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THAÍS REGINA DE ASSIS
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTÉRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL
DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR
GUARAPUAVA 2013
THAÍS REGINA DE ASSIS
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTÉRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL
DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR
Monografia apresentada à Faculdade Campo Real, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Prof. Ms. Janaína Ângela Túrmina
GUARAPUAVA 2013
Assis, Thaís Regina de A848a Avaliação da freqüência e suscetibilidade de bactérias
isoladas de uroculturas em um hospital na cidade de Guarapuava - PR / Thaís Regina de Assis. – – Guarapuava: s.n., 2013.
41 f.: il, 28 cm Monografia (Graduação em Enfermagem) apresentada à
Faculdade Campo Real, 2013. Orientador: Janaína Ângela Túrmina
Bibliografia 1. Urocultura. 2. Infecção Urinária Hospitalar. 3. Resistência
Bacteriana. I. Assis, Thaís Regina de. II. Título. III. Faculdade Campo Real.
CDD 610.73
Elaboração Ficha Catalográfica: Alessandra das Graças de Oliveira – Bibliotecária CRB/9 R.P. 01/2013.
THAÍS REGINA DE ASSIS
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTÉRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL
DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR
Trabalho de Curso aprovado com média ________, como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Biomedicina, no Curso de Biomedicina da Faculdade Campo Real, pela seguinte banca examinadora: _________________________________________ Orientador (a) Presidente (a): Janaína A. Túrmina __________________________________________ Membro: Fernanda Viero Dias __________________________________________ Membro: Michele Fabrícia Tolotti
Guarapuava, ________ de _________ de 2013.
iv
A você que me deixou fortalecida, como uma mulher guerreira para
seguir na luta;
A você que me esperou todas as noites com um belo sorriso, tirando de
mim toda e qualquer tristeza existente neste percurso;
A você meu anjinho, símbolo do meu amor incondicional, meu maior
incentivo para seguir até o final;
A você minha pequena Ráyre, obrigada por entrar em minha vida no
momento certo para que minha luta tivesse sentido. Mamãe te ama muito.
v
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me fortaleceu cada dia para que esta jornada fosse realizada
degrau por degrau, não deixando desistir do meu objetivo.
Aos meus pais, Deomar e Neusa, que me apoiaram neste trajeto adiando
muitos sonhos e projetos para cuidar de minha filha durante as noites de
estudo, me ajudando assim na busca por um sonho.
Aos meus irmãos Marcos, Jader e Patrícia, que mesmo distante acredito
que oraram muito para que eu alcançasse meu objetivo que hoje se
concretiza.
À minha professora e coordenadora Janaína Ângela Túrmina, que se
desdobrou em meio a tanto trabalho para me ajudar, demonstrando
competência, paciência e me dando confiança para a elaboração deste
projeto. Te admiro muito pela pessoa, pela professora e acima de tudo a
profissional que é. Agradeço por me orientar e pela oportunidade que tive
durante estes anos de aprender com você.
Ao Instituto Virmond que prontamente atendeu liberando a pesquisa.
Agradeço a gentileza, a oportunidade do aprendizado e o apoio pelo
projeto.
Aos meus colegas de sala do curso de Biomedicina: Anajara, Marceli,
Gilvana, Jéssica, Andressa, Carlos Augusto, Carlos Ricardo, Raphael,
Eduardo, Claudemir, Rogério, André, Sheila, Nádia, Janaína e Renan.
Fomos e somos fortes pois, “O valor das coisas não está no tempo em
que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso
existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas
vi
incomparáveis” (Fernando Pessoa). Independente dos rumos dos nossos
caminhos, estarão comigo, dentro do coração. Obrigada.
Aos meus professores que durante estes quatro anos passaram todo o
aprendizado necessário, que hoje fazem de mim uma biomédica.
A todos que contribuíram para realização deste trabalho, o meu
agradecimento.
vii
“Existe uma única estrada e somente uma,
E essa é a estrada que eu amo. Eu a escolhi.
Quando trilho nessa estrada as esperanças brotam,
E o sorriso se abre em meu rosto.
Dessa estrada nunca, jamais fugirei”.
