DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO
Dr Cezar Angelo Alfredo FilhoGinecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL
Endoscopia Ginecológica CRSMDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia -
FACIMED
A hipertensão arterial complica 7% a 10% das gestações , das quais 70% são devido a pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial essencial.
ClassificaçãoHipertensão arterial crônica Observada antes da 20ª semana de gestação , ou ainda pré-gestacional com níveis pressóricos ≥ 140/90 mmHg em duas ocasiões > 6 horas de intervalo.Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia Normalmente ocorre após a 20ª semana de gestação, sendo a hipertensão acompanhada por proteinúria ( ≥ 0,3 g proteínas em coleta de 24 horas).Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Quando a pré-eclâmpsia ocorre em mulheres que são hipertensas crônicas.Hipertensão gestacional Hipertensão arterial que se manifesta a partir da metade da gestação ( 20 semanas) sendo
caracterizada pela ausência de proteinúria e edema significativos. Pode evoluir para pré-eclâmpsia no decorrer de sua evolução.
Diagnóstico definitivo realizado somente no pós-parto. Pode apresentar sinais e sintomas de pré-eclâmpsia como epigastralgia ou trombocitopenia. (1) Hipertensão transitória da gestação = termo reservado à hipertensão gestacional no
período pós-parto. (2) Hipertensão crônica = se a elevação dos níveis pressóricos persistir por mais de 12
semanas pós-parto.
Pré-eclâmpsia
< 20 semanas de gestação Gestação molar Gemelaridade SAAF
Hipertensão arterial+Proteinúria 140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas Mínimo de 2 medidas em horários diferentes
Sintomas Cefaléia, borramento visual, dor abdominal
A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente
Pré-eclâmpsia-fatores de risco
Nuliparidade
Gestação múltipla
História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia
Nefropatia ou hipertensão arterial prévia
Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias
Diabetes mellitus
Hidropsia fetal não-imune
Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio
Gestação molar
Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual (exposição ao esperma)
Obesidade a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é progressivo.(IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%)
Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo , placenta prévia
FISIOPATOLOGIA
“Defeito” na segunda onda de invasão placentária
Causa : PLACENTA QUE CONTÉM ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS
Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Proteinúria
Variação durante um período de 24 horas >300 mg/24 horas 1+ no dipstick
2 amostras em intervalo de 6 horas
Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn
Tardio, assim como a ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)
Edema
Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia
Generalizado : mãos e face
> 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA
Presente em 80% das gestações normais 39% das gestações com PE não apresentam
edema
INDICADORES DE SEVERIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA
ANORMALIDADE LEVE GRAVE
PAD 1. < 100 mmHg 110mmHg ou >
PROTEINÚRIA 1. 1 + 2+
CEFALÉIA 1. Ausente Presente
DISTÚRBIOS VISUAIS 1. Ausente Presente
DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN 1. Ausente Presente
OLIGÚRIA 1. Ausente Presente
CONVULSÕES (ECLÂMPSIA) 1. Ausente Presente
CREATININA SÉRICA 1. Normal Elevada
TROMBOCITOPENIA 1. Ausente Presente
ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS 1. Mínima Exuberante
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 1. Ausente Evidente
EDEMA PULMONAR 1. Ausente Presente
Avaliação laboratorial
1. Hemograma completo
1. Plaquetas
1. Testes de função hepática = Transaminase oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotansferase (AST), desidrogensase láctica (DHL) , bilirrubinas, TAP, KPTT
1. Testes de função renal = uréia e creatinina séricas
1. Urina I
1. Urina de 24 horas = proteinúria , clearence de creatinina
1. Ácido úrico
Prevenção e rastreamento
Não existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para pré-eclâmpsia até o momento.
Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco gestantes com história pregressa de níveis pressóricos
elevados prévias à concepção ou em gestação passada, especialmente antes da 34a semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ; colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla
Ácido úrico Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos
Pré-eclâmpsia Grave
PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg
Proteinúria 2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os dipsticks urinários não são acurados para esse propósito.
Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL)
Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas)
Iminência de eclâmpsiaEscotomas
Epigastralgia
cefaléia.
Edema pulmonar
Trombocitopenia (<100.000 céls/mm3): hemólise microangiopática (DHL elevada) induzida por um vasoespasmo severo.
Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases) A presença de hemoglobinemia , hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é um
indicativo de uma doença grave Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%) Edema cerebral Cegueira temporária (amaurose)
PESA (PE SUPERAJUNTADA)
Aparecimento de proteinúria após 20 semanas, em paciente com HAC prévia.
Casos mais graves Maior risco de descolamento prematuro
de placenta Rastreamento
Acompanhamnto clínico rigoroso PA e dipstick em toda consulta Ácido úrico em toda consulta (>5,5)
Doppler de artérias uterinas
Hipertensão Gestacional
Hipertensão após 20 semanas Ausência de proteinúria Nulíparas Diferencial
PE ainda sem proteinúria HAC
Normaliza 12 semanas pós-parto
Condutas
A resolução da gestação é a única cura disponível para pré-eclâmpsia
Parto imediatoXconduta expectante
Condições maternas e fetais à época da avaliação
Idade gestacional
Presença de trabalho de parto
Gravidade (evolução) da doença
Desejo materno.
PE Leve < 34 semanas
Hospitalização: avaliação das condições materno-fetais
Controle de crises hipertensivas Controle ambulatorial
Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade
Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os seguintes cuidados :Repouso diárioAferição diária da proteinúria através do dipstickPeso diárioAferição da PA (4x/dia)Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana )Proteinúria de 24 horas semanalProvas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 diasOrientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital , distúrbios visuais , epigastralgia , náuseas e vômitos , ou mal estar.
Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma
PEL >34 semanas
Resolução da gestação caso haja qualquer sinal de agravamento das condições maternas, fetais e placentárias.
Risco < benefício
PE Grave
IG < 24 semanas
Propor à paciente a interrupção da gestação = uso de misoprostol.
A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7%.
PE Grave
IG entre 24 a 34 semanas
Conduta expectante
Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar
Anti-hipertensivos orais de manutenção nos casos de instalação precoce e crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteção materna
A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato.
PE Grave
IG 34 semanas
Resolução da gestação = via de parto individualizada (indicação obstétrica)
Não há necessidade de avaliação da maturidade pulmonar
CONDUTA CONSERVADORA NAPRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
1. Repouso diário
2. Peso diário
3. Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria
4. Aferição da PA (4x/dia)
5. Avaliação da vitalidade fetal
6. Proteinúria de 24 horas semanal
7. Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, plaquetas 3 / 3 dias
8. Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações entre 24 a 34 semanas)
9. Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia , náuseas e vômitos ou mal estar.
10. Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma .
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
CTG + PBF partir de 28 semanas RCIU
diário Doppler obstétrico
ARTÉRIAS UMBILICAIS Artéria cerebral média fetal
Tratamento
Crises convulsivas e iminência anticonvulsivantes
SULFATO DE MAGNÉSIO Crises hipertensivas
Hidralazina Nifedipina Nitroprussiato de sódio Betabloquadores
Evitar normotensão (140-150X90-100 mmHg) Fluxo placentário Prevenção de complicações maternas
(AVC,IAM,EAP)
Tratamento
Terapia de manutenção
Metildopa ( Aldomet™ ) : 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia)
Nifedipina ( Adalat Retard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h ( máximo de 40 mg 8/8 h )
A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia grave conduzidas
conservadoramente serão submetidas ao
parto dentro de 2 semanas da internação.
Medicações antihipertensivas Apenas para proteção materna
DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110
MMHG
Indicações para resolução da gestação
Indicações maternas :Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão , epigastralgia)Trombocitopenia ou HELLP síndromeHipertensão grave não controlávelSuspeita de DPPCoagulação intravascular disseminada (CIVD)Edema agudo de pulmãoInsuficiência renalEclâmpsiaTrabalho de parto ou amniorrexe prematuraAsciteA hemorragia e o edema cerebral são as duas principais causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.
Indicações para resolução da gestação
Indicações fetais : Sofrimento fetal independente da idade
gestacional e maturidade pulmonar Oligodramnia (ILA< 5) Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave
(< p 5%) Gestações 34 semanas
VIA DE PARTO
> 34 semanas Indicação obstétrica Analgesia de parto
< 32 semanas Cesárea
Menos de 50% de sucesso com parto vaginal TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o
controle pressórico
OBRIGADO