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FABRÍCIO TOGNI

ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE

COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB

DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES

SÃO PAULO

2007

Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.

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FABRÍCIO TOGNI

ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE

COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB

DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES

ORIENTADOR: PROF. DR. MURCHED OMAR TAHA

CO-ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARINA DE OLIVEIRA RIBAS

SÃO PAULO

2007

Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP – EPM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA e EXPERIMENTAÇÃO

COORDENADOR: Prof. Dr. José Luiz Martins

TESE DE MESTRADO

AUTOR: Fabrício Togni

ORIENTADOR: Prof. Dr. Murched Omar Taha CO-ORIENTADOR: Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas

TÍTULO: Estudo histomorfométrico do reparo tecidual ósseo de coelhos com parafusos de titânio inseridos sob diferentes intensidades de torques.

MEMBROS EFETIVOS:

2- Prof. Dr. Wilson Denis Benato Martins Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR

3- Prof. Dr. Fernando Baldy dos Reis Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas

4- Prof. Dr. Marcelo Marcucci Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Universidade de Mogi das Cruzes – UMC

MEMBRO SUPLENTE:

1- Prof. Dr. Hélio Papler Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP - EPM

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DEDICATÓRIA

Ao meu pai, Prof. Silvio Baras (in memorian),

cirurgião que inspirou meu caminho e que me

acompanha em meus pensamentos e dedicação.

À minha mãe Lairi e à minha irmã Fabíola,

pelo apoio na minha trajetória de estudos e

compreensão pela minha ausência.

À minha querida e amada esposa Danielle,

cirurgiã dedicada que divide seu amor comigo

pela nossa profissão e que me apoiou em todos

os momentos de nossa vida.

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AGREDECIMENTO ESPECIAL

Ao meu orientador, Prof. Dr. Murched Omar Taha, Professor Afiliado da

Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de

Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – EPM, pela confiança

depositada em mim e em nosso trabalho, paciência e apoio dedicados.

À minha co-orientadora, Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas, Professora Titular

das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Estomatologia

da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela sua grande amizade,

dedicação e confiança. Cirurgiã honrada e de caráter indiscutível a qual dedico

minha lealdade e admiração.

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AGRADECIMENTOS

À Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

UNIFESP - EPM, por ter me acolhido como aluno do Programa de Pós-

Graduação em Cirurgia e Experimentação, possibilitando minha titulação.

À Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, por ter

possibilitado realizar este trabalho utilizando suas dependências e laboratórios.

À Neodent Implantes Osseointegráveis, por ter participado ativamente

nesta pesquisa, fornecendo materiais e estrutura para a realização do mesmo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior –

CAPES, pelo apoio financeiro concedido pela bolsa de mestrado.

Ao Engenheiro Irineu Victor Leite, Engenheiro da Neodent Implantes

Osseointegráveis, pelo auxílio no desenvolvimento dos materiais desta

pesquisa.

Ao Prof. Paulo Afonso de Oliveira Júnior, Coordenador do Curso de

Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Associação

Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD – Piracicaba – SP, meu grande amigo

e mestre, inspirador de meu desejo pela docência, de caráter e de humanidade.

Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e

Experimentação, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista

de Medicina UNIFESP – EPM, pelos ensinamentos, aconselhamentos e

dedicação despendidos a mim e a meus colegas durante estes anos.

Ao meu amigo Rafael Block Veras, parceiro de viagem e de estudos,

que auxiliou ativamente nesta pesquisa.

Às secretárias da UNIFESP – EPM, Valdelice Justino Soares e Elaine

Maria Alves Bazzi Dantas, pela colaboração durante esta pesquisa e por me

terem recebido com hospitalidade na cidade de São Paulo.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fotografia da tricotomia e anti-sepsia do campo operatório......... 06

Figura 2 - Fotografia do acesso cirúrgico na região anterior do joelho......... 07

Figura 3 - Fotografia da exposição da cortical interna da tíbia..................... 08

Figura 4 - Fotografia da perfuração da tíbia com motor elétrico................... 09

Figura 5 - Fotografia das perfurações realizadas na tíbia............................. 10

Figura 6 - Fotografia da instalação dos parafusos no leito cirúrgico............ 11

Figura 7 - Fotografia dos parafusos instalados............................................ 13

Figura 8 - Fotografia da aplicação dos torques sobre os parafusos............. 13

Figura 9 - Fotografia da sutura dos tecidos.................................................. 14

Figura 10 - Organograma dos grupos de animais........................................ 16

Figura 11 - Fotografia da contagem de células inflamatórias....................... 18

Figura 12 - Fotografia da mensuração linear de espessura óssea .............. 19

Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do

parafuso removido......................................................................................... 20

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Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em

aumento (HE - 10 x)..................................................................... 20

Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em

aumento (HE - 20 x)..................................................................... 21

Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE –

20 x )............................................................................................ 21

Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com

2 dias pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento

sanguíneo.................................................................................... 22

Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com

7 dias pós-operatórios, evidenciando o grande número de

células inflamatórias................................................................... 22

Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com

14 dias pós-operatórios, evidenciando o grande número de

células inflamatórias e início de formação óssea....................... 23

Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com

21 dias pós-operatórios, evidenciando o menor número de

células inflamatórias e maior formação óssea............................ 23

Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com

42 dias pós-operatórios, evidenciando a ausência de células

inflamatórias e grande formação óssea..................................... 24

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os

torques aplicados........................................................................................... 25

Tabela 1.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os torques aplicados............................... 26

Tabela 1.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as

variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados..................... 26

Tabela 2.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com

os tempos aplicados....................................................................................... 29

Tabela 2.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os tempos aplicados................................... 30

Tabela 2.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as

variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados........................ 30

Tabela 3.1- Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os

torques x tempos aplicados............................................................................. 35

Tabela 3.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os tempos aplicados.................................... 36

Tabela 3.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a

variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com

os torques x tempos aplicados..................................................................... 37

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Tabela 3.4 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a

variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado

com os torques x tempos aplicados.............................................................. 39

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1.1 – Relação entre torques e número médio de células inflamatórias.............................................................................................. 27

Gráfico 1.2 – Relação entre torques e a espessura média do tecido

ósseo adjacente........................................................................................ 28

Gráfico 2.1 – Relação entre tempos e número médio de células

inflamatórias............................................................................................ 32

Gráfico 2.2 – Relação entre tempos e a espessura média do tecido

ósseo adjacente....................................................................................... 33

Gráfico 3.1 – Relação entre torques x tempos e número médio de

células inflamatórias................................................................................ 42

Gráfico 3.2 – Relação entre torques x tempos e a espessura média do

tecido ósseo adjacente............................................................................. 43

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LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