(Daisaku Ikeda)
viii
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ......................................................................................................... iv
AGRADECIMENTOS ................................................................................................. v
LISTA DE TABELAS ................................................................................................ ix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................... x
LISTA ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................... xi
RESUMO .................................................................................................................. xii
ABSTRACT .............................................................................................................. xiii
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14
1. INFECÇÃO HOSPITALAR E A UROCULTURA .................................................. 17
2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 22
2.1. GERAL ..................................................................................................... 22
2.2. ESPECÍFICO ........................................................................................... 22
3. METODOLOGIA .................................................................................................. 23
3.1. ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................... 23
3.2. PROCEDIMENTOS DAS UROCULTURAS ............................................ 23
3.3. ANTIBIOGRAMA .................................................................................... 24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................... 26
5. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 35
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição do número de episódios de infecção do trato urinário por
E. coli durante ................................................................................................. 29
Tabela 2:Perfil de resistência e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de
Escherichia coli ................................................................................................ 30
Tabela 3: Perfil de resistência e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas
de Staphylococcus saprophyticus .................................................................... 31
x
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1:Distribuição de crescimento microbiano em Uroculturas dos
pacientes internados no ano de 2012 em Hospital de Guarapuava. ................ 26
Gráfico 2: Incidência de ITU no ano de 2012 em pacientes internados,
distribuída por sexo .......................................................................................... 27
Gráfico 3: Distribuição das espécies bacterianas mais isoladas em exames de
uroculturas n=256............................................................................................. 28
xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATCC American Type Culture Collection
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CDC Centers for Disease Control
CGLAB Coordenação Geral de Laboratórios
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
IHs Infecções Hospitalares
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
ITU Infecção do Trato Urinário
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PCIH Programa de Controle de Infecção Hospitalar
UFC/Ml Unidade Formadora de Colônia por mililitro
xii
RESUMO
As infecções hospitalares constituem hoje um grave problema de saúde pública, sendo que as infecções do trato urinário ocupam o segundo lugar nas infecções causadas por bactérias adquiridas durante a internação. Diante disto, realizou-se uma pesquisa retroativa de um Hospital da cidade de Guarapuava-PR, avaliando o perfil e sensibilidade das bactérias isoladas de uroculturas, durante o período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012. Através de uma revisão literária de livros e periódicos por meio de pesquisa eletrônica, e análise documental dos registros existentes de pacientes internados que realizaram urocultura, verificou-se o perfil de resistência e sensibilidade das principais bactérias encontradas no ambiente hospitalar. Foram avaliados 256 uroculturas que apresentaram contagem igual ou superior a 100.000UFC/mL, sendo que 69,1% eram mulheres, 19,5% homens e 11,3% crianças de 0 a 15 anos. Deste estudo, a Escherichia coli apresentou uma alta prevalência nos resultados obtidos, com 74,6%, obtendo uma frequência maior no outono. O Staphylococcus saprophyticus foi a segunda bactéria com mais prevalência no estudo, com 4,3%. Dos antibióticos testados para E. coli, a maior taxa de resistência foi encontrada na amoxicilina (38%), seguido de sulfametoxazol+trimetoprim (26%) e ciprofloxacino (20%). Já para S. saprophyticus, a resistência foi para azitromicina, eritromicina (64%) e clindamicina (55%). Um dos motivos que acarretam o aumento da resistência antimicrobiana derivada de pacientes com infecções do trato urinário contraídas no ambiente hospitalar é o uso irracional dos antimicrobianos de forma empírica, bem como prescrições que ocorrem sem o conhecimento dos resultados das uroculturas, prejudicando assim o tratamento, e a situação clínica do paciente.
Palavras-Chave: Urocultura, Infecção Urinária Hospitalar, Resistência Bacteriana.
xiii
ABSTRACT
Nosocomial infections are now a serious public health problem, and the urinary tract are the second most in bacterial infections acquired during hospitalization. In view of this, we carried out a retrospective study of a Hospital Guarapuava-PR, evaluating the profile and sensitivity of bacteria isolated from urine cultures during the period of January 1 to December 31, 2012. Through a literature review of books and periodicals via electronic discovery, and document analysis existentens records of inpatients who underwent urine culture during the study period, we found the sensitivity and resistance profile of the main bacteria found in the environment hospital. A total of 256 urine cultures showed that score less than 100.000UFC/mL, and 69.1% were women, 19.5% men and 11.3% children 0-15 years. In this study, Escherichia coli showed a high prevalence in the results, with 74.6%, obtaining a higher frequency in the fall. Staphylococcus saprophyticus is the second most prevalent bacterium of the study with 4.3%. Of the antibiotics tested for E. coli, the highest rate of resistance was found in Amoxicillin (38%), followed by sulfamethoxazole and trimethoprim (26%) and ciprofloxacin (20%). As for S. saprophyticus, resistance was to azithromycin, erythromycin (64%) and clindamycin (55%). One of the reasons that cause the increase of antimicrobial resistance derived from patients with urinary tract infections contracted in hospitals, is the irrational use of antimicrobials empirically, as well as prescriptions that occur without the knowledge of the results of urine cultures, thus impairing treatment, and the patient's clinical situation. Keywords: Urine culture, Urinary Hospital Infection, Bacterial Resistance.
14
1. INTRODUÇÃO
A preocupação com o controle da infecção hospitalar no ambiente
hospitalar é para os profissionais da saúde um ponto primordial, devendo ser
constante as ações e procedimentos realizados pelo profissional da saúde.
(SANTOS, 2010).
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Brasil
(2000), as infecções hospitalares, constitui hoje um grave problema de saúde
pública. As infecções adquiridas após a internação do paciente, ou que se
manifestam durante a estadia no hospital, mesmo após a sua alta, é definida
como uma infecção hospitalar.
As infecções hospitalares em sua maioria manifestam-se em pacientes
gravemente enfermos, devido ao desequilíbrio em sua microbiota normal e
seus mecanismos de defesa, que pode ser provocado por algumas doenças
responsáveis pela sua hospitalização, procedimentos invasivos ou
imunossupressivos que o doente possa ter sido submetido de forma correta ou
incorretamente. Em consequência, algumas infecções hospitalares conseguem
ser evitadas e outras não, ressaltando que nestas infecções os
microorganismos possuem um papel passivo, cabendo ao homem a
responsabilidade do papel ativo sobre o controle destas infecções (VALLE, et
al., 2012).
Os microorganismos que não inibem concentrações alcançadas no
sangue ou tecido do antimicrobiano, ou apresentam mecanismos de resistência
específica, sem resposta clínica, podem ser definidos como microorganismos
resistentes (MOTA et al., 2005).
A partir do século XX, com a expansão dos antimicrobianos, uma
revolução efetivou o tratamento das infecções. Surtos de infecção por
Staphylococcus aureus, nas décadas de 50 e 60, ou por microorganismos gram
negativos, na década de 70, em alguns países, aumentaram os custos
hospitalares, originando interesse para medidas de controle de infecção
hospitalar, até os dias de hoje (FONTANA, 2006).
