Ambulatorial Nome do plano:Hospitalar
MA
I/17
Segmentação:
EMPRESA CONTRATANTE
PLANO DE SAÚDE CONTRATADO
DADOS DO FUNCIONÁRIO
CEP: -
Nome da mãe:
Estado Civil: Solteiro Casado DivorciadoUnião estável Viúvo
Data
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Recebimento/Doctor Clin - Nome/carimbo
Local
Empresa contratanteAssinatura
Data
/ /
Assinatura do Bene�ciário
Razão Social:
Nome do bene�ciário titular:
Email: Telefone:
Matrícula na empresa: Função: Data admissão: / /
Logradouro(Rua, AV): Nº: Complemento:
Bairro: UF:Cidade:
Sexo: M F
Data de nascimento: / /
Para preenchimento caso a empresa possua mais de um plano na mesma segmentação ou para plano exclusivamente odontológico:
DADOS DO(S) DEPENDENTE(S)
- Todos os campos são de preenchimento obrigatório. Os dados informados são de responsabilidade da empresa contratante.- A efetivação da solicitação está condicionada ao correto preenchimento do formulário.- A validade da Proposta de Adesão será de 30 dias, contados a partir da data de preenchimento/assinatura do bene�ciário.- Absorção de carências conforme regras da Operadora e mediante documentação comprobatória anexada.
Declaramos para os devidos �ns que o Proponente Bene�ciário Titular é funcionário, e que os dependentes declarados possuem vínculos legais com o mesmo.
- É obrigatório o envio da Carta de Orientação ao Bene�ciário e Declaração de Saúde, EXCETO para inclusão de: Bene�ciários vinculados a contratos com 30 vidas oumais, em até 30 dias da admissão na empresa; Recém-nascido cadastrado nos primeiros 30 dias do nascimento; Plano exclusivamente odontológico (Odonto Flex).
Anexar documentação comprobatória de vínculo, conforme RN 195 da lei 9656/98.Titular: GFIP com Protocolo de Conectividade ou CTPS para funcionários e contrato para estagiários.Dependentes conforme previsto em contrato: Esposo(a), Companheiro(a) - Certidão de Casamento ou União Estável; Filhos(as) - Certidão de Nascimento ou RG; Enteados(as) - Certidão de Nascimento ou RG e vínculo matrimonial da mãe ou pai com o titular; Netos(as) - Certidão de Nascimento.
Inclusão somente de dependente(s) para titular já cadastrado.
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Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:
2
1
3
4
Data de Nasc. Sexo Parentesco
M
F D E
A B C
M
F D E
A B C
M
F D E
A B C
M
F D E
A B C
Esposo(a) Companheiro(a) Filho(a)Parentesco: Enteado(a)D Neto(a)EA B C
PROPOSTA DEADESÃO EMPRESARIAL
VIA ÚNICAFormulário, anexos e demais
documentos originais com o Contratante.
Validade condicionada achancela de recebimento pela Doctor Clin.
Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:
Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:
Nome:CPF: CNS:Nome da mãe:
CPF: - CNS (Cartão Nacional de Saúde)