PUCPR Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Kg Kilograma

g Grama

mg Miligrama

EPI Equipamento de Proteção Individual

n° Número

mm Milímetro

ml Mililitro

N.cm Newton vezes centímetro

ASTM American Society for Testing and Material

HD Do inglês Hard Disc, disco rígido

NCI Número de células inflamatórias

ETOA Espessura dos tecidos ósseos adjacentes

HE Hematoxicilina e Eosina

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RESUMO

Objetivo: avaliar em variados períodos de tempo a resposta inflamatória do tecido ósseo de coelhos nos quais foram instalados parafusos de titânio com variadas intensidades de torque. Métodos: 15 coelhos (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, receberam 3 parafusos de titânio instalados em cada tíbia traseira e uma perfuração sem parafuso (controle), num total de 120 perfurações e 90 parafusos. Padronizou-se que cada tíbia traseira receberia: 1 perfuração controle, 1 parafuso instalado sem torque, 1 parafuso instalado com 5 N.cm de torque e 1 parafuso com 10 N.cm de torque. Os animais foram divididos em 5 grupos de 3 indivíduos cada, conforme sofriam a eutanásia com 2, 7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios. As peças foram removidas e descalcificadas em ácido fórmico a 10% por cerca de 60 dias. Os parafusos foram removidos e as lâminas foram preparadas com coloração de hematoxicilina e eosina. As lâminas foram observadas em microscopia ótica de 20 e 40 vezes de aumento. Utilizando-se o programa Image Pro Plus, analizou-se 6 quadrantes de cada parafuso e foi realizada a contagem de células inflamatórias ósseas. Nos grupos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios foram medidas as espessuras de tecido ósseo formado ao redor dos parafusos. Os resultados foram submetidos aos testes de variância ANOVA e Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de significância p=0,001. Resultados: observou-se que a presença de parafusos apresentou uma quantidade significantemente maior (p=0,001) de células inflamatórias quando comparado às perfurações controle. Não houve diferença estatisticamente significante quando feitas comparações múltiplas entre o cruzamento dos grupos e a intensidade de torques aplicados. Houve um aumento estatisticamente significante (p=0,001) na formação de tecido ósseo adjacente aos parafusos dos grupos 14, 21 e 42 dias quando comparados aos grupos 2 e 7 dias. Conclusões: quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio, maiores foram as quantidades de células inflamatórias locais observadas nos tecidos ósseos circundantes e que com o passar dos períodos de tempo, foram diminuindo gradativamente. As espessuras de tecidos ósseos formadas observadas ao redor dos parafusos inseridos foram proporcionalmente menores quando a intensidade dos torques aplicados foram cada vez maiores, porém essas observações histológicas não tiveram significância estatística.

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ABSTRACT

Objective: evaluate the inflammatory response of rabbit tissue after insertion of titanium screws under different torque values. Methods: 15 New Zealand male albinics rabbits had 4 holes in one of theirs back tibia; 3 screws were placed in each animal and a control hole remained without screw. The screws were placed with 0 N.cm, 5 N.cm and 10 N.cm

of torque, respectively, in each rabbit. The animals were put into 5 groups according to the day of death after surgery (2, 7, 14, 21 and 42 days). The bones with the orifices were removed and undecalcified in 10% formic acid during 60 days. The screws were removed and the histological blades were colored with hematoxicilin-eosin. The Image Pro Plus program did the inflammatory bone cells counting using 6 blocks of each screw. The thickness of the bone tissue around the screws was measured on the 14th, 21st e 42nd post-surgery day groups. The results were submitted to the Anova and Kruskal-Wallis tests to multiple comparisons with a significance level of p=0,001.Results: the screws resulted a bigger number (p=0,001) of inflammatory cells when compared to the control hole. There was no statistic difference when several comparisons were made crossings the groups according to the torque intensity. There was an increase on the screws’ adjacent bone tissue on days 14th, 21st and 42nd groups when compared to days 2 and 7. Conclusions: there was a tendency that the higher the insertion torque values applied on the screws, the bigger the inflammatory cells number on adjacent rabbit bone tissue and that the lower the torque value, the thicker the bone tissue around screw.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………01

2. OBJETIVOS……………………………………………………………………04

3. MÉTODOS……………………………………………………………………..05

4. RESULTADOS………………………………………………………………...25

5. DISCUSSÃO…………………………………………………………………...47

6. CONCLUSÃO………………………………………………………………….53

7. REFERÊNCIA………………………………………………………………….54

8. NORMAS ADOTADAS……………………………………………………….58

APÊNDICE…..……………………………………………………………………..59

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1. INTRODUÇÃO

O corpo humano é um complexo tecidual com inúmeras funções

interdependentes. Dentre estas, cita-se o tecido ósseo, que compõe o esqueleto

humano e que por sua vez fornece sustentação aos demais tecidos e órgãos.

Não diferente de qualquer outro, este está sujeito a inúmeras lesões tais quais:

fraturas, infecções, tumores, lacerações e outras. Para a cura destas

determinadas doenças do tecido ósseo, numerosas alternativas de tratamento

são executadas para restaurar sua função, cita-se: redução de fraturas;

enxertias ósseas e fixação de aparatos ortopédicos entre outros1, 2.

Os tratamentos das fraturas ósseas possuem alguns princípios

fundamentais e um dos mais relevantes é a imobilização para seu tratamento.

Este princípio, relatado desde a antiguidade, até hoje passa por processos de

aperfeiçoamento1, 2. Cita-se, como principal evolução, as imobilizações ósseas

por meio de fios de aço para os materiais de fixação interna rígida - FIR (placas

e parafusos de metal). Esta fixação com placas e parafusos veio diminuir

drasticamente as complicações associadas aos tratamentos com fios de aço,

pois diminui a movimentação dos fragmentos ósseos, proporcionando maior

estabilidade. Os relatos da FIR vêm da época de 1800, mas foram popularizados

nos meados de 19601,2. Com a evolução das técnicas cirúrgicas,

desenvolvimentos de novos desenhos de placas e parafusos e a descoberta de

materiais biocompatíveis, este tipo de aparato tornou-se imprescindível no ato

operatório e não mais apenas auxiliar3, 4, 5. Uma das principais complicações

relacionadas a estes materiais eram as corrosões que ocorriam, submetendo

assim, o paciente a uma nova intervenção cirúrgica para a remoção do aparato.

Com a evolução dos metais, chegou-se às ligas de titânio, metal biocompatível,

inerte, não corrosível, não tóxico, não alérgico e resistente, o qual compõe os

materiais de FIR até hoje6.

Em 19697, estudo que introduzia cilindros de titânio no crânio de

cobaias observou que após o experimento não era possível remover alguns

destes cilindros. Após análise destes, observou uma “ancoragem direta do metal

ao osso”, que foi nomeada de OSSEOINTEGRAÇÃO7. Em 19918, definiu-se a

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osseointegração como: “... processo pelo qual a fixação rígida e assintomática

de um material aloplástico no osso é obtida e mantida durante a função”. Estes

implantes de titânio se assemelham aos materiais de FIR em sua composição e

princípios cirúrgicos: técnica cirúrgica atraumática; controle do aquecimento

ósseo na perfuração do leito com broca; estabilidade inicial do conjunto;

ausência de infecção e adaptação do material 9. Baseados nestes dados

concluiu-se que um dos critérios principais para o sucesso do tratamento é

realizar o menor trauma possível no sítio cirúrgico operado. Para isso, uma

técnica adequada, irrigação local com solução específica (para evitar

aquecimento) e adaptação do material sobre o osso (para evitar cargas

traumáticas) são objetivadas9, 10.

Muitos fatores que interferem no sucesso do tratamento já foram

estudados e analisados para serem eliminados. Porém, um dos fatores que atua

diretamente sobre o processo inflamatório ósseo e que foi pouco estudado é o

torque (força necessária para girar um corpo)11 causada pelo parafuso sobre

este tecido. Em um estudo in vitro12, foi analisado e relacionado o torque de

inserção de implantes com sua estabilidade em ossos frescos. Concluiu-se que

o torque está relacionado diretamente com a estabilidade e que torques em

demasia causariam micro-fraturas12. Em 199113, analisou-se o torque de

inserção e o torque de remoção de implantes em osso temporal fresco. Foi

relatado um torque máximo de inserção de 70 N.cm sem micro-fraturas ósseas

em apoio bicortical e 50 N.cm em monocortical. Em 199814 foi avaliado e

analisado o torque de inserção e remoção em perfurações ósseas. Relatou-se

que, de uma quantidade enorme de material utilizado, uma pequena quantidade

falha. Concluiu-se que se deve utilizar parafusos os mais longos e largos

possíveis.