15
No Brasil, a partir da década de 70, alguns pesquisadores e algumas
instituições se preocuparam com o problema que a infecção hospitalar
causava. Sendo assim, em 1972, o Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS), determinou através de Portaria, que fosse criada e organizada
Comissões de Controle de Infecção nos hospitais próprios do Instituto,
desencadeando a formação de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) em muitos deles, obtendo assim números que definiriam a dimensão do
problema no país (OLIVEIRA, 2005).
A partir de 1976, o governo determinou a criação de CCIH nos hospitais
próprios da previdência, porém a medida não teve efeito devido a falta de
fiscalização. Em 1985, com a morte de Tancredo Neves, recém-eleito
Presidente da República, devido a uma infecção pós-cirúrgica, o Ministério da
Saúde implementou ações e projetos que mudariam o panorama e o rumo do
controle de infecção no Brasil, fazendo um levantamento de quais instituições
brasileiras já tinham o CCIH operacionalizadas, capacitando multiplicadores,
realizando intercâmbio de conhecimentos entre os profissionais de saúde,
elaborando manuais e normas técnicas (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008).
Em 1992, o Ministério da Saúde editou a Portaria 930/92 com o objetivo
de definir os princípios para o diagnóstico das Infecções Hospitalares (IHs),
entre outras atribuições Beltrão (2005), determinando que
“todos os hospitais do país, além das comissões,
deveriam também constituir de Serviços de Controle de
Infecção Hospitalar, compreendendo que pelo menos,
um médico e uma enfermeira para cada 200 leitos”
(OLIVEIRA, 2005).
A partir de então, a vigilância epidemiológica passou a ser preconizada
com vistas à execução oportuna de ações de controle, preferencialmente por
meio de busca ativa (SANTOS, 2006).
Em 12 de maio de 1998, através da portaria 2.616, o Ministério da
Saúde emite a obrigação da existência de um Programa de Controle de
Infecção Hospitalar (PCIH) em todos os hospitais do país, como organização e
competências da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, introduzindo
16
conceitos e critérios diagnósticos das Infecções Hospitalares, orientando sobre
a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares e seus indicadores,
fazendo recomendações sobre a higiene das mãos e destacando a
observância de publicações anteriores do Ministério da Saúde quanto ao uso
de germicidas, microbiologia, lavanderia e farmácia (OLIVEIRA ; MARUYAMA,
2008).
Desde então, avanços significativos na prevenção e controle das IH,
foram observados, como a melhoria dos métodos de vigilância epidemiológica,
das técnicas de assepsia, desinfecção, esterilização e modernização da
arquitetura hospitalar, mas ainda assim, pode-se ver um aumento na
ocorrência das infecções hospitalares. Isto ocorre devido a diversos fatores
como o desenvolvimento econômico e tecnológico, criando uma expectativa no
aumento de vida de pacientes internados como idosos, prematuros, doentes
crônico degenerativo, leucêmicos e portadores de imunodeficiência, os quais
possuem um grau maior para infecções devido o uso de respiradores, cateter
vascular, nutrição parenteral, quimioterápicos e antimicrobianos, favorecendo
assim a multirresistência de bactérias (OLIVEIRA, 2005).
17
1. INFECÇÃO HOSPITALAR E A UROCULTURA
Desde que o mais antigo antimicrobiano foi introduzido até o mais
recente, notamos o uso indiscriminado dos antibióticos, resultando assim o
aparecimento de vários microorganismos resistentes, como também outros são
impenetráveis às novas drogas. A resistência destes microorganismos
associados a infecção hospitalar torna-se um agravante, se medidas
profiláticas não forem tomadas, ressaltando que o uso inadequado dos
antibióticos proporciona um aumento de resistência, consequentemente
aumentando o risco de infecção (ANDRADE; LEOPOLDO; HAAS, 2006).
Cerca de 17 a 20 milhões de pessoas morrem por doenças infecciosas
no mundo, sendo que 10 milhões destas adquirem infecção hospitalar, e
aproximadamente 300 mil morrem por este motivo (FERRAREZE, 2007).
Na patologia humana, as infecções causadas por bactérias, ocupam um
lugar de destaque, ocupando o segundo lugar as do trato urinário, logo após as
infecções respiratórias. A maioria destas infecções são debeladas com
tratamento empírico, porém, existem situações que podem ser graves,
colocando a vida do ser humano em risco (RODRIGUES; BARROSO, 2011).
Quando pensamos em resistência bacteriana, somos direcionados para
o ambiente hospitalar, onde aparecem inúmeras amostras isoladas que são
resistentes a uma grande quantidade de antibióticos (CAUMO et al, 2010).
Comumente, as infecções hospitalares são causadas por
Staphylococcus que são resistentes a meticilina, porém é muito importante
identificar o agente causador da infecção, já que certos patógenos precisam de
uma atenção especial, pois em ambiente hospitalar, estes podem causar
grandes surtos (BRASIL, 2007).
As infecções do trato urinário apresentam vários quadros clínicos,
afetando diferentes faixas etárias. A ITU afeta cerca de 20 a 30% das
mulheres, sendo que 40% das infecções hospitalares são causadas pelas
infecções adquiridas durante a internação e 80% destas são atribuídas do
cateter urinário. As ITU’s apresentam a maior gravidade em pacientes com
idade mais avançada, em pacientes debilitados devido a doença ou
desnutrição, a colocação de cateteres de drenagem ou a longa permanência na
cama. Assim sendo, é fundamental que o isolamento da bactéria através da
18
urocultura e o interesse na sensibilidade do antibiograma tenham prioridade,
considerando que há uma variedade de microorganismos no ambiente
hospitalar e sua identificação é extremamente necessária (LOPES; TAVARES,
2004;BARROS; GLINA; GLINA, 2008; LO et al, 2008).
