UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Fisioterapia
EFEITO DA WII-REABILITAÇÃO NA FUNÇÃO MOTORA, HABILIDADE E INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DE ESCOLAR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA NA INFÂNCIA – RELATO DE CASO
Bragança Paulista
2011
FRANCISLAINE APARECIDA TEODORO
EFEITO DA WII-REABILITAÇÃO NA FUNÇÃO MOTORA,
HABILIDADE E INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DE ESCOLAR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA NA INFÂNCIA – RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção da graduação em Fisioterapia. Orientadora Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira.
Bragança Paulista – SP
2011
TEODORO, F. A. Efeito da Wii-reabilitação na função motora, habilidade e independência funcional de escolar com encefalopatia crônica não progressiva da infância – Relato de Caso, 2011. Trabalho de Conclusão de curso. Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. Banca Examinadora: _________________________________________ Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira (Orientadora Temática) Universidade São Francisco _________________________________________ Profa. Dr. Rosimeire Simprini Padula ( Orientadora Metodológica) Universidade São Francisco _________________________________________ Profa. Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose (Examinadora) Universidade São Francisco
Dedico ao meu pai pelo ensino do que é honesto e justo, e pelas orações
para me manter firme nos meus objetivos.
Á minha mãe pela paciência desde o ventre até agora, pela dedicação, amor e
carinho.
A minha irmã pela paciência de me suportar nos momentos difíceis e
ansiosos, por compartilhar as vitórias e alegrias.
Ao Michel pela ajuda, por todo o incentivo, pela paciência nos momentos
ausentes, e pelo amor nos momentos difíceis e alegres.
A vocês, todo meu amor!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por todas as oportunidades e capacidades por Ele permitidas,
pela força nos momentos exaustivos e difíceis, e por me proporcionar momentos
de alegrias e realizações.
Agradeço a orientadora temática Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira, pelo
incentivo em todo o decorrer desse trabalho, mostrando-se presente. Obrigada por
permanecer fiel até o fim.
Agradeço à examinadora Profa. Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose pelas
críticas e observações do presente trabalho, por me motivar em continuar
buscando novos olhares para a Fisioterapia neurológica.
Agradeço a orientadora metodológica Profa. Ms. Rosimeire Simprini Padula, pela
paciência e dedicação ao trabalho examinado cuidadosamente a cada progresso.
Agradeço ao paciente que participou desse trabalho juntamente com sua mãe,
pela disposição e colaboração.
Agradeço as minhas amigas de trabalho que sempre estiveram dispostas a me
ajudar para que eu não perdesse qualquer oportunidade.
Agradeço aos amigos da graduação pelas dicas, observações e conselhos durante
todo o curso.
Agradeço ao demais professores pela oportunidade a mim concebida para ampliar
meus conhecimentos e amor a fisioterapia e ao próximo.
Obrigada por todos que de alguma forma me ajudaram na realização desse
trabalho.
“Deus não escolhe os capacitados, capacita os
escolhidos, fazer ou não fazer algo só depende da
nossa vontade e perseverança”.
Albert Einstein
RESUMO
Introdução: o console Nintendo Wii no processo de recuperação de paciente com
ECNPI, adiciona ao tratamento convencional um fator motivacional com a adoção de
um jogo específico que auxilia o paciente a realizar os movimentos desejados. O
tratamento é realizado com a movimentação correta do corpo para determinada ação
exigida pelo jogo, com isso acredita-se que possa haver uma melhoria na resposta ao
tratamento, devido ao estímulo lúdico para a excussão dos exercícios. Objetivo: foi
verificar os efeitos da Wii reabilitação na quanto à função motora, equilíbrio em escolar
com ECNPI do tipo Hemiparético. Foram ainda objetivos específicos, realizar amplo
levantamento bibliográfico nas bases de dados buscando trabalhos recentes a cerca
de abordagens terapêuticas diversas na ECNPI, e com a utilização do Wii como
recurso terapêutico na área de neuropediatria; avaliar o voluntário, em relação ao
equilíbrio antes e após a intervenção; comparar os resultados da avaliação inicial,
após um mês sem intervenção, para verificar a permanência das mudanças
encontradas na avaliação final; comparar os resultados com dados da literatura.
Método: tratou-se de selecionar um paciente com ECNPI hemiparético. Foi então
aplicado a Avaliação Motora e Sensitiva Eva Beckung Eb teste, e reabilitação com Wii
terapia por 6 sessões, de 30 minutos. Conclusão: após a realização de wii terapia em
paciente com ECNPI obteve-se melhora do equilíbrio estático na postura em pé, da
força muscular em MMII e coordenação de MSE. O paciente já apresentava disfunção
leve nas áreas de função motora grossa e exames neurológicos e manteve na
avaliação final embora com melhora descritas anteriormente.
Palavra Chave: ECNPI, Nintendo Wii, Fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: the Nintendo Wii in the recovery process of patients with ECNPI, to
conventional treatment adds a motivational factor in the adoption of a particular
game that helps the patient to perform desired movements. The treatment is carried
out with the correct movement of the body to specific action required by the game,
thus it is believed that there may be an improvement in the response to treatment,
due to the stimulus playful excursion to the exercises. Objective: was to assess the
effects of rehabilitation on Wii and motor function, balance school with hemiparetic
ECNPI type. There were also specific objectives, conduct comprehensive
bibliographic database searching in recent works about the ECNPI several
therapies, and the Wii as a therapeutic resource in the area neuropediatric;
evaluate the volunteer in relation to the balance before and after intervention, to
compare the results of the initial evaluation, after a month without intervention, to
assess the continuing of the changes found in the final evaluation, to compare the
results with literature data. Method: It was a select patient with hemiparetic ECNPI.
It was then applied to motor and sensory evaluation Eva Beckung test Eb, Wii and
rehabilitation therapy for 6 sessions of 30 minutes. Conclusion: After the completion
of therapy in patients with wii ECNPI obtained an improvement of static balance in
the standing posture, muscle strength and coordination in lower limbs of MSE. The
patient already had mild dysfunction in the areas of gross motor function and
neurological examinations and kept in the final evaluation described above but with
improvements.
Keywords: ECNPI, Nintendo Wii, Physiotherapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................
1. 1 Tratamento.........................................................................................................
1. 2 Tratamento lúdico...............................................................................................
1. 3 Wii terapia..........................................................................................................
2 OBJETIVO................................................................................................................
2. 1 Objetivos Gerais..............................................................................................
2. 2 Objetivo Específico..........................................................................................
3 MÉTODOS................................................................................................................
3. 1 Desenho do Estudo.......................................................................................
3. 2 Sujeitos...........................................................................................................
3. 3 Local de Estudo..............................................................................................
3. 4 Critérios de Inclusão, exclusão e descontinuidade.........................................
3. 5 Materiais..........................................................................................................
3. 6 Procedimentos.................................................................................................
3. 7 Análise dos Dados..........................................................................................
4 RESULTADOS .........................................................................................................
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................
6 CONCLUSÃO...........................................................................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................
ANEXOS.......................................................................................................................
anexo i.......................................................................................................................
anexo ii......................................................................................................................
anexo iii.....................................................................................................................
1. INTRODUÇÃO
A Encefalopatia Crônica não Progressiva na Infância (ECNPI), mais conhecida
ainda pelo termo Paralisia Cerebral (PC), é definida como um grupo de desordens do
movimento e da postura, conseqüentes a lesão não progressiva que ocorre no cérebro
em fase de maturação estrutural e funcional (GUERZONI et al, 2008).
A ECNPI trata-se de uma condição de saúde que resulta em alteração na
estrutura e funcionalidade neuromusculoesquelética, tornando freqüente o
desenvolvimento de fraqueza muscular, dificuldade no controle da musculatura
agonista e antagonista, restrição de movimento, alteração de tônus e de sensibilidade,
persistência de reflexos primitivos e rigidez. Tais alterações podem interferir no
desempenho de atividades relevantes à funcionalidade dessas crianças, incluindo
rolar, sentar, engatinhar, andar, escrever, entre outras (GUERZONI et al, 2008;
MANCINI et al, 2004).
Conseqüentemente, a ECNPI pode interferir de forma importante na interação da
criança, influenciando assim, a aquisição e o desempenho das atividades de vida
diária (AVD’s) como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes
variados, entre outras (MANCINI et al, 2004).