Em todo este período, mais de 100 anos de popularização dos

materiais de fixação interna rígida, não se tem registro de valores padronizados

para o torque de fixação dos parafusos no tecido ósseo e se estes seriam

necessários serem quantificados. Justificando, nenhum dos conjuntos de

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materiais de FIR, das inúmeras marcas comerciais do mercado mundial,

apresenta uma chave fixadora de parafusos que contenha um torquímetro

(instrumento que afere o torque) anexado para o aferimento de tal. Em 199315,

relatou-se que o torque aplicado nos parafusos é clinicamente relevante e que o

cirurgião deve usar sua experiência para aferir a força aplicada ao aparato. Foi

relatado em 19969, que “Outro parâmetro cirúrgico de relevância é a força usada

na inserção do implante. A mão muito “pesada” vai resultar em tensão no osso e

a resposta de absorção será estimulada. Isto significa que a manutenção da

força no implante pode chegar a níveis perigosos após a inserção com torque

alto. Portanto, recomenda-se uma força moderada para rosquear o implante em

seu sítio”. Pergunta-se, qual a quantidade de torque que devemos aplicar sobre

os parafusos de fixação? Ainda não foram feitos experimentos in vivo para tentar

responder se há relevância ou não na quantidade de torque aplicado em um

parafuso de titânio sobre tecido ósseo.

Analisando-se os inúmeros estudos realizados com os implantes

metálicos, observou-se que uma quantidade mínima de pesquisas foi realizada

com o objetivo de avaliar os efeitos do torque dos parafusos de titânio sobre o

tecido ósseo em relação ao processo inflamatório. Isto se deve principalmente

por se basearem em pesquisas in vitro, pois objetivavam a estudar princípios

mecânicos e não fisiológicos. Portanto, objetiva-se nesta pesquisa, avaliar

histologicamente o efeito de 3 (três) diferentes tipos de torque aplicados sobre

parafusos de titânio no tecido ósseo de coelhos durante períodos de tempo

padronizados.

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2. OBJETIVOS

Geral: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio

instalados no tecido ósseo.

Específico: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio

instalados sob diferentes intensidades de torque em tecido ósseo de coelhos em

períodos de tempo padronizados.

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3. MÉTODOS

O experimento foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – EPM, sob

protocolo CEP 0402/05 (apêndice), e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, sob registro

CEPA/PUCPR n0 65 (apêndice).

Amostra

A amostra utilizada foi de 15 (quinze) coelhos Oryctolagus

Cuniculus (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, com idade entre 4

(quatro) e 5 (cinco) meses e peso médio de 3.200 (três mil e duzentos) gramas.

Os animais passaram por um período de confinamento e observação de 10 (dez)

dias antes dos procedimentos operatórios no Biotério da Pontifícia Universidade

Católica do Paraná. Foram acondicionados em gaiolas apropriadas e individuais,

sob condições ambientais de iluminação, temperatura e umidade controladas. A

alimentação foi constituída de ração específica para a espécie e água ad libitum.

Procedimento Anestésico

Os coelhos foram primeiramente sedados, por ROMPUN -

BAYER

( Cloridrato de 2- ( 2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2g), na

dosagem de 0,1ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL -

KÖNIG

(Cloridrato 2 - () - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou

Cloridrato de Ketamina 50mg) 6 a 10 mg/Kg de peso do animal vivo,

administrado por via intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior

esquerdo. Foi realizada anestesia local no acesso cirúrgico com 1,8 ml de

Lidocainai a 2% para controle doloroso e vasoconstritor16.

i DFL Anestésicos

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Procedimento operatório

1. Acesso cirúrgico.

Os procedimentos operatórios foram realizados utilizando-se

instrumental esterilizado em autoclave por calor úmido e padronizado para todos

os grupos. Toda a equipe cirúrgica utilizou equipamentos de proteção individual

(EPI). Os animais foram tricotomizados nas regiões das duas coxas traseiras e

posicionados em decúbito dorsal na calha cirúrgica. Foi realizada a anti-sepsia

das áreas a serem operadas com polivinilpirrolidona (PVPI) e colocados campos

cirúrgicos esterilizados sobre os animais, expondo apenas os campos

operatórios (figura 1).

Figura 1 – Tricotomia e anti-sepsia do campo operatório.

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Iniciou-se o procedimento por meio de acesso cirúrgico utilizando

cabo de bisturi n°3 e lâmina de bisturi n°15. O acesso foi realizado na região

anterior do joelho do animal, estendendo-se cinco centímetros em direção

inferior. Realizou-se, então, a divulsão dos tecidos até a completa exposição do

tecido ósseo cortical interno da metáfise da tíbia (figura 2 e 3).

Figura 2 – Acesso cirúrgico na região anterior do joelho.

5 centímetros

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Figura 3 – Exposição da cortical interna da tíbia.

2. Perfuração do leito ósseo receptor.

Os tecidos foram adequadamente afastados expondo o leito ósseo.

A região foi abundantemente irrigada com soro fisiológico a 0,9% em

temperatura ambiente antes, durante e logo após a perfuração para que o

trauma causado pelo aquecimento fosse o menor possível (utilizou-se uma

seringa descartável de 20 mililitros). A perfuração óssea foi realizada utilizando a

broca helicoidal 1,5 x 10 mililitros de comprimento do kit cirúrgico Neoface®ii

acoplada em contra-ângulo perfurador e multiplicador 2:1, modelo 3555 da

marca Kavo®iii, acoplado ao motor elétrico digital Asséptico®iv, modelo 717 com

padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto. Foi utilizada uma

broca por animal (figura 4).

ii Neodent iii Kavo Germany iv Asséptico Eletric Motors

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9

Figura 4 – Perfuração da tíbia com motor elétrico.

As perfurações foram feitas e padronizadas a partir da porção

proximal da tíbia, sendo um total de quatro perfurações em cada tíbia e

espaçamento de 5 mm de distância entre elas17 (figura 5).

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10

Figura 5 – Perfurações realizadas na tíbia.

3. Instalação dos implantes no leito ósseo.

Os parafusos e os instrumentais utilizados no procedimento

cirúrgico foram do kit Neoface® da marca Neodent®.

Foram utilizados parafusos de titânio comercialmente puro,

conforme a normatização da ASTM – American Society for Testing and

Materials, para ligas indicadas na fabricação de implantes para aplicações

cirúrgicas18. Foram utilizados parafusos do sistema 2.0 mm de espessura com 7

mm de comprimento, tamanho este escolhido após estudo piloto onde se aferiu a

espessura média das tíbias de coelhos com paquímetro de aferição Mitutoyo®,

pois optou-se por penetrar com os parafusos apenas em uma das corticais

ósseas nas suas instalações16.

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11

Os parafusos foram instalados utilizando-se a chave de inserção

padronizada do sistema e de forma aleatória: sorteio realizado pelo circulante por

meio de papéis que continham os valores dos torques a serem aplicados e da

perfuração controle. Os parafusos eram instalados até a adaptação passiva da

cabeça do parafuso sobre a cortical óssea. Os parafusos implantados passaram

então a receber as aplicações dos torques previamente sorteados e

padronizados (figura 6).

Figura 6 – Instalação dos parafusos no leito cirúrgico.

