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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:

CARDIOLOGIA

Dissertação de Mestrado

ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO

SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO

CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA

Anibal Pereira Abelin

Porto Alegre, abril de 2014.

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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDO DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:

CARDIOLOGIA

ACURÁCIA DE ESCORES DE RISCO EM PACIENTES COM

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DO

SEGMENTO ST SUBMETIDOS À INTERVENÇÃO

CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA

Autor: Anibal Pereira Abelin

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Schaan de Quadros

Dissertação submetida como requisito

para obtenção do grau de mestre ao

Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde, Área de

Concentração: Cardiologia ou Ciências

Cardiovasculares, da Fundação

Universitária de Cardiologia / Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre

2014

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A Alessandra, minha esposa,

por caminhar ao meu lado nesta jornada com amor e compreensão.

Aos meus pais Antônio e Lourença,

pelo amor, dedicação e, principalmente,

por investirem suas vidas na formação dos seus filhos.

Ao Arthur, filho amado, por iluminar a minha vida.

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AGRADECIMENTOS

Ao Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia,

representado pela direção, médicos e funcionários, pela acolhida e incentivo ao

meu desenvolvimento acadêmico desde a minha chegada à instituição.

Ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia / Fundação

Universitária de Cardiologia, representado por seus professores, alunos e

funcionários, por me conduzir ao caminho do conhecimento.

Ao professor Alexandre Quadros, muito mais que um orientador, um

verdadeiro amigo e exemplo de profissional, que sempre me incentivou e

conduziu na busca do conhecimento.

Ao professor Carlos Gottschall, pelo exemplo de liderança e pioneirismo,

fundamental para o sucesso do curso.

Ao professor Rogério Sarmento-Leite, pelo aprendizado e incentivo

durante minha formação como médico e pesquisador.

Aos meus irmãos, Henrique e Raquel, por estarem sempre ao meu lado.

Aos meus sogros, Alexandre e Janice, pelo incentivo incondicional.

Aos meus amigos e colegas, Guilherme Bernardi, Felipe Baldissera e

Eduardo Mattos, pelo companheirismo e comprometimento com as atividades

acadêmicas desenvolvidas no Serviço de Hemodinâmica do ICFUC, tornando

possível a realização deste mestrado.

Ao colega Renato David, pelo brilhantismo, competência e

comprometimento com o desenvolvimento da dissertação.

Aos estatísticos, Sérgio Kato e Vânia Hirakata, pela análise estatística

qualificada.

À bióloga Juliana Sebben e à enfermeira Dulce Welter, pelo valioso

auxílio na elaboração deste trabalho.

Aos bolsistas que participaram dos projetos de pesquisa desenvolvidos

no Serviço de Hemodinâmica.

A toda a equipe de médicos e enfermeiros do Laboratório de

Hemodinâmica do ICFUC, pela participação fundamental durante a minha

formação como hemodinamicista e colaboração nas atividades relacionadas ao

meu mestrado.

E a aqueles que de alguma forma também colaboraram para a realização

deste trabalho.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com

morbimortalidade em pacientes com IAMCST ................................. 16

Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme

classificação de Killip no estudo GUSTO-1 ...................................... 17

Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com morbimortalidade

em pacientes com IAMCST ............................................................ 18

Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em

pacientes com IAMCST ................................................................... 21

Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e

creatinina basais no estudo VALIANT .............................................. 23

Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI ........................................................................... 26

Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush) ....................................... 28

Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com

IAMCST ........................................................................................... 29

Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp ............................... 31

Tabela 10 - Escore de risco TIMI ...................................................................... 32

Tabela 11 - Escore de risco Zwolle ................................................................... 33

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LISTA SIGLAS

AAS

ACTION

ACUITY

- Ácido acetilsalicílico

- Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines

- Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY Trial

ARI - Artéria relacionada ao infarto

AVC - Acidente vascular cerebral

BMS - Bare metal stent

BNP - Peptídeo natriurético tipo B

bpm - Batimentos por minuto

BRE

CADILLAC

- Bloqueio de ramo esquerdo

- Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications Trial

CAMI - The Canadian assessment of myocardial infarction study

CRM

CRUSADE

- Cirurgia de revascularização do miocárdio

- Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines Quality Improvement Initiative

DAC - Doença arterial coronariana

DAOP - Doença arterial obstrutiva periférica

DAP - Dupla anti-agregação plaquetária

DES - Drug-eluting stent

ECG

ECR

- Eletrocardiograma

- Ensaio clínico randomizado

ECVM - Eventos cardiovasculares maiores

ENTIRE-TIMI-23

- Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for ST-Elevation Myocardial Infarction - Thrombolysis in Myocardial Infarction 23 Trial

FC - Frequência cardíaca

GISSI-2 - Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-2 Trial

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events

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GUSTO-1 - Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries-1 Trial

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

HNF - Heparina não fracionada

HORIZONS-AMI

- Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction Trial

IAM - Infarto agudo do miocárdio

IAMCST - Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST

IAMSST - Infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST

IC - Intervalo de confiança

ICC - Insuficiência cardíaca congestiva

ICPp - Intervenção coronariana percutânea primária

IGP - Inibidores da glicoproteína

IRC - Insuficiência renal crônica

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IDI

- Via intravenosa

- Integrated discrimination improvement

MDRD

NRI

- Modification of Diet in Renal Disease

- Net reclassification improvement

NRMI 3 - Terceiro registro nacional americano de IAMCST

NT - Fragmento N-terminal

PCR - Proteína C-Reativa

RC - Razão de chances

RIVAL - Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes trial

ROC - Receiver-operating characteristic

RR - Risco relativo

SCA

SCASSST

- Síndrome coronariana aguda

- Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST

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SCAAR - Registro sueco de angiografia e angioplastia coronária

TAPAS - Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study

TASTE - Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia trial

TFG - Taxa de filtração glomerular

TIMI-II - Thrombolysis in Myocardial Infarction trial, phase II

TME - Taxa de mortalidade específica

VALIANT - Valsartan in acute myocardial infarction trial

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 01

2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 03

2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ....................................................... 03

2.1.1 Definição .............................................................................................. 03

2.1.2 Epidemiologia .................................................................................... 03

2.1.3 Diagnóstico ........................................................................................ 04

2.1.4 Critérios eletrocardiográficos ............................................................ 07

2.1.5 Tratamento do IAMCST ...................................................................... 07

2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À ICPP ...................................................................................................... 14

2.2.1 Escores de risco ................................................................................. 28

2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pa cientes submetidos à ICPp ............................................................................................................... 36

2.2.3 Análise estatística dos escores de risco ....................................... ... 37

2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escor es de risco são úteis? 40

3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................... .44

4 HIPÓTESES .................................................................................................. 45

5 OBJETIVOS .................................................................................................. 46

5.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 46

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 46

6 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 47

7 ARTIGOS ...................................................................................................... 75

7.1 ARTIGO EM PORTUGUÊS ..................................................................... 75

7.2 ARTIGO EM INGLÊS ............................................................................. 106

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 136

ANEXOS ......................................................................................................... 137

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ANEXO A - Ficha de Coleta de Dados ........................................................ 137

ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... 142

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1 INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no

Brasil, representando 31% dos óbitos, sendo o infarto agudo do miocárdio

(IAM) a patologia, dentre as doenças cardiovasculares, a responsável pelo

maior número de óbitos1,2.

Nas últimas décadas, diversos avanços no tratamento do infarto agudo

do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) foram introduzidos,

como o surgimento das unidades coronarianas, o desenvolvimento de novas

terapias farmacológicas e o advento do tratamento intervencionista, com

progressiva redução da mortalidade3.

Na prática clínica diária, pacientes com baixo risco de mortalidade

poderiam se beneficiar de alta hospitalar precoce, resultando em otimização

dos recursos de saúde associado a atendimento médico de qualidade4–6. Do

outro lado do espectro de risco, ainda existem subgrupos de pacientes com

alta morbimortalidade7–10. Com o objetivo de identificar estes subgrupos de

pacientes, escores de risco dedicados foram desenvolvidos11–14.

Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco

apresentam limitações, como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma

década ou no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes

escores em populações tratadas com intervenção coronariana percutânea

primária (ICPp) são escassas, assim como comparações entre os diversos

escores de risco15,16.

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O objetivo deste estudo foi avaliar desempenho dos escores de risco

GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle em pacientes com IAMCST submetidos à ICPp

na prática clínica diária.

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2 REVISÃO DA LITERATURA 1

2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

2.1.1 Definição

O infarto do miocárdio é definido patologicamente como a morte das

células miocárdicas (miócitos) devido à isquemia prolongada, podendo

ocorrer em até 20 minutos após o início do insulto isquêmico17. O IAM é

dividido clinicamente em duas categorias: o infarto agudo do miocárdio com

elevação do segmento ST (IAMCST) e o infarto agudo do miocárdio sem

elevação do segmento ST (IAMSST), conforme achados

eletrocardiográficos18.

2.1.2 Epidemiologia

O IAM é a causa isolada mais frequente de morte no mundo, com mais

de sete milhões de mortes por ano19. No Brasil, o IAM representa a principal

causa de óbito, com taxa de mortalidade específica (TME: mortes/100.000

habitantes/ano) de 53,8 em 2011. No mesmo período, a TME no Rio Grande

do Sul foi de 73,62. O IAMCST compreende 25-40% dos casos de IAM,

porém apresenta maior mortalidade intra-hospitalar, quando comparado ao

IAMSST10,20.

1 A ser enviada parcialmente como artigo de revisão para o periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

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2.1.3 Diagnóstico

O diagnóstico de IAM é definido pela evidência de necrose miocárdica

detectada pela elevação sanguínea de marcadores de injúria miocárdica,

associada a um cenário clínico compatível com isquemia miocárdica,

conforme a classificação apresentada a seguir17:

� IAM tipo 1 - Infarto do miocárdio espontâneo

− Relacionado à instabilização da placa aterosclerótica

coronariana resultando em formação de trombo intraluminal.

Geralmente o paciente é portador de doença arterial coronariana

(DAC) severa, mas eventualmente pode apresentar DAC não

obstrutiva ou ausência de DAC.

� IAM tipo 2 - Infarto do miocárdio secundário a desbalanço entre

a oferta e o consumo de oxigênio

− Ocorre em situações onde a necrose miocárdica ocorre por

contribuição de outras condições, com exceção da DAC, resultando

em um desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio. Exemplos:

Disfunção endotelial coronariana, espasmo coronariano, embolia

coronária, taqui e bradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória,

hipotensão, hipertensão associada ou não à sobrecarga ventricular

esquerda.

• Os IAM dos tipos 1 e 2 apresentam a seguinte definição:

Detecção de aumento e/ou queda de marcadores de injúria

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miocárdica, preferencialmente troponina, com pelo menos um valor

acima do percentil 99 do valor de referência superior e pelo menos um

dos seguintes:

- Sintomas de isquemia;

- Alterações do segmento ST e onda T novas ou presumivelmente

novas ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo;

- Desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma

(ECG);

- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova

anormalidade regional miocárdica em exame de imagem;

- Identificação de trombo intracoronariano em angiografia ou autópsia.