O desempenho de tais atividades é importante para que as crianças sejam
capazes de satisfazer suas necessidades básicas, garantindo-lhes maior
independência e participação em ambiente domiciliar, escolar e comunitário em geral
(GUERZONI et al, 2008).
A incidência da ECNPI dos tipos moderada e grave está entre 1,5 e 2,5 por 1000
nascidos vivos nos países desenvolvidos, mas há relatos de incidência geral, incluindo
todas as formas de 7:1000 nascimentos. No Brasil não há estudo conclusivo, já que
ainda há partos em domicílios, prematuros mortos entre outros que dificultam essa
estimativa. (LEITE & PRADO, 2004).
Segundo Ratliffe (2000) a ECNPI é classificada de acordo com a qualidade do
tônus muscular ou do movimento, do padrão de comprometimento motor e as vezes
pela gravidade. Sendo que as qualidades do tônus muscular são:
Espasticidade: hipertonia com maior resistência ao estiramento passivo que
pode ser dependente da velocidade, pode apresentar clônus, reflexos tendíneos
profundos hiperativo e postura ou movimento anormal dos membros. Podem também
apresentar menor estabilidade postural, menor força muscular, equilíbrio e habilidades
nas AVD’s, a espasticidade está relacionada com lesão fixa no córtex motor cerebral.
Hipotonicidade: crianças que apresentem tônus muscular baixo, podem
apresentar articulações frouxas, músculos mal definidos, menor força muscular e
resistência, os reflexos tendíneos profundos e as respostas sensoriais podem estar
diminuída.
Atetose: caracterizada pelo tônus muscular flutuante em todo o corpo possuem
moimentos involuntários e movimentos em extrema ADM com padrão de movimento
distorcido. ECNPI atetóide geralmente tem forte resistência de resistência de reflexos
anormais obrigatórios. Atetose é decorrente a lesão nos glânglios da base.
Rigidez: lesão cerebral perfurante grave, a nível do tronco encefálico,
caracterizada por extensão de todos os membros possuindo resistência conforme ao
movimento passivo em toda a ADM.
Atáxia: embora não esteja diretamente relacionada ao tônus muscular e sim as
reações de equilíbrio, a ataxia é quase sempre hipotônica e apresenta instabilidade de
movimento, dificuldade de movimento precisos, tremores ou de grande impulsos
quando atinge algo com a mão ou pé. A ataxia é decorrente a uma lesão no cerebelo.
Mista: padrões mutantes de tônus muscular quando crescem ou diversos
padrões distintos ao mesmo tempo, ou seja, envolve os demais padrões de alterações
de tônus muscular.
Quanto a gravidade pode ser classificada em 3 níveis: leve, moderada e grave,
estas aplica-se a áreas funcionais de habilidades motoras delicadas e grossas, QI e
fala (RATLIFFE, 2000).
Quanto a sua distribuição do comprometimento motor, a ECNPI pode ser
classificada como monoplegia que refere ao envolvimento de uma extremidade,
hemiplegia que envolve a extremidade superior e inferior de um hemicorpo,
paraplegia, envolvimento de ambas as extremidades inferiores, triplegia acomete três
membros podendo ser dois dos MMII e um dos MMSS ou um dos MMII e dois dos
MMSS, tetraplegia envolvimento igual de extremidade superior e inferior (AZEVEDO,
2006; RATLIFFE, 2000).
1. 1 Tratamento
Segundo Paz (2009), não existe terapia padrão que haja igualmente em todos os
pacientes, ao contrário, o fisioterapeuta deve trabalhar em grupo com outros
profissionais de saúde para identificar as necessidades de cada criança e criar um
plano de tratamento individual que se adapte a ela. Algumas medidas nesse plano
incluem, ou pode incluir medicações para controle de convulsões e espasticidade
muscular, aparelhos ortopédicos para compensar o desbalanço muscular, cirurgias,
controle fisioteratêutico, fonoaudiólogo, entre outros. Em geral o início do tratamento
precoce melhora as possibilidades da criança com ECNPI.
Segundo Azevedo (2006) primeiramente os pacientes com ECNPI devem ter
acompanhamento multidisciplinar. A fisioterapia deve buscar o máximo de controle e
função para maior independência. Os exercícios terapêuticos exercem um importante
papel na habilitação/reabilitação da criança com ECNPI.
A fisioterapia deve ser indicada precocemente e apresenta objetivos importantes
como prevenção de atrofia muscular por desuso, contraturas, melhora do
desenvolvimento da criança. Um programa amplamente difundido é o método de
Bobath,o qual essa técnica é indicada para a neutralização dos reflexos primitivos por
meio de trabalho com os grupos de movimento que se opõe a ela (PAZ, 2009).
Segundo Ratliffe (2000), a técnica de Bobath concentra-se nos efeitos das
reações posturais perturbadas e nos reflexos anormais que podem afetar as
habilidades funcionais. O método de Bobath trabalha com uma seqüência evolutiva
para ajudar a criança a aprender a movimentar-se com mais eficiência e abordar
metas funcionais para a mesma sentar independentemente, alcançar objetos e
mobilidade independente. Este métodos também trabalha inibição de respostas e
posturas anormais, com pontos chaves de controle, facilitação de movimentos normais
entre outras habilidades e técnicas que possibilitem a crianças em seu
desenvolvimento adequado e melhores funcionalidades para as AVD’s.
Segundo Shepherd (1996), a fisioterapia da criança com ECNPI deve consistir
no treinamento específico de atos de levantar-se, caminhar sentar-se, pegar e
manusear objetos, além de exercícios destinados a aumento da força muscular e
melhorar o controle sobre o movimento.
1. 2 Tratamento Lúdico
Ao jogar qualquer modalidade de esporte do pacote Wii Sports ou Wii Fit, o
jogador estará realizando movimentos contínuos e repetitivos, objetivando finalizar seu
estágio de jogo ou vencer seu oponente.
Ao submeter um paciente com ECNPI ao jogo como parte de seu
tratamento,poderá proporcionar um envolvimento contínuo entre pacientes de sua
rotina de reabilitação. Os movimentos repetitivos realizados durante o jogo ajudam as
áreas que não foram afetadas pela lesão a descobrir novas maneiras de transferir
informações neurais aos músculos.
Segundo Dias, Sampaio, Taddeo (2009) o sistema de jogos Wii pode ser visto
como um método de realidade virtual, ou melhor, dizendo de assemelha as realidades
virtuais, promovendo ao paciente resposta imediata de seus movimentos e
possibilitando as correções necessárias simultaneamente.
Atualmente, poucos são os estudos publicados sobre a eficiência de protocolos
de reabilitação mediados pelo sistema de jogos Wii. Por outro lado, alguns autores têm
demonstrado a importância da utilização da realidade virtual no atendimento de
portadores de disfunções neurológicas (FONSECA, et al, 2011).
Considerando as referências apresentadas neste trabalho, constatou-se o
interesse cada vez maior, em utilizar novas tecnologias na reabilitação de crianças
com ECNPI. Isso devido ao longo período e tratamento que esses pacientes são
submetidos, tornando a fisioterapia convencional pouco motivadora, por mais que se
utilizem recursos lúdicos.
O distúrbio do movimento característico os casos de ECNPI, pode ser definido
pela incapacidade do corpo de enfrentar com eficiência os efeitos da gravidade e de
relacionar-se com a superfície da terra por meio da base de apoio. Desta forma, a
paralisia cerebral causa dificuldade variável na coordenação da ação muscular, com
resultante incapacidade da criança em manter a postura e realizar movimentos
adequados (MONTEIRO et al, 2010).
Com as dificuldades relacionadas com a ECNPI, é fundamental que indivíduos
portadores de ECNPI sejam incluídos em programas de habilidades, e reabilitação
contínuas para melhor desempenho motor.
Segundo Machado (2009), a importância do movimento para o desenvolvimento
motor e cognitivo de qualquer ser humano é fundamental a criação de iniciativas que
desenvolvam interações que possibilitem os portadores de paralisia cerebral a
participação efetivas em programas que proporcionem atividade física. No entanto
devido a dificuldade motoras e sensoriais é fundamental para a criança com ECNPI a
prática de atividades físicas com determinadas adaptação ou diferenciação, sendo que
uma possibilidade de viabilizar estas atividades ocorre por meio de tecnologias de
apoio, dentre elas destacam-se os ambientes de realidades virtual.
