Download - Doença coronária
Doença coronária
Medicina II
R Palma Reis
Abordaremos (1)• 1. Dados Epidemiológicos
– Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo– Factores de risco de DAC– Estratégias de prevenção da DAC
• 2. Expressão clínica da DAC– Pelo grau de oclusão– Situações dinâmicas– IMS; Angor com coronárias normais– Factores não ateroscleróticos de DAC
Abordaremos (2)• 3. Avaliação do doente coronário
– Situação aguda – o doente com dor torácica– Situação crónica – o d. com angor de esforço e
com enfarte antigo
• 4. Princípios de terapêutica da DAC– Angor estável– Síndromes coronárias agudas– Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio
• 5. Terapêutica cirúrgica da DAC
Dados Epidemiológicos
Portugal
Média Europeia
Mortalidade padronizada por doença do sistema circulatório
Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000
250
300
350
400
450
500
550
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Mortalidade padronizada por doença isquémica do coração
Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000 Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000
Portugal
Média Europeia
7070
8080
9090
100100
110110
120120
130130
140140
150150
160160
170170
180180
19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005
Mortalidade padronizada pordoença vascular cerebral
Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000 Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000
5050
100100
150150
200200
250250
300300
19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005
Portugal
Média Europeia
Esperança de vida à nascença
66
68
70
72
74
76
78
80
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Portugal
EU average
060101 +Life expectancy at birth, in years
PortugalMédia europeia
E A NÍVEL MUNDIAL?
2020: DAC - mortalidade total aumenta
• Envelhecimento da população mundial• Aumento da população urbana• Agravamento de alguns factores de risco
“comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes, obesidade, dislipidemia...
• Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em desenvolvimento
• DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidadeWhite Book, World Heart Federation, 1999
Idade
Estria Gorda
Placa Fibrosa
Placa complicada
P. 3ªP. 3ª
P 2ªP 2ª
P 1ªP 1ª
Progressão da Aterosclerose
Factores de Risco de DAC
Modificáveis Não Modificaveis
Tabagismo
Hipertensão
Lipidos
Obesidade
Diabetes
Inactividade Física
História familiar Sexo
Idade
Cálculo do risco de D vascular a 10 anos
Score - SEC -2003
Estratégias de intervenção
Lógica
Estratégia de Alto Risco- 1
40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 % superiores de Risco Combinado da distribuição da Colesterolemia, HTA e Tabagismo
Aumento do Risco Vascular
Estratégia de Alto Risco - 2
% Redução Risco Absoluto DAC com a redução do colesterol total
Colesterol sérico (mg/100ml)
Risco Relativo-50
-25
-7.5
150 200 250 300
4
2
10.70
Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)
Estratégia Populacional - Lógica
Risco Individual eRisco Populacional
Distribuição PADistribuição PA Risco
Indiv.RiscoIndiv.
Acidentes VascularesAcidentes Vasculares
Aci
deen
tes
Mór
bido
s (
n)A
cide
ente
s M
órbi
dos
(n)60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
40
30
20
10
0
40
30
20
10
0100 120 140 160 180 200100 120 140 160 180 200
PA Sistólica (mmHg)PA Sistólica (mmHg)
Ris
co (
%)
Ris
co (
%)
Dis
trib
uiçã
o da
Pre
ssão
Art
eria
l (%
)D
istr
ibui
ção
da P
ress
ão A
rter
ial (
%)
(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)
ESC/ESH/EAS consensus
(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)
ESC/ESH/EAS consensus
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
Estratégia Populacional
Frequência
F. Risco - PA / Colesterol na população
Valor médio População
Estr. Populacional
E. Alto Risco
HTA
Colesterol
Qual é o caminho?
Abordagem Global
Estratégia Estratégia Populacional Populacional
EstratégiaEstratégiaAltoAlto
RiscoRisco
NormasNormasGeraisGerais
S.PúblicaS.Pública
TratamentoTratamento
RastreioRastreioda da
PA / Colest.PA / Colest.
Expressão clínica da DAC
Expressão da DAC e grau de oclusão
• Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses
• Grau de obstrução– < 50 % - Assintomática– 70 – 80 % - Angor de esforço– 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio
Situações dinâmicas• Angor de espasmo
– Clínica– ECG– Abordagem terapêutica
• Placa instável– Angor em crescendo – Angor instável– Enfarte agudo
Angor com coronárias normais
• Também chamado síndrome X
• Tipicamente– Mulheres de meia idade, com angor variável e
sem FR;– PE positiva +- Cintigrafia;– 1/3 HTA e HVE;– Fisiopatologia – D micro-vascular?
