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ELECTROFISIOLOGIA VISUAL - ERGSERVIÇO DE OFTALMOLOGIA – HOSPITAL DE EGAS MONIZ – CHLO
PEDRO SIMÕES TUTOR: DR TIAGO FERREIRADIRECTOR DE SERVIÇO: DR ANTÓNIO RODRIGUES
SUMÁRIO
PERSPECTIVA HISTÓRICA
INTRODUÇÃO
TESTES ELECTROFISIOLÓGICOS
ERG
Técnica de Aquisição
Bases Fisiológicas
Constituintes
Interpretação
ERG Multifocal
Conclusões
PERSPECTIVA HISTÓRICA
1865 Holmgren
1908 Einthoven e Jolly: distinguiram 3 traçados no ERG
1933 Ragnar Granit (Nobel 1954)
Evolução da electrofisiologia através de experiências bioquímicas mas também achados incidentais – ex: glicina na prostatectomia (anos 80)
INTRODUÇÃO
Todas as células apresentam um potencial eléctrico
Meio intracelular é mais negativo, fruto de distribuição iónica assimétrica
Mantida pela bomba Na+/K+ (com gasto de ATP)
A actividade eléctrica da retina e vias visuais está em constante actividade e respondea estímulos
TESTES ELECTROFISIOLÓGICOS
Potenciais evocados visuais (PEV)
Electrorretinografia (ERG)
Pattern ERG
Full-field ERG
ERG Focal
ERG Multifocal
Electro-oculografia (EOG)
ELECTRORETINOGRAMA (ERG)
Registo do potencial de acção produzido na retina quando estimulada por luz de intensidade adequada
Composto principalmente pela actividade eléctrica de:• Fotorreceptores (cones e bastonetes)• Células de Muller• EPR
TÉCNICA DE AQUISIÇÃO
Inúmeros métodos de aquisição
Contacto cutâneo requerem estímulo de maior intensidade
Importância de calibragem
TÉCNICA DE AQUISIÇÃO
Strobe – Portátil; Bom para criançasGanzfeld – Melhor controlo estímulo; Utilizado > 5 anos de idade
Onda a
inicial, negativa
Após adaptação ao escuro
Fotorreceptores (principalmente)
BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA A
BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA A
Fotoreceptores
Rodopsina foto activada
Transducina
cGMP photodiesterase
cGMP reduzido
Encerramento canais Na+
Potential celular negativo
Onda a, negativa
Onda b
Ampla e positiva
Origem nas células de Muller, representando actividade das células bipolares.
Células gliais, não têm conecção sináptica com as células da retina
O seu potencial é influenciado pelo K+ libertado pela estimulação dos fotorreceptores
Resposta diferente para cones e bastonetes
BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA B
Onda c
Onda prolongada de menor amplitude
Representa a actividade metabólica do EPR
Depende da integridade dos fotoreceptores
BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA C
Gerada pelo EPR em resposta a sinais dos bastonetes:Bastonetes contactam directamente com terminação apical do EPR Cones não parecem fazer este contacto
Clinicamente pouco utilizada!