Devido o trato urinário ser estéril, exceto no período neonatal, a
contaminação por via ascendente por agentes microbianos da flora intestinal,
constitui o mecanismo patogênico mais frequente da infecção urinária. É
considerada infecção urinária qualquer estrutura do trato urinário onde houver
uma invasão microbiana, incluindo bexiga, próstata, sistema coletor ou rins,
sendo que estes microorganismos podem chegar ao trato urinário por três vias:
a ascendente, hematogênica e linfática. A maioria destas infecções ocorrem
por bactérias gram-negativas e em alguns casos podem estar envolvidos com
fungos e vírus (AMADEU et al. 2009).
A urocultura é considerada o padrão ouro para o diagnóstico das ITU’s,
mas existem métodos que auxiliam no diagnóstico como o uso de fitas
reagentes e análise do sedimento urinário. O estudo para identificação do
uropatógeno e o perfil de sensibilidade do antimicrobiano são de grande
relevância, pois podem ser diferentes de acordo com cada localidade, além de
ser de suma importância a vigilância constante sob o aparecimento de novas
cepas resistentes, já que podem causar um grande problema para o clinico na
tentativa de erradicar as infecções causadas pela mesma. Assim, a
multirresistência que ocorre a uma variabilidade de drogas, acarreta no
aumento dos custos para o tratamento da doença no sistema de saúde e nos
próprios hospitais (SILVEIRA et al., 2010).
O uso de antibióticos deve ser adaptada à necessidade do paciente,
sempre acompanhando a evolução do mesmo para a resistência, porém, antes
de se iniciar o uso de antibióticos, a avaliação e a indicação são fundamentais
para continuidade de seu uso clínico. Entretanto, nem sempre isso ocorre, já
que muitas vezes os sintomas são severos e a terapia antimicrobiana deve ser
introduzida imediatamente. Como causa disso o uso indevido dos antibióticos,
devido a prescrição estão proporcionando cada vez mais o aumento da
resistência bacteriana (ARAUJO; QUEIROZ, 2012).
O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados
19
Unidos define como microorganismos resistentes aqueles que apresentam
resistência a mais de uma classe de antimicrobiano. Na perspectiva
laboratorial, a resistência ocorre quando o crescimento bacteriano, na presença
de concentrações séricas de antibióticos se mostram resistentes a duas ou
mais classes de drogas que possam interferir no crescimento daquelas que
seriam habitualmente sensíveis (OLIVEIRA; SILVA, 2010).
Referente à resistência bacteriana, Oliveira (2005) diz que ela pode ser
definida como capacidade de crescimento de uma bactéria in vitro onde o
antibiótico deverá alcançar uma concentração que não cause toxicidade ao
organismo, mas deve-se lembrar que o comportamento in vitro pode ser
diferente do comportamento in vivo.
Na resistência fisiológica, o crescimento bacteriano ocorre em condições
especiais como em biofilmes, através da adesão das bactérias na superfície, o
que dificulta a penetração dos antimicrobianos e origina um ambiente favorável
para trocas genéticas entre os microorganismos. Já a resistência adquirida,
pode ser resultado do uso contínuo de antimicrobianos, onde inicialmente estas
eram sensíveis e tornaram-se resistentes devido à mutações ou à transferência
de material genético (JACOBY, 2008).
Atualmente, existem vários métodos disponíveis e padronizados para
avaliar o teste de susceptibilidade aos antimicrobianos tanto na execução
quanto na interpretação. O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) é
o documento referência utilizado pelos laboratórios brasileiros e adotado pela
Rede Brasileira de Monitoramento da Resistência Microbiana, coordenada pela
Agência de Vigilância Sanitária, em cooperação com a Organização
Panamericana de Saúde (OPAS), e em parceria com a Coordenação Geral de
Laboratórios da Saúde Pública (CGLAB)(OLIVEIRA et al., 2010).
O antibiograma tem como objetivo verificar a sensibilidade ou resistência
de um microorganismo, contribuindo para o sucesso terapêutico. O método de
difusão de disco de Kirby-Bauer é o mais utilizado em ambientes hospitalares,
onde um pequeno disco impregnado com antibiótico é adicionado em uma
superfície úmida do ágar onde já está semeado o material coletado (OLIVEIRA,
2005).
Este método é de fácil execução sendo ideal para bactérias de
20
crescimento rápido, não tendo necessidade de utilizar equipamentos especiais,
além de fornecer uma grande flexibilidade na escolha do número e tipo de
antimicrobianos a serem testados (SEJAS et al., 2003).
Esta seleção de antimicrobianos tem por objetivo fornecer um apoio
adequado na escolha da terapia, promovendo um uso coerente. Porém o uso
de antimicrobianos por tempo muito prolongado de forma incorreta ou
desnecessária, sem evidências clínicas ou microbiológicas consistentes,
acarretam como um fator determinante para o crescimento das taxas de
resistência (GONZÁLEZ, 2002; JACOBY, 2008).
A busca por novos antibacterianos sejam esses de origem animal,
vegetal ou sintética pode permitir uma melhora no tratamento de infecções
causadas por patógenos resistentes aos mesmos, sendo estas de grande
interesse para a comunidade mundial (FERREIRA, 2010).
