F I C H A D EI N S C R I Ç Ã O

EVENTO/TÍTULO PERÍODO DE REALIZAÇÃO

NOME COMPLETO DATA NASCIMENTO NOME PARA CRACHÁ

E-MAIL TELEFONES (RESIDENCIAL/CELULAR)

CARTEIRA DE IDENTIDADE (RG) CPF ESCOLARIDADE/FORMAÇÃO

EMPRESA CNPJ CARGO/FUNÇÃO FONE COMERCIAL

ENDEREÇO (RUA/AV/Nº/APTO) BAIRRO CEP

CIDADEFORTALEZA

UFCE

FORMA DE PAGAMENTO

[ ] CHEQUE [ ] DEPÓSITO BANCÁRIO(*) [ ] CARTÃO

DATA ASSINATURA

(*) Banco: BRADESCO (237) / Agência: 0631 / Conta-corrente: 29149-8

Favorecido: ORGANIZAÇÃO IMAGEMDOMÍNIO LTDA

OBSERVAÇÕES

CESP – CENTRO S ISTÊMICO DE PS ICOLOGIAC L Í N I C A | O R G A N I Z A C I O N A L | E V E N T O SC N P J 0 5 3 2 4 4 7 8 / 0 0 0 1 - 9 0 | w w w . c e s p s i . c o m . b r | c o m e r c i a l @ c e s p s i . c o m . b rAV. WASHINGTON SOARES, 909 – LOJA 11 – SHOPPING SALINAS - EDSON QUEIROZCEP 60.811-341 – FONE (85) 3261-0555 | 8885-0555 oi | 9712-8301 tim | 3081-4595 claro