4. Aplicação dos torques sobre os parafusos.

Para a aferição dos torques19, 20, 21 aplicados sobre os parafusos,

foi desenvolvido especialmente para esta pesquisa um torquímetro no setor de

engenharia e desenvolvimento da fábrica da Neodent®. O fabricante já possuía

um torquímetro de vara com finalidade de aferição dos torques de instalação de

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12

parafusos de fixação de componentes protéticos de implantes dentários. Foi

então realizada a nova marcação a laser do instrumental com os novos valores

de referência padronizados e a confecção da ponta de encaixe adequada aos

parafusos cirúrgicos da pesquisa. Os valores foram escolhidos no teste piloto, no

qual foram instalados parafusos de titânio em tíbias frescas de coelhos. Utilizou-

se um torquímetro digital da marca Instrutherm® TQ–680 que inseriu os

parafusos até sua máxima força no sítio cirúrgico, até o parafuso girar e espanar

no tecido ósseo. O mostrador digital do aparelho registrava o valor máximo

atingido. Os valores atingidos no experimento foram entre 12 N.cm e 15 N.cm.

Para que não fossem ultrapassados estes limites, padronizou-se então o valor

máximo de inserção de 10 N.cm. Para a comparação do efeito sobre o tecido

ósseo, optou-se por escolher outros valores de referência para o estudo como 5

N.cm (metade da força máxima atingida) e 0 N.cm (sem força de torque).

Cada tíbia dos espécimes foi então perfurada quatro vezes. Três

destas perfurações receberam parafusos de titânio e uma não recebeu o

dispositivo metálico para a função de perfuração controle (figura 7). Os parafusos

foram instalados após o sorteio dos valores de torque que cada um iria receber,

ou seja, cada tíbia receberia um parafuso instalado com 10 N.cm, 5 N.cm, 0

N.cm e uma perfuração controle. Variando apenas a sua disposição na tíbia do

animal. A seqüência foi devidamente registrada. Os parafusos eram instalados

com a chave de inserção do kit do fabricante até a “cabeça” tocar a cortical

óssea, sem aplicação de força para a sua total inserção. Colocou-se o

torquímetro e aplicaram-se as forças padronizadas (figura 8).

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13

Figura 7 – Parafusos instalados

Figura 8 – Aplicação dos torques sobre os parafusos.

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14

5. Síntese do campo operatório.

O campo operatório foi corretamente saneado com soro fisiológico

0,9% em abundância. Os tecidos foram corretamente aproximados e suturados

com fio mononylon 5.0 da Ethicon®v (figura 9). As feridas foram cobertas com

compressas de gaze e fixadas com uma fita adesiva cirúrgica hipoalergênica

microporosa que foi removida juntamente com a sutura.

Figura 9 – Sutura dos tecidos.

Os animais foram acondicionados em suas respectivas gaiolas

individuais, forradas com serragem e corretamente identificadas e numeradas de

1 a 15. Cinco dias após os procedimentos cirúrgicos, removeram-se os curativos

que cobriam as feridas cirúrgicas dos animais. Os locais foram higienizados

utilizando-se PVPI e os pontos locais foram removidos.

v Ethicon Industria Ltda

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15

6. Terapia medicamentosa pós-operatória.

Todos os animais receberam imediatamente, após o término dos

procedimentos cirúrgicos, a terapia medicamentosa composta de analgésico com

BANAMINE - SCHERING PLOUGH

(Flunixin meglumine a 50 mg de flunixin),

analgésico, não narcótico, não esteróide de ação analgésica e antipirética, que

foi aplicado via intramuscular 0,5 ml / 4,5 kg de animal vivo a cada 12 horas

durante um período médio de 7 dias pós-operatórios.

Para o controle de possíveis infecções pós-operatórias foi utilizado

o TRIBLISSEN - COOPERS

(Trimetoprim 80 mg e Sulfadiazina 400 mg) que é

um antimicrobiano de amplo espectro de uso intramuscular na dose de 0,2 ml / 5

kg por peso de animal vivo a cada 8 horas durante 10 dias.

Observação: Os medicamentos utilizados são padronizados no Biotério da

PUCPR e prescritos pelo veterinário responsável Dr. Indalécio M. Sutil CRMV/ 3-

0283.

Grupos de animais

Os animais foram devidamente marcados, identificados e divididos

em 5 (cinco) grupos de 3 (três) indivíduos cada: A, B, C, D e E, conforme o

tempo de morte pós-operatória: Grupo A aos 2 (dois) dias, Grupo B aos 7 (sete)

dias, Grupo C aos 14 (quatorze) dias, Grupo D aos 21 (vinte e um) dias e grupo

E aos 42 (quarenta e dois) dias, conforme organograma (figura 10).

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16

Figura 10 - Organograma dos grupos de animais.

O tempo de morte dos animais foi baseado no período de reparo

tecidual ósseo dos coelhos22, 23, 24.

Os animais foram mortos nos tempos estipulados utilizando-se a

seguinte técnica: Os coelhos foram sedados, por ROMPUN - BAYER

(Cloridrato de 2- (2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2 g), na dosagem

de 0,1 ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL - KÖNIG

(Cloridrato 2 - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou Cloridrato de

Ketamina 50 mg) 6 a 10 mg/kg de peso do animal vivo, administrado por via

intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior esquerdo. A morte dos

animais foi conduzida por injeção letal de tiopental sódico, via intraperitoneal. .

Preparo da peças

Os animais foram tricotomizados imediatamente após a morte e

submetidos a acesso cirúrgico semelhante ao descrito anteriormente. Após a

completa divulsão dos tecidos e visibilização das tíbias dos animais, fez-se a

15 coelhos

A 3 coelhos

2 dias

B 3 coelhos

7 dias

F 3 coelhos 42 dias

D 3 coelhos 21 dias

C 3 coelhos 14 dias

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17

desarticulação desta com o fêmur. Observou-se a localização dos parafusos

implantados no local e através de broca de corte ósseo número PM 702 da

marca Jet®vi acoplado ao motor elétrico digital Asséptico®, modelo 717 com

padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto, fez-se a ressecção

das peças. Ao exame macroscópico, observou-se que todos os parafusos se

apresentavam bem posicionados e firmemente adaptados no leito ósseo. As

peças foram acondicionadas em recipiente de vidro com tampa de vedação e

imersas totalmente em solução de formalina a 10% para a fixação por um

período de 15 dias. Após este período, a solução foi trocada pelo ácido fórmico a

10% para iniciar o processo de descalcificação do tecido ósseo.

As peças foram retiradas da solução descalcificadora após 60 dias

e observou-se a desmineralização adequada para serem processadas. Os

implantes foram desrosqueados dos leitos ósseos utilizando-se a mesma chave

que foi utilizada para as suas inserções25. As peças foram cortadas para serem

incluídas em blocos de parafina. O passo seguinte foi realizar as séries de

cortes dos blocos em 4 micrometros de espessura no micrótomo e posterior

coloração pelo método de Hematoxicilina e Eosina para análise histológica.

Análise Microscópica

As lâminas foram examinadas em microscópio de luz da marca

Olympus U-STP em aumento de 20 e 40 vezes, acoplado à câmera de vídeo

Sony CCD-IRIS e conectados ao computador Pentium IV, 512 RAM de memória,

Windows XP e equipado com o programa Image Pro Plus (versão 4.5.1 para

Windows 98/2000/XP/NT 4.0). As lâminas foram examinadas e suas imagens

foram capturadas e armazenadas no programa para realização da

histomorfometria.

Optou-se pela avaliação dos seguintes aspectos histológicos dos

tecidos ósseos que circundavam cada parafuso instalado:

vi Jet Carbide Burs

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18

Número de células inflamatórias (NCI) localizadas na região do reparo

tecidual ósseo.

Aferição da espessura dos tecidos ósseos adjacentes (ETOA) formada

na região do reparo tecidual.