Formas de prevenção, políticas de controle de antimicrobianos,
protocolos que padronizam os procedimentos são necessários para
conscientizar os profissionais da área da saúde, para que possam de forma
responsável durante a prática, adotar as medidas básicas de controle as
infecções hospitalares, usando de maneira ponderada os antibióticos ali
permitidos (SANTOS, 2004; KUPLICH et al., 2011).
O fato das ITU’s nem sempre serem de diagnóstico fácil, os exames
laboratoriais aumentam a precisão do diagnóstico, sendo que o primeiro exame
a ser solicitado é o simples de urina, que geralmente, confirma o resultado. Já
a urocultura além de mostrar qual é o agente etiológico da infecção, ele
também mostra através do antibiograma qual é a sensibilidade do agente que
está sendo analisado, trazendo auxílio para a conduta terapêutica. Já em
pacientes sintomáticos, o crescimento de 100 UFC/ml na amostra analisada
confirma a presença de ITU, porém em pacientes assintomáticos é necessária
a presença de mais de 100.000 UFC/ml, já que valores abaixo deste número
podem indicar contaminação bacteriana. O paciente ao apresentar o primeiro
episódio, já faz uso de antibiótico. Em episódios repetitivos de ITU, a urocultura
se torna fundamental para a conduta terapêutica, e o antibiograma se torna
algo complementar para definir a melhor opção antibioticoterápica (BARROS;
GLINA; GLINA, 2008; ARAÚJO; QUEIROZ, 2012;).
21
Geralmente, os agentes etiológicos de ITUs, são provenientes da
microbiota intestinal, sendo que a Escherichia coli, em infecções comunitárias,
é o agente microbiano mais comum, seguido por Staphylococcus
saprophyticus, Klebsiella spp., Enterobacter spp. e Proteus spp. Pacientes
internados com infecção urinária podem evoluir para uma infecção
generalizada, sendo essencial o início rápido de uma terapia antimicrobiana
para combater o agente agressor, obtendo informações junto à CCIH sobre a
sensibilidade dos microorganismos isolados com mais frequência para que a
terapêutica possa ser instituída até que se obtenha o resultado das culturas
(LOPES; TAVARES, 2004; ALMEIDA; SIMÕES; RADDI, 2007).
22
2. OBJETIVOS:
2.1. GERAL
o Avaliar a prevalência e perfil de sensibilidade a agentes
antimicrobianos de bactérias isoladas de uroculturas, no período de
01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012 em um Hospital da cidade
de Guarapuava- PR.
2.2. ESPECÍFICOS
o Avaliar a frequência de ITUs em pacientes quanto ao sexo e idade;
o Verificar em qual período do ano houve maior incidência de ITU;
o Identificar o microrganismo mais prevalente durante o período
estudado;
o Avaliar o perfil de sensibilidade/resistência das bactérias isoladas de
uroculturas com contagem ≥ 100.000 UFC/mL;
23
3. METODOLOGIA
A revisão da literatura baseou-se em pesquisas de livros e periódicos
pelo tema objeto desse estudo. Além disso, também foi desenvolvida uma
pesquisa em meio eletrônico, sites de busca específicos como Scielo, Capes e
Google Acadêmico, de dados gerais da área da saúde, na procura de artigos e
publicações técnicas de 2000 a 2013.
Nessas bases, os termos-chave utilizados para a pesquisa eletrônica
foram: urocultura, infecção urinária hospitalar e resistência bacteriana.
3.1. ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada uma análise retrospectiva e quantitativa de dados
existentes nos livros de registros do Laboratório de análises clinicas de um
Hospital localizado na cidade de Guarapuava – PR, das uroculturas realizadas
durante o período de janeiro a dezembro de 2012.
A análise documental do registro de pacientes internados durante o
período foi classificada por agente etiológico e pelo perfil de
resistência/sensibilidade aos antimicrobianos.
As amostras constituíram, na sua maioria, de urina de jato médio, onde
os pacientes foram orientados previamente a realizar a higienização da região
genital, sendo o primeiro jato desprezado. Algumas amostras também foram
constituídas de urina de qualquer jato, como de crianças, que utilizaram o saco
coletor, a urina com sonda vesical e a urina coletada por punção suprapúbica
(HÖRNER et al., 2006; ARAÚJO, QUEIROZ, 2012).
Os estudos microbiológicos foram realizados no Laboratório de análises
clinicas do Instituto Virmond, pertencente à rede do hospital fonte deste estudo.
3.2. PROCEDIMENTO DAS UROCULTURAS
Conforme o Procedimento Operacional Padrão utilizado pelo laboratório
onde se realizou a pesquisa, a amostra coletada foi semeada dentro de duas
horas após a coleta, ou foi refrigerada até o momento da semeadura, podendo
permanecer nestas condições por ate 24 horas. O material foi então semeado,
24
por contagem de colônias, em uma biplaca contendo ágar Cled/MacConkey,
através de uma alça calibrada de 0,001mL. Em pacientes com suspeitas de
síndrome uretral aguda, uso de diuréticos, utilizou-se a alça de 0,01mL. Estas
placas foram incubadas em estufa bacteriológica à temperatura de 35-37°C,
por 18-24horas.
