Download - Fibrose Cística; Uma Abordagem Clínica e Nutricional

FIBROSE CSTICA | 725

Rev. Nutr., Campinas, 21(6):725-737, nov./dez., 2008 Revista de Nutrio

COMUNICAO | COMMUNICATION

1 Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento deNutrio. Diamantina, MG, Brasil.

2 Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento deCincias Bsicas. R. da Glria, 187, Centro, 39100-000, Diamantina, MG, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: H.A. MORAIS. E-mail: .

Fibrose cstica: uma abordagemclnica e nutricional

Cystic fibrosis: a clinical and

nutritional approach

Fernanda Ribeiro ROSA1

Fernanda Gomes DIAS1

Luciana Neri NOBRE1

Harriman Aley MORAIS2

R E S U M O

A fibrose cstica a doena gentica letal mais comum em populaes caucasianas e caracterizada porinfeces crnicas e recorrentes do pulmo, insuficincia pancretica e elevados nveis de cloro no suor. umadoena de herana autossmica recessiva causada pela mutao no gene do Regulador da CondutnciaTransmembrana da Fibrose Cstica, que induz o organismo a produzir secrees espessas e viscosas queobstruem os pulmes, o pncreas e o ducto biliar. Muitos pacientes apresentam insuficincia pancretica, queleva a m-absoro de nutrientes especialmente de protenas e lipdeos e a complicaes gastrintestinais taiscomo prolapso retal, sndrome da obstruo intestinal, constipao e cirrose heptica. A fibrose csticanormalmente diagnosticada na infncia, pelos programas de triagem neonatal ou pelo teste do suor. Devidoaos vrios sistemas envolvidos e variabilidade e cronicidade da doena, uma abordagem multidisciplinar essencial para auxiliar o paciente e sua famlia a compreenderem a doena e aderirem ao tratamento. A terapiaatual da fibrose cstica inclui a manuteno do estado nutricional, a remoo das secrees das vias areascom fisioterapia e mucolticos, o uso de antibiticos para preveno e tratamento de infeces, a prescrio desuplementos energticos, dietas hiperlpidicas e hiperproticas, bem como a suplementao de minerais evitaminas lipossolveis. O objetivo deste trabalho foi realizar breve reviso de literatura sobre os aspectosclnicos e nutricionais da fibrose cstica.

Termos de indexao: Desnutrio. Fibrose cstica. Terapia nutricional.

A B S T R A C T

Cystic fibrosis is the most common, lethal, genetic disease in Caucasian populations and is characterized bychronic and recurrent lung infections, pancreatic insufficiency and high sweat chloride levels. It is an autosomal

AlexRealceFibrose a formao ou desenvolvimento de tecido conjuntivo em determinado rgo ou tecido como parte de um processo de cicatrizao ou de degenerescncia fibroide.

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Rev. Nutr., Campinas, 21(6):725-737, nov./dez., 2008Revista de Nutrio

recessive hereditary disease caused by a mutation in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulatorgene which induces the body to produce thick and viscous mucus secretions that obstruct the lungs, pancreasand bile duct. Many patients have pancreatic insufficiency which leads to malabsorption of nutrients, especiallyproteins and fats and to gastrointestinal complications such as rectal prolapse, intestinal obstruction syndrome,constipation and hepatic cirrhosis. Cystic fibrosis is usually diagnosed during childhood by neonatal screeningprograms or sweat test. Because of the multiple systems involved and the variability and chronicity of thedisease, a multidisciplinary team is essential to help patients and their families understand the disease andadhere to treatment. Current cystic fibrosis therapy includes maintaining the nutritional status, clearing theairways with physiotherapy and mucolytics, preventing and treating infections with antibiotics and prescribingenergy supplements, high-fat and high-protein diets, as well as minerals and fat-soluble vitamins. The purposeof this study was to present a brief literature review of the clinical and nutritional aspects of cystic fibrosis.

Indexing terms: Malnutrition. Cystic fibrosis. Nutrition therapy.

I N T R O D U O

Nos ltimos 70 anos, a fibrose cstica foireconhecida como a mais importante doenahereditria, potencialmente letal. O gene da fibro-se cstica foi identificado, clonado e seqenciado,favorecendo o conhecimento dos mecanismosbioqumicos responsveis pela fisiopatogenia dadoena, possibilitando o aconselhamento genticoe o tratamento de suas complicaes. Esta foi umadas doenas que mais mobilizou os familiares deforma to organizada, a ponto de constituremassociaes de pais na Europa, nas Amricas e,inclusive, no Brasil, desempenhando um impor-tante papel no tratamento da fibrose cstica1.

A fibrose cstica, ou mucoviscidose, umadoena gentica de carter autossmico recessivo,crnica e progressiva, que atinge vrios rgos esistemas do organismo. comum na raa brancae atinge igualmente ambos os sexos. O pacienteportador dessa doena apresenta secreesmucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductosdas glndulas excrinas, que contribuem para oaparecimento de trs caractersticas bsicas: doen-a pulmonar obstrutiva crnica, nveis elevadosde eletrlitos no suor, insuficincia pancreticacom m digesto/m absoro e conseqentedesnutrio secundria2.