Contagem de número de células inflamatórias: através do

programa, as imagens foram selecionadas e utilizando um de seus dispositivos,

seguiu-se da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap; process; grid

mask; objects; lines; spacing 200 x 200. Realizou-se 6 secções de forma

quadrangular, 3 de cada lado do sítio de cada parafuso26. Foi contado o número

de neutrófilos e polimorfonucleares localizados no interior de cada secção de

cada sítio ósseo dos parafusos e posteriormente somados, criando um número

para cada parafuso (fotomicrografia 1). Os números obtidos foram armazenados

em um banco de dados e tabulados no programa Excel.

Figura 11 – Fotografia da tela: contagem de células inflamatórias.

A medida linear para registrar a espessura dos tecidos ósseos

neoformados na região do sítio dos parafusos, quando este tecido estava

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19

presente, foi realizada da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap;

measurements; lines. Fez-se a aferição de 6 medidas lineares, 3 de cada lado

do sítio do parafuso, e posteriormente somadas, criando um número para cada

parafuso (fotomicrografia 2). Os números obtidos foram armazenados em um

banco de dados e tabulados no programa Excel.

Figura 12 – Fotografia da tela: mensuração linear de espessura óssea formada.

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20

Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do parafuso

removido (HE – 10 x).

Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE - 10 x).

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21

Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE – 20 x).

Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE – 40 x)

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22

Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 2 dias

pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento sanguíneo (HE 20 x).

Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 7 dias

pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias (HE –

40 x).

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23

Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 14 dias

pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias e início

de formação óssea (HE – 20 x).

Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 21 dias

pós-operatórios, evidenciando o menor número de células inflamatórias e maior

formação óssea (HE - 20 x).

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24

Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 42 dias

pós-operatórios, evidenciando a ausência células inflamatórias e grande

formação óssea (HE – 40 x).

Os resultados obtidos passaram por análise estatística no

programa SPSS – versão 13.0. Vários grupos obtiveram valores constantes e

não apresentaram distribuição normal, portanto, o teste utilizado para comparar

se existe significância nos valores médios do número de células inflamatórias e

da espessura do tecido ósseo adjacente neoformado, segundo torque

independente de tempo, segundo tempo independente do torque e da interação

torque e tempo, foi o teste não paramétrico testes de variância ANOVA e

Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de

significância p=0,001. Para melhor compreensão dos dados resultantes,

optamos por avaliá-los independentemente.

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25

4. RESULTADOS

Resultados da relação das variáveis com os torques

Tabelas 1.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os

torques aplicados

Torques Variável Total Média Mediana Desvio Padrão

Controle Número de Células Inflamatórias 30 7,90 0,00 16,78

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 0,00 0,00 0,00

0 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 34,13 24,00 32,13

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1237,86 1129,51 1389,47

5 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 45,63 38,00 40,58

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1078,48 851,94 1176,72

10 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 53,14 44,00 49,81

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1011,32 758,20 1142,28

Tabela 1.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os torques aplicados

Ranks

Torques N Média Rank Número de Células Inflamatórias Controle 30 34,35

0 N.cm 30 63,47

5 N.cm 30 70,35

10 N.cm 30 73,83

Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Controle 30 35,00

0 N.cm 30 70,57

5 N.cm 30 68,92

10 N.cm 30 67,52

Total 120

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26

Tabela 1.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as

variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados

Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias

Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos

Ranks 34,35 63,47 70,35 73,83 Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000

Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos

Ranks 35,00 70,57 68,92 67,52 Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401

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27

Gráfico 1.1 – Relação entre torques e número médio de células

inflamatórias

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28

Gráfico 1.2 - Relação entre torques e a espessura média do tecido ósseo

adjacente

(µm)

(µm)

(µm)

(µm)

(µm)

(µm)

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29

Analisando-se as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos

torques aplicados no tratamento, observou-se que a variável número células

inflamatórias (NCI) apresentou um aumento estatisticamente significante de

p=0,001 em relação ao grupo controle (média = 34,35) com os demais grupos, 0

N.cm (média = 63,47); grupo 5 N.cm (média = 70,35); grupo 10 N.cm (média =

73,83), indicando um processo inflamatório acentuado quando é instalado um

parafuso no leito ósseo. Também se observou uma diferença entre os grupos de

torques, porém sem valor estatístico.

Analisando-se a variável média da espessura do tecido ósseo

(ETOA), observou-se um aumento estatisticamente significativo de p = 0,001 em

relação ao grupo controle (média = 35) e os demais grupos, 0 N.cm (média =

70,57); grupo 5 N.cm (média = 68,92); grupo 10 N.cm (média = 67,52), indicando

formação de tecido ósseo nas proximidades dos parafusos instalados nos leitos

ósseos.

Resultados da relação das variáveis com os tempos aplicados

Tabela 2.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os

tempos aplicados

Tempos Variável Total Média Mediana Desvio Padrão

2 dias Número de Células Inflamatórias 24 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

24 0,00 0,00 0,00 7 dias Número de Células Inflamatórias 24 80,81 77,00 37,62

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

24 0,00 0,00 0,00 14 dias Número de Células Inflamatórias 24 46,60 41,50 38,07

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

24 1418,96 920,51 1570,64 21 dias Número de Células Inflamatórias 24 33,21 22,00 31,83

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

24 1145,12 1160,53 890,69 42 dias Número de Células Inflamatórias 24 15,38 2,00 22,46

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

24 1595,49 1788,02 1135,48

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30

Tabela 2.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os tempos aplicados

Ranks

Tempos N Média Rank

Número de Células Inflamatórias 2 dias 24 24,50

7 dias 24 97,10

14 dias 24 72,52

21 dias 24 62,79

42 dias 24 45,58

Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

2 dias 24 35,00

7 dias 24 35,00

14 dias 24 74,04

21 dias 24 75,17

42 dias 24 83,29

Total 120

Tabela 2.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as

variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados

Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias

Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias

Média dos Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58

2 dias 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638

7 dias 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003

14 dias 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053

21 dias 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824

42 dias 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824

Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo

Adjacente

Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos

Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29

2 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116

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7 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116

14 dias 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908

21 dias 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 dias 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537

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32

Gráfico 2.1 – Relação entre tempos e número médio de células

inflamatórias

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33

Gráfico 2.2 - Relação entre tempos e a espessura média do tecido ósseo

adjacente

(µm)

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34

Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos

aplicados no tratamento, quando da variável número de células inflamatórias

(NCI) observou-se que:

Grupo 2 dias: apresentou NCI estatisticamente menor (p= 0,001) quando

comparado aos grupos 7, 14 e 21 dias. Isto se deve pela impossibilidade

de contagem do NCI neste grupo, pois apresentou intenso

extravasamento sangüíneo (Figura 17).

Grupo 7 dias: apresentou NCI estatisticamente maior (p= 0,001) quando

comparado aos grupos 21 e 42 dias, caracterizando este período como o

mais intenso do processo inflamatório.

Grupo 14 dias: apresentou NCI com valor intermediário ao grupo 7 dias e

aos grupos 21 e 42 dias, não diferindo estatisticamente destes.

Caracterizando um período de processo inflamatório crônico.

Grupo 21 dias: apresentou NCI em pouca quantidade.

Grupo 42 dias: apresentou NCI em pouca quantidade.

Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos

aplicados no tratamento, quando da variável média da espessura do tecido

ósseo adjacente (ETOA), observou-se que:

Grupo 2 dias: impossibilidade de avaliação.

Grupo 7 dias: não foi observado a formação de ETOA, sendo

estatisticamente significante (p = 0,001) quando comparado aos grupos

14, 21 e 42 dias.

Grupo 14 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 21 e 42 dias.

Grupo 21 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 42 dias.

Grupo 42 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 21 dias.