Para a identificação dos microorganismos, é analisado a quantidade
crescida em cultura, sendo que a interpretação é realizada conforme o
desenvolvimento das espécies, ou seja, em contagem superior a 105 UFC/mL,
identifica-se e faz uso do antibiograma. Já culturas onde há crescimento de três
ou mais espécies, há indícios de contaminação, sendo o material assim
descartado. Quando há crescimento de duas espécies, a amostra passa
também por teste de sensibilidade aos antibióticos, sendo que a análise do
parcial de urina também poderá auxiliar entre uma infecção ou uma
contaminação. Um fator importante para a contagem das culturas é saber se o
paciente já estava fazendo uso empírico de antibióticos, já que estes podem
diminuir sensivelmente a contagem de colônias (PILONETTO; PILONETTO,
1998).
Resumidamente, o procedimento para identificação de microorganismos
no exame de urocultura é composto por: interpretação da lâmina de Gram de
gota não centrifugada, identificação do microrganismo isolado em cultura,
número de colônias que cresceram durante o plantio primário e o perfil de
suscetibilidade a antimicrobianos. Estes resultados serão lançados no livro de
registro de pacientes do setor de Microbiologia (COSTA, 2009).
3.3. ANTIBIOGRAMA
Os exames de urocultura foram submetidos ao teste de sensibilidade a
agentes antimicrobianos por difusão com disco, de acordo com as normas do
NCCLS (ALMEIDA; SIMÕES; RADDI, 2007). Já o controle de qualidade com
cepas ATCC (American Type Culture Collection), cujos resultados de provas
bioquímicas e teste de sensibilidade a antimicrobianos tem resultados
conhecidos, foram realizados conforme os procedimentos operacionais do
Instituto Virmond, que tem como objetivo verificar a eficácia dos testes e se
25
necessário, realizar ações corretivas e preventivas. As cepas utilizadas pelo
laboratório de análises clinicas do Instituto Virmond são as cepas de
Escherichia coli derivada ATCC 25922 e Staphylococcus aureus derivada
ATCC 25923.
Os seguintes antimicrobianos foram testados: ácido nalidíxico, amicacina
(AMI) 30µg, ampicilina (AMP) 10µg, ampicilina+sulbactam (ASB) 10µg/10µg,
azitromicina (AZI) 15µg, aztreonam (ATM) 30µg, cefalotina (CFT) 30µg,
cefazolina (CFZ) 30µf, cefepime (CPM) 30µg, cefotaxima (CTX) 30µg,
ceftazidima (CAZ) 30µg, ceftriaxona (CRO) 30µg, ciprofloxacino (CIP) 5µg,
clindamicina (CLI) 2µg, cloranfenicol (CLO) 30µg, eritromicina (ERI) 15µg,
gentamicina (GEN) 10µg, emipenem (IPM) 10µg, levofloxacino (LVX) 5µg,
meropenem (MER) 10µg, nitrofurantoína (MIT) 300µg, norfloxacino (NOR)
10µg, penicilina (PEN) 10un, piperacilina+tazobactam (PPT) 100/10µg,
rifampicina (RIF) 5µg, sulfametoxazol+trimetoprim (SUT) 23,75/1,25µg,
tetraciclina (TET) 30µg, e vancomicina (VAN) 30µg.
A escolha dos antibióticos foi realizada mediante a clínica dos pacientes.
26
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, foram
realizados exames de urocultura em 1702 pacientes de um Hospital de
Guarapuava, PR, sendo, 85% (1446) com resultados negativos e 15% (256)
com resultados positivos. Estes resultados foram obtidos de todos os doentes
que no momento da colheita da urina estavam internados em algum setor do
Instituto Virmond.
Os resultados foram considerados positivos quando as amostras de
urocultura apresentaram contagem de colônias igual ou superior a 100.000
UFC/mL.
Gráfico 1: Distribuição de crescimento microbiano em Uroculturas dos pacientes internados no ano de
2012 em um Hospital de Guarapuava.
Positivas15%
Negativas85%
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasil (2013),
uroculturas realizadas sem informação clínica específica, e que possuam uma
contagem abaixo de 105UFC/mL, também devem ser consideradas possíveis
causas de ITU, sendo comumente encontrado entre grávidas, recém-nascidos
ou com infecção urinária de repetição.
Dos resultados positivos para urocultura, 69,1% (177) eram mulheres,
19,5% (50) homens e 11,3% (29) crianças de 0-15 anos, conforme ilustrado no
gráfico 2.
27
Gráfico 2: Incidência de ITU no ano de 2012 em pacientes internados, distribuída por sexo.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
Segundo, e Almeida, Simões e Raddi (2007), Oliveira e Silva (2010);
Rodrigues e Barroso (2011) pacientes do sexo feminino são mais suscetíveis a
este tipo de infecção por diversos fatores fisiológicos, dentre eles a
proximidade da uretra feminina com o ânus, menopausa, alterações anátomo
funcionais da bexiga, relacionadas ou não a multiparidade, facilitando assim o
acesso de microorganismos da microbiota perineal para a bexiga.
Os resultados obtidos neste trabalho corroboram com dados da
literatura, onde relatam a prevalência de ITUs em mulheres.
Quanto aos microrganismos isolados nas uroculturas com contagem
igual ou superior a 100.000 UFC/mL, a bactéria encontrada com maior
frequência foi a Escherichia coli com 74,6% (191) dos exames, seguido de
Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus saprophyticus ambas com 4,3% (11),
Enterococcus sp, com 3,9% (10), Proteus mirabilis, com 2,7% (7), Enterobacter
agglomerans, Proteus vulgaris, Staphylococcus coagulase negativa com 1,6%
(4), Citrobacter freundii e Klebsiella oxytoca com 0,8% (2). Aeromonas
hydrophila, Enterobacter gergoviae, Klebsiella ozaenae, Klebsiella
sp.,Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquefaciens, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis e Streptococcus pneumoniae foram isoladas em
apenas uma amostra cada 0,4 % (1) (Gráfico 3).