� IAM tipo 3 - Infarto do miocárdio resultando em morte sem

disponibilidade de marcadores de injúria miocárdica.

• Definição: Morte cardíaca com sintomas sugestivos de isquemia

miocárdica e novas alterações no ECG, presumivelmente, isquêmicas

ou novo BRE, com óbito ocorrendo antes da coleta de marcadores de

injúria miocárdica, ou antes dos mesmos terem aumentado.

� IAM tipo 4a - Infarto do miocárdio relacionado à ICP

• Definição: IAM relacionado à intervenção coronariana

percutânea (ICP) é definido pela elevação de troponina maior que

cinco vezes o percentil 99 do valor de referência superior, em

pacientes com valores de troponina basais normais, ou elevação de

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20% dos valores basais se os mesmos estão elevados e estáveis ou

em descenso.

� IAM tipo 4b - Infarto do miocárdio relacionado à trombose de

stent

• Definição: IAM detectado por angiografia coronária ou autópsia

no contexto de isquemia miocárdica com aumento e/ou queda de

marcadores de injúria miocárdica com, pelo menos, um valor acima do

percentil 99 do valor de referência superior.

� IAM tipo 5 - Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de

revascularização do miocárdio (CRM)

• IAM relacionado à CRM é definido pela elevação de troponina

maior que 10 vezes o percentil 99 do valor de referência superior em

pacientes com valores de troponina basais normais e mais um dos

seguintes:

- Novas ondas Q patológicas ou BRE novo;

- Documentação angiográfica de nova oclusão de coronária nativa ou

enxerto;

- Evidência de nova perda de viabilidade miocárdica ou nova

anormalidade regional miocárdica em exame de imagem.

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2.1.4 Critérios eletrocardiográficos

O IAM pode se apresentar com elevação do segmento ST (IAMCST),

geralmente como resultado de um trombo coronariano oclusivo, ou com

depressão do segmento ST ou inversão proeminente de onda T (IAMSST),

na ausência de elevação do segmento ST17,18,20.

Elevação do ST diagnóstica de IAMCST é definida como nova

elevação do ponto J em duas derivações contíguas, com os seguintes pontos

de corte17:

- Elevação >0,1mV em todas as derivações, exceto derivações V2-V3

- Elevação >0,15mV nas derivações V2-V3 em mulheres

- Elevação >0,20mV nas derivações V2-V3 em homens > 40 anos

- Elevação >0,25mV nas derivações V2-V3 em homens < 40 anos

As alterações isquêmicas encontradas no IAMSST são as seguintes17:

- Nova depressão do ST horizontal ou descendente >0,05mV em duas

derivações contíguas ou inversão de T >0,1mV em duas derivações

contíguas com onda R proeminente ou relação R/S>1.

2.1.5 Tratamento do IAMCST

O objetivo do tratamento dos pacientes diagnosticados com IAMCST é

o reestabelecimento do fluxo coronariano no território miocárdico agudamente

isquêmico, por meio da terapia de reperfusão, no menor tempo possível19. A

reperfusão da artéria relacionada ao infarto (ARI) em tempo hábil reduz a

mortalidade e limita o tamanho do miocárdio infartado, podendo ser obtida

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farmacologicamente, com a administração de drogas trombolíticas, ou

mecanicamente, através de intervenção coronariana percutânea primária

(ICPp)21–23.

Desde o estabelecimento da superioridade da ICPp sobre a

trombólise, diversas melhorias na farmacologia adjunta e avanços técnicos

ampliaram a segurança do procedimento e reduziram a mortalidade dos

pacientes com IAMCST23–26.

Atualmente, as diretrizes de IAMCST indicam a ICPp como método de

reperfusão de eleição, associada à terapia antitrombótica otimizada,

conforme descrito a seguir19,20,27.

a) Antiplaquetários

- Ácido Acetilsalicílico (AAS): recomendado em doses que variam de

162 a 325mg (diretrizes brasileira e americana) e 150 a 300mg (diretriz

europeia) no atendimento inicial, seguido de baixa dose indefinidamente

(<100mg) a partir do segundo dia de atendimento19,20,27.

- Inibidores da P2Y12: pacientes submetidos à ICPp devem receber

dupla anti-agregação plaquetária (DAP) com AAS associado a um inibidor da

P2Y12, o mais rápido possível, antes do tratamento intervencionista19,20.

Mesmo com o uso do Clopidogrel associado ao AAS, neste cenário, muitos

pacientes continuam apresentando eventos coronarianos recorrentes. É

sugerido que fatores como a variabilidade na resposta ao Clopidogrel, uma

modesta ação antiplaquetária e demora no início de ação da droga sejam

responsáveis por estes eventos clínicos28–32.

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• Clopidogrel: recomendado como uma das drogas de escolha,

segundo a diretriz americana; e, preterido em favor do Prasugrel e do

Ticagrelor segundo a diretriz europeia, com dose de ataque variando

de 300mg (diretriz brasileira) a 600mg (diretrizes americana e

europeia). Após, recomendado uso por 12 meses na dose de

75mg/dia19,20,27.

• Prasugrel: recomendado como uma das drogas de escolha,

conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de

60mg e manutenção de 10mg/dia. Deve ser evitado em pacientes com

acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório prévios,

idade igual ou superior a 75 anos ou peso inferior a 60 Kg19,20.

• Ticagrelor: recomendado como uma das drogas de escolha,

conforme as diretrizes americana e europeia, com dose de ataque de

180mg e manutenção de 90mg duas vezes ao dia19,20.

Apesar de recomendados como fármacos alternativos ou até

preferenciais em relação ao clopidogrel, prasugrel e ticagrelor compartilham

limitações em relação às evidências que sustentam suas indicações: ambos

possuem apenas um estudo publicado (one study drug) e patrocinado

integralmente pela indústria farmacêutica, aumentando assim a possibilidade

de resultado positivo das novas drogas em estudo comparadas com o

Clopidogrel33–39.

- Inibidores da glicoproteína (IGP) IIb/IIIa: introduzidos a partir de

literatura produzida antes do uso da DAP. Atualmente, são recomendados via

intravenosa (IV) em pacientes com IAMCST no qual é planejada ICPp (diretriz

americana: recomendação IIa; diretriz europeia: recomendação IIb). O uso

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intracoronariano (dose bolus) apresenta até o momento resultados

conflitantes, com grau de recomendação IIb conforme a diretriz americana e

como via alternativa a ser considerada conforme a diretriz europeia. Em

pacientes recebendo bivalirudina como terapia anticoagulante, o uso de IGP

IIb/IIIa deve ser considerado apenas como terapia de resgate19,20.

• Abciximab: recomendado na dose de 0,25mg/kg em bolus IV,

seguido de infusão a 0,125mcg/kg/min (máximo 10mcg/min) por 12

horas.

• Eptifibatide: recomendado uso de duplo bolus de 180mcg/kg IV

separados por um período de 10 minutos, seguido de infusão na dose

de 2mcg/kg/min por 18 horas. Indicada redução da dose de infusão em

50% em pacientes com clearance da creatinina <50mL/min e contra-

indicado em pacientes com insuficiência renal dialítica.

• Tirofiban: recomendado na dose de bolus de 25mcg/kg (alta

dose), seguido de infusão na dose de 0,15mcg/kg/min por 18 horas.

Indicada redução da dose de infusão em 50% em pacientes com

clearance da creatinina <30mL/min.

b) Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes durante a ICPp previne a

formação de trombo no local da lesão arterial e no material utilizado durante o

procedimento (guias e cateteres), sendo recomendado neste cenário19,20,40.

- Heparina não fracionada (HNF): único anticoagulante disponível para

ICP durante muitos anos, a HNF se tornou o anticoagulante padrão baseado

no empirismo e experiência. Recomendada na dose de 70 a 100 U/Kg em

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bolus IV quando o uso de IGP IIb/IIIa não é planejado ou na dose de 50-70

U/Kg em bolus concomitante ao uso de IGP IIb/IIIa.

- Heparina de baixo peso molecular: o uso da enoxaparina na dose de

0,5mg/Kg IV pode ser considerada, sugerindo benefício clínico em relação a

HNF. Testada em apenas um ensaio clínico randomizado (ECR) até o

momento, deve ser utilizada com cautela. Uso recomendado apenas pela

diretriz europeia (grau de recomendação IIb)41,42.

- Bivalirudina: recomendado na dose de 0,75mg/kg IV seguido pela

infusão IV de 1,75mg/kg/h durante a ICPp por até 4 horas após o

procedimento se indicado clinicamente. Após, pode ser mantida por mais 4 a

12 horas com dose reduzida de 0,25mg/kg/h, se necessário19,20.

- Fondaparinux: contraindicado como anticoagulante único no contexto

da ICPp, devido a maior incidência de trombose do cateter (22/1890

pacientes no grupo fondaparinux vs. 0/1898 pacientes no grupo HNF,

P<.001) e complicações coronarianas (oclusão coronariana abrupta, nova

formação de trombo angiograficamente, trombose de cateter, no-reflow,

dissecção ou perfuração; (270/1890 pacientes no grupo fondaparinux vs.

225/1898 pacientes no grupo HNF, P=.04). O uso de HNF associada ao

fondaparinux parece prevenir estas complicações e é considerado seguro43.

Adicionalmente aos fármacos listados anteriormente, aspectos

técnicos do procedimento de ICPp sofreram melhorias desde sua afirmação

como modalidade de reperfusão de escolha no IAMCST.

- Superioridade do uso de stents em comparação com angioplastia

com balão: o uso rotineiro de stents na ICPp é baseado na redução no risco

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de novas revascularizações de vaso-alvo e lesão-alvo, com possível redução

no risco de reinfarto, porém sem redução na mortalidade44,45.

- Uso de stents farmacológicos: comparado com o uso de stents

convencionais (bare metal stent - BMS), o implante de stents farmacológicos

(drug-eluting stent - DES) na ICPp reduz as taxas de reestenose e

necessidade de reintervenção, porém sem reduzir mortalidade ou reinfarto46–

50. O uso de DES de primeira geração reduziu a taxa de revascularização no

acompanhamento de até cinco anos após ICPp, ao ser comparado com BMS,

porém, apresentou, após o primeiro ano, aumento na taxa de trombose

definitiva e uma tendência a aumento na taxa de IAM51. Tais achados

apresentam sustentação fisiopatológica em estudo de autópsia do grupo da

Dra. Renu Virmani, que sugere cicatrização mais tardia dos pacientes

tratados com DES no contexto do IAMCST quando comparados com

pacientes tratados com angina estável52.

