1. Centro de Estudos de Fisiologia do ExerccioEletrocardiograma: princpios, conceitos e aplicaesngela Patrcia RamosBolivar Saldanha SousaI. INTRODUOO eletrocardiograma (ECG) o registro dos fenmenos eltricos que seoriginam durante a atividade cardaca por meio de um aparelho denominadoeletrocardigrafo. O eletrocardigrafo um galvanmetro (aparelho que mede adiferena de potencial entre dois pontos) que mede pequenas intensidades decorrente que recolhe a partir de dois eletrodos (pequenas placas de metalconectadas a um fio condutor) dispostos em determinados pontos do corpo humano.Ele serve como um auxiliar valioso no diagnstico de grande nmero de cardiopatiase outras condies como, por exemplo, os distrbios hidroeletrolticos.O papel de registro quadriculado e dividido em quadrados pequenos de1mm. Cada grupo de cinco quadradinhos na horizontal e na vertical compreendemum quadrado maior (linha mais grossa). No eixo horizontal, marca-se o tempo. Oregistro realizado em uma velocidade de 25 mm/seg, com cada quadradinhoequivalendo a 0,04seg. Portanto, cinco quadradinhos (1 quadrado maior) equivalema 0,2 seg. No eixo vertical, marca-se a voltagem. Cada quadradinho equivale a 0,1mVolt, portanto 10 quadradinhos equivalem a 1mVolt (Figura 1).

2. Figura 1: Representao de um registro eletrocardiogrfico.II. Noes de Eletrofisiologia:A clula miocrdica em repouso (polarizada) tem elevada concentrao depotssio, e apresenta-se negativa em relao ao meio externo que tem elevadaconcentrao de sdio. medida que se propaga a ativao celular, ocorrem trocasinicas e h uma tendncia progressiva da clula a ser positiva, enquanto que omeio extracelular ficar gradativamente negativo. A clula totalmente despolarizadafica com sua polaridade invertida. A repolarizao far com que a clula volte scondies basais.Uma onda progressiva de despolarizao pode ser considerada como ondamvel de cargas positivas. Assim, quando a onda positiva de despolarizao move-se em direo a um eletrodo na pele (eletrodo positivo), registra-se no ECG umadeflexo positiva (para cima). Por outro lado, quando a onda tiver sentido contrrio,ou seja, quando a onda de despolarizao vai se afastando do eletrodo, tem-se umadeflexo negativa no ECG. Quando no ocorre nenhuma atividade eltrica, a linhafica isoeltrica, ou seja, nem positiva nem negativa.O ndulo sinusal localizado no trio direito a origem do estimulo dedespolarizao cardaca. Quando o impulso eltrico se difunde em ambos os trios, 3. de forma concntrica, em todas as direes, produz a onda P no ECG. Assim, aonda P representa a atividade eltrica sendo captada pelos eletrodos exploradoressensitivos cutneos e, medida que essa onda de despolarizao passa atravsdos trios, produz uma onda de contrao atrial.A seguir, a onda de despolarizao dirige-se ao ndulo atrioventricular (AV),onde ocorre uma pausa de 1/10 de segundo, antes do impulso estimularverdadeiramente o ndulo, o que permite que o sangue entre nos ventrculos. Esteintervalo no grfico representado pelo segmento P-R (Figura 1). Aps essa pausa, o impulso alcana o ndulo AV, que um retransmissor doimpulso eltrico para os ventrculos, atravs do feixe de His, com seus ramosdireito e esquerdo, e das fibras de Purkinje, tendo como conseqncia a contraodos ventrculos. Essa despolarizao ventricular forma vrias ondas, chamada decomplexo QRS (Figura 1).Existe uma pausa aps o complexo QRS, representado pelo segmento ST, degrande importncia na identificao de isquemias e, aps essa pausa, ocorre arepolarizao do ventrculo e, conseqentemente, relaxamento ventricular, formandoa onda T. A repolarizao atrial no tem expresso eletrocardiogrfica, pois estmascarada sob a despolarizao ventricular que, eletricamente, tem