Dor NeuropáticaDor Neuropática
Francisco Tellechea RottaFrancisco Tellechea RottaLiga da Dor – Maio de 2004Liga da Dor – Maio de 2004
Dor NeuropáticaDor Neuropática
Dor patológica, resultantede lesão às vias Dor patológica, resultantede lesão às vias sensitivas do sistema nervoso.sensitivas do sistema nervoso.
- Central- Central
- Periférica- Periférica
Neuropatia Axonal vs Neuropatia Axonal vs DesmielinizanteDesmielinizante
Fibras Nervosas - DiâmetroFibras Nervosas - Diâmetro
Fibras nervosas intra-epidermaisFibras nervosas intra-epidermais
Neurotransmissão da dorNeurotransmissão da dor
SPGlu
GABA, NE, 5-HT, Opioides
I
IIIII
I – Hiperexcitabilidade aferenteI – Hiperexcitabilidade aferenteAcúmulo de canais de sódio voltagem-Acúmulo de canais de sódio voltagem-
dependentes ao longo do axôniodependentes ao longo do axônio
Focos ectópicos de excitaçãoFocos ectópicos de excitação
Expressão de receptores Expressão de receptores ββ-adrenérgicos-adrenérgicos
??? Dor simpaticamente mediada??? Dor simpaticamente mediada
II – Sensitização 2II – Sensitização 2oo neurônio neurônio
Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelularGlutamato leva a acúmulo de Ca intracelular
Alteração da síntese proteicaAlteração da síntese proteica
Aumento da sensibilidade neuronalAumento da sensibilidade neuronal
II – Sensitização 2II – Sensitização 2oo neurônio neurônio
Lâmina II – Somente fibras CLâmina II – Somente fibras C
Lesão periféricaLesão periférica
Atrofia terminações CAtrofia terminações C
Re-inervação fibras ARe-inervação fibras Aββ
AlodíniaAlodínia
III – Inibição central reduzidaIII – Inibição central reduzida
Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABANoradrenalina, 5-HT, opióides e GABA
Redução da concentração de receptores Redução da concentração de receptores GABA e opióidesGABA e opióides
Degeneração de interneurônios inibitóriosDegeneração de interneurônios inibitórios
Dor NeuropáticaDor Neuropática
SPGlu
GABA, NE, 5-HT, Opioides
Canais Na
Sens rec NMDA
Sens simpática
Dor Neuropática - InvestigaçãoDor Neuropática - Investigação
DiagnósticaDiagnóstica
EtiológicaEtiológica
NeuroconduçãoNeurocondução
Neurocondução sensitivaNeurocondução sensitiva
V = d/t
Neurocondução - DiâmetroNeurocondução - Diâmetro
Neurocondução - DiâmetroNeurocondução - Diâmetro
Neuropatia dolorosa: Neuropatia dolorosa: NeuroconduçãoNeurocondução
Neuropatia dolorosa: QSTNeuropatia dolorosa: QST
Limiar sensitivo quantitativoLimiar sensitivo quantitativo
Estímulos padronizados de intensidades Estímulos padronizados de intensidades variadasvariadas
Registro do limiar de percepçãoRegistro do limiar de percepção
Testagem sensitiva quantitativa Testagem sensitiva quantitativa - QST -- QST -
Resposta simpática cutâneaResposta simpática cutânea
Resposta simpática cutâneaResposta simpática cutânea Presente em 100 % dos indivíduos normaisPresente em 100 % dos indivíduos normais Latência e amplitude variáveisLatência e amplitude variáveis Anormal: Anormal: AusênciaAusência
LatênciaLatência AmplitudeAmplitude
SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia urêmicaNeuropatia urêmica
SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose múltiplamúltipla
Registro justa-neuralRegistro justa-neural
Eletrodo de agulhaEletrodo de agulhaSéries de 500 a 2000 estímulosSéries de 500 a 2000 estímulosComponente tardio: Componente tardio: Fibras 4-6 Fibras 4-6 μμm m
(A(Aδδ))
v ≈ 15 m/sv ≈ 15 m/s
Registro justa-neuralRegistro justa-neural
Neuropatias dolorosas - Neuropatias dolorosas - EtiologiaEtiologia
DiabeteDiabete Defic B1, B2, B6Defic B1, B2, B6 Insuf renalInsuf renal ParaproteinemiasParaproteinemias AmiloidoseAmiloidose Infecções (HIV, Infecções (HIV,
Hansen, Zoster)Hansen, Zoster) Toxinas (álcool, Toxinas (álcool,
metais pesados)metais pesados)
MedicamentosMedicamentos VasculitesVasculites ParaneoplásicaParaneoplásica HereditáriaHereditária TraumáticaTraumática
IdiopáticaIdiopática
N. Dolorosas - TratamentoN. Dolorosas - Tratamento
SPGlu
GABA, NE, 5-HT, Opioides
Canais Na
Sens rec NMDA
Sens simpática
Ação nos canais de NaAção nos canais de Na
CarbamazepinaCarbamazepinaNeuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 Neuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 PNP diabética NNT = 3,3. PNP diabética NNT = 3,3.
200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d
Agranulocitose, HiponatremiaAgranulocitose, Hiponatremia
Ação nos canais de NaAção nos canais de Na
Oxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeoOxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeoMelhor tolerabilidade. Uso bid.Melhor tolerabilidade. Uso bid.
Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz que carbamazepina. Uso EV.que carbamazepina. Uso EV.
Lidocaína: Uso tópicoLidocaína: Uso tópico
Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também anti-glutamatérgica.anti-glutamatérgica.
Sens Receptores NMDA: Sens Receptores NMDA: GabapentinaGabapentina
Sem ação GABAérgica. Sem ação GABAérgica. ? Canais de Ca. ? Canais de Ca. ?? Glutamato?? Glutamato
PNP diabética e neuralgia pós-herpética. PNP diabética e neuralgia pós-herpética.
Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT ≈≈ 3) 3)
Ótima tolerabilidade. Excreção renal.Ótima tolerabilidade. Excreção renal.
Inibição mediada por NA e 5-HTInibição mediada por NA e 5-HT
Antidepressivos tricíclicos (75-150 mg/dia)Antidepressivos tricíclicos (75-150 mg/dia)
Bloqueio adicional canais de Na.Bloqueio adicional canais de Na.
Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica.Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica.
Amitriptilina / Nortriptilina (Amitriptilina / Nortriptilina ( Sedação, Sedação, hipotensão e efeitos anticolinérgicos).hipotensão e efeitos anticolinérgicos).
Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – Menos efetivosserotonina – Menos efetivos
Outros mecanismosOutros mecanismos
Opióides – Inibição central Opióides – Inibição central
Capsaceína – Depleta subst P Capsaceína – Depleta subst P
Agonistas Agonistas αα-adrenérgicos (tizanadina, -adrenérgicos (tizanadina, clonidina)clonidina)
Princípios da terapiaPrincípios da terapia
Bom resultado 30-40 % redução da dor.Bom resultado 30-40 % redução da dor.
Começar com doses baixas e aumentar Começar com doses baixas e aumentar lentamente.lentamente.
Associar drogas com mecanismos de Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes.ação e efeitos adversos diferentes.