- Uso da via de acesso radial: sangramentos maiores são

complicações não cardíacas relativamente frequentes em pacientes

atendidos com IAMCST e são associados com o aumento da mortalidade53.

Em pacientes submetidos à ICPp o sítio de acesso representa uma

importante fonte de sangramento, principalmente quando a via de acesso

femoral é utilizada54. O uso da via de acesso radial em pacientes submetidos

à ICPp está associada à redução de mortalidade, eventos cardiovasculares

maiores combinados, complicações vasculares e sangramento no sítio de

acesso55,56.

O estudo RIVAL (2011) comparou a via de acesso radial com a

femoral em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), submetidos à

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estratégia invasiva (IAMCST = 1958 pacientes). O uso da via de acesso

radial no subgrupo de pacientes submetidos à ICPp esteve associada à

redução do desfecho primário, composto por morte, IAM, acidente vascular

cerebral (AVC) ou sangramento maior não relacionado à CRM em 30 dias

(taxa de incidência [HR]:0,60 [0,38-0,94];p=.026), assim como redução da

mortalidade (HR:0,39 [0,20-0,76];p=.006)56. Achados semelhantes foram

descritos posteriormente no estudo RIFLE-STEACS (2012), no qual 1.001

pacientes com IAMCST foram randomizados para as vias de acesso radial ou

femoral no momento da ICPp ou ICP de resgate. Os pacientes tratados pela

via radial apresentaram menor incidência do desfecho primário em 30 dias,

composto por morte cardíaca, AVC, IAM, revascularização de lesão-alvo e

sangramento (radial 13,6% vs. femoral 21,0%; p=.003). Os pacientes

alocados no grupo radial também apresentaram menor mortalidade cardíaca

(radial 5,2% vs. femoral 9,2%; p=.02)55. A última diretriz da sociedade

europeia de cardiologia indica o uso preferencial da via de acesso radial na

ICPp em operadores experientes nesta via de acesso (Recomendação IIa)19.

Já a diretriz americana apenas cita que a via de acesso radial deve ser

considerada sempre que possível, porém sem fazer recomendação formal20.

- Aspiração manual de trombos: embolização distal de material

aterotrombótico ocorre na maioria dos pacientes durante ICPp, podendo resultar em

obstrução microvascular e consequente reperfusão subótima de miocárdio viável57.

O estudo TAPAS comparou o uso rotineiro da aspiração manual de trombos com a

técnica convencional durante ICPp, demonstrando melhora da reperfusão

miocárdica, avaliada pelo grau de perfusão miocárdica e resolução do segmento ST,

com uso do cateter de aspiração manual Export (Medtronic)58. A avaliação dos

desfechos clínicos no seguimento de um ano demonstrou que o grupo ICPp

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convencional apresentou maior mortalidade (mortalidade por todas as causas,

HR:1,67 [1,02-2,7]; p=.042 e mortalidade cardíaca, HR: 1,93 [1,11-3,37]; p=.020) e

tendência a maior ocorrência de reinfarto (HR:1,97 [0,98-3,96]; p=.05), se

comparado ao grupo da aspiração manual de rotina26. Os resultados do estudo

TAPAS devem ser analisados com cautela, visto que o mesmo foi desenhado para

avaliar desfechos substitutos de reperfusão miocárdica, não apresentando poder

estatístico para determinar diferenças em desfechos clínicos em um ano. Duas

meta-análises abordaram o tema, com resultados conflitantes na avaliação de

desfechos clínicos59,60. Em 2013 foi publicado o estudo TASTE, o qual randomizou

pacientes incluídos no registro sueco de angiografia e angioplastia coronária

(SCAAR) e demonstrou mortalidade em 30 dias, similar entre os grupos

tromboaspiração e ICPp convencional (HR 0,94 [0,72-1,22]; p=.63). Apesar da falta

de evidências sólidas de benefício clínico, o uso da aspiração manual de trombos

apresenta apelo fisiopatológico e resultados positivos em estudos com desfechos

substitutos, além de ser um procedimento simples, rápido e relativamente seguro. É

recomendado atualmente pelas diretrizes americana e europeia de cardiologia,

assim como pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia

Intervencionista (SBHCI) (Recomendação IIa, nível de evidência B)19,20,61.

2.2 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EM PACIENTES SUBMETIDOS À ICPp

Na prática clínica atual um percentual considerável de pacientes

apresenta baixa mortalidade prevista. Estes pacientes poderiam se beneficiar

de curta estadia em unidade de terapia intensiva e alta hospitalar precoce,

com resultante melhor qualidade no atendimento e otimização dos recursos

de saúde4–6. Por outro lado, alguns subgrupos de pacientes ainda

apresentam alta morbimortalidade após serem tratados com diagnóstico de

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IAMCST7–10. Fatores relacionados com pior evolução clínica em pacientes

com IAMCST podem ser identificados clinicamente ou através de exames.

Michaels e Goldschlager dividiram em seis categorias diversas variáveis

preditoras de morbimortalidade em pacientes com IAMCST, de acordo com

sua origem: clínicas e demográficas, exame físico, teste de esforço, ECG,

laboratoriais e angiográficas62.

Variáveis clínicas e demográficas: as principais variáveis demográficas

e clínicas, preditoras de eventos adversos em curto e longo prazo em

pacientes com IAMCST foram determinadas por análise de regressão

logística multivariada, em quatro grandes estudos na era da trombólise: TIMI-

II (1992), GISSI-2 (1993), GUSTO-1 (1995) e CAMI (1996). Idade avançada,

insuficiência cardíaca, diabetes mélito, parede do infarto, infarto do miocárdio

prévio, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e cirurgia de revascularização do

miocárdio (CRM) prévia, foram variáveis independentes de evolução

desfavorável, confirmadas posteriormente em ensaios clínicos randomizados

(ECR) (Tab. 1)63–66.

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Tabela 1 - Variáveis clínicas e demográficas associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST

Variáveis Clínicas e Demográficas

Idade avançada

Sexo Feminino

Angina prévia

Disfunção ventricular

Insuficiência mitral

Diabetes mélito

IAM prévio

HAS

Doença cerebrovascular

Fibrilação atrial

Tabagismo

Depressão

IAM, Infarto Agudo do Miocárdio; HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica.

Variáveis do exame físico: achados do exame físico fornecem

informações prognósticas adicionais durante o atendimento inicial do paciente

com IAMCST. A presença de sinais de disfunção ventricular direita ou

esquerda identifica pacientes com risco aumentado de morte, com a

severidade da disfunção proporcionalmente relacionada com pior

prognóstico, descrita por meio da classificação de Killip e Kimball, em artigo

publicado em 196767. Tais achados foram confirmados posteriormente em

diversos ensaios clínicos. No estudo GUSTO-I, publicado em 1995, mais de

41 mil pacientes com IAMCST e até seis horas de sintomas foram alocados

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randomicamente para quatro estratégias de trombolíticos. Apesar de apenas

2% dos pacientes apresentarem Killip 3 e 4, a mortalidade foi

progressivamente maior em pacientes com classificação de Killip > I (Tab.

2)65.

Tabela 2 - Taxa de mortalidade e razão de chances conforme classificação de Killip no estudo GUSTO-1

Classificação de Killip

Mortalidade, %

RC (não ajustada)

RC (ajustada)

1 5,1

2 13,6 2,95

3 32,2 8,91 4,37

4 57,8 25,68 7,86

RC: Razão de chances.

Diversas variáveis clínicas e demográficas estão associadas com

prognóstico adverso no IAMCST, porém nenhuma delas possui pior

prognóstico do que o choque cardiogênico, seja na apresentação inicial ou

como complicação desenvolvida durante o período intra-hospitalar67–69.

Apesar dos avanços na terapia ocorridos nas últimas décadas, a

mortalidade no IAMCST associado a choque cardiogênico ainda é superior a

40% na maior parte dos estudos com base populacional8,70.

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Variáveis eletrocardiográficas: O eletrocardiograma de 12 derivações

realizado na apresentação clínica inicial é o principal método diagnóstico em

pacientes com quadro clínico sugestivo de IAMCST. A análise adicional do

ECG apresenta informações prognósticas nas diversas fases do atendimento,

desde o atendimento inicial até após o tratamento com trombolíticos ou ICPp

(Tab. 3)62,71.

Tabela 3 - Variáveis eletrocardiográficas associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST

Variáveis Eletrocardiográficas

Bloqueio de ramo

Bloqueio atrioventricular avançado

Infarto de parede anterior

Infarto de ventrículo direito

Extra-sístoles ventriculares complexas

Taquicardia ventricular (sustentada e não sustentada)

Variabilidade reduzida da frequência cardíaca

Intervalo QTc aumentado

Resolução do segmento ST

- Resolução do segmento ST

O objetivo principal da ICPp é reestabelecer a patência da ARI e obter

reperfusão em nível microvascular o mais breve possível após o início dos

sintomas no IAMCST72. A avaliação angiográfica do fluxo miocárdico é

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realizada por meio do fluxo TIMI e, apesar da relação deste com desfechos

clínicos, até metade dos pacientes com fluxo TIMI 3 não apresenta

reperfusão em nível microvascular73,74. Uma ferramenta útil, simples e de

baixo custo para avaliar a reperfusão em nível microvascular é a análise da

resolução do segmento ST no ECG após a terapia de reperfusão nos

pacientes com IAMCST, recomendada pelas diretrizes americana, europeia e

brasileira19,20,27,75–77.

Utilizada inicialmente para avaliar reperfusão após trombólise e guiar a

realização de intervenção coronariana percutânea de resgate, a análise da

resolução do segmento ST auxilia a reclassificar o risco do paciente,

principalmente naqueles com fluxo TIMI 3 pós-ICPp71,75,77–79.

A análise da resolução do segmento ST é realizada através da

comparação do ECG realizado entre 60 e 90 minutos após a terapia de

reperfusão e o ECG basal, obtido no diagnóstico do IAMCST. A análise

através do cálculo da soma da elevação do segmento ST nas derivações

relacionadas ao infarto ou pela resolução na derivação com maior elevação

do segmento ST, conforme descrito abaixo, são as metodologias mais citadas

na literatura80,81:

- Soma da elevação do segmento ST: a elevação do segmento ST é

medida no ponto J ou (20 ms após o mesmo) e a soma é realizada conforme

a localização do IAMCST. Para infarto de parede anterior, é realizada a soma

da elevação do segmento ST nas derivações V1 a V6, I e aVL. Para infarto

de parede inferior, é realizada a soma da elevação do segmento ST nas

derivações II, III, aVF, V5 e V6. O percentual de resolução da soma das

elevações do segmento ST a partir do ECG basal comparado com o ECG

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pós-reperfusão é analisada em duas ou três categorias, sendo 50% o ponto

de corte para duas categorias (resolução completa>50% e ausência de

resolução<50%). Quando dividida em três categorias, é considerada

resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e ausência de

resolução <30%76,80.