uma voltagemmaior em relao outra.III. Derivaes Eletrocardiogrficas (ECG padro):A idia bsica observar o corao em diferentes ngulos, ou seja, cadaderivao, representado por um par de eletrodos (um positivo e um negativo),registra uma vista diferente da mesma atividade cardaca. As derivaes podem serdefinidas de acordo com a posio dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores)no plano frontal (formando as derivaes perifricas bipolares ou unipolares) e noplano horizontal (formando as derivaes precordiais, unipolares).III.1 Derivaes no Plano Frontal (perifricas): Medem a diferena de potencialentre os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao(unipolares). Coloca-se um eletrodo em cada brao (direito/esquerdo) e um na pernaesquerda, formando um triangulo (conhecdo como tringulo de Einthoven). Na pernadireita coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas dereferncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, 4. formando as derivaes bipolares D1, D2 e D3. Em seguida, acrescentam-se outrastrs linhas de referncia nesta interseco, com ngulos de 30 graus entre si eobtm-se as derivaes unipolares dos membros aVR (direita), aVL (esquerda) eaVF (p) (Figura 2).Nas derivaes aVR, aVL e aVF os eletrodos negativos so todos os outrosexploradores, que se dirigem para um fio terra comum.II DII DIIII aVR aVL DI IIIII =I aVF IIIDerivao I Brao direito (eletrodo negativo)-brao esquerdo (eletrodopositivo)Derivao II Brao direito (negativo)-perna esquerda (positivo)Derivao III Brao esquerdo (negativo)-perna esquerda (positivo)Derivao aVR Brao direito positivoDerivao aVL Brao esquerdo positivoDerivao aVF P esquerdo positivoFigura 2: Derivaes no plano frontal.III.2 Derivaes no Plano Horizontal (precordiais): So as derivaesV1,V2,V3,V4,V5 e V6. Medem a diferena de potencial entre o trax e o centroeltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1, (4 espao intercostal, na linhaparaesternal direita) a V6, no 5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda.Em todas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocadonas seis posies diferentes sobre o trax, sendo o plo negativo situado no dorsodo indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir do ndulo AV (Figura 3). 5. V1 V2 V3 V4 V5 V6Figura 3: Derivaes no plano horizontalIV. ANLISE DO TRAADO reas mais importantes a serem consideradas: freqncia cardaca, ritmo,eixo, hipertrofia e infarto.IV.1. Freqncia CardacaA) Mtodos para sua determinao: 1 mtodo: Fixa-se um complexo QRS em uma linha escura (divisa entreblocos de 5 quadradinhos). A seguir, conte as trs linhas escuras que se seguemimediatamente, conhecidas como 300, 150, 100 e as prximas trs linhas escuras:70, 60, 50. Se o segundo QRS cair na 2 linha escura o individuo est com a FC de300 bpm, Se coincidir na 3 = 150, se bater na 4 75, 5 60, a 6 50 (figura 4). 2 mtodo: Divide-se 1500 pela soma dos quadradinhos de distncia entreum e outro QRS (figura 4). 6. Figura 4: Mtodo para a determinao da freqncia cardaca.B) Observar se h freqncias atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas;C) RitmoNormal Freqncia entre 60 e 100 bpmFreqncia superior a 100 bpm taquicardia sinusal;Freqncia inferior a 60 bpm bradicardia sinusal;D) Ritmos prprios provocados por marca-passos ectpicos.IV.2. RITMOPara a determinao do ritmo cardaco fundamental a observao da ondaP. Ela define se o ritmo sinusal ou se conseqente a focos ectpicos. Almdisso, deve-se medir sempre o intervalo P-R e o complexo QRS. Apesar do ndulosinoatrial ser o marca-passo do corao, qualquer outra rea do sistema deconduo ou do miocrdio pode assumir o comando, temporariamente oudefinitivamente, provocando arritmias.A) Ritmo Sinusal: caracteriza-se pela existncia de uma seqncia ritmada deciclos cardacos entre 60 e 100 bpm.B) Arritmias: as arritmias podem ser divididas em quatro grandes categorias gerais:Ritmo varivel, batimentos suplementares e pausas, ritmo rpido e bloqueioscardacos. 