A importncia do estado nutricional paraaumento da sobrevida e bem-estar dos pacientescom fibrose cstica bem documentada naliteratura. No entanto, a desnutrio continuasendo um srio problema para os pacientes comfibrose cstica. Nos Estados Unidos, o peso e a

estatura de cerca de 20% das crianas e ado-lescentes com fibrose cstica esto abaixo dopercentil 5. Dados a respeito da populao comfibrose cstica no Reino Unido (UK) tambmmostram dficits de peso e estatura, princi-palmente na faixa etria entre 1 e 10 anos deidade, embora tenha havido uma melhora noestado nutricional desses pacientes com relaos dcadas anteriores3. A magnitude desse pro-blema pode ser mais grave em pases subde-senvolvidos, visto que pode haver uma sobrepo-sio de desnutrio primria e secundria napopulao com fibrose cstica4.

A educao alimentar destinada a pacien-tes com fibrose cstica e familiares, envolvendoinformao nutricional, uso correto de enzimas,recomendaes reforadas de uma alimentaoadequada e uso de suplementos hiperenergticos,quando indicado, pode assegurar que os pacientesrecebam um timo tratamento nutricional e umamelhora na qualidade de vida4.

Frente a esses aspectos, o objetivo destetrabalho foi realizar uma breve reviso de literaturasobre os aspectos clnicos e nutricionais da fibrosecstica.

Aspectos bioqumicos e moleculares

O gene da fibrose cstica localiza-se nobrao longo do cromossomo 7, no lcus q31, e formado por 250 quilobases de DNA, com 27

xons, e tem a propriedade de codificar um RNAmde 6,5 quilobases, que transcreve uma protena

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transmembrana, reguladora de transporte inico,composta por 1480 aminocidos, conhecida comoCystic Fibrosis Transmembrane ConductanceRegulator (CFTR- Regulador da Condutncia daTransmembrana da Fibrose Cstica). Tambmchamada de canal de cloro, esta protena sinte-tizada no ncleo, sofre maturao em organelascitoplasmticas (fosforilao e glicosilao),localizando-se na membrana apical das clulas.A CFTR essencial para o transporte de onsatravs da membrana celular, estando envolvidana regulao do fluxo de cloro (Cl), sdio (Na) egua5.

De todas as mutaes no gene CFTR, amais freqente a mutao 'F508, uma deleode um cdon para a fenilalanina na posio 508da protena. Este mutante est presente em,aproximadamente, 70%-80% dos cromossomosde fibrocsticos brancos europeus6. Entretanto, afreqncia relativa da mutao 'F508 tem umavariabilidade muito grande entre diferentes regiesgeogrficas e distintos grupos tnicos. No Brasil

foi encontrada a freqncia mdia de 47%7; sendo49% no Rio Grande do Sul, 27% em Santa Cata-rina, 52% em So Paulo8, 53% em Minas Gerais

e 44 % no Paran7.

Em um estudo no Sul do Pas foram encon-tradas freqncia semelhante a da populaoitaliana para duas mutaes raras da fibrose cstica,R1162X e 2183AApG, o que foi explicado devido grande migrao desses povos para essa regiodo Brasil7.

Aspectos epidemiolgicos

Uma em cada 25 pessoas da populao

traz consigo o gene defeituoso, que expressoquando uma criana herda o gene RTFC defeituosode ambos os genitores. Este fato compatvel

com uma freqncia observada de, aproximada-mente, 1 em cada 2.500 nascidos-vivos9.

A prevalncia da fibrose cstica varia deacordo com a etnia, de 1/2 000 at 1/5 milcaucasianos nascidos-vivos na Europa, nos Estados

Unidos e no Canad, 1/15 mil negros americanos,e 1/40 mil na Finlndia5, sendo considerada raraem asiticos e africanos10.

No Brasil, a prevalncia estimada para aregio Sul mais prxima da populao cauca-siana centro-europia, decrescendo em direo aregio Sudeste e Norte do Pas11. Porm, no hestudos epidemiolgicos ou de triagem neonatalabrangentes que permitam estimar a incidnciada doena no Pas, pois menos de 10% do totalanual de casos so diagnosticados12. Apesar dainexistncia de dados fidedignos sobre a inci-dncia/prevalncia de fibrose cstica no Brasil,segundo a portaria n 338 de 29 de junho de200513, h no Pas, aproximadamente, 2 mil por-tadores de fibrose cstica.

Entre 1930 e 1940, quando a fibrose csticafoi identificada e descrita pela primeira vez, asobrevida acima dos cinco anos era muito rara.Era considerada uma doena da infncia, com80% das crianas afetadas morrendo no primeiroano de vida14. Os avanos no diagnstico e asestratgias teraputicas desenvolvidas nos ltimos30 anos tm elevado a expectativa de vida dospacientes com fibrose cstica, mas, ainda assim,15% a 20% das crianas com fibrose csticamorrem antes de seu dcimo ano de vida15. Nosltimos anos tem-se conseguido aumentar aesperana de vida dessas pessoas, no entanto, difcil a sobrevivncia aps os 30 anos. De ummodo geral, os pacientes tratados em centros deFibrose Cstica, por equipes treinadas em atender,dar seguimento e prevenir complicaes, tmmelhor prognstico. Observa-se tambm umamelhoria quando o diagnstico e o tratamentoso precoces, antes dos danos pulmonares16.