- Resolução do segmento ST pela derivação de maior elevação: é

calculada a partir do percentual de redução da elevação do segmento ST a

partir do ECG basal comparado com o ECG pós-reperfusão na derivação

com maior elevação do segmento ST basal. Analisada em duas categorias

(resolução completa>50% e ausência de resolução<50% ou em três

categorias (resolução completa>70%, resolução parcial 30 a <70% e

ausência de resolução <30%81.

Buller et al. (2008) compararam prospectivamente 6 métodos de

calcular a resolução do segmento ST em uma coorte de 4.866 pacientes

submetidos à ICPp. Dentre as metodologias avaliadas, a análise isolada da

derivação com maior elevação residual do segmento ST no ECG pós-ICPp

apresentou capacidade prognóstica, no mínimo, equivalente a metodologias

mais complexas, além de prescindir da análise do ECG basal. Pacientes com

elevação residual do segmento ST >2mm apresentaram maior risco de

eventos cardiovasculares em 90 dias, enquanto pacientes com 1 a <2mm

apresentaram risco intermediário de eventos. O achado de elevação residual

do segmento ST inferior a 1mm identificou pacientes com baixo risco de

eventos, independentemente do fluxo TIMI pós-ICPp71.

A estimativa da área do infarto por meio da análise eletrocardiográfica,

laboratorial ou por imagem não invasiva apresenta correlação com desfechos

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clínicos em curto e longo prazo, porém ainda não apresenta papel definido na

prática clínica atual71,82–86.

Variáveis laboratoriais: Diversos exames laboratoriais coletados no

momento da internação ou obtidos durante o período hospitalar de

atendimento do IAMCST se correlacionam com o prognóstico em curto e

médio prazo (Tab. 4).

Tabela 4 - Variáveis laboratoriais associadas com morbimortalidade em pacientes com IAMCST

Variáveis Laboratoriais

Creatinina

Proteína C-reativa

Hemoglobina

Glicose

BNP

Leucócitos

Troponina

Potássio

BNP, peptídeo natriurético tipo B.

- Creatinina: Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)

apresentam alto risco e pior prognóstico após um infarto agudo do

miocárdio87–89.

A avaliação prospectiva de aproximadamente 130 mil pacientes com

mais de 65 anos, usuários do Medicare, internados com IAM entre 1994 e

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1995, em hospitais americanos, revelou uma maior mortalidade entre os

pacientes com IRC. O estudo também identificou que os pacientes com IRC

receberam menos terapias efetivas como AAS, betabloqueadores e terapia

de reperfusão, em relação aos pacientes com função renal preservada, o que

pode explicar, em parte, a diferença nos índices de mortalidade87.

A análise de 14.527 pacientes com IAM do estudo VALIANT, dois

terços com IAMCST, mostrou uma mortalidade inversamente proporcional à

taxa de filtração glomerular (TFG), em três anos de seguimento (Tab. 5)89. A

TFG foi medida pela equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

no momento da internação90. Após ajuste para outros fatores de risco, a taxa

de eventos cardiovasculares maiores (ECVM) (composto por morte,

insuficiência cardíaca, re-IAM, ressuscitação após parada cardiorrespiratória

e acidente vascular encefálico) aumentou significativamente com o declínio

da TFG (Razão de risco = 1,1 para cada 10 unidades de TFG abaixo de 81

mL/min por 1.73m2).

Tabela 5 - Taxa de mortalidade em três anos de acordo com a TFG e creatinina basais no estudo VALIANT

TFG estimada e Creatinina na Internação Mortalidade, %

TFG<45,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.7+0,4mg/dl 45,5

TFG45,0-59,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.3+0,2mg/dl 28,9

TFG60,0-74,9 ml/min/1,73m2;Creatinina 1.1+0,1mg/dl 20,5

TFG>75,0 ml/min/1,73m2;Creatinina 0.9+0,4mg/dl 14,1

TFG, taxa de filtração glomerular

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- Proteína C-Reativa: a proteína C-Reativa (PCR) é uma proteína de

fase aguda associada a eventos cardiovasculares, tanto em pacientes sem

diagnóstico prévio da DAC como em pacientes com angina estável ou

síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST

(SCASSST)91–95. Devido à necessidade de discriminação de valores abaixo

de 3mg/L, é recomendada a utilização da mensuração com a metodologia

ultrassensível96. Em relação ao IAMCST, os resultados são conflitantes, não

havendo ainda recomendação para dosagem da PCR neste cenário97–104.

Cabe destacar que a apresentação inicial do paciente representa o momento

ideal para a dosagem da PCR no contexto do IAMCST, conforme estudo

prospectivo com 861 pacientes consecutivos com até seis horas de sintomas

submetidos à trombólise. A PCR se mostrou um preditor independente de

IAM e morte no período de 3,5 anos quando coletada na apresentação inicial

(risco relativo (RR) 2,8; p=0,002 e RR 2,1; p=0,03, respectivamente),

mantendo apenas relação com mortalidade isoladamente se coletada com

24, 48 ou 72 horas99.

- BNP: O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal

do BNP (NT pró-BNP) são exames de laboratório comprovadamente úteis no

diagnóstico e prognóstico da insuficiência cardíaca105–107. No IAMCST,

valores elevados de ambos os marcadores são associados com mortalidade

elevada, mesmo após ajuste para outras variáveis108,109. A análise do

subgrupo de pacientes com IAMCST do estudo TIMI-16 demonstrou que o

BNP coletado dentro das primeiras 48 horas de sintomas se correlacionou

com risco de eventos cardiovasculares em 30 dias e 10 meses (P=.02)108. Já

o estudo ENTIRE-TIMI-23 avaliou a relação do BNP no IAMCST, porém com

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coleta do biomarcador no atendimento inicial. Pacientes com valores de BNP

acima de 80pg/ml apresentaram risco significativamente elevado de morte em

30 dias (17,4% vs. 1,8%, P<.0001), além menor grau de reperfusão após

trombólise avaliada pelo grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial

perfusion grade [TMP] - "blush miocárdico") e resolução do segmento ST109.

Ao ser comparado com o escore de risco TIMI, o NT pró-BNP coletado nas

primeiras 24 horas de sintomas do IAMCST, se mostrou mais acurado para

predizer morte em nove meses (estatística C=0,79 [IC95% 0,70-0,88], P<.001

vs estatística C=0,67 [IC95% 0,58-0,76], P<.001 para escore de risco

TIMI)110.

Variáveis angiográficas: O uso da reperfusão mecânica por meio da

ICPp oferece, além de melhores resultados clínicos, informações

provenientes da angiografia úteis para a estratificação do risco de

morbimortalidade do paciente.

- Classificação do grau de fluxo TIMI: Em 1985 o grupo Thrombolysis

in Myocardial Infarction (TIMI) publicou uma classificação (Tab. 6) utilizada

com sucesso para avaliar o fluxo coronariano em síndromes coronarianas

agudas73. A análise de diversos estudos de trombólise com controle

angiográfico no IAMCST, totalizando 3.969 pacientes, demonstrou menor

mortalidade em curto e médio prazo, nos pacientes com fluxo TIMI 3 (3,7%),

com maior mortalidade entre naqueles pacientes com fluxo TIMI 2 (7,0%) ou

0/1 (8,8%)111. O impacto do resultado angiográfico subótimo mantém

correlação com desfechos também em longo prazo, mesmo nos pacientes

submetidos à ICPp. A avaliação dos desfechos em três anos dos 3.602

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pacientes do estudo HORIZONS-AMI demonstrou maior mortalidade nos

pacientes com fluxo TIMI inferior a 3 (10,5% vs. 5,5% nos pacientes com

fluxo TIMI 3; p<.0001)112.

Tabela 6 - Grau de fluxo TIMI

Fluxo TIMI Características

0 Ausência de perfusão; Ausência de fluxo anterógrado

distalmente ao ponto de oclusão.

1 Penetração sem perfusão; Passagem de contraste além do

ponto de obstrução, porém sem opacificar o leito distal.

2 Perfusão parcial; Passagem de contraste além do ponto de

obstrução com opacificação do leito distal da coronária, porém

com velocidade de opacificação ou de dispersão do contraste

inferior ao encontrado em segmentos coronarianos não

obstruídos.

3 Perfusão completa; Passagem de contraste anterogradamente

ao ponto de obstrução com opacificação completa do leito

distal da coronária com velocidade semelhante ao leito

coronariano proximal ao ponto de obstrução e com dispersão

do contraste na mesma velocidade de segmentos coronarianos

não obstruídos.

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- Classificação da contagem de quadros TIMI (TIMI Frame Count

[TFC]): Mesmo apresentando forte correlação com desfechos após ICPp, o

fluxo TIMI apresenta como limitações sua natureza categórica e subjetiva.

Com o objetivo de realizar uma medida mais precisa da reperfusão, Gibson et

al. desenvolveram o TFC, no qual são contados o número de quadros

necessários para o contraste alcançar um ponto de referência padrão na

coronária113. O TFC apresenta adequada correlação com desfechos clínicos,

porém apresenta pouco apelo para uso na prática clínica devido à

necessidade de filmagem da cineangiocoronariografia em 30 quadros por

segundo e a utilização, de preferência, de software específico para maior

precisão do seu resultado114,115.

- Classificação do grau de perfusão miocárdica TIMI (TIMI myocardial

perfusion grade [TMP] ou blush): apesar da obtenção de fluxo TIMI 3 após

trombólise ou ICPp, muitos pacientes apresentam perfusão miocárdica

inadequada e evolução desfavorável115–118. A avaliação da perfusão

miocárdica através do TMP (Tab. 7) demonstrou maior mortalidade naqueles

pacientes com TMP inferior a 3, mesmo nos pacientes com fluxo TIMI 3,

estratificando adicionalmente os pacientes dentro do grupo de menor risco de

eventos (mortalidade 0,7% nos pacientes com TMP igual a 3 vs 4,7% nos

pacientes com TMP inferior a 3; p=.03)118.

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Tabela 7 - Grau de perfusão miocárdica TIMI (blush)

Fluxo TIMI Características

0 Falha do contraste em entrar na microcirculação. Inexistência ou

aparência mínima do aspecto em vidro fosco (blush) ou opacificação

do miocárdio na distribuição da artéria culpada, indicando a ausência

da perfusão tissular.

1 Contraste penetra lentamente, porém não consegue ser eliminado da

microcirculação. Há aparência de vidro fosco ou opacificação do

miocárdio no território da artéria culpada, que permanece presente

na próxima injeção (30 segundos entre as injeções,

aproximadamente).

2 Entrada e saída tardia do contraste na microcirculação. Há aparência

de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da artéria

culpada, que é fortemente persistente na fase de dispersão do

contraste.

3 Entrada e saída normal do contraste na microcirculação. Há

aparência de vidro fosco ou opacificação do miocárdio no território da

artéria culpada, a qual desaparece normalmente durante a fase de

dispersão do contraste.