Dessas realidades virtuais, a que nos últimos anos vem se destacando é a
categoria dos exegames, o qual proporciona ao usuário, o desenvolvimento de
habilidades sensoriais e motoras. Alguns desse exegames atualmente disponíveis no
mercado de trabalho são Nintendo Wii, XBOX e Playstation (VAGHETTI & BOTELHO,
2010).
Segundo Papatergiou (2009), atualmente na área de fisioterapia, os games
estão sendo utilizados para o trabalho de controle do movimento e equilíbrio, o qual a
possibilidade de utilizar o movimento humano como parte integrante do jogo cria um
ambiente favorável para o ensino – aprendizagem.
A utilização do console Nintendo Wii na fisioterapia como ferramenta terapêutica
inclui como benefício as correções posturais e equilíbrio, o aumento da capacidade de
locomoção, da amplitude de movimento dos MMII e MMSS, além da motivação do
paciente (SOUSA, 2011).
Para Santos (2010) por mais lúdicos e incentivadores que os profissionais
possam ser, a imersão de um objetivo competitivo e mais o feedback visual fazem dos
jogos instrumentos muito mais fortes no auxílio a motivação ao exercício. Segundo as
pesquisas de Santos (2010) diz que o que mais se ouve dizer é: “estava fazendo o
movimento e nem senti que fiz” o que conclui que provavelmente a amplitude de
movimento durante o jogo foi maior do que o normal e que por estar interagido com o
jogo nem se percebe essa performace.
Segundo Perani & Bressan (2007) há uma tendência de se considerar os jogos
como experiências prazerosas, essas experiências relacionam-se também com a
valorização do uso do corpo nos processos interativos dos meios digitais, já que estes
exigem uma postura pró ativa de exploração do ambiente pelo usuário que é feita
através dos sentidos físicos.
1. 3 Wiiterapia
Com lançamento do vídeo Game da Nintendo Wii em dezembro de 2006, foi
discutido uma nova forma de jogabilidade exigindo do jogador uma gama de
movimentos corporais mais amplos. A partir deste lançamento a discussão sobre jogos
eletrônicos e saúde tornou-se crescente trazendo a tona a sua utilização por parte dos
promotores de saúde.
Segundo Dias et al (2009) com a introdução do Nintendo Wii no processo de
recuperação do paciente com ECNPI, adiciona-se ao tratamento convencional um
fator motivacional com a adoção de um jogo específico que auxilie o paciente a
realizar os movimentos desejados. O objetivo do tratamento é alcançado através da
movimentação correta do corpo para determinada ação exigida pelo jogo. Acredita-se
que possa haver uma melhoria na resposta ao tratamento, devido ao estímulo lúdico
para a execução dos exercícios de reabilitação.
Deutstsch et al (2008) afirma que o embasamento cientifico sobre a utilização do
sistema de jogo Wii como terapia de reabilitação ou os efeitos deste no equilíbrio de
pacientes com disfunções neurológicas, ainda é escasso. Poucos são os estudos
encontrados na literatura.
Devido á escassa literatura nessa área, este estudo tem sua importância, a
medida que pretende, sendo um projeto piloto, auxiliar na implantação de um protocolo
de Wii-reabilitação para crianças e adolescentes com ECNPI, que são atendidos na
Clínica de fisioterapia da Universidade São Francisco.
2. OBJETIVOS
2. 1 Objetivo Geral
Verificar os efeitos da Wii reabilitação quanto à função motora grossa, equilíbrio
e coordenação em um escolar com ECNPI hemiparética espástica.
2. 2 Objetivos Específicos
Avaliar o voluntário, em relação à função motora grossa ao equilíbrio e
coordenação.
Comparar os resultados da avaliação inicial, e após um mês sem
intervenção, para verificar a permanência das mudanças encontradas.
Comparar os resultados com dados da literatura.
3. MÉTODO
3. 1 Desenho do Estudo
Trata-se de estudo longitudinal, havendo uma avaliação inicial, um período de
intervenção e uma avaliação final do sujeito participante desta pesquisa.
3.2 Sujeito
Pretendeu-se selecionar pacientes com ECNPI, com diagnóstico comprovado
por laudo médico neuropediatra e exame de neuroimagem, com Diagnóstico
Disfuncional de Hemiparesia Espásticatica. idades entre 6 e 16 anos, permitindo a
avaliação com os instrumentos selecionados. O sujeito recebeu a estimulação com o
Nintendo Wii, por ocasião deste estudo;
3. 3 Local de Estudo
O estudo foi realizado na clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São
Francisco, com a aluna responsável por esse trabalho de pesquisa, Francislaine
Aparecida, com a supervisão da profa. Carolina Camargo de Oliveira, orientadora
deste projeto.
3. 4 Critérios de Inclusão, exclusão e descontinuidade
Foram pré-selecionados crianças em idade escolar, com o diagnóstico de ECNPI
comprovado por laudo médico e exames de neuroimagem, sem outras alterações
neurológicas, de comportamento ou sensoriais que impedissem a participação nas
atividades do Nintendo Wii.
Os critérios de exclusão foi: a não assinatura do TCLE; no comportamento que
impeçam a execução das atividades com o Nintendo Wii.
Os critérios de descontinuidade foi se houver faltas em duas sessões ou mais,
pois podem comprometer os resultados, e se o paciente quiser deixar de participar da
pesquisa.
3. 5 Materiais
Foi utilizados os seguintes materiais:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I)
Avaliação Motora e Sensitiva EB teste (anexo II)
A Avaliação Motora e Sensitiva EB teste, foi desenvolvida para avaliar crianças
e adolescentes entre 6 e 16 anos de idade, embora possa ser utilizada em pacientes
acima de 16 anos, tendo sido validada em pesquisa de pacientes com epilepsia
(Beckung, 2000). Esta escala avalia sete diferentes áreas, divididas em função motora
grossa (parte A); força muscular (parte B); amplitude de movimento (parte C); exame
neurológico (parte D); função motora fina (parte E); avaliação sensorial (parte F);
avaliação da percepção (parte G). Cada parte possui número diferente de provas cuja
pontuação varia de 0 à 3. Para obtenção do escore final de cada parte, deve-se somar
o total de pontos obtidos nas provas e dividir pelo número de provas. Portanto, o
escore final representa a média de pontos obtidos em cada parte, com variação de 0,0
à 3,0, sendo que entre 0,0 e 0,8 representa disfunção grave; entre 0,9 e 1,8 disfunção
moderada; entre 1,9 e 2,8 disfunção leve; e 2,9 sem disfunção.
As partes A, B e C devem ser analisadas conjuntamente, considerando a
somatória dos pontos de cada área para se obter um único escore. As demais partes
devem ser analisadas separadamente, além da análise do escore total, que é obtido
através da somatória dos pontos de todas as áreas, dividida pelo número de provas de
toda a escala. Desta forma, temos uma análise bastante completa do paciente em
cada área avaliada, além de um parecer global da função motora e sensorial do
paciente( BECKUNG, E., 2000) (Anexo III).
Para o presente estudo optou-se por realizar somente as partes A, B, C e D,
devido ao pouco tempo para execução do trabalho após aprovação do Comitê de Ética
e por terem maior relação com a função dos MMII, já que os jogos escolhidos foram
apenas os que trabalham com os MMIIs. Nessas partes A, B, C e D, são avaliados
aspectos que envolvem a coordenação motora global, o equilíbrio dinâmico e o
estático, algumas provas do exame neurológico, além da amplitude de movimento,
força muscular e tônus muscular.
A plataforma Nintendo® Wii
O Nintendo ® Wii é o console do Nintendo que inovou o mercado com um
paradigma de interação diferenciado, trazendo uma nova maneira de jogar. Por meio
de um controle sem fio, o aparelho capta os movimentos realizados pelo usuário os
interpreta e depois transporta para o jogo.
Existem alguns acessórios que podem ser acoplados ao Wii e com eles podem
ser trabalhados diversos grupos musculares. Para os MMII utiliza-se o acessório
Balance Board e o jogo WiiFit. Já para os MMSS utiliza-se o Wiimote juntamente com
o jogo Wii Sports.