De acordo Reis et al.15, muitos autoresestimam uma sobrevida em torno de 25 a 30 anos.Para alcanar essa sobrevida, o diagnstico deveser o mais precoce possvel, devendo o tratamento,desde cedo, ser conduzido por profissionaisdevidamente treinados. Outros fatores tambmpodem influenciar as taxas de sobrevida dessespacientes, quais sejam: melhor suporte nutricional;terapia antibitica precoce e mais agressiva;



desenvolvimento de centro de referncia paradiagnstico e tratamento da doena cujo objetivoprincipal a melhoria na qualidade de vida dessespacientes, alm da existncia de suporte mdicoe promoo da educao dos pacientes e suasfamlias.

Os maiores ndices de sobrevida, em 1989,foram observados nos pacientes dos EstadosUnidos (a mediana de sobrevida era de 27 anos)e do Canad (mediana de sobrevida de 30 anos).Recentes estudos predizem que as crianas comfibrose cstica nascidas na dcada de 90 tm umaexpectativa de vida de 40 anos. Na Amrica Lati-na, esta estimativa de, aproximadamente, seisanos, utilizando-se a data do diagnstico e no adata de nascimento como na Amrica do Norte15.

Estudos brasileiros mostraram que a mdiade sobrevida dos pacientes com fibrose cstica noperodo de 1979-1989 era de apenas 6,4 anos,saltando para 12,6 anos no perodo de 1970-1994.Em outro estudo, desenvolvido na dcada de1990-2000, foi observada uma mediana de sobre-vida de 18,4 anos de idade aps o diagnstico,estimativa que equivale quela observada nosEstados Unidos nos anos 8017. Em Minas Gerais,no incio da dcada de 90, a sobrevida mdia dosfibrocsticos era de 12,6 anos18.

Nos ltimos 30 anos, houve aumento mar-cante na expectativa de vida dos portadores defibrose cstica. Atualmente, a sobrevida de 80%a 90% dos pacientes chega a ser superior aos 20anos de idade, aumentando medida que preco-cemente se faz o diagnstico19.

Diagnstico

O diagnstico da fibrose cstica se d pelarealizao da triagem neonatal, recomendada peloMinistrio da Sade (MS), empregando-se dosa-gem da tripsina imunorreativa (IRT). Este testedetecta a tripsina, que est elevada nos fibro-csticos e permanece elevada at 30 dias de idade.Na presena de alteraes no exame, deve-serealizar um segundo, preferencialmente no pri-meiro ms de vida. Se o segundo tambm estiver

alterado, o diagnstico confirmado ou ex-cludo pelo teste do suor, que est alterado em98%-99% dos pacientes20.

O mtodo padro para o teste do suor (TS)consiste na estimulao da produo de suor pelapolicarpina, que colocada sobre a pele ou dire-tamente nas glndulas sudorparas, usando umgradiente potencial (iontoforese) e anlise da con-centrao dos ons Na e Cl20. Mesmo sendoconsiderado um mtodo ouro para o diagnsticoda fibrose cstica, aconselhvel realizar outrostestes para confirmar a doena, mesmo quandoencontrados nveis normais ou limtrofes de nveisde cloro no suor21.

Outros testes para diagnstico da fibrosecstica incluem a anlise de mutaes, teste dealto custo e, no Brasil, so poucos os centroscapacitados para realiz-lo; teste da secretinapancreosimina, para quantificar a funo pan-cretica excrina; dosagem da gordura fecal,usado para avaliar a m digesto e m-absorode gorduras; deteco de enzimas (quimiotripsina,elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; deter-minao de nitrognio fecal; deteco srica deprotena associada pancreatite; dosagem sricade triacilgliceris5.

O diagnstico da fibrose cstica tambmse baseia em achados clnicos clssicos, ou seja,manifestaes pulmonares e/ou gastrintestinaistpicas, e histria de casos da doena na famlia,confirmado por exames laboratoriais22.

Patogenicidade e manifestaes clnicas

A fibrose cstica caracteriza-se por umaextensa disfuno das glndulas excrinas, a qualresulta em um vasto conjunto de manifestaes ecomplicaes, tais como, bronquite crnica supu-rativa com destruio do parnquima pulmonar,insuficincia pancretica (levando m-absoroe desnutrio), diabetes mellitus, doena hepticae comprometimento do sistema reprodutor mas-culino e feminino11.

Estudos recentes trouxeram aquisiesmoleculares importantes, que resultaram em

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melhor, embora parcial, conhecimento da pato-genia da fibrose cstica. Aps a identificao dogene da doena, determinou-se que o transportede ons Cl e Na nos tecidos epiteliais, reguladopela protena CFTR, defeituoso. A membranaapical das clulas epiteliais apresenta canais,organizaes de molculas ou parte de molculasda membrana, dispostas de modo que permitemem resposta a agentes, afetar a permeabilidadeda clula. Assim, nas clulas normais, o canal docloro, quando estimulado pelo AMPc ou peloclcio (Ca) ionforo, se abre dando sada ao cloro.Na fibrose cstica, o canal do cloro no respondeao estmulo do AMPc, somente os canais estimu-lados pelo Ca ionforo se abrem, determinandouma diminuio relativa da permeabilidade ao oncloro. A menor sada de Cl da clula traz comoconseqncia uma maior reabsoro de sdiopara manter o equilbrio Cl/Na dentro da clula23.

Esse defeito pela limitada secreo de cloroe maior reabsoro de sdio e gua traz comoresultado alteraes nas propriedades fsico-qumicas do muco, desidratando-o, tornando-omais espesso e viscoso, podendo obstruir ductosde vrios rgos afetados23.

Manifestaes respiratrias

As complicaes respiratrias so as princi-pais causas de mortalidade e morbidade na fibrosecstica11. O acometimento do aparelho respiratrio progressivo e de intensidade varivel, demons-trando queda da funo pulmonar ao longo dotempo24. O curso clnico determinado por mucoviscoso e clearance mucociliar diminudo, predis-pondo sinusite, bronquite, pneumonia, bron-quiectasia, fibrose e falncia respiratria5.

A manifestao mais comum a tossecrnica persistente, que pode ocorrer desde asprimeiras semanas de vida, perturbando o sono ea alimentao do lactente. Muitas crianas apre-sentam-se com histria de bronquiolite de repe-tio, sndrome do lactente chiador, infecesrecorrentes do trato respiratrio ou pneumoniasrecidivantes. Com a evoluo da doena, ocorre

uma diminuio da tolerncia ao exerccio. Algunspacientes so oligossintomticos por vrios anos,o que no impede a progresso silenciosa parabronquiectasias5.

A presena de secrees espessas einfectadas leva obstruo das pequenas viasareas e desencadeamento de um processo infla-

matrio crnico. A inflamao, presente, inclusive,em pulmes anatomicamente normais de recm-nascidos, leva formao de bronquiectasias e

leso pulmonar com progresso, em ltimainstncia, para insuficincia respiratria e morte24.

A doena pulmonar na fibrose csticacaracteriza-se pela colonizao e infeco respi-

ratria por bactrias que levam a dano tissularirreversvel. Os microorganismos, na maioria dasvezes, aparecem nas vias areas na seguinte

ordem: Staphilococcus aureus, Haemophilusinfluenzae, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonasaeruginosa mucide, Pseudomonas cepacea emembros do complexo Burkholderia cepacia5,21,25.Nos ltimos anos, entretanto, outros microrga-nismos, especialmente gram-negativos no fer-mentadores de glicose, vm sendo apontadoscomo capazes de colonizar a rvore respiratriade portadores de fibrose cstica25.

O processo infeccioso, por sua vez,aumenta o fenmeno obstrutivo, resultando emum crculo vicioso, difcil de ser interrompido.Embora o processo obstrutivo seja o eventofisiopatolgico inicial, a infeco crnica do tratorespiratrio se apresenta como o evento maisimportante, contri-buindo para a piora da funopulmonar e eventual bito desses pacientes23.

Manifestaes gastrintestinais

As manifestaes gastrintestinais so, nasua maioria, secundrias insuficincia pan-cretica (IP). A obstruo dos canalculos pancreti-cos por tampes mucosos impedem a liberaodas enzimas para o duodeno, determinando mdigesto de gorduras, protenas e carboidratos26.H tambm diarria crnica, com fezes volumo-

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AlexRealceBronquiectasia refere-se dilatao e distoro irreversvel dos brnquios em decorrncia da destruio dos componentes elstico e muscular de sua parede.

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sas, gordurosas, plidas, de odor caracterstico e,finalmente, desnutrio energtico protica, acen-tuada por outros fatores inerentes fibrosecstica27.

A m absoro predominantementeocasionada pela disfuno pr-epitelial e decorreda rejeio de nutrientes no hidrolisados nolmen pela insuficiente secreo pancretica. Em85% dos pacientes fibrocsticos, o pncreas noproduz enzimas suficientes para completa digestodos alimentos ingeridos, e uma das primeirasmanifestaes a m-absoro de nutrientes11.As protenas requeridas para o crescimento ereparo de tecidos do corpo no so totalmenteutilizadas. A gordura, o nutriente mais energticono absorvido; assim, o crescimento atrasadoe as deficincias de vitaminas lipossolveis podemocorrer28.

Outra conseqncia desta doena nopncreas a diminuio da secreo de bicar-bonato de sdio, que evitaria influxos de cidosgstricos no duodeno, reduzindo a eficcia dasenzimas pancreticas e precipitao de saisbiliares29. A baixa concentrao de bicarbonatono suco pancretico faz com que o pH do duodenoseja cido, e isso contribui para a m-absoro11.

A primeira manifestao da insuficinciapancretica (IP) na fibrose cstica o leo meconial(obstruo do leo terminal por um mecnioespesso), que aparece em 15%-20% dos bebs.Porm, a maioria dos diagnsticos de leo meconial(90%) relativa fibrose cstica. Portanto, deve-se ressaltar a importncia de tratar todo pacientecom leo meconial como fibrose cstica at provaem contrrio. Outra manifestao que pode ocor-rer ainda no perodo neonatal, em cerca de 5%dos fibrose cstica, edema hipoproteinmicosecundrio IP5.

O tecido endcrino do pncreas preser-vado inicialmente, mas com o aumento da idadedo paciente, clulas so perdidas e a glndulacomea a ser completamente substituda portecido fibroso e gordura30. Quando o comprometi-mento atinge a poro endcrina do pncreas,pode ocorrer intolerncia a glicose e diabetes

mellitus. Isto ocorre em 8% a 15% dos pacientes,podendo aumentar com a idade31. O diabetes,por sua vez, pode aumentar as perdas energticascomo um resultado da glicosria32, porm paraWard et al.33 no h muita diferena de necessi-dade de energia entre os grupos fibrocsticosdiabticos e no diabticos, em ambos os casosas necessidades esto aumentadas devido doena, o cuidado com o paciente diabtico que deve ser maior.

Estudos estimam que o predomnio dediabetes mellitus em pacientes com fibrose csticavaria de 2,5% a 12,0%, aumentando consideravel-mente com a idade. Na Dinamarca, 32,0% dospacientes com fibrose cstica desenvolveramdiabetes mellitus por volta dos 25 anos de idade.Isto, obviamente, tem importncia nutricionalconsidervel. A causa primria a deficincia deinsulina, mas tambm influenciada por condiesraras na fibrose cstica, como desnutrio, infecesaguda e crnica, gasto elevado de energia,deficincia de glucagon, m absoro, tempo detrnsito intestinal anormal, multiplicao bacte-riana excessiva e disfuno heptica, tudo influen-ciando a intolerncia glicose34.

Outra manifestao comum nos fibrocs-ticos a sndrome de obstruo intestinal distal(DIOS), caracterizada pelo bloqueio parcial oucompleto do intestino, podendo ocorrer clicas,dor e/ou distenso abdominal e anorexia. O refluxogastroesofgico ocorre com maior freqncia nospacientes com fibrose cstica e est diretamenterelacionado com o desenvolvimento da doenarespiratria severa35.

Manifestaes hepticas

Com o aumento da sobrevida dos pacien-tes com fibrose cstica, as manifestaes hepato-biliares da doena tm se tornado um desafiodiagnstico e teraputico. Tendo por base apenascritrios clnicos, a hepatopatia encontrada em1,4% a 7,0% dos pacientes fibrocsticos36. Noentanto, quando indicadores bioqumicos e ultra-sonogrficos so includos, a prevalncia aumenta

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significativamente, e quanto mais precoce a iden-tificao, melhor a resposta do paciente em rela-o aos com cirrose avanada37.

O metabolismo alterado dos sais biliaresfavorece a formao de clculos biliares em, apro-ximadamente, 12%-15% dos pacientes fibrocs-ticos. A cirrose heptica ocorre em, aproximada-mente, 5% dos pacientes, sendo a reteno desais biliares hepatotxicos um fator contribuintepara o aparecimento da doena heptica38.

A leso heptica acarreta danos na snteseendgena de vitamina D e de seus metablitos,podendo resultar em doena ssea e alteraesno metabolismo do clcio, sendo que a absorointestinal desse mineral se faz sob a influncia davitamina D. Os baixos nveis sricos de 25(OH)vitamina D contribuem para liberao do parator-mnio (PTH) com o objetivo de elevar a calcemia,

porm altos nveis desse hormnio mobiliza clcioe fsforo dos ossos, diminuindo ainda mais amassa ssea39.

Uma das complicaes mais significativas

a perda de massa ssea, aumentando o riscode fraturas, tanto de vrtebras como de colo defmur. Entre os fatores relacionados diminuiode massa ssea, esto o baixo ndice de massacorporal, a menor prtica de atividade fsica, ouso de glicocorticides devido leso pulmonar,uma menor formao da massa ssea na infnciae adolescncia, a gravidade da doena, o hipo-gonadismo, o aumento de citocinas inflamatriase distrbios no metabolismo do clcio40.

Tratamento

O tratamento pr-sintomtico ainda omais indicado para pacientes com fibrose cstica,e tem como objetivos adiar as infeces pulmo-

nares, bem como controlar as deficincias enzi-mticas. Embora grandes avanos tenham sidoalcanados, o tratamento da fibrose cstica por

meio da terapia gentica, para recuperar aexpresso correta do gene ou que regule o sistemade transporte de ons, ainda experimental20.

No tratamento da fibrose cstica, vriosmedicamentos (antibiticos, anti-inflamatrios,broncodilatadores, mucolticos) ou procedimentos(fisioterapia respiratria, oxigenioterapia, trans-plante de pulmo, reposio de enzimas diges-trias, suporte nutricional, suporte psicolgico ede social, terapia gnica) podem ser necessrios5,incluindo uma equipe multidisciplinar de profis-sionais41. Alm do tratamento medicamentoso ede outros procedimentos clnicos, o cuidado dafamlia essencial, e j mostrou trazer benefciospara os pacientes42, tambm importante queestejam sempre bem informados sobre a doena6.

Uma vez que esta doena freqen-temente subdiagnosticada, quando no sorealizados estudos de triagem neonatal, e temcarter crnico com variados graus de manifes-taes clnicas e requer continuamente o uso demedicamentos, assim como de assistncia multi-disciplinar, o custo mdio do tratamento elevadoe difcil de ser estimado. Por este motivo, indepen-dentemente da renda familiar, os fibrocsticos esuas famlias tm garantido o direito de receberassistncia do governo, via Sistema nico deSade (SUS), ao qual compete o diagnsticoprecoce, por meio do teste do pezinho, at ofornecimento de suplementos alimentares, enzi-mas digestrias e medicamentos.

Em Minas Gerais, a resoluo SES n 1088,de 29 de dezembro de 200643, instituiu a RedeEstadual de Ateno Sade do Portador deFibrose Cstica, composta por Centros de Refe-rncia para Assistncia Integral ao Portador deFibrose Cstica (CRFC). Para assegurar essa assis-tncia, o CRFC dever ser estruturado em uni-dades de sade com atendimento ambulatorial,

servios de pronto atendimento e internao, quedisponham de servios de infectologia, nutrioclnica e assistncia farmacutica e que tenham

capacidade para realizar exames de doenaclnica, microbiologia, imagens e provas de funopulmonar, dentro das necessidades especficas do

protocolo assistencial. O CRFC dever contar obri-gatoriamente com equipes constitudas por mdi-cos especializados em pneumologia e gastroen-

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terologista, enfermeiro, fisioterapeuta respiratrio,nutricionista, assistente social e psiclogo.

Alm das dificuldades enfrentadas pelosfibrocsticos no dia-a-dia, ainda h o problema docusto do tratamento. O tratamento inicial dosportadores da fibrose cstica na rede particularcusta entre R$ 2 mil a R$ 10 mil, dependendo dograu de comprometimento da doena. Os valoresso justificativas para muitos estados ainda noinclurem o diagnstico dessa enfermidade no testedo pezinho, apesar de previsto em Portaria doMinistrio da Sade. Apenas Minas, Paran, SantaCatarina e Rio de Janeiro realizam os testes. Ocusto do tratamento pode fazer o gestor margi-nalizar a discusso, j que os recursos para a sadepblica so escassos. No entanto, no se podepensar desta forma, pois o SUS no deve discri-minar ningum44. As famlias de baixo poderaquisitivo no tem como manter esse tratamentovisto que a doena por toda a vida, e para trat-la necessria a atuao de vrios profissionais,desse modo fundamental que o SUS banque otratamento para uma melhor expectativa de vidados fibrocsticos.

Outra dificuldade com relao doena a aceitao desta e a participao da famlia notratamento. De acordo com depoimento de umame, disponvel no sitio Fibrose Cstica: Tudosobre esta doena45, conviver com essa doenacrnica progressiva, induz os familiares aultrapassar certos estgios de aceitao eenfrentamento, que vo surgindo com o tempo,e que podem tornar-se, inclusive, decisivos noestado clnico e psicolgico do paciente. O primeiroestgio est no diagnstico, o momento no quala doena apresentada com uma bagagem deorientaes que podero ocasionar negaes,culpas e muitos questionamentos. Um bom supor-te de apoio nessa fase essencial famlia, paraque se recupere das dificuldades de aceitao, eassimile a importncia do tratamento continuo, eda responsabilidade de todos perante o mesmo.

Outro estgio est exatamente na buscade conhecimento, momento em que geralmentea famlia procura compreender o que a doena,

e o que se passa com o metabolismo do indivduoque a possui, esse o momento de compararsintomas vividos com as descries cientificasencontradas em literaturas e nas explicaes m-dicas sobre a mesma45.

Os significados vo sendo compartilhadosentre pais, pacientes e profissionais, e assim, osdesafios vo sendo conquistados na medida emque vo surgindo. Importante perceber quandoesses problemas surgem, e juntamente com aequipe multidisciplinar buscar a melhor maneirade amenizar as diversas situaes45.

As internaes e consultas freqentes, tam-bm muitas vezes podem gerar conflitos inter-nose familiares, mas que geralmente so assimila-dos como necessrios para o acompanhamento ebem estar do paciente. Neste momento quantomaior a interao e envolvimento da famlia aotratamento, maior ser a prpria aceitao dopaciente. Importante estimular desde cedo, abusca de planos e objetivos de vida, de satisfaopessoal, como a escola, que dever ser vividanormalmente, assim como mais adiante a carreiraprofissional45.

E quando a famlia passa a se identificarno plural, evidentemente que mais um estgiofoi alcanado e, com ele, o amadurecimento e aconscincia da doena e a importncia do trata-mento. Esses estgios podem ser duradouros oumomentneos, porque a medicina se responsa-biliza pelo tratamento, mas o viver na doena uma construo de cada individuo, de cada lar, como se cada dia se reaprendesse a viver, cons-truindo modos diferentes de sentir. Assim, essen-cial no entender a Fibrose Cstica como umobstculo, mas como um futuro a ser conquis-tado45.

Tratamento nutricional

Os problemas nutricionais e as conse-qncias da fibrose cstica so multifatoriais erelacionadas com a progresso da doena. Fatoresinterdependentes, como deteriorao da funopulmonar, anorexia, vmitos, insuficincia pan-



cretica e complicaes biliares e intestinais soresponsveis pelo aumento das necessidadesenergticas, ingesto diminuda e aumento dasperdas atribudas inadequao nutricional, comconseqente perda da massa magra e depressoda funo imunolgica30.

A meta do tratamento nutricional alcan-ar e manter o peso ideal para a altura, aumentare equilibrar a ingesto energtica, reduzir a mabsoro e m digesto e controlar a ingesto devitaminas e minerais22. Para tanto, o cuidado nutri-cional adequado deve incluir: terapia de reposioenzimtica, dietas hiperenergticas e hiperli-pdicas, e suplementao de micronutrientes28.

Em relao terapia de reposio enzim-tica, Wood et al.28 citam que a suplementaoenzimtica deve ser individualizada, evitando aoferta insuficiente que leva desnutrio e aexcessiva, que causa complicaes intestinais,como a colonopatia fibrosante. Segundo estesmesmos autores, a quantidade ideal deve serajustada pelo mdico em conjunto com a famlia,de acordo com o ganho de peso, nmero de eva-cuaes e caracterstica das fezes do fibrocstico.

No Brasil, as recomendaes para o trata-mento de reposio enzimtica esto explcitasna Portaria n. 263, de 18 de julho de 200146, quepreconiza o incio do tratamento com 1.000U/kg/refeies de lipase para menores de 4 anos e500U/kg/refeio para maiores de 4 anos e,usualmente, metade da dose deve ser utilizadaaps a ingesto de lanches. A dose total deve sersuficiente para 3 refeies e 2 a 3 lanches. Sesinais e sintomas de m-absoro persistem, incre-mentos nas doses podem ser realizados. No sesabe a segurana de doses entre 2.500 a 6.000U/kg/refeio; acima dessa dose o risco de colono-patia fibrosante tem sido descrito. No caso dodesenvolvimento de colonopatia, a dose deve serreduzida para 500 a 2.500U/kg/refeio. Ainda,segundo Hutchison et al., citado por Brasil46, ouso de anticidos recomendado para pacientesportadores de fibrose cstica, em uso destasenzimas, por aumentar a biodisponibilidade dasenzimas por diminuir a inativao pelo pH baixo.

Apresentaes com elevadas concentra-es de lipase parecem ter a mesma eficcia queapresentaes de baixa concentrao, porm noso recomendadas para crianas com menos de15 anos. Dose mxima diria no deve ultrapassar10.000U/kg de lipase; caso no se consiga controleadequado dos sintomas, doses maiores poderoser utilizadas aps a avaliao por comit de espe-cialistas nomeados pelo Gestor Estadual47.

Com relao s necessidades energticas,Dowsett22 cita que para compensar as carnciascomuns aos fibrocsticos, o tratamento nutricionaldeve incluir uma recomendao de ingesto paragnero e idade de 120% a 150% das necessi-dades dirias recomendadas (RDA) para energia.Outros autores28,47 afirmam que, em relao reco-mendao de lipdeos, estes devem correspondera 40% da distribuio energtica total diria,enquanto que as protenas devem suprir de 150%a 200% da RDA. Ainda, segundo MaCDonald48,a ingesto diria carboidratos deve ser em tornode 40% a 50% do valor energtico total da dieta.

Caso o paciente no consiga ingerir todoo volume energtico recomendado importantefazer uso de suplementos energticos juntamentecom a terapia de reposio enzimtica49.

A suplementao de vitaminas e mineraisfaz parte da terapia nutricional. As vitaminashidrossolveis so bem absorvidas nos fibrocsticos,embora a vitamina B12 precise ser suplementadaem pacientes com resseco do leo50. J aslipossolveis so pouco absorvidas, devido m-absoro de gorduras51. Para fazer uma adequadareposio desses nutrientes importante realizarexames sangneos freqentes para identificar quala real necessidade de suplementao49,50. Amaioria dos pacientes est em risco de desenvolverdeficincias subclnicas de vrias vitaminas liposso-lveis, dentre eles esto os que apresentam mabsoro, os que apresentam baixa adeso aotratamento, doena heptica, resseco intestinal,ou o atraso no diagnstico22,28.

A deficincia da vitamina A nos fibrocsticos comum, e nveis baixos desse nutriente podepersistir, apesar da terapia de reposio enzimtica



e de suplementao. Esses pacientes esto comrisco maior de desenvolverem hipovitaminose A,porque alm da m-absoro ainda existe oestresse inflamatrio da doena pulmonar e lesoheptica. No entanto, observa-se maior reservaheptica desse nutriente nestes indivduos, quandocomparados com pessoas hgidas, o que indicaum fracasso no transporte ou, mobilizao davitamina A do fgado para os tecidos, ou seja,pode indicar uma deficincia na protena carreado-ra de retinol (PCR), e isso to grave quanto asinfeces, m-absoro e a prpria deficincia devitamina A22,28.