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35

Resultados da relação das variáveis com os torques x tempos aplicados

Tabela 3.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os

torques x tempos aplicados

Tratamentos Variável Total

Média Mediana

Desvio Padrão

Contole 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 Controle 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 39,50 39,50 11,64

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 Controle 14 dias

Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 Controle 21 dias

Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 Controle 42 dias

Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 70,50 69,25 19,29

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 14 dias Número de Células Inflamatórias 6 48,40 45,20 29,99

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 2312,68

1963,42 1800,55 0 N.cm 21 dias Número de Células Inflamatórias 6 36,50 27,00 24,15

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 1657,78

1378,13 847,59 0 N.cm 42 dias Número de Células Inflamatórias 6 15,25 9,63 21,61

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 2218,82

2218,82 898,36 5 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 102,50 102,50 16,20

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 14 dias Número de Células Inflamatórias 6 65,80 68,90 27,90

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 1812,97

1421,12 1640,82 5 N.cm 21 dias Número de Células Inflamatórias 6 37,83 37,00 21,91

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 1525,72

1597,55 585,18 5 N.cm 42 dias Número de Células Inflamatórias 6 22,00 22,00 20,48

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 2053,73

1924,64 419,73 10 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 110,75 101,88 43,87

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 14 dias

Número de Células Inflamatórias 6 72,20 74,60 33,91

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 1550,20

1180,97 1353,49 10 N.cm 21 dias

Número de Células Inflamatórias 6 58,50 51,75 38,32

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 1396,99

1344,79 670,50 10 N.cm 42 dias

Número de Células Inflamatórias 6 24,25 18,13 31,68

Espessura do Tecido Ósseo Adjacente

6 2109,40

2109,40 926,16

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36

Tabela 3.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis

investigadas relacionadas com os tempos aplicados

Comparações Múltiplas - Número de

Células Inflamatórias

Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos

Ranks 34,35 63,47 70,35 73,83

Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000

Comparações Múltiplas - Número de

Células Inflamatórias

Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos

Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58

2 dias 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638 7 dias 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003 14 dias 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053 21 dias 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824 42 dias 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824

Comparações Múltiplas -

Espessura do Tecido Ósseo

Adjacente Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm

Média dos Ranks 35,00 70,57 68,92 67,52

Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401

Comparações Múltiplas -

Espessura do Tecido Ósseo

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37

Adjacente

Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos

Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29

2 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 7 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 14 dias 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908 21 dias 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 dias 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537

Tabela 3.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a

variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com os

torques x tempos aplicados

Torque Tempo Contole 2 dias

Controle 7 dias

Controle 14 dias

Controle 21 dias

Controle 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 24,50 73,75 24,50 24,50 24,50

Controle 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 0,087704 0,087704 0,087704

0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 0,004234 0,004234 0,004234

5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 0,147542 0,147542 0,147542

5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 0,003788 0,003788 0,003788

10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 0,083694 0,083694 0,083694

10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 0,564017 0,564017 0,564017

10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Torque Tempo 0 N.cm 2 dias

0 N.cm 7 dias

0 N.cm 14 dias

0 N.cm 21 dias

0 N.cm 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 24,50 94,83 78,50 70,92 48,58

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38

Controle 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 14 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 21 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 42 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 2 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 0,447235

5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000 0,411619

10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Torque Tempo 5 N.cm 2 dias

5 N.cm 7 dias

5 N.cm 14 dias

5 N.cm 21 dias

5 N.cm 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 24,50 109,67 92,00 71,58 54,00

Controle 2 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

Controle 7 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

Controle 14 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

Controle 21 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

Controle 42 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

0 N.cm 2 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

0 N.cm 7 dias 0,087704

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

0 N.cm 14 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

0 N.cm 21 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

0 N.cm 42 dias 1,000000

0,447235

1,000000

1,000000

1,000000

5 N.cm 2 dias

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

5 N.cm 7 dias 0,004234

1,000000

1,000000

1,000000

5 N.cm 14 dias 0,147542

1,000000

1,000000

1,000000

5 N.cm 21 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

5 N.cm 42 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

10 N.cm 2 dias 1,000000

0,004234

0,147542

1,000000

1,000000

10 N.cm 7 dias 0,003788

1,000000

1,000000

1,000000

0,980908

10 N.cm 14 dias 0,083694

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

10 N.cm 21 dias 0,564017

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

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39

10 N.cm 42 dias 1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

1,000000

Torque Tempo 10 N.cm 2

dias 10 N.cm 7

dias 10 N.cm 14

dias 10 N.cm 21

dias 10 N.cm 42

dias Média dos

Ranks Média dos

Ranks 24,50 110,17 95,08 84,17 55,25

Controle 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 14 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

Controle 21 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

Controle 42 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

0 N.cm 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 42 dias 1,000000 0,411619 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 42 dias 1,000000 0,980908 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 2 dias 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000

10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Tabela 3.4 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a

variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado com

os torques x tempos aplicados

Torque Tempo Contole 2 dias

Controle 7 dias

Controle 14 dias

Controle 21 dias

Controle 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Controle 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

Controle 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239

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40

0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493

0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370

5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091

5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047

5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147

10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000

10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197

10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994

10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755

Torque Tempo 0 N.cm 2 dias

0 N.cm 7 dias

0 N.cm 14 dias

0 N.cm 21 dias

0 N.cm 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 35,00 35,00 92,33 90,17 100,33

Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

0 N.cm 2 dias 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

0 N.cm 7 dias 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,992563 1,000000

0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 0,992563 0,998918

0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 1,000000 0,998918

5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 0,999779 1,000000 0,999990

5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 0,950672 1,000000 0,986022

5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 1,000000 0,999993 1,000000

10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370

10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 0,963226 1,000000 0,990597

10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,834637 1,000000 0,927862

10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 1,000000 0,999949 1,000000

Torque Tempo 5 N.cm 2 dias

5 N.cm 7 dias

5 N.cm 14 dias

5 N.cm 21 dias

5 N.cm 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 35,00 35,00 85,75 89,67 99,17

Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

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41

Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,999779 0,950672 1,000000

0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999993

0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,999990 0,986022 1,000000

5 N.cm 2 dias 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

5 N.cm 7 dias 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 1,000000 1,000000

5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 1,000000 0,999524

5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 1,000000 0,999524

10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147

10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 1,000000 1,000000 0,999754

10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,999985 1,000000 0,992320

10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 1,000000 0,998184 1,000000

Torque Tempo 10 N.cm 2 dias

10 N.cm 7 dias

10 N.cm 14 dias

10 N.cm 21 dias

10 N.cm 42 dias

Média dos Ranks

Média dos Ranks 35,00 35,00 83,08 85,83 98,67

Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,963226 0,834637 1,000000

0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999949

0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,990597 0,927862 1,000000

5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 1,000000 0,999985 1,000000

5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 1,000000 1,000000 0,998184

5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 0,999754 0,992320 1,000000

10 N.cm 2 dias 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

10 N.cm 7 dias 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755

10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 1,000000 0,998963

10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 1,000000 0,981307

10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 0,998963 0,981307

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42

Gráfico 3.1 – Relação entre torques x tempos e número medido de células

inflamatórias

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43

Gráfico 3.2 – Relação entre torques x tempos e a espessura média do

tecido ósseo adjacente

(µm)

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44

Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos torques

x tempos aplicados no tratamento, quando da variável número de células

inflamatórias (NCI) observou-se que:

Grupo controle para torques aplicados: apresentou significância

estatística (p= 0,001) para a variável NCI comparado aos demais grupos.

Isto se deve pela impossibilidade de contagem do NCI neste grupo, pois

apresentou intenso extravasamento sangüíneo.

Grupo 0 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos de torques 5 N.cm

e 10 N.cm no mesmo período de 7 dias, ou seja, um menor NCI no

período agudo do processo inflamatório, evidenciando um menor trauma

operatório. Nos demais períodos não se observaram diferenças

estatísticas.