Wii Fit é um pacote de jogos que busca tornar a vida do jogador mais saudável,
oferecendo jogos que estimulem a reabilitação de exercícios de condicionamento
muscular, de equilíbrio e força. Para que o jogo possa mensurar o grau de precisão do
movimento é necessário incorporar ao aparelho o acessório Balance Board, um
controle diferente que mede a força que lhe é aplicada e percebe a mudança de
equilíbrio através de sensores de pressão. Utilizados em conjunto, o Balance Board e
o pacote Wii Fit apresenta cerca de 40 atividades de treino, além de apresentar aos
jogadores dados sobre a evolução do seu Índice de Massa Corpórea (IMC) e a idade
Wii Fit. O IMC é a avaliação do peso baseada numa razão entre peso e altura; e a
idade Wii Fit é calculada pela leitura do IMC do utilizador, testando o centro de
gravidade com pequenos testes de equilíbrio.
Wii Sports é um pacote de jogos esportivos que oferece ao jogador, cinco
atividades desportivas distintas, cada uma utilizando o controle do Wii para uma
sensação mais natural, intuitiva e realista. Os jogadores podem utilizar suas próprias
caricaturas no jogo e jogar conta os Miis dos seus amigos, para uma experiência mais
personalizada. À medida que os jogadores melhoram, os níveis de habilidade de seus
Miis aumentam, de forma que eles possam verificar seu nível de progressão.
3. 6 Procedimentos
Após a aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade São Francisco, sob o número 0081.0.142.000-11 foram selecionados 2
voluntários, entretanto, um deles teve faltas superior a 2, o que, conforme os critérios
de descontinuidade, eliminou sua participação nesta pesquisa. Desta forma, este
trabalho tornou-se o relato de apenas 1 caso.
Posteriormente, os responsáveis pelos sujeitos foram convocados e após
explicação dos objetivos e métodos deste trabalho, foram convidados a participar.
Concordando com a participação, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo I).
Posteriormente, o sujeito convocado para avaliação e agendados os dias de
estimulação do com Wii, realizadas na CEF da USF. No período de 1 mês, foi
submetido a duas sessões semanais de terapia na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade São Francisco.
Os voluntários foram avaliado em três momentos: antes de iniciar o protocolo de
tratamento (avaliação inicial – AI); e após um mês sem a fisioterapia e sem a
estimulação com o Nintendo Wii (avaliação Final – AI), durante o período de férias da
clínica escola de Fisioterapia da USF.
3. 7 Análises de Dados
Os resultados foram organizados segundo instruções dos instrumentos, e
posteriormente, submetidos a análise estatística básica e apresentados em tabelas e
gráficos.
4. RESULTADOS
Foram selecionados 2 voluntários, entretanto, um deles teve faltas superior a 2,
o que, conforme os critérios de descontinuidade, eliminou sua participação nesta
pesquisa. Desta forma, este trabalho tornou-se o relato de apenas 1 caso.
O paciente participante desta pesquisa é do sexo masculino com idade de 7
anos, hemiparético espático, deambular com independência e realiza as AVD’s na
maioria das vezes sem ajuda.
Após a aplicação da avaliação da função motora e senssorial EB teste
constituída pelas seguintes partes: parte A ( função motora grossa), parte B (
avaliação da força), parte C (Amplitude do movimento) e parte D (exame neurológico).
Para o presente estudo optou-se por realizar somente as partes A, B, C e D, por terem
maior relação com a função dos MMII, já que os jogos escolhidos foram apenas os
que trabalham com os MMIIs. Nessas partes A, B, C e D, são avaliados aspectos que
envolvem a coordenação motora global, o equilíbrio dinâmico e o estático, algumas
provas do exame neurológico, além da amplitude de movimento, força muscular e
tônus muscular.
Foi observado o seguinte resultado demonstrado na tabela 1 como pré e pós
aplicação do EB teste.
TABELA 1: Aplicação do EB teste antes e após intervenção.
EB teste
ABC D
Pré Pós Pré Pós
2,4 2,5 2,0 2,1
Como demonstra na tabela 1, o paciente apresentou melhora tanto na parte A,
B, C relacionada com função motora grossa, força muscular, quanto na parte D
relacionada com exames neurológicos, sendo na parte A, B, C melhora no teste de
lance e preensão com a mão esquerda, força muscular de MMII, e na parte D
equilíbrio estático.
A no gráfico1 apresenta o escore total, nas avaliações pré e pós intervenção.
GRÁFICO 1: escore total, pré e pós intervenção
Na tabela 2 demonstra os dias das sessões, os jogos escolhidos e
respectivamente a pontuação do paciente durante a Wii terapia. Sendo que o jogo
Tigh trope walk, é um jogo onde o avatar tenta-se equilibrar em uma corda entre 2
edifícios, tendo entre eles obstáculos, o tempo do jogo é de 2 minutos.
No jogo Ski slalom o avatar deve passar entre as bandeirinhas azuis e
vermelhas, cada vez que o avatar passa-se por ela alcança pontos.
O Balance bubble é um jogo em que o avatar está dentro de uma bolha no
centro do rio, e para que essa bolha não estoure o jogo acabe o avatar deve-se
manter no centro do rio não deixando-se encostar na barragem do rio, o avatar
também deve ser rápido para que o tempo não acabe antes de chegar ao fim do
percurso.
No jogo Table tilt, consiste em uma plataforma com lacunas, onde as bolas
devem se encaixarem sem caírem da plataforma.
Todos esse jogos o paciente realiza com descarga de peso látero-lateral e
póstero-anterior, mantendo sempre o equilíbrio e movimentos antecipatórios e
compensatórios, e foram realizados cada jogo 3 tentativas.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
A, B, C D
2,5
2,12,4
2
Po
nto
s
Categoria
EB teste
Pré
Pós
TABELA 2 – Resultados dos jogos nos dias de intervenção
Seg= segundos; Km= quilômetros; *= Ganhou em 1º lugar; **=chegou ao fim do jogo
Na figura 2 demonstra os resultados isolados de cada jogo.
Jogos / datas 26/05 02/06 07/06 09/06 16/06 16/06
Tigh trope walk (Seg)
59 31 15 57 * 84 * 57
Ski slalom (pontos)
54 56 77 70 77 70
Balance bubble (Km)
530 536 139 897 1175 350
Table tilt (pontos)
10 40 10 50 95 ** 40
Tigh trope walk
0
20
40
60
80
100
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
Sessões
Segu
nd
os
Ski slalom
0
20
40
60
80
100
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
Sessões
Po
nto
s
Balance bubble
0
200400
600800
10001200
1400
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
Sessões
Km
Table tilt
0
20
40
60
80
100
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
Sessões
Po
nto
s
FIGURA 2 – resultados dos dias e jogos
O paciente apresentou melhora em todos os jogos, até a quinta sessão onde
eram realizados intevenção com Wii por apenas 30 minutos, na sexta sessão onde o
tempo de intervenção com Wii foi maior, com o tempo de 1 hora, (com intervalo de 30
min.) o paciente obteve um baixo rendimento em todos os jogos, do que ela havia
apresentado até o momento.
Na tabela 3 demonstra os resultados da descarga de peso do paciente durante a
Wii terapia o qual foi avaliado em 3 momentos pela avaliação da descarga de peso: na
1ª, 3ª e 6ª sessões.
GRÁFICO 3 – descarga de peso do paciente
No gráfico 3 demonstra a alteração de descarga de peso do paciente durante os
3 momentos de aplicação do teste.
No primeiro momento o paciente apresentava a descarga de peso maior para o
lado não cometido (direito), após as intervenções com a Wii terapia o paciente
começou a igualar essa descarga de peso e chegando até ultrapassar o esperado, o
qual na ultima avaliação (sexta sessão) o paciente apresentou maior descarga de
peso para o lado acometido.
5. DISCUSSÃO
No resultado da avaliação motora e sensitiva EB teste realizada no paciente em
dois momentos, antes e após a Wiiterapia, o paciente evoluiu, principalmente nos
aspectos equilíbrio, e força muscular, mostrando que houve eficácia neste caso, para
as melhoras observadas.
Segundo Barcala et al (2011), o equilíbrio é um processo que depende da
interação da visão, do sistema vestibular e sistema nervoso periférico, dos comandos
centrais e das respostas neuromusculares e, particularmente, da força muscular e do
tempo de reação. Portanto para manter um bom equilíbrio um indivíduo procura
manter seu centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade, que é
determinada pelas habilidades em controlar a postura sem alterar a base de suporte.