7. B.1) Ritmo Varivel B.1.1) Arritmia Sinusal: Verifica-se a existncia de ondas P idnticasno traado, demonstrando que o inicio do foco no trio, precisamente no ndulosinusal, porm em ritmos diferenciados. Pode indicar doena coronariana. B.1.2) Marcapasso migratrio (errante): Caracteriza-se por ondas Pde forma varivel, demonstrando que o incio do foco no trio, porm noprecisamente no ndulo sinusal. um ritmo causado por diferentes posies docomando. B.1.3) Fibrilao atrial: Apresenta um desenho todo arrepiado, cheiode ondas P minsculas, causadas pela descarga de focos atriais mltiplos. No hum impulso que despolarize os trios de maneira completa, e somente por acaso umimpulso atravessa o ndulo AV e de forma arrtmica.B.2 Batimentos Suplementares e Pausas B.2.1) Extra-sstole: uma estimulao prematura, proveniente de umfoco ectpico. Pode ser: B.2.1.1)Extra-sstole atrial: estimulao prematura,proveniente de um foco atrial (no o ndulo sinusal). Produz uma onda P anormalantes do tempo previsto (Figura 5). B.2.1.2)Extra-sstole nodal (juncional): estimulaoprematura, que se origina de uma descarga ectpica no ndulo AV, de modo que oimpulso caminha normalmente para baixo nos ramos do feixe de His (no apresentaonda P e o QRS idntico aos demais). B.2.1.3) Extra-sstole ventricular (ESV): origina-se de um focoectpico ventricular, sem onda P e com um QRS diferenciado (aberrante) (Figura 6). 8. Figura 5: Representao de uma extra- Figura 6: Representao de uma extra-sstole atrialsstole ventricular B.2.2) Batimentos de escape: ocorrem quando o marca-passoprincipal no consegue produzir estmulo durante um ou mais ciclos, surgindo noECG uma rea sem ondas. Pode ser um escape atrial, nodal ou ventricular. B.2.3) Parada sinusal: ocorre quando o marca-passo no envia osestmulos de comando e, aps uma pausa, um outro centro de comando assume aatividade com ritmo regular, mas em sua prpria freqncia, geralmente diferente daanterior. B.3 Ritmos Rpidos B.3.1) Taquicardia paroxstica: significa freqncia cardaca rpida,de incio sbito, originando-se, geralmente, de foco ectpico. A freqncia podevariar de 150 a 250 bpm. B.3.1.1) Atrial: seqncia normal de ondas. Onda P pode noaparecer; B.3.1.2) Nodal: originada no ndulo AV, logo, no h ondas P; B.3.1.3) Ventricular: semelhante a uma sucesso rpida deESV. As taquicardias atrias enodais sotambm chamadasdesupraventriculares. 9. B.3.2) Flutter: Taquicardia cuja freqncia cardaca encontra-se entre200-300 bpm. Pode ser:B.3.2.1) Flutter Atrial Se origina em um foco atrial ectpico,com as ondas P apresentam-se em sucesso rpida, contnuas e idnticas (Figura7).B.3.2.2) Flutter ventricular produzido por um nico focoventricular ectpico, com aspecto sinuside regular. O flutter ventricular quaseinvariavelmente evolui para a fibrilao ventricular, necessitando de umadesfibrilao e ressuscitao cardiopulmonar.Figura 7: Flutter atrialFigura 8: Flutter ventricularB.3.3) Fibrilao: Taquicardia acima de 300 bpm. Pode ser:B.3.3.1) Fibrilao atrial: Numerosasdeflexes atriaisectpicas dando uma linha de base irregular. No h um impulso que despolarizeos trios de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa ondulo AV e de forma arrtmica.B.3.3.2) Fibrilao Ventricular: causada por muitos focosectpicos disparados em freqncias diferentes, produzindo um ritmo catico,irregular (aberrante) e fatal.Figura 9: Fibrilao ventricular 10. B.4 Bloqueios cardacos B.4.1) Bloqueio