Isquemia miocárdica silenciosa
• Por falta de receptores / sensibilidade à dor– Mais frequente em idosos, diabéticos e após
transplante cardíaco– Pior prognóstico
• Isquemia insuficiente para dar dor– Associados a isquemia sintomática
– Melhor prognóstico
Causas não ateroscleróticas de isquemia miocárdica
• Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED,
Artrite Reumatoide
• Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia
• Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção
Ao ou coronária
• Embolos coronários – endocardite
• D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala
• Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica
• Hematológicas – policitemia, trombocitose
• Outras - COCAÍNA
Avaliação do doente coronário
Dor torácica - Síndrome coronária?• Obter:
– História clínica detalhada• Antecedentes• Tipo de dor• Factores de risco
– ECG
– Enzimas (troponina, CK, MB)
• D. Coronária tem DD com:– Dor musculo-esquelética
– Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta
Evolução do ECG no EAM
Evolução enzimática após EAM
Avaliação do doente com EAM
Classes de KillipClasse Clínica Mortalidade
I Sem sinais de estase < 5%
II Estase < 50 %; S3 ~ 20 %
III Estase > 50 %; EPA ~ 40 %
IV Choque ~ 90 %
Avaliação do doente com angor estável
• Clínica– É angor?– Factores de risco (teoria Baysiana)– Oclusão fixa / espasmo ou ambos?
• Exame objectivo – Normal• ECG, ECO – Normais• Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade
Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica
Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica
Avaliação d. com enfarte antigo• Clínica
– Capacidade funcional
– Angor pós enfarte?
– Intervencionar Factores de Risco
• ECG / Rx torax• Ecocardiograma – dimensões e função VE• PE – capacidade funcional e isquemia de esforço• Coronariografia - eventualmente
Princípios de terapêutica da DAC
Angina Mecanismo
Gastos O2 Entregas O2
Inventário de Meios Terapêuticos
1. NITRATOS
2-BLOQUEANTES
3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO
4. CIRURGIA
Obstrução
Espasmo
Nitratos
> IdadeEsforço fixo
Outros fac. riscoOutrs obstruções
< IdadeRepousoEsf. VariáveisStressS/ fac.riscoFen. RaynaudF. Estase
ICT (Indíce card/tor) > 50%DPCOIDOSOD.V.Perif.
C/CIS/CI
ß Bloq.
Ant. Ca++ Ef. Sec.
Ef. Secundários < DOSEMudar A..Ca+
Control.Não Control.
+ ß Bloq. + Ant. Ca++
Control.Não Control.
N. Control.Control
Ant. Ca++
Control.
Coronariografia
Terapêutica Discriminativa da Angina Terapêutica Discriminativa da Angina
Síndrome coronária aguda - Terapêutica
T rom b ó liseP T C A d ire c ta
S up rad esn iv e lam en top e rs is te n te d e S T
P T C A , C A B GT era p . M é d ica
In ib G P IIb /IIIaC oron ar iog ra fia
A lto R isco
P rov a e s fo rçoC oron ar iog ra fia
2 ª trop on ina n eg
2 ª m ed içã o tro po n ina.
B a ixo R isco
A A S , he pa rin a B P M ,B lo q b e ta , N itra tos
S e m su pra de sn iv .p e rs is te n te d e S T
A A S
E C G n orm a l oua típ ico
Evidências de benefícios de Fármacos na Prevenção da CAD
Intervenção Prevenção 2ª Prevenção 1ª
Terap. anticolesterolemica Classe 1 Classe 1
Terap. antihipertensiva Classe 1 Classe 1
Terapêutica da Diabetes Classe 1 Classe 2
A. A S Classe 1 Classe 2
Bloqueadores Beta Classe 1 --
I .ECAs Classe 1 --
Anticoagulantes orais Classe 1 - 2 --
Terap. Hormonal Subst. Classe 3 Classe 3
Terapêutica invasiva da DAC
• Angioplastia (PTCA)
• Cirurgia (CABG)
Resultados da angioplastia (1)
Resultados da angioplastia (2)
Revascularização cirúrgica (1)
Revascularização cirúrgica (2)
Da aorta...
...à coronária
Revascularização cirúrgica (3)
Mamária
interna