No início da Wii terapia o paciente se desequilibrava facilmente nos jogos
rápidos como Ski slalom e com o avatar do jogo Tigh trope walk, sendo o desvio na
direção do hemicorpo não acometido, provavelmente porque o paciente sentia-se
instável quando descarregava o peso no hemicorpo parético, devido à diminuição de
força muscular e incoordenação. Com o passar da intervenção, a descarga de peso
que era inicialmente maior no hemicorpo não acometido, foi aumentando no
hemicorpo parético.
Segundo Lent (2010) nos equilibramos porque o tônus muscular se mantém
igual em ambos os lados do corpo para manter o centro de gravidade no ponto de
apoio; quando isso não acontece, perdemos o equilíbrio do corpo provocando a
instabilidade.
O mesmo ocorreu com o avatar do jogoTigh quando o paciente descarregava
mais o peso para no hemicorpo esquerdo o tônus era mais intenso de um lado do que
do outro ocorrendo um desajuste da contração muscular, desequilibrando então o
paciente, que projetava seus movimentos para o avatar no vídeo.
Posteriormente o paciente foi adquirindo maior conscientização corporal,
aumento da força muscular e coordenação do hemicorpo acometido, o que pode ser
detectado na terceira sessão com o teste de descarga de peso, sendo que de 45%
passou para 47% a descarga de peso no MID, diminuindo o desequilíbrio entre os
hemicorpos. Uma possível explicação é o aumento da força muscular, também
constatada na avaliação pós intervenção, dos grupos musculares extensores de
joelho, flexores dorsais de tornozelos e flexores de quadril, que permitiu o aumento do
suporte da descarga de peso, otimizando planejamento motor e o aprendizado motor.
Para Lent (2010) o movimento vai ficando mais fluente e mais rápido conforme o
tempo, melhorando assim o desempenho motor do indivíduo, mesmo que o paciente
não tenha notado.
Segundo Monteiro (2011), a aprendizagem motora pode ser inferida por meio do
desempenho, enquanto sua melhora pode ser observada pelo aumento da
consistência, fluência do movimento, diminuição dos erros de execução e redução no
tempo total do movimento para a realização da tarefa.
Segundo Vaghetti & Botelho (2010), durante um jogo em exegames (Wii)
indicam que o game pode ser utilizado como método de tratamento para equilíbrio e
controle postural, por possuir feedback, o que possibilita o controle do aprendizado
motor.
O acessório do Nintendo Wii o Balance Board, exige do paciente mudança
constante do desempenho na postura em pé e avalia a capacidade de controlar a
estimulação ambiental, Já que exige do jogador uma transferência de peso latero-
lateral e antero-posterior, e fornecendo um feedback visual imediato do movimento
(SANTOS, 2010).
Segundo estudo realizados com o Wii Balance Board verificou-se a
funcionalidade da correção da postura em pé, isto é, ajustar ativamente a postura
anormal, os dados mostraram que os participantes da pesquisa aumentaram
significativamente a duração do tempo de manter a postura correta, em pé, ativando o
sistema de controle corporal (BARCALA et al, 2011).
Segundo Betker et al (2006) foi realizado um estudo usando a plataforma de
reabilitação da articulação do tornozelo, o qual controlava um jogo o qual tinha como
objetivo controlar o equilíbrio dinâmico, e concluíram que a utilização desse jogo
baseado no exercício, causou melhoria no controle do equilíbrio dinâmico, além do
programa com a plataforma Balance Board ter aumentado nível de motivação,
ocasionando um efeito positivo sobre o desejo do indivíduo de exercer e concluir o
programa de reabilitação.
O mesmo ocorreu com o caso apresentado neste trabalho, quando o paciente
apresentou maior equilíbrio estático na postura em pé, começando a descarregar o
peso aproximadamente igual aos dois hemicopos, tendo melhores pontuações nos
jogos.
Segundo Vaghetti & Botelho (2010), os aspectos psicológicos influenciam na
interatividade dos games, para eles a fantasia dos games está relacionada com os
aspectos de desafios, níveis de habilidades exigidas pelo game, interação e imersão, e
completa que o desafio diz a respeito do enredo do game como metas, objetivos,
velocidades de execução, interação do usuário no game como, por exemplo, saber
jogar, utilizar técnicas oferecidas, mas relembra que os níveis de desafios devem ser
adequados para cada idade, já que um desafio muito elevado pode provocar
frustração, e um desafio muito baixo resulta em desinteresse, é o que aconteceu com
o paciente observado nos jogos sem desafios ou de nível baixo o desinteresse foi
maior, ocorrendo diminuição do rendimento, o qual durante as sessões foi necessário
troca a ordem dos jogos (nível de desafio menor para nível de desafio maior) pré
estabelecidos para que o paciente mantivesse o rendimento dos jogos ou melhorasse
e como recompensa foi colocado o jogo de maior interesse por último, ocorrendo
novamente a evolução do paciente nas pontuações. Portanto a reabilitação com
videogame deve ser divertida e que proporcione desafios de acordo com a idade para
que os pacientes não apresentem desinteresse e involução do tratamento.
Durante a sessão da wii terapia o paciente foi submetido no mesmo dia há duas
sessões com intervalo de 30 minutos por motivo de uma falta na sessão anterior, o
que ocorreu exclusivamente neste dia, onde o paciente não pode comparecer no dia
da sessão marcada, não havendo reposição da falta após o dia do termino da sexta
sessão pos motivos que a clinica escola de fisioterapia permaneceria fechada por
recesso escolar. No primeiro momento da terapia, ou seja, na quinta sessão o
paciente apresentou uma evolução adequada com a que ele havia apresentando
durante a terapia, mas no segundo momento na sexta sessão o paciente apresentou
queda do rendimento, fadiga, dores em MIE e descarga excessiva no hemicorpo
acometido (52%). Segundo Santos (2010), o tempo de uso varia com o que deseja e a
disposição de quem o joga, observado no gráfico 2. Pelo que foi constatado neste
estudo, não foi adequado uma sessão de 60 minutos no mesmo dia, já que o paciente
apresentou rendimento baixo, fadiga e descarga de peso excessiva no hemicorpo
acometido, o que atrapalhou a evolução do paciente na terapia proposta.
Peek et al (2008), relata um caso em que demonstrou preocupação em relação a
utilização dos jogos exegames, quando uma mulher de 55 anos sofreu queda
traumatizando um hemitórax, e conclui que o Nintendo Wii como instrumento de
reabilitação na fisioterapia necessita da presença de profissional da saúde capacitado
para auxiliar durante a utilização do recurso, afim de aperfeiçoar o tratamento e
prevenir a ocorrência de lesões e quedas.
Se um paciente for submetido a todas as sessões a 1 hora de videogame, em
algum momento isso passará a não ser mais tão motivador, o bom senso de dosagem
são importantes, a utilização do videogame deve ser em média por 20 minutos apara
que a utilização seja mais aproveitada (Santos, 2010).
Lembrando que a wiiterapia é uma opção terapeuta, um instrumento para auxiliar
a terapia então não se deve usá-la demasiadamente, pois segundo Machado et al
(2009), diz que crianças têm a melhor recuperação e sentem menos dor quando são
submetidas a uma terapia de jogos, ou seja, quando utilizam jogos durante o seu
processo de reabilitação.
6. CONCLUSÃO
Conclui-se que após a realização de wii terapia em paciente com ECNPI houve:
Melhora do equilíbrio estático na postura em pé, da força muscular em MMII e
coordenação de MSE.
O paciente já apresentava disfunção leve nas áreas de função motora grossa e
exames neurológicos e manteve na avaliação final embora com melhora descritas
anteriormente.
Os resultados deste trabalho fora compatível com os dados da literatura, embora
haja poucos artigos específicos para essa população.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACEVEDO, J. S. Fisioterapia para Crianças com Paralisia Cerebral, pag. 98-140.
In TECKLIN, J. S. Fisioterapia Pediátrica, 3ª Edição, Porto Alegre, editora Artmed,
2002.
ALLEGRETTI,K,M,G;KANASHIRO,M,S;MONTEIRO,V,C et al.Os efeitos do
treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica.Revista
Neuriciência, 2007, pag 108-113.
ALVES. C. M; COELHO, Z. A. C; FIGUEREDO, E. M; MANCINI, M. C;
SAMPAIO, R. F; SCHAPER, C; TIRADO, M. G. A. Gravidade da Paralisia Cerebral e
Desempenho Funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 8, No. 3, 2004, pag.
