TAO JIFicha de AvaliaoEquipe TAO JI Nome:_________________________________________________ DN: _/_/_ Telefone:_______________Email:_______________________________________ Gnero: ( ) Masculino ( ) Feminino Patologias:___________________________________________________________ Principais Queixas:__________________________________________________ Alergias: _____________________________________________________________ Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) No Quais?_____________________________________________ Pratica atividades fsicas? ( ) Sim ( ) No Se sim, com qual freqncia? ( ) Regularmente ( ) Esporadicamente( ) Raramente

Tabagista : ( ) Sim ( ) No Evoluo/ Anotao: