Transcript
Page 1: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias

Dr. Carlos Daniel TajerJefe de Cardiología – Hospital El Cruce

Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander FlemingCodirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012

Page 2: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

• Trombolisis

• Angioplastia

• Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva.

• Coadyuvantes: antiplaquetarios

• Anticoagulantes

• Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología

Page 3: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMDemora en el ingreso y beneficios

ELEVACION ST O BR - 45000p

FTT - LANCET 1994

39

3027

21

7

0-1 2-3 4-6 7-12 13-240

10

20

30

40

N

Vidas salvadas C/1000p

Page 4: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMTENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p

FTT - LANCET 1994

28,9

9,67,2 7,2

35,1

11,58,7 8,2

< 100 100-149 150-174 > 1750

10

20

30

40

MORTALIDAD %

TROMBOLISIS CONTROL

**** **

Page 5: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM

RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p

FTT - LANCET 1994

3,4

7,2

13,5

24,3

4,6

8,9

16,1

25,3

< 55 55-64 65-75 >75

EDAD

0

5

10

15

20

25

30MORTALIDAD

TROMBOLISIS CONTROL

****

**

Page 6: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Indicación de Trombolisis en el InfartoRevisión de estudios randomizados

Elevación del ST >= 1mmm en dos o más derivaciones

<= 12 horas de evolución

Independiente de la edad, antecedentes clínicos, clínica de presentación, (shock , hipotensión)

Page 7: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Page 8: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

-2

-4,3

-1

-1

-5 0 5 10

Muerte

Infarto

ACV

ACV HemDiferencia RRA

TROMBOLISIS

PTCA

Metaanálisis ptca vs trombolíticos

Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p

Lancet 2003:361:13-20

%

Page 9: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

510

-5

5,35,9

-0,6

57

-2

79-2

-5 0 5 10

M vs SK

M vs tPA

sin Shock

Muerte

PTCA TROMBOLISIS Diferencia RRA

Metaanálisis ptca vs trombolíticos

Análisis de la mortalidad

Lancet 2003:361:13-20

%

Page 10: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

7,15

7,8

6,03

4,4

-4 -2 0 2 4 6 8

Chicos

Grandes

TL ATC reducción

Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM

Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p

%-1,12

-3,4

OR 0,83 (0,65 - 1,06)

OR 0,55 (0,41- 0,75)

Page 11: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs trombolisisImpacto sobre la mortalidad

• Observación: – La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados.– Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda – La reducción fue menor en estudios grandes

• Grandes (1 c/100 tratados) • Pequeños (3,4 c/100 tratados).

• Interpretación:– El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global

(metaanálisis de ensayos pequeños)

• Proyección:– La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser

convalidada en cada contexto particular.

Page 12: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

0 20 40 60 80

-6

-2

0

2

4

6

8

10

16

Retraso de la ATCMin.

RRR %

Angioplastia Primaria vs Trombolíticos

Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739

72,5

Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

Page 13: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio

Combinación de estrategias

Conclusión

Page 14: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

8,6

10,3

-1,7

-5 0 5 10 15

Mortalidad

pre-hospitalaria HospitalariaDiferencia

Trombolisis prehospitalaria

Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis

Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora

%

P < 0,03

RR 0,84 (0,7-0,98)

Page 15: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

6,5

8,6

-2,1

4,8

3,8

1

6,810

-3,2

-5 0 5 10

DANAMI-

CAPTIM

PRAGUE-2

PTCA TROMBOLISIS Diferencia

Derivación para ATC o trombolisis

Efectos sobre la mortalidad

2003

%

ambulancia

Trombolisis prehospitalaria

Page 16: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

6,8

10-3,2

7,4

7,40

6

15,3-9,3

-10 -5 0 5 10 15 20

Muerte

Muerte <3hs

Muerte > 3hs

Diferencia

TROMBOLISIS

PTCA

PRAGUE-2

Derivación o TL en el sitio 850p

%

Eur Hear J 2003 ; 24:94-104

Tiempo randomización balón 90 ± 27

Page 17: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia

• La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos.

• La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos.

• Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado)

• Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos.

Jacobs A. NEJM agosto 2003

Page 18: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)

              - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)

       - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)

Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)

Recomendaciones

Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)

              - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)

       - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)

Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)

Consenso SCACEST 2012

Atención prehospitalaria

Consenso SCACEST 2012

Atención prehospitalaria

Page 19: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                  reperfusión sin posibilidad de realización de ATC

                  primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                  

             - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)

(Evidencia B)

Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)

            - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)

Recomendaciones

Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                  reperfusión sin posibilidad de realización de ATC

                  primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                  

             - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)

(Evidencia B)

Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)

            - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)

Consenso SCACEST 2012

Trombolisis prehospitalaria

Consenso SCACEST 2012

Trombolisis prehospitalaria

Page 20: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio

Combinación de estrategias

Conclusión

Page 21: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto

• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa

• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de

trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.

• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

Page 22: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto22

Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI

1.03(0.15-7.13)

3.07(0.18-52.0)

1.43(1.01-2.02)

1.03

(0.49-2.17)

Mortality Reinfarction Major Bleeding

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

1.38 (1.01-1.87)

1.71 (1.16 - 2.51)

1.51 (1.10 - 2.08 )

Lytic alone N=2953

IIb/IIIa alone N=1148

Lytic +IIb/IIIaN=399

All (N=4500)

1.40 (0.49-3.98)

1.81

(1.19-2.77)

Page 23: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC

facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería

aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es

incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.

Recomendaciones

Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC

facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería

aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es

incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.

Consenso SCACEST 2012

Angioplastia Facilitada

Consenso SCACEST 2012

Angioplastia Facilitada

Page 24: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto

• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa

• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de

trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.

• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

Page 25: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: evidencias y controversias

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: evidencias y controversias

Page 26: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: mortalidad

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: mortalidad

Page 27: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: Muerte o infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: Muerte o infarto

Page 28: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

PCI CentrePCI CentreCath LabCath Lab

CommunityCommunityHospitalHospitalEmergencyEmergencyDepartmentDepartment

Cath / PCI within 6 Cath / PCI within 6 hrs regardless of hrs regardless of

reperfusion statusreperfusion status

Cath and Cath and Rescue PCI Rescue PCI

GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa InhibitorInhibitor

TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + ClopidogrelClopidogrel

PharmacoinvasivePharmacoinvasiveStrategyStrategy

UrgentUrgent Transfer to PCI Transfer to PCI CentreCentre Assess chest pain, STAssess chest pain, ST

resolutionresolution at 60-90 minutes after at 60-90 minutes after

randomizationrandomization

High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset

Failed Reperfusion**Failed Reperfusion** Successful ReperfusionSuccessful Reperfusion

Elective Cath Elective Cath PCIPCI

> 24 hrs later> 24 hrs later

Standard TreatmentStandard Treatment

** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability

Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCIRepatriation of stable patients within 24 hrs of PCI

Randomization*Randomization*

Page 29: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

1818

00 55 1010 1515 2020 2525 3030

1111

17.217.2

Days from RandomizationDays from Randomization

% of Patients% of Patients

Standard (n=522)Standard (n=522)Pharmacoinvasive (n=537)Pharmacoinvasive (n=537)

n=496n=496n=508n=508

422422468468

415415466466

415415463463

414414461461

414414460460

412412457457

Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI,

CHF, Severe Recurrent Ischemia, ShockCHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock

OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004

Page 30: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Components of Primary Endpoint

Death

Reinfarction

Recurrent Ischemia

New or worsening CHF

Cardiogenic Shock

Death/MI/Ischemia

Standard

Treatment

(n=522)

3.4

5.72.1

5.6

3.1

17.2

Pharmacoinvasive

Strategy

(n=537)

4.5

3.4

0.2

3

4.5

11.0

P-Value

0.39

0.06

0.003

0.04

0.23

0.004

Page 31: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Consenso SACFacilitada – Tema en discusión

Consenso SACFacilitada – Tema en discusión

• Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2).

• No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto.

• La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

Page 32: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Antiagregantes y anticoagulantes

Page 33: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Aspirina

• Clase I• Todo IAM en cualquier momento de su

evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A).

• Clase III• Contraindicaciones para el uso de aspirina.

(nivel de evidencia C)

Page 34: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Clopidogrel• Clopidogrel• Clase I• IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL

– Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B).

• IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. – Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de

evidencia B). – Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B).

– Stent liberador de drogas: un año. – Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B).

• En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)

Page 35: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto37

De

ad

(%

)

Days Since Randomization (up to 28 days)

Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%)

Clopidogrel + ASA:1,728 deaths (7.5%)

0.6% ARD7% RRR P = 0.03

N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y

Lytic Rx 50%

No LD given

COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital

Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

Page 36: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Prasugrel

• Clase I• IAM con PTCA y stent. • Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B).

• Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B).

• En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C).

• Clase II B• Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio

de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día.

• Clase III• Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C).• Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).

Page 37: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Heparinas

Page 38: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Heparinas

• Asociado al tratamiento de reperfusión• Clase 1• HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas

fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs

• Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria

• Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días

• HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria

• HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).

Page 39: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Heparinas

• Clase 2• B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK

administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B)

• A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A)

• B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B).

Page 40: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Síndromes coronarios agudos con elevación del ST

Síndromes coronarios agudos con elevación del ST

• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos

• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años

• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%

• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos

• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años

• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%

www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC

Page 41: Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

Tratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusión

www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC


Top Related