28
Gráfico 3: Distribuição das espécies bacterianas mais isoladas em exames de uroculturas n=256.
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
29
Em estudos realizados no período de 2001 a 2007 em uroculturas,
74,9% resultaram na presença de Escherichia coli como principal agente
causador das ITU e 25,1% para outros microorganismos causadores de ITU.
Assim sendo, a E. coli é a estirpe mais prevalente nas infecções urinárias dos
pacientes internados. (PIRES et al., 2007; AMADEU et al., 2009; RODRIGUES;
BARROSO, 2011).
Em outra pesquisa realizada com 159 pacientes no ano de 2009 por
Araújo e Queiroz (2012) 58,75% das uroculturas apresentaram bactérias de
Escherichia coli e 8,12% de Klebsiella pneumoniae, seguidas da Proteus
vulgaris e Proteus mirabilis correspondendo a 5,63% dos casos cada uma.
Outros agentes constituíram 21,87% das amostras.
A proporção da frequência da E. coli também prevaleceu em todos os
meses, sendo que no período do outono (março a maio) houve um aumento
significativo das ITU’s, com 57 resultados positivos, aparecendo na sequência
a primavera com 49, verão com 47 e inverno com 38 exames positivos, como
mostra a tabela 1:
Tabela 1: Distribuição do número de episódios de infecção do trato urinário por E. coli durante o período estudado
MESES E. coli %
MARÇO 31 16%
30% ABRIL 17 9%
MAIO 9 5%
JUNHO 13 7%
20% JULHO 7 4%
AGOSTO 18 9%
SETEMBRO 12 6%
26% OUTUBRO 21 11%
NOVEMBRO 16 8%
DEZEMBRO 8 4%
25% JANEIRO 24 13%
FEVEREIRO 15 8%
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
Um estudo realizado por Silva et al. (2007), demonstrou que a
prevalência de uroculturas positivas, apresentou maior frequência no período
do inverno. Uma justificativa para o aumento da ITU em determinados períodos
30
poderia ser a pouca ingesta de água, implicando assim na concentração da
urina e seus componentes, diminuindo assim o fluxo urinário, que tem como
função auxiliar a eliminação de microorganismos da uretra, porém, os cuidados
para a prevenção da ITU devem ser feito o ano todo, já que este tipo de
infecção não possui correlação com nenhum período sazonal e sim com
hábitos higiênicos e fatores fisiológicos (MIMS et al., 1999; AB SAÚDE, 2013).
Este estudo ainda apresenta o perfil de resistência e sensibilidade aos
antimicrobianos das bactérias que obtiveram maior prevalência durante a
análise dos dados, sendo estas: Escherichia coli e Staphylococcus
saprophyticus. O perfil de resistência e sensibilidade a antimicrobianos destas
principais cepas, isoladas de infecção urinária podem ser observados nas
tabelas 2 e 3, respectivamente.
Tabela 2: Perfil de resistência e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Escherichia coli
Escherichia coli 191 uroculturas positivas
Antimicrobiano Sensível Resistente
Ampicilina 36% 38%
Sulfametoxazol + Trimetoprim 38% 26%
Ciprofloxacino 64% 20%
Tetraciclina 50% 18%
Cefalotina 70% 17%
Levofloxacino 51% 16%
Ác. Nalidíxico 31% 15%
Norfloxacino 38% 10%
Cloranfenicol 69% 10%
Cefazolina 74% 9%
Ampicilina + Sulbactam 35% 8%
Gentamicina 52% 7%
Ceftriaxona 82% 3%
Cefepime 75% 3%
Nitrofurantoína 34% 2%
Ceftazidima 40% 2%
Aztreonam 32% 2%
Piperacilina + Tazobactam 58% 1%
Imipenem 85% 1%
Amicacina 81% 1%
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
31
Tabela 3: Perfil de resistência e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus saprophyticus 11 uroculturas positivas
Antimicrobiano Sensível Resistente
Azitromicina 36% 64%
Eritromicina 36% 64%
Clindamicina 36% 55%
Levofloxacino 55% 36%
Oxacilina 45% 36%
Gentamicina 64% 27%
Sulfametoxazol + Trimetoprim 45% 27%
Tetraciclina 64% 18%
Penicilina 64% 18%
Ác. Nalidíxico 9% 9%
Ampicilina + Sulbactam 9% 9%
Ceftazidima 9% 9%
Cloranfenicol 82% 9%
Nitrofurantoína 64% 9%
Norfloxacino 45% 9%
Rifampicina 64% 9%
Vancomicina 91% 9%
Ampicilina 9% 0%
Cefalotina 9% 0%
ciprofloxacino 73% 0%
Tetramicina 9% 0%
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.
A Escherichia coli, apresentou uma alta sensibilidade à Imipenem (85%),
Ceftriaxona (82%) e Amicacina (81%), e resistência à Ampicilina (38%)
Sulfametoxazol+Trimetoprim (26%) e Ciprofloxacino (20%). Já o
Staphylococcus saprophyticus foi sensível aos antimicrobianos Vancomicina
(91%), Cloranfenicol (82%) e Ciprofloxacino (73%), e resistente à Azitromicina
e Eritromicina (64%), Clindamicina (55%).
