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Doença Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastia
com stent .Um seguimento a longo prazo
Diego Alexandre Gomes Sousa
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Introdução• Placas de ateroma: são manifestações
da aterosclerose, doença inflamatória crônica e progressiva que acomete artérias de grande e médio calibre, e que resulta de múltiplas respostas celulares e moleculares específicas que geram obstrução arterial
• Em 1958, a aterosclerose foi definida pela OMS como uma afecção resultante do acúmulo focal de lipídios, carboidratos, sangue e produtos sanguíneos, tecido fibroso e depósito de cálcio
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Introdução• DAIC pode evoluir para uma condição de hipoperfusão
crônica, embolia e oclusão arterial– Principal causa de AVEi (10%) – 70 a 90 mil casos/ano
• Oclusão de 50%: risco de segundo AVE (15%) em um ano• Oclusão 70-99%: risco de morte (2-4%) em um ano
• Fatores de risco: diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, raça não caucasiana.
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Introdução• Evento isquêmico: falha de perfusão, incapacidade de
circulação colateral, trombose local, embolização artério-arterial e oclusão de vasos perfurantes
• Carótida interna é a mais acometida (50%): com risco de AVEi ipsilateral de 3,1-8,1%, até 7,8% para ACM e até 8,7% no sistema basilar vertebral
• GESICA: 60,7% dos pacientes, com estenose significativa, têm AVE recorrente ou AIT, mesmo com tratamento anticoagulante e antiplaquetário, em até dois anos
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Material e Métodos
• 1996 -2008• 28 pacientes, 30 vasos acometidos• 25 sexo masculino• Idade: 41-82 anos, com média de 63,8• Sintomáticos que foram submetidos à
angioplastia com stent na França e no Brasil
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• Critérios de inclusão– acima de 18 anos– Reincidência de AVE ou AIT mesmo com dose máxima de
tratamento anticoagulante e antiplaquetário– Ateromatose com oclusão maior ou igual a 60% ou menor que
99% diagnosticada por angiografia– Estenose de Carótida Interna, Basilar ou Vertebral– 2 fatores de risco: hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia,
tabagismo, DAC, doença arterial periférica, estenose ateromatosa em outra localização, presença de placas na Aorta
– Escala de AVC do NIH < 15– Ausência de déficit neurológico permanente
Material e Métodos
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• Escala de AVC do NIH– baseia-se em 11 itens do exame neurológico: nível de
consciência, paralisia facial, sensibilidade, extinção ou desatenção, ataxia de membros, campo visual, disartria, motor para pernas, melhor olhar conjugado, melhor linguagem, motor para braços.
– É aplicada rapidamente (5 – 8 minutos); – Sua pontuação varia de 0 (sem evidência de déficit
neurológico) a 42 (paciente em coma e irresponsivo);
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• Todos os pacientes foram tratados previamente com antiplaquetários (três dias antes)
• Anestesia geral; heparinização e angiografia para localização precisa
• O tratamento endovascular variou de acordo com a localização da lesão e o tipo de dano, de acordo com a classificação de Mori, tipo A, B e C. A maioria dos casos (95%) foi classificada como C, o que permite angioplastia, independentemente da preferência do stent, com balão MAVERICK (Boston Scinetific - Galway - Irlanda). As técnicas utilizadas foram angioplastia transluminal percutânea (PTA), seguida por implantação de stent, com NeuroLink stent coronário
• Após o procedimento todos ficaram internados em CTI por 24 horas
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Material e Métodos
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Resultados• Não houve significância estatística entre o grau de estenose e a
localização (eram mais graves na Basilar e menos graves na Carótida Interna) (p=0,074)
• O grau de estenose residual após o procedimento não foi significativo (p=0,43)
• A avaliação do tipo de instrumento utilizado e a estenose mostrou um resultado não-significativo (p=0,78)
• A estenose residual média, assim como a diferença relativa na estenose residual não se mostraram significativas (p=0,12)
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Resultados• Antes do procedimento: grau de estenose de 60-95%, com média
de 83,5%. Após o procedimento, variou entre 0-50%, com média de 33%
• A artéria basilar apresentou o maior percentual de estenose residual limítrofe entre 40% a 50%, seguido pela Carótida Interna e Vertebral
• Ocorreram duas hemorragias por reperfusão tardia e déficit neurológico permanente, em até 30 dias
• Apenas 1 caso apresentou reestenose maior que 50%, em 6 meses
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Resultados
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Discussão
• Tratamento clínico deve ser priorizado antes da angioplastia
• Ateromatose intracraniana é a mais comum (50%), com risco de AVE 11,6% em um ano
• Lei de Poiseuille: fluxo e proporcional à quarta potência do raio arterial
• Inicialmente, a angioplastia utilizava o balão cardiológico, que tinha grandes insucessos (dissecção, reestenose)
• Nos anos 90 começou-se a utilizar balões menores, com taxa de sucesso de até 90%
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• SSYLVIA: 95% de sucesso em estenoses maiores de 50%, reestenose em 32,4%
• GESICA: alta morbimortalidade (14,2%), sugerindo indicações precisas para a angioplastia
• Estudos latinoamericanos mostraram taxa de complicação de 6,2% e mortalidade de 9,4%
• Angioplastia apenas não é tão efetiva (falha de 12,9%) , com necessidade de colocação de stent
Discussão
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Discussão• Principais complicações (dissecção, perfuração, formação
de trombos e pseudoaneurismas) foram amenizadas com a sistematização da técnica
• Síndrome de hiperperfusão (perda da regulação da pressão arterial), manifestada com cefaleia unilateral, dor nos olhos e face, convulsão e/ou déficit neurológico focal, hematoma e edema cerebral, é uma complicação incomum (dois pacientes)
• A utilização de stent apenas tem alta taxa de estenose residual e tardia, quando comparada com o grupo que recebeu angioplastia concomitante.
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Conclusão• A utilização de angioplastia com stent em artérias
intracranianas com estenose , com boa indicação clínica, é um método efetivo, que resulta em pequena taxa de complicação (6,6%) e reestenose, reduzindo o risco de AVE durante longo tempo
• Uma abordagem multidisciplinar deve ser considerada sempre nestes pacientes.
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Referência• Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Junior
RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S. Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD) and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up. J Bras Neurocirurg 23 (3): 191-198, 2012
• Carvalho ACA, Oliveira LSAF, Melo DP, Crusoé-Rebello I, Campos PSF. Desenvolvimento de placas de ateroma em pacientes diabéticos e hipertensos R. Ci. méd. biol. 2010; 9(Supl.1):73-77
• Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebral [homepage na internet]. [local desconhecido]: Pacto AVC Hora; [acesso em 2013 Fev 14] Disponível em: http://www.pactoavc.com.br