Além das variáveis já descritas, um grande número de exames não

invasivos (Tab. 8), assim como a estimulação elétrica programada em estudo

eletrofisiológico, apresentam capacidade prognóstica após o tratamento de

um IAMCST62,119–125.

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Tabela 8 - Exames não invasivos úteis para estratificação de risco com IAMCST

Exames não invasivos

Eletrocardiograma de alta-resolução

Holter

Teste ergométrico

Ecocardiograma

Tomografia computadorizada

Ressonância nuclear magnética

2.2.1 Escores de risco

A estratificação do risco em pacientes com IAMCST, mesmo quando

as opções de tratamento são bem definidas, pode impactar na tomada de

decisão, sugerindo níveis de cuidado no período intra-hospitalar, intervenções

terapêuticas e alocação de recursos126.

Com o objetivo de identificar de maneira mais acurada os pacientes de

baixo e alto risco de morbimortalidade, escores de risco dedicados foram

desenvolvidos 11–14.

Conforme identificado nos grandes estudos da era trombolítica,

algumas variáveis isoladas (como idade, localização do infarto e sinais de

insuficiência cardíaca) são fortes preditoras de mortalidade no IAMCST. A

maioria das variáveis associadas com o prognóstico do paciente após o

diagnóstico do IAMCST são de fácil caracterização e podem ser utilizadas

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para regras de predição de risco simples. Entretanto, variáveis como idade e

medidas hemodinâmicas objetivas (pressão arterial, frequência cardíaca) são

variáveis contínuas e apresentam relação não-linear com a mortalidade,

tornando o cálculo do risco baseado nesta variáveis tarefa difícil de ser

executada na prática clínica diária63–66,127.

Os escores de risco incorporam dados obtidos no atendimento inicial

do paciente ou durante procedimentos de rotina, no caso a

cineangiocoronariografia e ICPp em pacientes com IAMCST. Para

apresentarem uma acurácia adequada, são incluídas variáveis que

apresentam informação prognóstica independente e que abrangem o

complexo perfil dos pacientes com IAMCST. Portanto, os escores de risco

reúnem informações de diversas variáveis, tornando-se ferramentas mais

acuradas do que a simples categorização do risco com variáveis

isoladas13,127.

O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) foi

desenvolvido a partir do registro internacional de mesmo nome, o qual incluiu

uma grande população não selecionada, com todas as formas de síndromes

coronarianas agudas (SCA), com dados da história clínica, do exame físico e

de testes laboratoriais11. Foi desenvolvido em 21.688 pacientes e validado

em 22.122 pacientes, incluídos a partir de 94 hospitais de 14 países da

Europa, Américas e Oceania, entre 1999 e 2005. Nove fatores preditivos para

morte e o desfecho combinado morte e IAM foram identificados: idade,

ocorrência (história prévia ou atual) de insuficiência cardíaca, doença arterial

obstrutiva periférica (DAOP), pressão arterial sistólica, classificação de Killip,

concentração inicial de creatinina sérica, elevação de marcadores de injúria

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miocárdica, parada cardiorrespiratória no atendimento inicial e desvio do

segmento ST. A partir destes fatores foi desenvolvido um modelo simplificado

com oito variáveis (Fig. 1), sendo que os desfechos primários estudados

foram mortalidade e IAM. Em pacientes com IAMCST, a estatística C foi de

0,82 para predizer mortalidade e 0,73 para predizer mortalidade ou IAM em

seis meses. O escore pode ser calculado a partir de calculadora disponível

on-line ou através de aplicativos para dispositivos eletrônicos portáteis.

Fonte: GRACE (2013)

Figura 1 - Calculadora do escore de risco GRACE para morte ou o desfecho combinado morte e IAM em seis meses a partir do modelo de risco simplificado2

O escore PAMI foi desenvolvido em 3.252 pacientes com IAMCST

submetidos à ICPp, incluídos em ensaios clínicos randomizados e registros

2 GRACE. Calculadora do escore de risco GRACE . Disponível em: <http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html>. Acesso em: 23 mar. 2014.

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publicados pelo grupo PAMI, entre 1993 e 2000. O modelo final incluiu os

seguintes fatores de risco: idade, classificação de Killip, frequência cardíaca,

presença de diabetes e infarto de parede anterior ou presença de bloqueio de

ramo (Tab. 9). Para cada fator foi atribuído um valor, com o escore variando

de 0 a 15 pontos. A estatística C para predizer mortalidade em seis meses foi

igual a 0,78. Pacientes com choque cardiogênico não foram incluídos nos

estudos devido aos critérios de seleção rígidos, reduzindo a aplicabilidade do

escore na prática diária atual12.

Tabela 9 - Preditores de morte em seis meses após ICPp

Variável RC IC95% p Escore de risco

Idade>75 7,4 4,9-11,2 <.0001 7

Idade 65-75 2,9 1,9-4,5 <.0001 3

Killip>1 2,2 1,5-3,2 <.0001 2

FC>100bpm 1,8 1,3-2,5 .0008 2

Diabetes Mélito 1,7 1,1-2,4 .0078 2

IAM anterior/BRE 1,7 1,2-2,4 .0011 2

RC, Razão de chances; IC95%, intervalo de confiança de 95%; FC, frequência cardíaca; bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo.

O escore TIMI, criado para ser uma ferramenta de fácil utilização na

beira do leito, foi desenvolvido a partir de 14.114 pacientes com IAM, com até

seis horas de sintomas tratados com terapia fibrinolítica no ensaio clínico In

TIME II, o qual incluiu pacientes provenientes de mais de 800 centros

cardiológicos de diversos países, entre 1997 e 1998. Dez variáveis clínicas,

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responsáveis por 97% da capacidade preditora do modelo multivariado,

formaram o escore de risco TIMI (Tab. 10). A estatística C para morte em 30

dias foi de 0,779. O escore foi validado externamente nos pacientes do

estudo TIMI 9, com capacidade prognóstica similar (estatística C = 0,746)13.

O desempenho do escore TIMI em pacientes submetidos à ICPp foi avaliada

neste subgrupo de pacientes do terceiro registro nacional americano de

IAMCST (NRMI 3), obtendo-se forte correlação com mortalidade intra-

hospitalar (estatística C = 0,80)126.

Tabela 10 - Escore de risco TIMI

Variável Escore de risco

Idade 65-74/>75 2/3 pontos

Pressão arterial sistólica <100mmHg 3 pontos

Frequência cardíaca >100 bpm 2 pontos

Killip 2-4 2 pontos

IAM anterior/BRE 1 ponto

Diabetes mélito, HAS ou angina 1 ponto

Peso <67 Kg 1 ponto

Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto

bpm, batimentos por minuto; BRE, bloqueio de ramo esquerdo; IAM, infarto agudo do miocárdio; HAS, hipertensão arterial sistêmica.

Em 2004 foi publicado o escore Zwolle, desenvolvido a partir de uma

coorte de 1.791 pacientes atendidos com IAM com até 24 horas de sintomas

e submetidos exclusivamente à ICPp no período de 1994 a 200114. Seis

variáveis foram incluídas no escore (Tab. 11), resultando em uma estatística

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C de 0,907 para predizer morte em 30 dias. Esse foi o primeiro modelo que

incorporou dados angiográficos, como a presença de doença coronariana

trivascular e o fluxo TIMI pós-ICPp. O escore identificou um grande número

de pacientes (1.315 pacientes, equivalente a 73,4% da coorte) de baixo risco

(escore < 3), com baixíssima mortalidade em até 10 dias (0,3%).

Tabela 11 - Escore de risco Zwolle

Variável Escore de risco

Killip 2/3-4 4/9 pontos

Fluxo TIMI pós-ICPp 2/0-1 1/2 pontos

Idade > 60 2 pontos

DAC trivascular 1 ponto

IAM anterior 1 ponto

Tempo para tratamento >4 horas 1 ponto

ICPp, intervenção coronariana percutânea primária; DAC, doença arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocárdio.

Outros escores de risco para avaliar prognóstico no contexto do

IAMCST foram publicados, como os escores de risco CADILLAC, Dynamic

TIMI e TIMI Risk Index, porém estes escores são pouco utilizados no nosso

meio. Os motivos para não utilizar os referidos escores são variados: o fato

de apresentarem variáveis não mensuradas rotineiramente nos pacientes

com IAMCST na nossa instituição, como no caso da fração de ejeção do

ventrículo esquerdo, impossibilitando o cálculo do escore de risco CADILLAC;

o uso preferencial do escore de risco TIMI em detrimento do TIMI Risk Index

devido ao uso difundido do escore de risco TIMI através de calculadoras

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disponíveis em dispositivos eletrônicos móveis; a publicação do escore de

risco Dynamic TIMI ter sido posterior à elaboração do banco de dados de

IAMCST de nossa instituição, assim como das análises realizadas nesta

publicação, além de não apresentar calculadora de risco disponível como

aplicativo de dispositivos eletrônicos móveis ou na internet, reduzindo seu

uso na prática clínica128–130.

Além dos escores de risco preditores de mortalidade, escores de risco

preditores de sangramento foram desenvolvidos em pacientes com síndrome

coronariana aguda, com posterior avaliação e comparação no contexto do

IAMCST exclusivamente131–134.

O escore de risco de sangramento CRUSADE foi desenvolvido e

validado em uma coorte de 89.134 pacientes internados em hospitais norte-

americanos com diagnóstico de SCASSST de alto risco no período de 2001 a

2006. Oito variáveis foram incluídas no escore: hematócrito, estimativa do

clearence de creatinina, frequência cardíaca, gênero, sinais e sintomas de

insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, diabetes mélito e pressão

arterial sistólica. O escore apresentou uma adequada discriminação para a

ocorrência de sangramentos maiores no período intra-hospitalar com uma

estatística C de 0,71 na coorte de derivação e de 0,70 na coorte de

validação132.

Em 2010 foi publicado o escore de risco de sangramento ACUITY-

HORIZONS, derivado de dois ensaios clínicos randomizados, os estudos

ACUITY e HORIZONS-AMI. O estudo ACUITY incluiu 13.819 pacientes com

SCASSST de moderado a alto risco, randomizados para uma das três

estratégias anti-trombóticas a seguir: heparina (HNF ou enoxaparina)

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associada a IGP IIb/IIIa, bivalirudina associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina

em monoterapia. Já o estudo HORIZONS-AMI randomizou 3.602 pacientes

com IAMCST com ICPp programada para terapia com HNF associada a IGP

IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia. O escore incluiu as variáveis gênero,

idade, creatinina sérica, leucócitos, anemia, diagnóstico na apresentação

(IAMCST, IAMSST ou SCASSST) e regime anti-trombótico (HNF associada a

IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia). O modelo apresentou estatística

C de 0,74 para sangramento maior não associado a CRM em 30 dias e

apresenta como limitações o desenvolvimento a partir de pacientes incluídos

em ECR e a limitação da análise a pacientes submetidos à terapia com HNF

associada a IGP IIb/IIIa ou bivalirudina em monoterapia exclusivamente133.

O escore de risco de sangramento ACTION foi desenvolvido e

validado a partir de 90.273 pacientes com diagnósticos de IAMCST e

IAMSST incluídos em um registro nacional norte-americano no período de

janeiro de 2007 a dezembro de 2008. O escore incluiu as varíaveis idade,

peso, gênero, uso prévio de varfarina, diabetes mélito, doença vascular

periférica, hemoglobina, creatinina, insuficiência cardíaca ou choque

cardiogênico, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e alterações

eletrocardiográficas. O escore apresentou estatística C para sangramento

maior no período intra-hospitalar de 0,73 e 0,71 nas coortes de derivação e

validação, respectivamente. Apesar deste escore derivar de um registro com

abrangência nacional nos Estados Unidos, o grande número de critérios de

exclusão pode ter selecionado uma população de mais baixo risco do que a

população original do registro131.

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2.2.2 Comparação entre os escores de risco em pacie ntes submetidos à

ICPp

Apesar de frequentemente utilizados, alguns escores de risco

apresentam limitações, como o desenvolvimento há mais de uma década ou

no contexto de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em

populações tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações

entre os diversos escores de risco15,16,135.

Aragam et al. (2009) descreveram acurácia semelhante dos escores

TIMI e GRACE para mortalidade hospitalar (0,84 vs 0,83) e no seguimento

em seis meses (0,72 vs 0,71), em uma amostra de 698 pacientes com IAM. A

principal limitação do estudo decorre da avaliação de pacientes tratados há

mais de uma década15. Kozieradzka et al. compararam a acurácia dos

escores TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC para mortalidade em 30 dias,

um e cinco anos, em 505 pacientes consecutivos em um único centro, com

resultados semelhantes e significativamente superiores(p<0,05) dos três

primeiros, em comparação ao escore CADILLAC em 30 dias16. Este estudo

apresenta como limitação a inclusão de pacientes tratados entre 2000 e

2002136. Uma meta-análise realizada em 2012 mostrou uma estatística-c

combinada de 0,77 para o escore TIMI e 0,82 para o escore GRACE na

avaliação de desfechos em curto prazo135. Outros estudos apresentam como

limitações a exclusão de pacientes de alto risco, pequeno número de escores

analisados e desenho retrospectivo137–140.

Em 2012 foi publicada uma comparação do desempenho dos escores

de risco de sangramento CRUSADE, ACUITY-HORIZONS e ACTION em

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uma coorte de pacientes consecutivos submetidos a ICPp para tratamento de

IAMCST entre 2006 e 2010 em um centro espanhol, com 81% dos

procedimentos de ICPp realizados pela via radial. Os três escores

apresentaram adequada calibração, com resultados do teste de Hosmer-

Lemeshow não significativos. A acurácia preditiva dos três escores também

foi adequada, com estatística C de 0,77 (CRUSADE), 0,70 (ACUITY-

HORIZONS) e 0,78 (ACTION). Os escores CRUSADE e ACTION

apresentaram maior acurácia que o escore ACUITY-HORIZONS (p<0,001).

Apesar do número limitado de pacientes de um centro único, o estudo foi o

único até o momento a avaliar e comparar os escores de risco de

sangramento exclusivamente em pacientes com IAMCST134.

2.2.3 Análise estatística dos escores de risco

A curva ROC é tipicamente utilizada para avaliação de modelos

prognósticos em cardiologia e representa a probabilidade de um modelo

preditivo, no caso um escore de risco, atribuir uma maior probabilidade de um

evento ocorrer naqueles que realmente vão apresentar este evento. A área

sob a curva ROC é um resumo da acurácia do escore, sendo representada

pela estatística C (concordância) para desfechos binários. A estatística C é

igual a 0,5 quando a curva ROC corresponde à chance, representada pela

linha diagonal na curva, e resulta em 1,0 quando a acurácia é máxima em

discriminar entre aqueles com e sem o desfecho em estudo. Escore de risco

com estatística C inferior a 0,6 é considerado inadequado para uso clínico,

0,6 a 0,7 possui limitada utilidade clínica, 0,7 a 0,8 possui moderada

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capacidade discriminatória, enquanto valores superiores a 0,8 são

considerados ideais para uso na prática clínica. Para a comparação de duas

ou mais curvas ROC é recomendado o teste não-paramétrico de DeLong,

pois indepedente da distribuição da curva ROC127,136,141–146.

Além da análise discriminatóría através da estatística C, os escores de

risco podem ser analisados em relação à calibração, que avalia a

concordância entre os desfechos previstos e observados. A calibração dos

escores é usualmente avaliada pelo teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow,

com a obtenção de um resultado não significativo indicando uma adequada

calibração do escore143,145.

A análise do desempenho de um modelo de risco baseado apenas na

sua capacidade discriminatória (estatística C) e calibração apresenta

limitações. Uma das principais limitações a ser destacada é a observação de

que uma vez que a área sob a curva ROC atinge um determinado nível é

necessário grandes tamanhos de efeito de novas variáveis para alcançar

pequenos aumentos na área sob a curva ROC. Devido a estas limitações,

novos métodos de quantificar a melhora no desempenho foram

desenvolvidos, como a reclassificação do risco, o Net Reclassification

Improvement (NRI) e o Integrated Discrimination Improvement (IDI)142.

Em modelos clínicos prognósticos a estratificação do risco é

importante para a tomada de decisão clínica, sendo preferível modelos que

estratifiquem os indivíduos corretamente nas várias categorias de risco,

assim como classificar mais indivíduos nas categorias de mais alto e mais

baixo risco, desde que estas classificações sejam acuradas. A reclassificação

do risco dos indivíduos proporcionada por um novo escore de risco ou pela

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adição de uma nova variável a um escore de risco com fatores de risco

tradicionais pode ser avaliada pelo percentual de pacientes reclassificados

em uma nova categoria de risco. É importante verificar se estes indivíduos

estão sendo reclassificados corretamente comparando o risco previsto com o

risco observado após a reclassificação utilizando um teste variante da

estatística de Hosmer-Lemeshow. A simples adição de uma nova varíavel

pode não aumentar a estatística C de um escore de risco, porém pode

reclassificar um percentual significativo de pacientes e de maneira correta,

além de melhorar a calibração do modelo. Pencina e colaboradores

sugeriram uma medida simples de mudança nas categorias de risco para

resumir a tabela de reclassificação, o NRI. Outra medida para avaliar o

desempenho de um modelo é o IDI, que é equivalente à diferença nas curvas

de discriminação de dois modelos (o modelo tradicional comparado ao

tradicional com variável nova). O IDI não requer categorias de risco, focando

nas diferenças entre as médias de sensibilidade e "um menos a

especificidade" de modelos com e sem a variável nova. É importante definir a

questão a ser respondida pelo modelo de risco, pois a utilização de ponto de

corte para avaliação de desempenho necessita utilização do NRI como

medida de melhora na discriminação do modelo, enquanto avaliações de

melhora da discriminação do risco independentes de ponto de corte devem

ser realizadas preferencialmente pela estatística C isoladamente ou

associada ao IDI142,147.

Na avaliação estatística de escores de risco a estatística C deve ser o

primeiro critério a ser avaliado, porém o NRI e o IDI também devem ser

levados em consideração. Pequenos aumentos na estatística C podem levar

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a melhora substancial na reclassificação aferida pelo NRI e a modesto porém

significativo incremento no IDI, sugerindo que a análise de desempenho de

modelos de risco não deve se basear única e exclusivamente na análise da

área sob a curva ROC142,147.

2.2.4 Alta hospitalar precoce após IAM: os escores de risco são úteis?

Pacientes internados com IAMCST tradicionalmente são mantidos

hospitalizados por cinco a sete dias para monitorização de eventos adversos

como insuficiência cardíaca, arritmias, re-IAM e morte, porém a baixa taxa de

eventos após os primeiros dias do IAMCST, relatada na literatura, não

suporta uma internação prolongada neste contexto6.

Ao analisar o tempo para a ocorrência de eventos cardiovasculares

após um IAMCST tratado com diferentes drogas trombolíticas nos estudos

GUSTO-I e GUSTO-III, Newby et al. identificaram que 95% dos casos de

óbito, acidente vascular encefálico, choque e re-IAM ocorreram após 2,7 dias.

Em relação à ocorrência de arritmia ventricular maligna (taquicardia e

fibrilação ventriculares), a quase totalidade dos episódios foi verificada nas

primeiras 24 horas148.

Na coorte de pacientes utilizada para desenvolvimento e validação do

escore de Zwolle foi possível identificar um grande percentual de pacientes

com baixo risco de eventos com pontuação menor ou igual a três pontos. Um

percentual de 73,4%, dos 2.538 pacientes, foi categorizado como baixo risco,

tendo apresentado mortalidade de 0,1% em dois dias e 0,2% entre três e 10

dias14.

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A última diretriz ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients

with ST- Elevation Myocardial Infarction, publicada em dezembro de 2012,

sugere que pacientes estáveis com baixo risco de morbimortalidade são

candidatos à alta hospitalar precoce. É destacado que pacientes com 72

horas de evolução sem intercorrências, após a realização de trombólise com

sucesso, podem ser considerados de baixo risco e aptos para alta hospitalar.

Os escores de risco TIMI para IAMCST e GRACE são indicados para

utilização no contexto do IAMCST, porém nenhuma referência formal é

apresentada em relação ao tempo de hospitalização nos pacientes

submetidos à ICPp20.

Poucos estudos avaliaram a utilização de critérios de risco ou escores

de risco como ferramenta para identificar quais pacientes poderiam receber

alta hospitalar precoce. A maioria destes estudos apresenta como principal

limitação metodológica a análise observacional de pacientes submetidos à

terapia trombolítica149,150 ou à ICPp5,151–156. Três ensaios clínicos

randomizados abordaram o tema, sendo que somente um destes estudos

utilizou um escore de risco para classificar os pacientes em baixo ou alto

risco de eventos cardiovasculares maiores após um IAMCST.

Topol et al. publicaram, em 1988, um ensaio clínico randomizado

(ECR) que avaliou a estratégia de alta hospitalar após 72 horas de IAMCST

comparada com alta hospitalar usual (7 - 10 dias) em pacientes submetidos à

trombólise ou ICPp. Foram selecionados 80 pacientes com evolução

favorável até o terceiro dia de internação hospitalar que apresentavam

cintilografia miocárdica perfusional com tálio-201 negativa para isquemia

miocárdica residual. Não houve diferença na incidência de eventos clínicos

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em seis meses entre os grupos, porém pacientes com alta hospitalar precoce

apresentaram uma média de custos inferior e um retorno mais precoce ao

trabalho. O estudo apresenta limitações importantes, como a inclusão de

pacientes tratados na década de 1980, o tamanho da amostra e,

principalmente, o fato de o desfecho primário ser o custo do total do

tratamento do paciente no período intra-hospitalar, resultando em um estudo

sem poder estatístico para avaliar desfechos clínicos157.