253-260.
BARBOSA, A. P; BORGES, A. C. C; CHAGAS, P. S. C; ETEROVICK, F;
GONTIJO, A. P. B; GUERZONI, P. D; MANCINI, M. C. Análise das intervenções de
terapia ocupacional no desempenho das atividades de vida diária em crianças com
paralisia cerebral: uma revisão sistêmica da literatura. Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil, vol. 8, no. 1, Recife. Jan/Mar. 2008.
BARCALA, L; COLELLA, F; ARAUJO, M. C; SALGADO, A. S. I; OLIVEIRA, C. S.
Análise do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após o treino com programa de Wii
fit. Revista Fisioterapia em movimento, vol. 24 (2), 2011, pág. 1-7.
BETKER, A. L; SZTURM, T. M. Z. K; NETT, C. Vídeo Game – based exercises
for balance rehabilitation: a single subject design. Archives of physical medicine and
rehabilitation, vol, 87 (8), 2006, pa. 1141-1149.
CARVALHO, R. M; CHAGAS, P. S. C; DEFILIPO, E. C; FRÔNIO,J.S; LEMOS,
R. A. MANCINI, M. C. Classificação da Função Motora e do Desempenho Funcional
de Crianças com Paralisia Cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol. 12, nº 05,
pag., 409-16, set/out, 2008.
DIAS, R. S; SAMPAIO, I. L. A; TADDEO, L. S. Fisioterapia X Wii: A Introdução
do Lúdico no Processo de Reabilitação de Pacientes em Tratamento Fisioterápico. In:
VII Brazilian Symposium on Game and Digital Entertainment. Rio de Janeiro, RJ –
Brazil, October, 8th-10th 2009.
DEUTSCH Judith E. et al. Use of a low-cost, commercially available gaming
console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy. Physical Therapy,
v. 88, n. 10, p. 1196-1207, out. 2008.
LEITE, J. M. R. S; PRADO, G. F. Paralisia cerebral, aspectos fisioterapêuticos e
clínicos. Revista Neurociência, dez/2004.
LENT, R. Cem bilhões de neurônios? Conceitos, fundamentos de neurociência,
2ª edição, Atheneu, Rio de Janeiro, 2010, pág. 428-434, 668-669.
MACHADO, L; MORAES, R; NUNES, F. Serious games para saúde e
treinamento imersivo. In. Nunes, F. L. S. Machado, L. S. Pinho, M. S. Kiner, C.
Organizadores. Abordagem práticas de realidade virtual e aumentada. SBC, Porto
Alegre, 2009, pág. 31-60.
MANCINI, M. C; ALVES. C. M; SCHAPER, C; FIGUEREDO, E. M; SAMPAIO, R.
F; COELHO, Z. A. C; TIRADO, M. G. A. Gravidade da Paralisia Cerebral e
Desempenho Funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 8, No. 3, 2004, pag.
253-260.
MONTEIRO, C. B; M. AMORIN, L.S; MOURA, M; NEIVA, J. F. O; SILVA, T. D;
TELES, F. M; JUNIOR, C. M. M. paralisia e aprendizagem de jogos eletrônicos
(Nintendo wii) In: Monteiro C. B. M. Realidade Virtual na paralisia cerebral, Plêiade,
São Paulo, 2011, pág. 112-142.
MONTEIRO, C. B. M; JAKABI, C. M; PALMA, G. C. S; PASIN, C. T; JUNIOR, C.
M. M. Aprendizagem motora em crianças com paralisia cerebral. Revista Brasileira
Crescimento Desenvolvimento Humano, 2010; vol. 20 (2), pág. 250-262.
MONTEIRO, C. B. M; SILVA, T. D; ABREU, L. C; MASSA, M; LEÃO, E. K. E. A.
Paralisia Cerebral breve conceituação. In Monteiro C. B. M. Realidade Virtual na
paralisia cerebral, Plêiade, São Paulo, 2011, pág. 27-43.
PAPASTERGIOU, M. Digital Game, based learning in high school computor
science education: impacto n educational effectiveness and student motivation.
Computers Education, vol. 52, 2009, pag. 1-12.
PAZ, J. A. Encefalopatias Crônicas Infantis Não-Progressivas (Paralisia
Cerebral), pag. 883-889. In MARCONDES, E. VAZ, F. A. RAMOS, J. L. A. OKAY, Y.
Pediatria Básica, Tomo II, Pediatria Clínica Geral, 9ª Edição, São Paulo, editora
Sarvier, 2009.
PEEK, A. C; IBRAHIM, T; ABUNASRA, H; WALLER, D; NATARA JAN, R. White-
out from a wii: traumatic haemothorax sustained playing nintendo wii annals of. The
royal college of surgeons of england, vol. 90 (6), 2008, pag. 9-10.
PERANI, L; BRESSAN, R. T. Wii will rock you. Nintendo wii e as reações entre
interatividade e corpo nos videogames. In VI Simpósio Brasileiro de jogos para
computador e entretenimento digital – SBgames, São Leopoldo: Unisinos, 2007.
RATLIFFE, K. T. Fisioterapia Clinica Pediátrica – guia para a equipe de
fisioterapeutas. 1ª edição, Editrora Santos, São Paulo, 2000, pag. 177-192.
RIBERTO, M; SPOSITO, M. M. M. Avaliação Funcional da Criança com Paralisia
cerebral Espáticas. Revista Acta Fisiatrica, 2010;17(2): 50-61.
ROTTA, N. T. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de
Pediatria. Vol. 78, 2002. Pag. 48-54.
SANTOS, F. V. Vídeo Games na saúde e na reabilitação. Fisiogames trazendo o
sorriso de volta a reabilitação. Editora Schoba, São Paulo, 2010. pág. 15,17, 23, 24,
31, 32, 34, 37, 39, 40, 41, 48, 49.
SCHIAVINATO,M.A;MACHADO,C.B;PIRES,A.M;BALDAN,C.Influência da
Realidade Virtual no Equilíbrio de Paciente Portador de Disfunção Cerebelar.Revista
Neurociência,2011.
SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em Pediatria. Capítulo três – Paralisia Cerebral.
3ª edição, 1995, pag. 110-144.
SOUSA, F. H. Uma revisão bibliográficas sobre a utilização do Nintendo wii
como instrumento terapêutico e seus fatores de risco. Revista Espaço Acadêmico, n.
123, 2011, pág. 155-160.
VAGHETTI, C. A. O; BOTELHO, S. S. C. Ambientes virtuais de aprendizagem na
educação física: uma revisão e atualização do exergames. Revista e cognição, vol. 15
(1), 2010, pág. 76-88.
ANEXOS
Anexo i
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Efeito da Wii-reabilitação na função motora, habilidade e independência
funcional com encefalopatia crônica não progressiva da infância
Eu, ........................................................................................ RG ........................ abaixo
assinado responsável legal de........................................................, dou meu
consentimento livre e esclarecido para que ele(a) participe como voluntário do projeto
de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade do(s) pesquisador(es) Carolina
Camargo de Oliveira e de Francislaine Aparecida Teodoro aluna do Curso de
Fisioterapia da Universidade São Francisco.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1 - O objetivo desse trabalho é verificar os efeitos da Wii reabilitação na fisioterapia
convencional quanto á função motora, habilidade, equilíbrio e independência funcional
em escolares com Paralisia Cerebral do tipo Hemiparético.
2- Após o envio e aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade São Francisco, o voluntário será selecionado. Posteriormente, os
responsáveis pelos sujeitos serão convocados e após explicação dos objetivos e
métodos deste trabalho, serão convidados a participar. Concordando com a
participação, deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Posteriormente, os sujeitos serão divididos nos grupos que irão se submeter com
terapia do Nintendo Wii convocado para avaliação e agendados os dias de
estimulação do GE, realizadas na CEF da USF. O voluntário será avaliados em três
momentos: antes de iniciar o protocolo de tratamento (avaliação inicial – AI); após 5
sessões de intervenção (avaliação final – AF); e após um mês sem a fisioterapia e
sem a estimulação com o Nintendo Wii (avaliação de segmento – AS). No período de
1 meses, será submetido a duas sessões semanais de terapia na Clínica Escola de
Fisioterapia da Universidade São Francisco.