POTENCIAIS OSCILATÓRIOS
Pequenas ondas (oscilações)
Origem nas células amácrinas
Sobrepostos ao ramo ascendente da onda B
Aparecem após estimulação de luz intensa
Diminuídos por fenómenos de isquémia
ELECTRORETINOGRAFIA
Resposta normal é somatório da resposta individual dos cones e bastonetes
Para obter informação clínica é essencial separar os diferentes constituintes
Factores que influenciam ERG:
Fisiológicos (tamanho pupila, ritmo circadiano, refracção, género, idade
Equipamento
Artefactos
ERG BASTONETES
Obtido após adaptação ao escuro (condições escotópicas) já que apenas os bastonetes são suficientementesensíveis para responder a estímulos luminosos reduzidos
O estímulo da retina em condições escotópicas, com uma luz reduzida (ou azul) leva apenas à resposta dos bastonetes
No entanto se um estímulo intenso for utilizado em condições escotópicas os cones e bastonentes respondem em conjunto(ERG mesópico)
ERG CONES
Obtido pela adaptação à luz (condições fotópicas) ou estímulo flicker
Em condições fotópicas apenas os cones respondem pois os bastonetes ficam saturados
Cones conseguem responder a estímulo flicker até 50 Hz
Bastonetes não respondem a estímulo flicker superior a 10/15 Hz
Assim utilizando um estímulo flicker de 30 Hz é obtido apenas o registo dos cones
ERG - PARÂMETROS
Amplitude (a): Distância ao eixo de repouso
Latência: Tempo de intervalo entre aplicação do estímulo e inicio da onda a (N: 2 ms)
Tempo de culminação (t): Desde aplicação do estímulo até onda-a máxima ou onda-b
PADRONIZAÇÃO
International Society for Clinical Electrophysiology of Vision
Protocolos estandardizados para ERG,EOG,VEP
Facilitar análise, permitir comparação e reprodutibilidade
INTERPRETAÇÃO DO ERG
ERG alterado (apenas) se mais de 30% a 40% da retina estiver afectada
Correlação clínica é fundamental
Opacidade dos meios, midríase incompleta e nistagmo podem causar alterações
Valores semelhantes ao adulto após 2 anos de idade
ERG depende do género (valores ↑ nas mulheres)
RESPOSTA ALTERADA
Onda-b com potencial <0.19 mV ou > 0.54 mV é consideredo anormal
ERG alterado classifica-se:
Superior ao normal Subnormal
Potencial acima do limite normal Potential < 0.08 mV
Exemplos: Retinite Pigmentosa inicial
Distúrbios circulatórios (sub-totais) Toxicidade cloroquina e quinino
Siderosis bulbi inicial Descolamento da Retina
Doenças sistémicas (Def. Vit A; Hipotiroidismo; Mucopolisacaridoses; Anemia)
AUSÊNCIA DE RESPOSTA
Encontrada em:
1. Retinite Pigmentosa tardia
2. DR total
3. Coroiderémia
4. Amaurose congénita de Leber
5. Coriorretinite luética
RESPOSTA NEGATIVA
Caracterizada por uma onda-a de grandes dimensões
Indica distúrbios marcados da circulação retiniana:
Arteriosclerose, arterite de células gigantes, OACR, OVCR, Creutzfeldt-Jakob
ERG global
resposta global da retina a um estímulo pré-definido
somatório da actividade electrofisiológica da retina
ERG Multifocal
Algoritmo matemático permite determinar resposta da função retiniana focal de diferentes regiões
Resposta topográfica da actividade eléctrica da retina
Alterações exigem >30% da retina afectada
ERG - MULTIFOCAL
Estímulos apresentados aleatoriamente
Frequência Flicker (> 30 Hz)
Faz correlação com sinal obtido ERG
Não é a resposta directa do potencial eléctrico local da retina, mas sim correlação matemática
Permite medida topográfica da actividade electrofisiológica da retina
ERG - MULTIFOCAL
Traçado típico mfERGOnda bi-fásica
1ª deflecção negativa- N12º pico positivo- P1p/ vezes deflecçãonegativa- N2
ERG - MULTIFOCAL
mf-ERG é complemento ERG full-field
não é útil suspeita patologia pan-retiniana
não útil patologia bastonetes
identifica alterações retinianas até camada nuclear interna
Aplicações diagnósticas:
Avaliação das camadas externas da retina
Complemento ERG full-field
Pode ser complementado ERG Pattern
Maculopatias
Glaucoma
Diabetes
Retinite Pigmentosa
AZOOR (Retinopatia zonal externa aguda oculta)
DMI
Doença de Stargardt
Distrofia de cones
Coriorretinopatia serosa central
ERG – MULTIFOCAL - APLICAÇÕES
A,B-Retinite Pigmentosa
C- Distrofia de Cones
D- Doença de Stargardt
ERG – MULTIFOCAL - APLICAÇÕES
CONCLUSÕES
Exame complexo
Requer consumo de tempo considerável
Indicações precisas
Inúmeras possibilidades
Tecnologia em constante desenvolvimento
RETeval – Permite rastreio de RD e EMCS
MUITO OBRIGADO