Em estudo realizado por Menezes et al. (2009), no ano de 2007, a E. coli
obteve resistência aos mesmos antibióticos pesquisados neste estudo:
Ampicilina (87,9%), Sulfametoxazol+Trimetoprim (70,9%) e Ciprofloxacino
(21,3%). Em outra pesquisa desenvolvida por REIS et al. (2012) no período de
janeiro a dezembro de 2011, a E. coli também apresentou resistência aos
antibióticos Ampicilina (49,6%), Sulfametoxazol+Trimetoprim (33,9%) e
Ciprofloxacino (27,6%).
A E. coli apresentou resistência ao Sulfametoxazol+Trimetoprim que
32
segundo Bail, Ito e Esmerino (2006), já vem acontecendo desde a década de
1980, sendo limitado seu uso somente frente ao resultado do antibiograma, já
que a o mesmo fica inapropriado para a terapia empírica. Koch et al. (2011) cita
que em “1999 a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas sugeriu que o
sulfametoxazol+trimetoprim deve ser indicado para o tratamento empírico de
ITU somente nas regiões onde a prevalência de resistência bacteriana a este
antibiótico for inferior a 20%”.
A ampicilina também vem sendo reportada em estudos anteriores com
taxas de resistência significativa em microorganismos gram-negativos, sendo
que esta resistência é justificada devido a produção de beta-lactamase e por
alterações nas proteínas de ligação das penicilinas das bactérias. Porém estes
antimicrobianos não são recomendados para tratamento de ITU, devido a
resistência e alta recorrência comparados a outros antimicrobianos (POLETTO;
REIS, 2005; RABELLO et al. 2011).
Em 1998, a Escherichia coli apresentou uma das frequências mais
baixas de resistência bacteriana e esse dado pode ser visto de forma positiva,
se levarmos em consideração que Escherichia coli é ainda a bactéria mais
frequentemente isolada em pacientes com ITU. Como exemplo podemos citar
uma pesquisa realizada em 2002, onde cientistas brasileiros realizaram uma
pesquisa na cidade de São Paulo, identificando 4.372 ITU, das quais, 723
(16%) apresentaram resistência ao antibiótico ciprofloxacino. (OLIVEIRA;
SILVA, 2010; FRAYSSINET, 2011).
Segundo Guidoni e Toporovski (2001) a infecção do trato urinário tem
grande prevalência na infância, sendo que no 3º e 4º ano de idade atingem um
pico elevado, mas é considerado grave quando acomete lactentes e, em
especial, os neonatos. Na adolescência, novamente volta a prevalecer
justamente quando as alterações hormonais beneficiam a colonização vaginal
por bactérias, nefritogênicas que migram para a área periuretral, elevando-se
ao trato urinário, causando infecção. Neste período, destacam-se as infecções
por Staphylococcus saprophyticus, principalmente em adolescentes
sexualmente ativas.
Em um estudo realizado com 331 cepas de Staphylococcus
saprophyticus, 37,7% foram resistentes a eritromicina e 1,5% a clindamicina.
33
Esta resistência se deve a dois mecanismos: bombas de fluxo e modificação do
antibiótico à junção do antibiótico ao ribossomo. As bombas de expulsão são
específicas para macrolídeos de 14 e 15 átomos e estreptograminas do tipo B.
A clindamicina e os macrolídeos de 16 átomos não são substratos de expulsão
por estas bombas. Estes são chamados de fenótipo MSB e está codificado pelo
gene msrA (MARTÌNEZ; RUÍZ; PÉREZ, 2008).
34
5. CONCLUSÃO
Os resultados deste trabalho permitem concluir que: As maiorias das
uroculturas positivas são de mulheres, sendo que a Escherichia coli, foi o
microorganismo encontrado com mais frequência, tal como evidenciado pela
maioria dos estudos, seguida de Staphylococcus saprophyticus;
As maiores taxas de resistência da E. coli, foram apresentadas pelos
antibióticos amoxicilina, sulfametoxasol+trimetoprim e ciprofloxacino. Já para
os antimicrobianos que apresentaram um melhor desempenho face a E. coli
foram imipenem, ceftriaxona e amicacina, devido às suas baixas taxas de
resistência.
Para os S. saprophyticus, as taxas de resistências apresentadas foram
Azitromicina e Eritromicina, Clindamicina, apresentando sensibilidade aos
antibióticos vancomicina, cloranfenicol e Ciprofloxacino.
Um dos motivos que acarretam o aumento da resistência antimicrobiana
derivada de pacientes com infecções do trato urinário contraídas no ambiente
hospitalar é o uso irracional dos antimicrobianos de forma empírica, bem como
prescrições que ocorrem sem o conhecimento dos resultados das uroculturas,
prejudicando assim o tratamento, e a situação clínica do paciente.
Embora ocorram prováveis mudanças na frequência das bactérias
responsáveis pela infecção do trato urinário, assim como na resistência aos
antibióticos, uma análise das uroculturas de pacientes com ITU permitem que
um tratamento mais adequado. Uma das soluções para a prevenção e
diminuição da resistência bacteriana, seria a realização de estudos periódicos,
Outra forma de evitar a resistência bacteriana, seria a conscientização sobre o
uso indiscriminado ou a automedicação, diminuindo assim a resistência
bacteriana, e como consequência, aumentando as opções terapêuticas para
tratamento da infecção urinária.
Embora a ANVISA tenha proibido a venda de antibióticos sem uma
prescrição médica, é necessário que profissionais de saúde tenham a
consciência de que os medicamentos só devem ser prescritos se realmente
necessários, sendo utilizada apenas para fins terapêuticos.
35
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