Grupo 5 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos controle em 7, 14,

21 e 42 dias pós-operatórios, ou seja, um maior NCI. Não apresentou

diferença significante quando comparado aos grupos 0 N.cm e 10 N.cm

7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.

Grupo 10 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos controle em 7, 14,

21 e 42 dias pós-operatórios, ou seja, um maior NCI. Não apresentou

diferença significante quando comparado aos grupos 0 N.cm e 5 N.cm 7,

14, 21 e 42 dias pós-operatórios.

Foi observada uma evidência nas tabelas e nos gráficos que há uma

tendência de aumento de NCI observada quanto maior foram os torques

aplicados sobre os parafusos, porém sem significância estatística (p =

0,001).

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45

Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos torques

x tempos aplicados no tratamento, quando da variável média da espessura do

tecido ósseo adjacente (ETOA), observou-se que:

Grupo controle para torques aplicados: apresentou significância

estatística (p= 0,001) quando comparado aos grupos torques 0 N.cm em

14, 21 e 42 dias; quando comparado aos grupos torques 5 N.cm em 14 e

42 dias e quando comparado aos grupos torques 10 N.cm em 42 dias.

Sugerindo a formação de ETOA no período final do reparo tecidual

quando na presença de parafusos.

Grupo 0 N.cm de Torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.

Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,

observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e

42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não

significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 5

N.cm e 10 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.

Grupo 5 N.cm de Torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.

Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,

observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e

42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não

significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 0

N.cm e 10 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.

Grupo 10 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística

(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.

Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,

observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e

42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não

significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 0

N.cm e 5 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.

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46

Foi observada uma evidência nas tabelas e nos gráficos que há uma

tendência de aumento de ETOA observada quanto menor foram os

torques aplicados sobre os parafusos, porém sem significância estatística

(p = 0,001).

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47

5 – DISCUSSÃO

Um dos tópicos pouco estudados é com relação à força que

aplicamos na inserção dos implantes nos tecidos ósseos, o Torque. Definiu-se

como Torque19: “Para deslocarmos um corpo sobre uma superfície aplicamos

uma força sobre ele. Agora, se quisermos girar um corpo ao redor de um ponto

ou de um eixo, devemos aplicar-lhe um torque. O torque tende a girar ou mudar

o estado de rotação dos corpos, representando o efeito girante de uma força”.

Enfim, é a força aplicada para apertar o parafuso no leito cirúrgico criado pela

broca. Inúmeros estudos in vitro foram publicados e visaram estudar os

princípios mecânicos dos implantes metálicos, porém não investigaram suas

interações com os princípios bilógicos12, 13, 15, 19, 20, 21. Foi relatado em 198727 que

estímulos mecânicos são os mecanismos primários para o controle da formação

óssea. A diferenciação osteoblástica é mecanicamente dependente da força

aplicada27. Um dos critérios principais para o sucesso do tratamento é realizar o

menor trauma possível no sítio cirúrgico operado. Para isso uma técnica

adequada e adaptação correta do material sobre o osso para evitar cargas

traumáticas são objetivadas9, 10. Estes relatos nos levam a justificar esta

pesquisa para se obter uma quantificação de qual é o estímulo mecânico

adequado, neste caso, o torque aplicado na instalação dos parafusos, que seria

ideal e menos traumático para o complexo osso/metal.

Um estudo in vitro12 analisou e relacionou o torque de inserção de

implantes com sua estabilidade em ossos frescos. Os autores instalaram 75

implantes em 12 costelas bovinas usando um torquímetro manual para mensurar

a força necessária para instalá-los totalmente no tecido ósseo. Concluíram que

o torque está relacionado diretamente com a estabilidade. Se os implantes são

instalados em osso de boa qualidade, parece ser menos importante o tamanho

destes12. A estabilidade primária de um implante pode ser avaliada por meio de

um torquímetro específico12. Um grande torque na inserção dos implantes não

significa necessariamente uma fixação forte dos mesmos no tecido ósseo.

Torques acima do limite máximo de inserção dos implantes podem levar a micro

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48

fraturas das linhas ósseas ao seu redor. Observou-se que em todos os estudos

realizados até então, não foram utilizados torquímetros específicos para a

aferição de força de inserção de implantes tipo parafuso. Foram utilizados

torquímetros da área industrial. Negativamente foi observado o grande tamanho

dos instrumentos e a impossibilidade de esterilização dos mesmos. Optou-se

então, para a realização da pesquisa, na industrialização de um protótipo de tal

instrumento em conjunto com a NEODENT® - Implantes Osseointegráveis.

Em 199315, foi relatado que o torque de inserção aplicado nos

implantes poderia predizer a estabilidade mecânica do sistema. Outros autores

concordaram com esta afirmação 28, 29, 30, 31, 32. É clinicamente relevante que o

cirurgião deva usar sua experiência para aferir a força aplicada ao aparato.

Relatou-se a existência de correlação entre força axial e torque, como reportado

por vários autores14, 15, 28, 29, 30, 31. O maior benefício pode ser a aferição do

torque, pois é este que o cirurgião aprecia quando instala os parafusos no

paciente14. Nestes tipos de tratamentos, a prudência sugere que se deva apertar

os parafusos gentilmente33. O autor documentou uma grande variação individual

nas forças de torque de instalação de implantes entre cirurgiões em treinamento

e cirurgiões ortopedistas, e que estes deveriam checar periodicamente a sua

percepção de aplicação destes torques em torquímetros33. A pesquisa relata que

o torque de inserção aplicado para osteossínteses está inteiramente sobre o

controle do cirurgião, e que este, deveria aplicá-lo cautelosamente34. Com estes

trabalhos, observou-se como se trata empiricamente a instalação dos implantes

do tipo parafuso e que não se tem um padrão aplicável que possa ser transferido

didaticamente aos cirurgiões em treinamento. Também não se observou a

preocupação com os princípios biológicos, apenas relevaram-se os princípios

mecânicos. Estes fatores embasaram a justificativa desta pesquisa em avaliar os

efeitos biológicos interados com a força mecânica do torque.

Um estudo que relacionava o torque de inserção e o torque de

remoção em osso temporal fresco relatava que se deva aplicar um torque

máximo de implantes de 70 N.cm sem micro-fraturas ósseas em apoio bicortical

e 50 N.cm em monocortical13. Em outra pesquisa, na qual relacionavam a força

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49

de tração de implantes com o torque de inserção. Afirmou-se que torques em

demasia provocavam destruição do tecido ósseo circundante aos implantes,

causando uma diminuição significante nas forças de tração de remoção dos

mesmos34. Observaram que em situações de torque excessivo em que se

espanavam os implantes no tecido ósseo, houve uma perda de cerca de 40%

nas forças de tração de remoção destes34. Em 200235 foi afirmado que danos ao

osso podem contribuir com a necrose óssea e a perda dos implantes. Se o

torque de inserção no osso cortical for realizado e a discrepância do diâmetro

máximo entre a broca piloto e o parafuso for maior que 1% , então micro fraturas

poderão ocorrer no osso adjacente. Estas afirmações relevaram a importância

da análise com o torquímetro digital em tíbia de coelho in vitro (projeto piloto).

Nesta se aferiu o torque máximo de inserção que poderia ser aplicado sobre o

sistema sem que houvesse interferência da força excessiva e não objetivada.

Observou-se a necessidade de se criar um padrão de torques aplicados nesta

pesquisa pela grande diferença de valores de torques que podem ser aplicados

sobre os diferentes tipos de ossos, pois existem fatores que os influenciam: raça

do animal; região a ser utilizada, tipo do parafuso e outros.