3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente
sobre a sua participação na referida pesquisa;
4- A resposta a este (s) instrumento(s)/ procedimento(s) não apresentam riscos
conhecidos à sua saúde física e mental, não sendo provável, também, que causem
desconforto emocional
5 - Estou livre para interromper a qualquer momento sua participação na pesquisa,
bem como ele estará livre para interromper a sua participação, não havendo qualquer
prejuízo decorrente da decisão;
6 – Seus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na
pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos
acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco
para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 -
24548981;
8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Francislaine Aparecida
Teodoro celular (011) 98878382, com orientação da Professora Carolina Camargo de
oliveira Celular (019) 96027723;
9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá
em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
____________, _____________
Local data
Assinatura do responsável legal: ............................................................................................
Anexo ii
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E SENSITIVA – EB Teste
Nome:_________________________________________________Idade:_____
HC:________________ Data Avaliação: _________________ Data Nasc.: ___________
Endereço:_______________________________Cidade:____________________ UF:__
Telefone residencial: ( ) _______________ Telefone comercial: ( ) _____________
Hemiparesia: D ou E
Resultado do Escore:
A, B, C D E F G TOTAL
PONTUAÇÂO: 0 a 0,8 = disfunção grave; 0,9 a 1,8 = disfunção moderada; 1,9 a 2,8 = disfunção
leve; acima de 2,9 = sem disfunção
PARTE A – FUNÇÃO MOTORA GROSSA
1 Marcha Marcha-A criança deve andar para frente e para traz (ir e voltar) – 10 metros
Observe se ocorre assimetria no padrão da marcha
0.não anda
1.anda com suporte
2.Anda sem suporte. Marcha desajeitada com assimetria e/ou velocidade reduzida.
3. Marcha independente com padrão e velocidade normal
2 Marcha na ponta dos pés 2x7 m Andar na ponta do dedão 7 metros, ir e voltar. Observe resistência e assimetria.
3 Marcha nos calcanhares 2x7 m Andar no calcanhar 7 metros, ir e voltar. Observe resistência e assimetria.
4a Subir escada
4b Descer escada
Observe se necessita de suporte
5a Correr em circulo
Corre em circulo por 1 minuto, muda direção depois de 30 segundos. Observe padrão de movimento,
assimetria e resistência.
5b Correr 20 metros. Tempo.
Marque uma linha de partida e uma de chegada. A criança corre 20 metros rapidamente. Observe o
tempo.
Pontuação da prova 2 a 5
0- Não pode administrar toda a tarefa
1- Administra com suporte
2- Administra com desajustamento no caminho, devagar/assimétrico/com problemas no balanço.
3- Administra sem suporte, com velocidade e padrão de movimento normal.
6 Transições
a/ supino - sentado
b/ sentado - ajoelhado
c/ ajoelhado - semi-ajoelhado
d/ semi-ajoelhado - em pé
0- Não faz nenhuma das transições sem suporte
1- Estabilidade postural desajeitada necessita de suporte em algumas transições, apoio nas duas mãos.
2- Administra com leve deficiência na estabilidade postural, apoio de uma mão.
3- Administra com independência com adequada estabilidade postural.
7 Pular com uma perna 2x7 m. Tempo D: E:
Pedir para criança pular num pé e marcar um caminho de 7 metros volte pulando com o outro pé sem
colocar o pé para baixo.
Observe a resistência, velocidade e assimetria.
0-não pula em uma perna
1- Pula em uma perna metade da distância, desajustamento, pobre balanço.
2- Pula em um pé, devagar, desajeitado, coloca o outro pé para baixo 1-2 tempos.
3- Pula no pé o caminho inteiro sem por o outro pé para baixo em tempo algum.
Coordenação
8 Pular no lugar, braços e pernas sincronizados 10 pulos Observe coordenação, tempo e balanço.
0 Não pode pular no lugar, braços e pernas juntos
1 Pular no lugar, mas somente com as pernas, braços não são sincronizados
2 Pular desajeitado/assimétrico/devagar/balanço pobre
3 Pular 10 pulos no lugar; braços e pernas sincronizados; tempo normal
9a Pular uma corda na altura do joelho
0 Não pode pular
1 Pula com apoio,
2 Pode pular numa altura reduzida
3 Pula a corda na altura do joelho
9b Saltar e bater palmas acima da cabeça por 3 vezes
0 Não pode realizar o pulo e aplaudir
1 Pula e consegue um aplauso 1 vez
2 Pula e consegue um aplauso 2 vezes
3 Pula e consegue um aplauso 3 vezes
10a Lance para bola grande contra a parede, pegue sem saltar 5 vezes.
10b Bola pequena é lançada entre o provador e a criança com uma distância de 2 metros.
Captura e lança com ambas as mãos
10c Pegue com uma mão de cada vez
0 Não pode lançar ou pegar a bola
1 Lança, não pode pegar
2 Lança a bola, pega somente 2-3 tempo
3 Pode lançar e pegar a bola corretamente
Equilíbrio
11a Andar numa linha reta para frente 4 metros
11b Andar numa linha reta para traz 4 metros
Observe a estabilidade postural, alinhamento e assimetria.
0 Não pode caminhar na linha
1 Administra desajeitado, igual ou menos que 5 passos na linha, movimentos compensatórios
2 Administra a marcha com 10 passos na linha/devagar/assimetria/balanço pobre
3 Caminha na linha com velocidade e padrão de movimento normal
12 Ficar parado em uma perna Tempo D: E:
Mãos no quadril, perna flexionada em 90º. Tempo
0 Não pode ficar em pé numa perna
1 Em pé numa perna menos ou igual que 5 segundos. Não pode reter as mãos no quadril
2 Em pé numa perna menos ou igual que 10 segundos
3 Em pé numa perna com boa estabilidade, mãos no quadril por 20 segundos.
13a Estabilidade postural, empurrar sentado (num banco, mãos no joelho).
13b Estabilidade postural, empurrar ajoelhado (no chão).
13c Estabilidade postural, empurrar semi ajoelhado (no chão).
0 Queda para o lado necessitando de apoio
1 Levanta o braço para suporte, inclina-se para o lado
2 Leva a mão no joelho, recupera estabilidade sem suporte
3 Fica na posição, sem levantar o braço, estabilidade
PARTE B – AVALIAÇAO DA FORÇA
1 Flexores do cotovelo
2 Extensores do joelho
3 Abdutores dos ombros
4 Flexores dorsais do tornozelo
5 Flexores do quadril
6 Abdutores do quadril
0 Muito fraco, não pode mover contra gravidade (< 3)
1 Fraco, pode vencer a gravidade, mas não vence resistência (3 - 4)
2 Moderado
3 Força normal
PARTE C - AMPLITUDE DE MOVIMENTO 1 Ombros
2 Cotovelo
3 Pulsos
4 Dedos
5 Quadril
6 Joelhos
7 Pés
0 Severa restrição no alcance de movimento da articulação(≥30º)
1 Restrição moderada no movimento articular (≥20º)
2 Restrição leve no movimento articular (10-15º)
3 ADM normal
8 Escoliose 0 Escoliose grave
1 Escoliose moderada
2 Escoliose leve
3 Sem escoliose
Somar as partes A B C
PARTE D - EXAME NEUROLÓGICO
1 Romberg Em pé, pés unidos, olhos fechados, 20 segundos
0 Não balança com os olhos fechados. Move um para o lado para prevenir queda
1 Balanço com auxilio de movimentos do corpo, pequena transferência de pé
2 Balança somente com alguns movimentos dos tornozelos e dedão
3 Balanço perfeito, sem movimentos
2 Diadococinesia Pronação máxima e supinação máxima, uma das mãos um tempo, ambas as mãos simultaneamente, 10
mudanças rápidas.
0 Sem pronação ou supinação do antebraço
1 Pronação e supinação desajeitada, o cotovelo move mais que 15 cm / muito lento
2 Pronação e supinação lenta e movimentos em tempo menor. Cotovelo movimentando 5-15 cm
3 Performance correta da pronação e supinação. O cotovelo move sobre uma distância de 5 cm.
3 Index-Nariz Olhos fechados, por 5 vezes com cada dedo indicador alternadamente na ponta do nariz. Braço em
abdução de 90º
0 Não consegue, tremor ou dismetria
1 Administra 1-2 tempos inadequadamente devido tremor/dismetria
2 Administra 2-3 tempos, leve tremor/dismetria
3 Administra 5 tempos sem tremor/dismetria
4 Teste do calcanhar-joelho Em supino, olhos fechados. É solicitado para criança deslizar ...... Repetir 5 vezes. Escore igual ao
anterior
5 Teste do circulo Sentado, braços semifletidos, ombros e cotovelos, indicador estendido. Círculos são desenhados no ar, a
criança copia. Escore para ambos os lados.