sinusal (SA): O marca-passo cardaco pratemporariamente por um ou mais ciclos completos, mas retoma em seguida suaatividade de estimulao. B.4.2) Bloqueio de AV (nodal): Cria um retardo do impulso (atrial) aonvel do ndulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal para estimulaodos ventrculos.Pode ser: B.4.2.1) De 1grau: Caracteriza-se por um intervalo P-R maiorque 0,2 seg. (um quadrado grande); B.4.2.2) De 2grau: So necessrios dois ou mais impulsosatriais para estimular a resposta ventricular, ou o intervalo P-R aumentaprogressivamente at no haver mais resposta de QRS (chamado Fenmeno deWenckebach); B.4.2.3) De 3 grau: Bloqueio AV total, causando freqnciasatriais e ventriculares independentes, com freqncia ventricular, geralmente, entre20 e 40 bpm. B.4.3) Bloqueio de Ramo: Tem como causa o bloqueio de um dosramos do feixe de His, seja o direito ou o esquerdo. Assim, um ventrculo sedespolariza pouco depois do outro, fazendo com que dois QRS se juntem. Nestecaso, o QRS largo e observam-se duas ondas R (R e R). Determina-se o ladobloqueado atravs das derivaes V1 e V2 para o lado direito e V5 e V6 para o ladoesquerdo.IV.3. EIXOO eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs docorao para estimular a contrao miocrdica. A direo dessa despolarizao representada por um vetor que nos mostra por onde a maior parte do estmuloeltrico est caminhando. Normalmente, esse vetor se dirige para baixo e para olado esquerdo do indivduo. O eixo serve para verificar se a movimentao de ondasdo corao est no sentido normal. Se o indivduo tem um infarto em uma 11. determinada rea cardaca, h um espao morto naquele local. Neste caso, a ondano repercute neste espao, e sim, se desvia, desviando o eixo.Para a determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar asderivaes D1 e aVF, que so derivaes que esto direcionadas para o sentidonormal da despolarizao cardaca. Se QRS for positivo (para cima) em D1, o vetoraponta para o lado positivo (esquerdo do indivduo). Se QRS for positivo em aVF, ovetor aponta para baixo na metade positiva da esfera (ver grfico abaixo). Nestecaso, a localizao do vetor ser na faixa normal de 0 a 90. Qualquer situaodiferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso, caso o QRS seja negativoem V2, o vetor aponta para trs (situao normal) (Figura 10).Desvio extremo Desvio esquerdodo eixo: QRS do eixo:QRSnegativo em D1 negativo em aVF ee aVFpositivo em D1Desvio direito do Eixo normal: QRSeixo: QRS positivo em aVF enegativo em D1D1Figura 10: Representao dos eixosPor exemplo:O infradesnivelamento de ST ocorre pela formao de um vetor que foge daderivao da parede isquemiada, por exemplo: infra de ST em D2, D3 e aVF sugereisquemia miocrdica de parede inferior (veja a figura 11). 12. Figura 11: Exemplo de situao onde pode ocorrer desvio de eixo.IV.4. HIPERTROFIA MIOCARDICA: A maioria das informaes relativas hipertrofia das cavidades cardacas seobtm em V1 (onda P e S) e V5 (onda R).A) Na Hipertrofia Atrial a onda P difsica, ou seja, apresenta tanto um desenhopositivo quanto negativo. A derivao V1 situa-se sobre o trio, de modo que em V1 a nossa melhor fonte de informao sobre o aumento atrial. A.1) Hipertrofia atrial direita: Componente inicial da onda P apresenta-semaior; A.2) Hipertrofia atrial esquerda: parte terminal da onda P grande e larga.B) Hipertrofia ventricular: B.1)Hipertrofia ventricular direita: onda R maior que S em V1, com Rtornando-se progressivamente menor de V1 a V6; onda S persistente em V5 e V6 eQRS largo. B.2) Hipertrofia ventricular Esquerda: onda S em V1 + R em V5 maior que35 mm; desvio de eixo para a esquerda; QRS largo; onda T declina lentamente esobe rapidamente (invertida).IV.5. INFARTO H muitas causas de alteraes de segmento ST e onda T, portanto, odiagnstico de infarto requer, freqentemente, comparao com traados prvios ecom o quadro clnico do paciente e, s vezes, dados de laboratrio (marcadores denecrose miocrdica) (Figura 12). 