A interação dos efeitos mecânicos sobre o tecido ósseo vivo pode

determinar o sucesso do tratamento. Em 200336, foi discorrido sobre os efeitos

da tensão sobre o processo de remodelação do osso, sugerindo que a

magnitude das forças entre o osso e o implante determina o sucesso dos

implantes. Relatou-se que um milímetro do osso adjacente ao implante necrosa

após a sua instalação. Este osso morto promove um importante suporte

estrutural durante a fase inicial de cicatrização. Esse tecido seria substituído por

tecido saudável posteriormente. Atividades funcionais produzem tensão sobre o

osso que tanto diretamente como indiretamente podem interferir na adaptação

celular do tecido ósseo37. Foi observado nesta pesquisa que o processo

inflamatório foi intenso nos primeiros períodos observados, ou seja, 2, 7 e 14

dias e posteriormente nos demais períodos, 21 e 42 dias pós-operatórios. Esta

reação inflamatória foi diminuindo até o completo reparo do tecido ósseo dos

coelhos (tabela 2.1 e 2.3; gráfico 2.1).

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Tensões dos implantes deformam o tecido ósseo circundante, ao

passo que ocorre o remodelamento do tecido conforme a lei de Woolf sobre

demanda de condições de tensão38. Em contra partida, micro tensões podem ser

um estímulo favorável durante o período de cicatrização dos implantes39, 40. Os

achados neste trabalho estão de acordo com os relatos dos autores citados no

decorrer, pois foi observado que quanto maior foi o torque aplicado sobre os

parafusos instalados nos tecidos ósseos de coelhos, maior foi o número de

células inflamatórias encontradas (tabela 1.1 e tabela 1.3; gráfico 1.1).

A reação local dos tecidos é muito importante nas primeiras

semanas após a implantação, até que fraturas ósseas possam estar

estabilizadas pelo calo ósseo primário41. O tempo de morte dos animais foi

baseado no período de reparo tecidual ósseo dos coelhos conforme relatos22, 23,

24 que discorrem sobre o metabolismo como sendo três vezes mais rápido

quando comparado aos humanos. Optou-se por analisar desde o período inicial

do trauma pós-operatório imediato até o reparo tecidual final do tecido ósseo dos

animais, ou seja, o resultado final após o completo reparo do tecido ósseo dos

coelhos analisados, com 42 dias pós-operatórios, mesmo que tenham recebido

diferentes torques aplicados, foram semelhantes. Porém, observou-se a

tendência de maior quantidade de células inflamatórias nos torques mais

intensos aplicados sobre os implantes analisados nos primeiros períodos

estudados, 7 e 14 dias (tabela 1.1 e 1.3; gráfico 1.1).

O aquecimento do leito ósseo que receberá o implante também é

considerado trauma causador de danos ao tecido. Em 200235 foi afirmado que

há um potencial de necrose pelo excesso de velocidade no giro da broca, que

causa danos térmicos ao osso circundante. O aquecimento traumático do tecido

ósseo deve ser evitado durante o processo de perfuração do leito ósseo42. A

temperatura máxima que o osso suporta sem danos permanentes é de 47°C

aplicados por 1 minuto42. Temperaturas acima disto teriam como resultado a

reabsorção óssea e degeneração celular, abaixo disto, o tecido teria condições

de se regenerar. Irrigação abundante durante a perfuração é indicada para

controle do dano térmico42. Optou-se nesta pesquisa por utilizar na perfuração

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dos leitos ósseos um motor elétrico de velocidade controlada e constante e

irrigação intensa com soro fisiológico a 0,9% para o controle térmico. Observou-

se histologicamente que nas perfurações controle, no período de 2 dias pós-

operatórios, intenso extravasamento sangüíneo no local como nas demais

perfurações. Sem diferença estatisticamente significante com as demais

perfurações. Quando observado as lâminas dos tecidos com 7, 14, 21 e 42 dias

pós-operatórios, já não era possível a visibilização de sinais de processos

inflamatórios, sendo estatisticamente significantes (p = 0,001). Evidenciando um

controle térmico adequado no experimento realizado (tabela 2.1 e tabela 2.3;

gráfico 1.2 e gráfico 2.1).

Estudos discorrem sobre as tensões mecânicas dos implantes

metálicos sobre a reparação do tecido ósseo implantado39, 40. Relatam que micro

tensões sobre o osso podem ser estímulos favoráveis durante o período de

cicatrização dos tecidos. Em pesquisas sobre osteoporose39, observou-se como

resultados um aumento na densidade óssea local. Achados similares foram

mostrados na implantologia dental40. Neste trabalho, os resultados obtidos nos

grupos de animais com 14, 21 e 42 dias pós-operatórios demonstraram uma

formação de tecido ósseo adjacente ao redor dos parafusos instalados (tabela

1.1, 1.3 e 3.4; gráfico 1.2 e 3.4). Estes resultados foram estatisticamente

significantes (p = 0,001) quando comparados aos grupos de 2 e 7 dias pós-

operatórios. Porém, obtiveram diferenças, mas não significantes entre os grupos

quando em comparação múltipla dos resultados quando analisado a intensidade

de torques aplicados (tabela 3.4; gráfico 3.2).

Relatou-se em 1998 sobre as forças de tensão na região das

espiras dos implantes, quando na sua inserção43. Informam que este torque

inicial é um fator importante e objetivado para a estabilidade primária dos

implantes no tecido ósseo. Contudo, esta força pode ser perigosa quando chega

a níveis muito altos, resultando em necrose e isquemia óssea na interface

implante-tecido. Em 2006 foi avaliada a instalação de 124 implantes

ortodônticos em 41 pacientes44 onde se desenvolveu um pequeno dispositivo

(torquímetro) para avaliar os torques no momento da inserção dos implantes

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comparando-os com seus sucessos. Sucesso este que era alcançado quando o

implante tinha estabilidade após 6 meses de instalação44. Foi observado que, o

grupo que teve o maior sucesso, foi o que teve torque de instalação

significantemente menor o grupo de falhas. Ou seja, o grupo de melhores

resultados foi instalados com torque entre 5 N.cm e 10 N.cm. Os demais grupos

foram instalados com menos de 5 N.cm e mais de 10 N.cm44. Nesta pesquisa

demonstrou através dos achados que quanto maior eram os torques aplicados

sobre os parafusos, maiores eram os números de células inflamatórias

observadas nos tempos 7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios (tabela 1.1, 1.3, 3.1

e tabela 3.3; gráfico 1.1 e 3.1). Porém, sem significância estatística (tabela 1.2 e

3.2). Quando na presença de parafusos instalados, observou-se uma maior

espessura de tecidos ósseos adjacentes formados quanto menores foram os

Torques aplicados sobre o sistema após o 14o dia pós-operatório, porém, sem

significância estatística (tabela 1.2 e 3.2). Observou-se uma formação de

espessura de tecidos ósseos adjacentes aos parafusos instalados

estatisticamente maiores do que nos períodos de 2 e 7 dias pós-operatórios

(tabela 1.2 e 3.2).

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6 – CONCLUSÕES

1. Quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio

no tecido ósseo de coelhos, maiores foram as quantidades de células

inflamatórias locais observadas nos tecidos que circundavam a estes,

quando analisados no mesmo período de tempo pós-operatório. Com o

passar dos períodos de tempo pós-operatórios, observou-se uma redução

gradativa desta quantidade de células.

2. Quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio

no tecido ósseo de coelhos, menores foram as espessuras de tecidos

ósseos corticais formados adjacente a estes, quando analisados no

mesmo período de tempo pós-operatório. Com o passar dos períodos de

tempo pós-operatórios, observou-se um aumento gradativo desta

espessura de tecidos.

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