Em 1998 Grines et al. publicaram o PAMI-II, um ECR multicêntrico,

que randomizou 471 pacientes de baixo risco para alta hospitalar no terceiro

dia de internação ou atendimento tradicional após ICPp. Foram considerados

de baixo risco pacientes que apresentavam todos os seguintes critérios:

idade máxima 70 anos, ausência de choque cardiogênico na apresentação,

ausência de arritmias persistentes (necessitando infusão prolongada de

lidocaína ou implante de marca-passo), doença de um ou dois vasos, fração

de ejeção do ventrículo esquerdo maior que 45% e ICPp de vaso nativo com

sucesso. O desfecho primário foi um desfecho composto de óbito, re-IAM,

angina instável, AVC ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em seis

meses. Não houve diferença na incidência do desfecho primário entre os

grupos intervenção e controle (10,1% x 12,8%; P=0,36). Dos 237 pacientes

alocados no grupo alta hospitalar precoce, 59 (25%) não receberam alta no

terceiro dia devido à ocorrência de contraindicações clínicas pré-

especificadas no protocolo do estudo, como dor torácica, insuficiência

cardíaca, arritmia, sangramento e febre. O estudo apresenta as seguintes

limitações: ICPp sem uso de stent e falta de poder estatístico para detectar

diferenças inferiores a 10% no desfecho primário. Este foi o primeiro estudo

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realizado para testar a estratégia de alta hospitalar precoce, em pacientes

com IAMCST, desenhado para avaliar desfechos clínicos4.

Kotowycz et al. publicaram, em 2010, os resultados do estudo piloto

do Safe-Depart Trial, no qual 54 pacientes, considerados de baixo risco após

ICPp foram randomizados para alta hospitalar precoce (48-72 horas), seguido

de seguimento ambulatorial intensivo por parte da equipe de enfermagem ou

atendimento convencional. Este foi o primeiro estudo a utilizar um escore de

risco para definição de risco dos pacientes, no qual pacientes com escore

menor ou igual a três pelo escore de Zwolle foram considerados de baixo

risco. Não ocorreram óbitos em ambos os grupos na avaliação em seis

semanas e não houve diferença na taxa de re-hospitalização. Cabe destacar

que este foi um estudo piloto, o qual não foi desenhado para detectar

diferenças em desfechos clínicos6.

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3 JUSTIFICATIVA

Apesar de frequentemente utilizados, os escores de risco para

avaliação de pacientes acometidos por um IAMCST apresentam limitações,

como o fato do seu desenvolvimento há mais de uma década ou no contexto

de ensaios clínicos randomizados. Avaliações destes escores em populações

tratadas com ICPp são escassas, assim como comparações entre os

diversos escores de risco15,16.

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4 HIPÓTESES

O desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle é

adequado para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST

submetidos à ICPp na prática clínica.

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5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

- Avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e

Zwolle para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST

submetidos à ICPp na prática clínica.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e

Zwolle para prever ECVM em 30 dias em pacientes com IAMCST submetidos

à ICPp na prática clínica.

- Avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e

Zwolle para prever mortalidade em 30 dias em pacientes com IAMCST

submetidos à ICPp na prática clínica de acordo com a estratificação do

escore em quartis de risco.

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75

7 ARTIGOS

7.1 ARTIGO EM PORTUGUÊS

"Artigo publicado no periódico Canadian Journal of Cardiology"

Acurácia dos escores de risco em pacientes submetid os a intervenção

coronariana percutânea primária na prática clínica diária

Título resumido : Escores de risco na ICPp

Anibal P. Abelin a, Renato B. David a, Carlos A. Gottschall a, e Alexandre S.

Quadros a

aInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).

Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Porto

Alegre, Brasil.

Autor correspondente :

Alexandre S. Quadros, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de

Cardiologia (IC/FUC), Av. Princesa Isabel, 395, Santana 90.620-001 Porto

Alegre – RS, Brasil. Telefone: 55-51-3230.3600 / Fax: 55-51-3217.2035; e-

mail: [email protected]

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RESUMO

Fundamento: Comparações entre escores de risco dedicados em pacientes

com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM)

submetidos a intervenção coronariana percutânea primária (ICPp) na prática

clínica do mundo real são escassas. O objetivo deste estudo é avaliar o

desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle em

pacientes com IAM submetidos à ICPp na prática clínica atual. Métodos:

Estudo de coorte prospectivo com pacientes consecutivos com IAM

submetidos à ICPp entre dezembro de 2009 e novembro de 2010 em um

centro terciário de referência de alto volume. Os desfechos avaliados foram

eventos cardiovasculares maiores (ECVM) e óbito em 30 dias. A acurácia dos

escores foi avaliada por curvas ROC, e os escores de risco foram

comparados pelo método de DeLong. Resultados: Durante o período do

estudo, 501 pacientes foram incluídos. A idade média foi 60.5±11.8 anos,

com 68% dos pacientes do sexo masculino. Em 30 dias, 62 pacientes

(12,4%) apresentaram um ECVM e 39 indivíduos (7,8%) faleceram. Todos os

escores foram estatisticamente associados com ECVM e óbito em 30 dias

(P<0,01). A estatística-c e os intervalos de confiança de 95% para óbito em

30 dias foram os seguintes: GRACE=0,84 (0,78-0,90); TIMI=0,81 (0,74-0,87);

Zwolle=0,80 (0,73-0,87); e PAMI=0,75 (0,68-0,82) (P<0,01). Não houve

diferença estatisticamente significativa em relação a acurácia dos escores

TIMI, GRACE e Zwolle para óbito em 30 dias, mas o escore GRACE foi

superior ao escore PAMI (P<0,01). Conclusões: Os escores TIMI, GRACE e

Zwolle apresentaram um desempenho adequado como preditores de óbito

em pacientes submetidos à ICPp na prática atual. Os resultados sugerem que

estes escores de risco são opções adequadas para a avaliação de risco no

mundo real.

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio; Intervenção Coronária Percutânea;

Risco.

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77

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos avanços significativos tem sido alcançados no

tratamento do infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST

(IAM)1–5. No entanto, o perfil de risco dos pacientes atendidos na prática

clínica atual é bastante heterogêneo, existindo subgrupos de pacientes de

risco muito baixo a risco alto. A identificação de pacientes com risco muito

baixo poderia proporcionar curto período de internação em unidade de

terapia intensiva e alta hospitalar precoce, resultando em melhora no

atendimento clínico e redução dos gastos de saúde6–9. Entretanto, em outros

subgrupos de pacientes, a morbimortalidade ainda é elevada após um IAM10–

13. Com o objetivo de identificar esses pacientes, escores de risco dedicados

têm sido desenvolvidos, o que pode permitir o atendimento e tratamento

individualizados dos pacientes com IAM14-17. Uma comparação entre os

escores está disponível na Tab. S1, no suplemento deste artigo.

Apesar do seu uso frequente, muitos escores possuem a limitação de

terem sido desenvolvidos há mais de uma década. A inclusão de pacientes

de ensaios clínicos randomizados (ECR) também pode limitar o seu uso na

prática clínica do mundo real. Avaliações destes escores em populações

tratadas com a técnica intervencionista contemporânea são escassas, assim

como estudos comparativos dos diversos escores18, 19. O objetivo deste

estudo é avaliar o desempenho dos escores de risco GRACE, PAMI, TIMI e

Zwolle em pacientes com IAM submetidos à intervenção coronariana

percutânea primária (ICPp) na prática clínica atual.

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78

MÉTODOS

Pacientes

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo com inclusão de

pacientes consecutivos com IAM submetidos à ICPp no Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil, de dezembro de 2009

a novembro de 2010. Nossa instituição é um centro de referência terciário

que realiza cerca de 3000 intervenções coronarianas percutâneas por ano. A

ICPp é o tratamento de rotina do IAM em nossa instituição, com laboratório

de cateterismo funcionando 24 horas/dia, 7 dias da semana. O projeto foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, e todos os pacientes

receberam informações sobre o estudo e assinaram termo de consentimento.

Os autores são responsáveis pela concepção e condução do estudo, análise,

redação e edição, e o conteúdo final do manuscrito. Nenhum financiamento

externo foi usado para apoiar este trabalho.

Critérios de inclusão: Pacientes com IAM submetidos à ICPp como a

estratégia de reperfusão inicial, a qual foi determinada pelo médico

assistente. IAM foi definido como dor torácica típica em repouso associado à

elevação do segmento ST de pelo menos um mm em duas derivações

contíguas no plano frontal ou dois mm no plano horizontal, ou dor torácica

típica em repouso em pacientes com um novo ou presumivelmente novo

bloqueio de ramo esquerdo. Os critérios de exclusão foram delta-T acima de

12 horas, o uso de terapia trombolítica como a terapia de reperfusão primária

para o evento índice, idade inferior a 18 anos ou recusa em participar. Delta T

foi definido como o tempo desde o início da dor torácica até a chegada ao

hospital.

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79

Procedimento de Intervenção Coronariana Percutânea Primária

Os medicamentos utilizados no atendimento inicial do paciente e as

indicações para ICPp foram definidas a critério da equipe médica. Os

pacientes receberam uma dose de ataque de ácido acetilsalicílico (300 mg) e

clopidogrel (300 a 600 mg). Após a angiografia coronária convencional,

heparina não fraccionada foi administrado numa dose de 60 U / kg até 100 U

/ kg e a ICPp foi realizada como previamente descrito20. Aspectos

relacionados com o procedimento, como local de acesso, a administração de

inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e trombectomia aspirativa adjunta foram

utilizados a critério dos operadores. Balão intra-aórtico foi utilizado apenas

em pacientes com choque cardiogênico.

Coleta de dados

Os pacientes foram entrevistados por um dos investigadores (AA, RD)

na internação hospitalar, e os dados clínicos, angiográficos e laboratoriais

foram coletados por meio de um questionário padrão. Amostras de sangue

para exames laboratoriais foram coletadas de todos os pacientes no

momento da internação. A angiografia foi realizada em pelo menos duas

projeções diferentes por operadores experientes, utilizando um sistema digital

eletrônico previamente validado (Siemens Axiom Artis, Munique, Alemanha).

Nitroglicerina intracoronária foi administrada rotineiramente na dose de 200

ug antes das medições. O fluxo coronário antes e após os procedimentos foi

avaliado e descrito de acordo com os critérios TIMI21.