13. Em algumas condies, pode haver uma inverso espordica da onda T ouuma depresso (infradesnivelamento) do segmento ST, no demonstrandonecessariamente uma anormalidade. Infradesnivelamento do tamanho de doisquadradinhos (2mm ou 0,08seg.) ou mais considerado isquemia. Se houver umaelevao de ST (supradesnivelamento), significa que houve um infarto recente(agudo). Por outro lado, algumas anomalias cardacas no alteram o ECG. Portantoum traado de ECG normal no exclui o diagnstico de sndrome coronariana aguda(SCA) e a comparao entre ECGs seriados e, se possvel, com traados antigos,melhora a sensibilidade e especificidade do mtodo.Figura 12: Diferentes formas de apresentao da isquemia miocrdica no ECG.IV.5.1 Isquemia, Leso e Infarto do Miocrdio Isquemia a deficincia de oxigenao e irrigao do local, mostrandosofrimento celular, com inverso da onda T. Evolui para leso celular, caso essasituao no seja revertida, com desnveis no segmento ST. Infarto a morte celularem um determinado ponto ou conjunto de tecidos (necrose) e traduz-se no ECG como aparecimento de ondas Q patolgicas (Figura 13 e 14). 14. Figura 14: Fase superaguda do infarto do miocrdioFigura 15: Onda Qgrande (patolgica).Inverso de onda TA) Localizaes do infarto (ventrculo esquerdo)A.1) Anterior: onda Q em V1, V2, V3 ou V4;A.2) Posterior ou dorsal: R grande em V1; Q patolgica em V6;A.3) Lateral: Q em D1 e aVL;A.4) Inferior ou diafragmtico: Q em D2, D3 e aVL.IV.5.2 Outras condies que alteram o traado de ECGA) Efeitos PulmonaresAlgumas condies pulmonares produzem alteraes no ECG, como:enfisema, que provoca baixa voltagem em todas as derivaes, e infarto pulmonar,que produz onda S larga em D1, Q grande em D3, T invertida em V1 a V4, alm dedepresso de ST em D2.B) Distrbio EletrolticosA elevao do potssio srico (hipercalemia) pode produzir onda P larga eachatada, QRS largo e onda T pontiaguda. J sua diminuio (hipocalemia) produzonda T achatada ou at a sua inverso. Havendo distrbio do clcio, o ECGmostrar intervalo QT curto no caso de hipercalcemia e QT longo, na hipocalcemia.C) Padro de SobrecargaA sobrecarga ventricular se caracteriza pelo infradesnivelamento moderadodo segmento ST, que se curva pra cima ou gradualmente no meio do segmento. Asobrecarga se associa freqentemente hipertrofia ventricular. 15. D) Efeito de DrogasD.1) Digital (agente inotrpico, usado em insuficincia cardaca ex.:Digoxina): o excesso de digital provoca o retardo na conduo do estmulo atrialpara o ndulo AV e pode causar bloqueio SA e AV de muitas variedades einclinao do segmento ST para baixo. Em doses txicas, estimula o disparo defocos ventriculares ectpicos e produz arritmias.D.2) Quinidina (antiarrtmico): produz uma onda P alargada e com entalhe,alargamentodo complexoQRS, prolongamentodointervalo QT einfradesnivelamento do segmento ST. Essas alteraes so devido ao retardo daconduo eltrica no miocrdio provocadas pela quinidinaV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICASDubin D. Interpretao Rpida do ECG ...um curso programado. 3.ed. Rio deJaneiro: Ed. De Publicaes Mdicas, 1992.Andrade PJN. Cardiologia para o Generalista: uma abordagem fisiopatolgica. 4.ed.Fortaleza: Editora UFC, 2005.Deccache W. ECG para o Clnico Laudo e Orientao Teraputica. 1.ed. Rio deJaneiro: Revinter, 2004. 2007 Centro de Estudos de Fisiologia do ExerccioEste artigo somente poder ser reproduzido para fins educacionais sem finslucrativos