Segundo Sinaappel et al.34 e MacDonald48,a ingesto de vitamina A deve ser elevada osuficiente para alcanar a concentrao sricanormal sem provocar efeitos colaterais, geral-mente empregando-se doses dirias, que variamde 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400g).

Reiter et al.52 encontraram baixos nveis demetablitos de vitamina D em pacientes fibro-csticos, apesar de receberem 1.000UI de vitaminaD por dia, provavelmente associada reduzidaexposio solar. Thompson53 demonstrou quepacientes com fibrose cstica tinham menor nvelde vitamina D no inverno que no vero. A defi-cincia desta vitamina tem sido associada aodecrscimo na densidade mineral ssea e osteope-nia, demonstrando decrscimo nos nveis de clcio(Ca) e fsforo (P)28.

MacDonald48 e Vieth54 citam que, paramanter os nveis sangneos adequados de vita-mina D, recomenda uma dose diria de 400a 2 000UI (aproximadamente 20g) por dia.

Em estudo desenvolvido por Winklhofer-Roob et al.55 foi observado que 45% dos pacientessuplementados com vitamina E apresentarambaixos nveis plasmticos desse nutriente, en-quanto 87% dos pacientes no suplementadoseram deficientes. Similarmente, 17% dos pacien-tes suplementados apresentaram deficincia emvitamina E eritroctica, enquanto 50% dos pacien-tes no suplementados estavam deficientes.

Assim, MacDonald48 e Vieth56 afirmam quea suplementao de vitamina E deve ser recomen-

dada, com doses dirias de 50mg at 1 ano deidade, 100mg entre 1 a 10 anos, e 200mg paraadolescentes e adultos.

Os fatores de risco para desenvolver defi-cincia de vitamina K em fibrocsticos so insufi-cincia pancretica, doena heptica, ressecointestinal, e antibioticoterapia. A suplementaodessa vitamina pode ser recomendada, porm noh consenso sobre a dose diria22, 48.

Nveis reduzidos de zinco, selnio, cobre eferro so descritos na fibrose cstica. Porm asuplementao com ferro no recomendada,devido formao de radicais livres e ao aumentodo crescimento da bactria P. aeruginosa22. O zinco um elemento importante na composio demuitas enzimas, podendo tornar-se deficientedevido m-absoro de gorduras em pacientescom fibrose cstica, pois forma complexos com agordura e o fsforo56.

As crianas fibrocsticas podem perder salna forma de cloreto de sdio, especialmente emclima quente, ou quando estiver presente febree/ou diarria, sendo necessrio suplementar 2-4mmol/kg/dia de cloreto de sdio50.

C O N S I D E R A E S F I N A I S

Pode-se perceber que, nos ltimos anos,houve um aumento da sobrevida dos pacientesfibrocsticos, devido s pesquisas e aos avanoscientficos que possibilitaram um melhor conhe-cimento da doena, bem como incluso da dosa-gem da tripsina imunorreativa (IRT) na triagemneonatal, permitindo o diagnstico precoce dadoena e a implantao de tratamento multi-

disciplinar visando preveno da desnutrio eda deteriorao da funo pulmonar. Alm disso,o desenvolvimento de estudos com relao

terapia gnica e s clulas-tronco pode gerarmuitos benefcios no tratamento dos pacientes.

Contudo, h poucos estudos clnicos queavaliam as necessidades nutricionais ideais paraos fibrocsticos. As recomendaes atuais de inges-to diria so baseadas no quadro patolgico de



infeco e de m absoro, assim como recomendado para qualquer paciente com essasdisfunes. O uso de proteases e outras enzimas,como a amilase pancretica, tambm precisa sermelhor avaliado, pois na literatura s h relatosda suplementao com lipases.

Alm dos cuidados com a alimentao dofibrocstico, o vnculo entre pais e filhos portadoresdeste problema deve ser estimulado. Os paisdevem ser informados sobre a doena, os cuidadosespeciais que ela exige e a importncia da adesoao tratamento, para a melhor qualidade de vidado paciente.

Finalmente, importante que todos osestados brasileiros sigam o exemplo de MinasGerais, Paran, Santa Catarina e Rio de Janeiro,e passem a incluir o diagnstico dessa enfermidadeno teste do pezinho, pois a formulao de umapoltica pblica direcionada a esses pacientessomente ser possvel a partir do momento emque se conhea a real prevalncia dessa doena.

A partir desse conhecimento inques-tionavelmente necessrio assegurar a criao decentros especializados para tratamento do fibro-cstico, para dar melhor suporte ao paciente e sua famlia, assegurar o custeio do tratamento e,sobretudo, garantir resultados mais significativosna evoluo do tratamento e uma maior expecta-tiva de sobrevida dos pacientes.

C O L A B O R A D O R E S

F.R. ROSA e F.G. DIAS foram responsveis pelolevantamento bibliogrfico e pela redao do artigo.L.N.NOBRE e H.A. MORAIS orientaram o trabalho e

contriburam com a redao deste artigo.

R E F E R N C I A S

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Recebido em: 17/5/2006Verso final reapresentada em: 3/6/2008Aprovado em: 8/8/2008

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