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Doppler Hepático

Wagner Iared

Sumário

Revisão da técnica de exame

Parâmetros normais

Sinais de hipertensão portal

Avaliação do TIPS

Introdução à avaliação com Doppler para o

Transplante Hepático.

Técnica de exame

Preparo – jejum de 6 - 12 horas

Transdutor convexo 2 – 5 MHz

Iniciar o exame em decúbito dorsal

Decúbitos laterais

Avaliação inicial

Exame completo do abdome superior ao modo “B”

Medir os lobos hepáticos direito e esquerdo

Medir o baço

Ao menos os diâmetros longitudinal e ântero-posterior – Índice Esplênico

Medir o calibre da veia porta e da veia esplênica

Avaliar a vesícula e as vias biliares

Avaliar o pâncreas

Doppler color Presença e direção de fluxo

Localização de pontos de aliasing

Identificação de vasos de pequeno calibre

Veia porta e ramos direito e esquerdo

Veia esplênica

Identificar a artéria hepática

Verificar a presença e o padrão de fluxo nas veias hepáticas

Rastrear colaterais postossistêmicas e intra-hepáticas

Auxílio para a correção do ângulo e medidas das velocidades

Doppler espectral

Documentar o fluxo das veias hepáticas

Documentar o fluxo da veia porta e medir a velocidade

de fluxo

Documentar o fluxo da artéria hepática e medir os

índices de resistência e pulsatilidade (IR e IP)

Roteiro Básico Fazer o UABS completo modo B Medir calibres V. Porta e V. Esplênica Documentar Doppler Color da V. Porta e V.

Esplênica Documentar Veias Hepáticas Doppler Color Documentar Espectral da Veia Hepática Direita Documentar Espectral da V. Porta, com medida

da velocidade média (corrigir o ângulo!!) Documentar Espectral da Artéria Hepática com

Índice de Resistência

Parâmetros normaiscom paciente em jejum

Veia porta Calibre até 13 mm Aumento de calibre com a inspiração profunda: normal

≥20% Fluxo hepatopetal, discretamente fásico, com

pulstatilidade (venosa) inferior a 0,5. Velocidade média: 16-40 cm/s

Parâmetros normaiscom paciente em jejum

Veia esplênica e veia mesentérica superior Calibre até 9 mm Fluxo hepatopetal, semelhante ao da veia porta

Parâmetros normaiscom paciente em jejum

Artéria hepática Calibre até 3 mm VPS: 30-40cm/s VD: 10-15 cm/s IR: 0,55-0,70 IP: 1,16-1,24

Parâmetros normaiscom paciente em jejum

Veias hepáticas Calibre de até 10 mm VCI - calibre de até 20 mm Fluxo fásico (geralmente bi ou tretrafásico – tetra-

inflexional) – transmissão retrógrada das variações pressóricas do átrio direito

Parâmetros normaiscom paciente em jejum

Relação de fluxo

veia porta / artéria hepática

70% : 30%

Hipertensão Portal

Pressão da veia porta normal: 6-10 mmHg

Diferença de pressão VP - VCI: normal ≤ 5 mmHg

Hipertensão PortalSinais ultrassonográficos

VP > 13 mm VE > 9,5 mm Aumento do diâmetro da VP<20% com a

inspiração profunda Esplenomegalia

avaliar no contexto

Hipertensão PortalSinais ultrassonográficos

Velocidade de fluxo na VP < 16 cm/s Fluxo de direção variável ou retrógrado na VP Perda / redução da fasicidade nas veias

hepáticas avaliar no contexto

Circulação colateral

Colaterais portossistêmicas Veia gástrica esquerda Veia paraumbilical Colateral esplenorrenal Colaterais gástricas curtas (esplenogástricas) Colaterais pericolecísticas (pericísticas) Outras

Retroperitoneais Subdiafragmáticas Hemorroidárias

Ultrasound Quarterly 2009; 25:3-13

Ultrasound Quarterly 2009; 25:3-13

Causas de Hipertensão Portal

Cirrose hepática Esquistossomose Trombose da veia porta Doença venoclusiva Síndrome de Budd-Chiari Trombose da VCI ICC - câmaras direitas Doença valvar mitral

TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

Avaliação prévia ao procedimento

Fluxo na VP < 20cm/s ou retrógrado

Ramos portais intra-hepáticos Fluxo anterógrado ou retrógrado

TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

TIPS funcionando normalmente Fluxo na VP hepatopetal > 30 cm/s Aumento >50% velocidade de fluxo VP Ramos portais intra-hepáticos Fluxo retrógrado ou estagnado

Velocidade no TIPS entre 50 e 250 cm/s

TIPSAnastomose Portossistêmica Transjugular Intra-hepática

TIPS funcionando mal Aumento de velocidade da v. porta inferior a 50% da avaliação

prévia

Redução da velocidade da v. porta em dois exames

subsequentes após o procedimento, superior a 2/3

Ramos portais intra-hepáticos

Conversão de fluxo retrógrado para anterógrado

TIPS sem fluxo; ou velocidade <50 cm/s ou > 250 cm/s

Gradiente de velocidades em dois pontos do TIPS > 100 cm/s

Radiol Bras 2005;38(1):53-59

Radiol Bras 2005;38(1):53-59

Radiol Bras 2005;38(1):53-59

Radiol Bras 2005;38(1):53-59

Transplante Hepático Quatro anastomoses vasculares Uma anastomose biliar Geralmente – colecistectomia Anastomose arterial

Término-terminal (boca de peixe) Veia porta

Término-terminal Pode haver necessidade de enxerto

Veia cava inferior Tipo convencional (anastomose supra e infra-hepática) Tipo piggy back (confluência das veias hepáticas para a VCI)

Transplante HepáticoAvaliação pré-transplante

Artéria hepática Fluxo monofásico bi-inflexional IR = 0,50 a 0,80 (nas primeiras 72h pode ser >0,80) VPS de até 200 cm/s Tempo de aceleração < 0,08

Transplante HepáticoParâmetros normais

Veia porta Discrepância de calibres dos vasos doador/receptor Fluxo hepatopetal Monofásico/contínuo. Pode ou não ser levemente variável com a

respiração

Transplante HepáticoParâmetros normais

Transplante HepáticoParâmetros normais

Veias hepáticas Fluxo fásico tetrainflexional Nos primeiros dias pode haver variações

Transplante HepáticoParâmetros normais

Parênquima hepático Homogêneo ou Finamente heterogêneo

Transplante HepáticoComplicações

Estenose da artéria hepática 5% a 11% dos casos Fluxo turbulento VPS > 2 vezes a velocidade pré estenótica Fluxos tardus parvus nas artérias intrahepáticas Tempo de aceleração > 0,08 IR < 0,50

Transplante HepáticoComplicações

Oclusão da artéria hepática 4% a 12% em adultos mais de 42% em crianças Ausência de fluxo ao Doppler Em casos crônicos pode haver fluxos de baixa

amplitude devido a colaterais para artérias intra-hepáticas

Abdom Imaging (2004) 29:180-188Radiographics (2007) 27:1401-1417

Abdom Imaging (2004) 29:180-188Radiographics (2007) 27:1401-1417

Abdom Imaging (2004) 29:180-188Radiographics (2007) 27:1401-1417

Abdom Imaging (2004) 29:180-188Radiographics (2007) 27:1401-1417

Transplante HepáticoComplicações

Estenose da veia porta 1% a 2% dos casos Aumento de velocidade 3 a 4 vezes o fluxo pré

estenótico

Abdom Imaging (2004) 29:180-188

Radiographics (2007) 27:1401-1417

Radiographics (2007) 27:1401-1417

Radiographics (2007) 27:1401-1417

Radiographics (2007) 27:1401-1417

Transplante HepáticoComplicações

Estenose de veia hepática <1% dos casos Precoce ou tardia Hemorragia (3% dos casos) Síndrome de Budd-Chiari (0,3% a 1,5% dos

casos)

Transplante HepáticoComplicações

Outras Fístulas arteriovenosas Pseudo-aneurismas Infarto hepático Complicações da anastomose biliar Rejeição Infecção Recorrência de neoplasia Doença linfoproliferativa

Resumo

Padronização da técnica de exame

Utilizar recursos do modo B, Doppler color e análise

espectral

Parâmetros normais

Sinais de hipertensão portal

Rastreamento de colaterais portossistêmicas

Avaliação de TIPS

Avaliação do Fígado transplantado


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