0 Não pode copiar os círculos
1 Copia os círculos desajeitados, tremor, pobre coordenação e influencia de movimentos
2 Pode copiar os círculos, mas devagar sem mudanças corretas na direção
3 Copia os círculos corretamente, direção e velocidade com ambos os braços
6 Teste de Grasset Em pé, pés juntos, ambos os braços estendidos, 90º flexão de ombro, olhos fechados 20 segundos.
0 Não pode conter braços estendidos quando olhos são fechados
1 Desvio > 30º vertical ou medial da “colheradas” com as mãos
2 Desvio < 20º verticalmente ou medialmente
3 Braços na mesma posição por 20 segundos
Tono Muscular
0 Severa hiper/hipo (pode estar presente a rigidez)
1 Desvio moderado do tono muscular. Moderada hiper/hipo
2 Desvio leve no tono; hiper/hipo
3 Tono muscular normal
7 Braço mão 8 Perna pé
9 Tronco
Somar
PARTE E - FUNÇÃO MOTORA FINA Avaliar a força de preensão contra a resistência suportada. Avaliar a habilidade realizada.
1 Pinça a/ ponta do dedo (use um prego)
b/ agarre de lápis
c/ agarre de cilindro
d/ agarre com a palma da mão (uma bola)
e/ segurar chave
0 criança não tem performance para preensão
1 Criança pode conter, mas não realiza
2 Preensão alterada com resistência
3 A criança tem performance de preensão, contem e realiza normalmente.
2 Colocar moedas numa caixa. Tempo D: E:
Observe o tempo
0 Não pode colocar moedas na caixa
1 Pode por algumas moedas na caixa, preensão correta/movimentos desajeitados/tremor
2 Coloca 12 moedas na caixa por mais que 30 segundos
3 Coloca 12 moedas na caixa com movimentos normais ≤ 30 segundos
3 Prender uma tachinha no quadro cortiça. Tempo D: E:
Prender 12 tachinhas no quadro. Observe o tempo.
0 Não pode por os pregos no quadro
1 Não pode por todos os pregos no quadro por preensão inadequada/tremor
2 Coloca os pregos no quadro > 30 segundos
3 Coloca 12 pregos no quadro ≤ 30 segundos
4 Derramar água de um copo para outro (10 ciclos). A criança tem um copo pequeno em cada mão.
10 cl de água é vertido de um copo para o outro de um lado para outro 2 vezes. Só um copo é erguido de
cada vez. O outro copo é segurado, não ergue.
5 Parafusar–3 porcas de 1 cm de diâmetro. Note o tempo.
6 Colocar 05 contas pequenas num barbante. Tempo:
Escore 4-6
0 Não realiza a tarefa
1 Administra mas com preensão inadequada/tremor
2 Correta, mas lenta > 30 segundos
3 Administra a tarefa com preensão correta, velocidade e movimentos normais, ≤ 30 segundos
7 Oposição dos dedos com o polegar O cotovelo deverá estar apoiado na mesa. A prova se inicia com o polegar contendo o indicador (14 vezes
em 10 segundos).
0 Oposição não pode ser realizada
1 Oposição dedos-polegar ≤ 5 vezes em 10 segundos, pobre coordenação
2 Oposição dedos-polegar < 7 (10 segundos)
3 Oposição dedos-polegar ≥ 14 (10 segundos)
8 Força de Preensão das Mãos (Trial Grip - Kgf/cm). D: E:
Somar:
PARTE F – SENSORIAL
1 Senso de posição a/ Extremidade Superior Dig. I b/ Extremidade Inferior Dig. I
Teste no polegar da mão e hálux do pé, olhos fechados, 5 mudanças passivas de posição para cima ou
abaixo
0 Não pode perceber a posição ou movimento especifico de movimento
1 Menos que a metade da posição correta
2 3-4 posição correta
3 Todas as 5 posições corretas
2 Vibração (uso do diapasão)
Teste no polegar e hálux, olhos fechados, repita 5 vezes
a/ Extremidade Superior Dig. I
b/ Extremidade Inferior Dig. I
0 Não sente a vibração
1 Menos que a metade do exato
2 3-4 tempos exato
3 Todas as 5 vibrações corretamente mencionadas.
3 Tato (pincel do martelo de reflexo) a/ Extremidade Superior
b/ Extremidade Inferior
Tato suave em 5 diferentes lados da mão e antebraço, olhos fechados.
0 Não pode sentir todo o tato
1 Menos que a metade exato
2 3-4 exatos
3 Tato exatamente nas 5 ocasiões mencionadas.
4 Dor Belisque na mão, olhos fechados.
0 Não sente dor
1 Sensação fraca de dor
2 Sensação incorreta de dor
3 Adequada sensação de dor
5 Temperatura Sustentar um copo com água fria e quente alternadamente, olhos fechados, mudar o copo 5 tempos
0 Não pode distinguir entre a charneca e frio
1 Menos que a metade correto
2 3-4 correto
3 Temperatura corretamente mencionada as 5 vezes
6 Cutucar com ponta fina (5 testes na mão)
0 Não pode diferenciar a ponta afiada (pontiagudo)
1 Menos que a metade correto
2 3-4 correto
3 Diferenciação em todos os 5 testes
7 Estereognosia Colocar 5 objetos pequenos na palma da mão da criança, um de cada vez, com os olhos fechados
(MOEDA, CAIXA, BOLINHA, CHAVE, PREGO)
0 Não identificou nenhum dos objetos
1 1-2 objetos corretos
2 3-4 objetos corretos
3 Acertou os 5 objetos
8 Grafoestesia Escrever com o digito na palma da mão da criança, 0 – 1 – 3 – 8 - 6, olhos fechados.
0 Não identifica dígitos escrito na palma
1 1-2 digito corretos
2 3-4 corretos
3 Todos os 5 digito corretamente identificados
9 Discriminação de dois pontos Testar por dez vezes, na área digital do dedo indicador (testar 1 e 2 pontos alternadamente, diminuir a
distância entre os 2 pontos, olhos fechados
0 Não pode discriminar dois pontos
1 Mais que 8 mm entre os pontos/ 3-4 respostas corretas
2 5-7 mm entre os pontos/ 5-8 respostas corretas
3 1-4 mm entre os pontos/> 8 respostas corretas
10 Extinção Tocar simultaneamente na metade do lado direito e esquerdo do corpo, olhos fechados, 5 vezes
0 Não diferencia entre o toque dos diferentes pontos
1 1-2 correto
2 3-4 correto
3 Localização correta dos 5 pontos tocados, nas extremidade superior e inferior da direita e esquerda
Somar
PARTE G – PERCEPÇÃO
1 Imitação de postura de cinco diferentes posições do corpo
0 Não pode imitar
1 Imitação pobre, 1-2 posições corretas
2 Falhas na imitação, 3-4 posições corretas
3 Imita as 5 posições corretamente
2 Abotoar 5 botões 0 Não consegue abotoar
1 abotoa meio botão, pobre coordenação, preensão desajeitada
2 Abotoa 5 botões muito devagar
3 Abotoa 5 botões corretamente
3 Dar um laço na fita 0 não consegue dar laço na fita
1 Pode dar nó na fita, incoordenação
2 Pode dar um laço frouxo, muito devagar
3 Faz corretamente
4 Localizando “rastro de flor” (colagem). Teste de prejuízo motor. A caneta não deve ser erguida
0. Não pode traçar
1 Traçado pobre; levanta a caneta, tremor, pobre preensão
2 Falhas no traçado, 10 – 15 desvios
3 Bom traçado, < 6 desvios
5 Recortar um circulo (10 cm de diâmetro)
0 Não recorta
1 Recorta uma parte do circulo
2 Recorta o circulo com desvio ≤ 5 mm da linha
3 Recorta o circulo com desvio < 3 mm da linha
Somar
Anexo iii Carta de Aprovação do Comitê de Ética