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80

Desfechos e acompanhamento

Todos os pacientes foram visitados diariamente durante o período da

internação por um dos investigadores (AA, RD) para avaliação dos eventos

intra-hospitalares. A ocorrência de eventos após 30 dias do evento índice foi

avaliada através de contato telefônica e revisão do prontuário médico.

Mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores (ECVM)

foram avaliados e registrados por um dos pesquisadores do estudo. ECVM

foram definidos como uma combinação de mortalidades por todas as causas,

novo IAM ou acidente vascular encefálico (AVE). Novo IAM foi definido como

dor torácica recorrente com nova elevação de marcadores de injúria

miocárdica, após a queda inicial da curva natural, com elevação do segmento

ST ou novas ondas Q, de acordo com a definição universal de IAM22.

A ocorrência de AVE foi definida como novo déficit neurológico focal,

de causa presumivelmente cerebrovascular, irreversível (ou resultando em

morte) dentro de 24 horas e que não é provocado por outra causa

prontamente identificável. Os AVEs foram classificados como isquêmicos ou

hemorrágicos.

Análise estatística

Os dados foram coletados em um banco de dados Microsoft Access e

a análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS para Windows

17.0. Os resultados são expressos como média ± DP, mediana [intervalo

interquartil] ou frequências absolutas e relativas, conforme apropriado.

Cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando-se a menor área sob

a curva ROC entre os escores originais (0,78) e uma taxa de mortalidade em

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81

30 dias de 8%. O tamanho mínimo da amostra para um poder estatístico de

80% e um nível de significância de 0,05 foi estimado em 400 pacientes.

Os escores de risco individuais foram calculados conforme publicado

anteriormente (Tabela S2 do suplemento)14-17. A precisão dos escores

GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle para prever ECVM e mortalidade em 30 dias foi

avaliada através da área sob a curva ROC 23. Comparação entre as curvas

ROC foi realizada com o teste não paramétrico de DeLong, utilizando o

software MedCalc para Windows, versão 12.1.4.0 (MedCalc Software,

Mariakerke, Bélgica)24. A significância estatística foi definida como valor de P

bicaudal <0,05.

RESULTADOS

Pacientes

Durante o período do estudo, 501 pacientes com IAM submetidos à

ICPp foram incluídos, de acordo com o fluxograma da Figura 1. No período

de estudo, nenhum paciente recebeu terapia trombolítica como a terapia de

reperfusão primária em nosso hospital. As características da amostra estão

descritas na Tabela 1. O tempo de isquemia total foi de 5,2 ± 2,9 horas, com

um delta T de 3,6 ± 2,8 horas. A mediana de tempo porta-balão foi de 76 [56-

105] minutos, e 71% dos pacientes foram tratados dentro de 90 minutos da

chegada ao hospital.

Escores de risco e desfechos

Todos os pacientes foram avaliados no seguimento de 30 dias. ECVM

ocorreram em 62 pacientes (12,4%), com novo IAM em 32 casos (6,4%) e

taxa de mortalidade em 30 dias de 7,8% (n = 39). Todos os escores de risco

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82

foram significativamente associados com ECVM, e a avaliação da acurácia

para eventos combinados está apresentada na Figura 2. Os escores Zwolle,

GRACE e TIMI apresentaram melhor acurácia do que o escore PAMI para

ECVM (P <0,05 para todas as comparações). Não houve diferença

significativa entre os escores em quaisquer outras comparações.

Todos os escores também foram estatisticamente associados à

mortalidade em 30 dias (Figura 3). Os escores GRACE, TIMI e Zwolle

apresentaram acurácia semelhante para morte em 30 dias, enquanto a

acurácia do escore GRACE foi maior do que o escore PAMI (Tabela 2). Não

houve diferença estatisticamente significativa em todas as outras

comparações.

Também foi avaliada a influência da idade sobre a precisão dos

escores de risco. A população do estudo foi estratificada de acordo com o

ponto de corte de 65 anos, e 162 pacientes foram identificados (32% do

total). Em pacientes com 65 anos ou menos, todos os escores de risco

apresentaram significância estatística (P <0,001) para o desfecho mortalidade

em 30 dias, mas a estatística-c foi menor do que no grupo total. Nos

pacientes com mais de 65 anos, apenas os escores GRACE e TIMI

mantiveram significância estatística (P <0,01). Neste subgrupo, a estatística-c

foi menor do que naqueles com 65 anos ou menos para todas as pontuações.

Risco de mortalidade de acordo com a estratificação de risco pelos

escores

Com o objetivo de explorar a capacidade dos escores para identificar

pacientes de muito baixo e alto risco, foram avaliadas as taxas de

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83

mortalidade em 30 dias de acordo com quartis de risco em cada escore

(Figura 4). Todos os escores mostraram uma relação linear estatisticamente

significativa com este desfecho (P <0,001). Esta estratificação identificou

subgrupo de pacientes com a mortalidade em 30 dias de 1% ou menos

naqueles dentro do 1o quartil em todos os escores. Aqueles no quartil de risco

mais elevado apresentaram taxas mortalidade de 17-25%.

DISCUSSÃO

Neste estudo demonstramos que os escores de risco dedicados para

IAM apresentaram acurácia adequada para a predição de mortalidade em 30

dias em pacientes submetidos à ICPp na prática clínica contemporânea do

mundo real. Nossos achados podem ser considerados representativos da

prática de ICPp em amostras não selecionadas de centros terciários, como

demonstrado pela taxa de mortalidade intra-hospitalar, o tempo porta-balão e

percentual de pacientes tratados dentro de 90 minutos da chegada ao

hospital. Os escores GRACE, TIMI e Zwolle apresentaram estatística-c

semelhante para os desfechos mortalidade e ECVM, porém o escore PAMI

apresentou um desempenho inferior. As diretrizes europeias para tratamento

do IAM sugerem o uso dos critérios do estudo PAMI-II ou o escore de risco

Zwolle para identificar pacientes de baixo risco com o objetivo de alta

hospitalar precoce25. Por outro lado, não foram emitidas pela última diretriz

americana recomendações específicas sobre o uso de escores de risco em

pacientes com IAM26. O presente estudo mostra que os escores de Zwolle,

TIMI e GRACE podem ser utilizados para identificar pacientes de alto risco

submetidos à ICPp. Nossos resultados também sugerem que os escores de

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84

risco devem ser utilizados para identificar pacientes de muito baixo risco. O

subgrupo mais baixo quartil de risco apresentou taxa de mortalidade de 1%

ou menos em todos os escores.

No contexto de IAM, o escore de risco mais apropriado deve

estratificar adequadamente os pacientes para orientar decisões terapêuticas

e tempo de internação hospitalar, incluindo tempo de estada em unidades de

terapia intensiva. Esta estratégia é associada com custos mais baixos, e já se

provou segura e efetiva6-8. O uso de escores validados permite ao médico

obter uma previsão objetiva para um desfecho de interesse, o que é uma

ferramenta valiosa no processo de tomada de decisão. A maioria das

variáveis incluídas nestes modelos é conhecida pelos médicos por serem

associadas com mau prognóstico, mas a integração em um escore de risco

proporciona uma perspectiva mais confiável. O uso de escores de risco

também proporciona aos médicos uma maior familiaridade com estas

variáveis.

O uso de novos dispositivos portáteis com acesso a internet também

pode facilitar a utilização dos escores de risco junto ao leito do paciente.

Outro importante uso dos escores de risco é como uma ferramenta de

pesquisa, para ajuste de diferentes características de base dos pacientes em

avaliações da qualidade assistencial comparando desfechos entre instituições

ou operadores.

Em estudos prévios, a avaliação da acurácia dos escores de risco

dedicados para IAM na prática diária proporcionou resultados discrepantes.

Uma recente meta-análise demonstrou estatística-C combinada de 0,77 para

o escore TIMI e 0,82 para o escore GRACE para desfechos em curto prazo27.

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85

Kozieradzka et al. encontraram resultados semelhantes para mortalidade em

30 dias para os escores TIMI, GRACE e Zwolle19. Este estudo incluiu

pacientes tratados no período de 2000 a 2002, e é limitado pela falta de

comparação estatística adequada entre as curvas ROC. Aragam et al.

encontraram acurácia similar entre os escores TIMI e GRACE para

mortalidade intra-hospitalar (0,84 vs. 0,83) e mortalidade em seis meses de

acompanhamento (0,72 vs. 0,71), mas estes pacientes também foram

tratados há mais de uma década18. Outros estudos foram limitados pela

exclusão de pacientes de alto risco, pequeno número de escores analisados

e desenho retrospectivo28–31.

O escore de Zwolle é o único modelo com variáveis angiográficas,

considerando o resultado da ICPp e a presença de doença de múltiplos vasos

(Tabela S1 nos Materiais Suplementares)17. Os escores de risco são

utilizados geralmente por cardiologistas clínicos, e a necessidade de avaliar

os resultados angiográficos pode explicar por que este escore não se tornou

tão popular como os outros, apesar da acurácia similar14,16,27.

No nosso estudo, a estatística-C do escore TIMI não foi

estatisticamente diferente do escore GRACE. Considerando que o escore

TIMI é mais simples e fácil de aplicar, este achado pode favorecer a sua

utilização na prática clínica diária. O pior desempenho entre os escores foi do

escore PAMI15, e os critérios de seleção restritivos utilizados para

desenvolver este modelo podem explicar a menor acurácia do mesmo.

Outro desafio prático na estratificação de risco se refere aos pacientes

idosos, e todos os escores de risco apresentaram pior desempenho nos

pacientes com mais de 65 anos. É importante destacar que a idade é a única

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86

variável presente em todos os escores avaliados, porém pontuada de forma

diferente em cada um deles (Tabela S2 em Materiais Suplementares).

Acreditamos que uma avaliação acurada da influência da idade no

desempenho desses escores de risco necessita ser abordada em estudos

com maior número de pacientes.

Limitações

Algumas limitações deste estudo são dignas de nota. Não havia dados

disponíveis de acompanhamento de longo prazo, o que pode ter influenciado

na acurácia dos escores. No entanto, a mortalidade em 30 dias é o desfecho

clínico principal utilizado em diversos estudos prévios. Apesar do cálculo do

tamanho de amostra realizado previamente, o presente estudo incluiu um

número relativamente pequeno de pacientes. Nossa instituição é um centro

de grande volume (aproximadamente 500 ICPp por ano), e foi optado por

limitar a análise dentro de um prazo de 1 ano para manter os resultados

representativos da prática da ICPp contemporânea. Devido ao poder

estatístico insuficiente, não foi possível avaliar de forma consistente a

acurácia dos escores de risco em idosos (>65 anos) e em muito idosos (>75

anos). Ao comparar os resultados dos estudos que desenvolveram os

escores de risco originais com o presente estudo, deve ser levado em

consideração o diferente perfil de risco das populações. Finalmente, o nosso

estudo excluiu pacientes submetidos à ICPp com sintomas superiores a 12

horas, que apresentariam um menor benefício de uma estratégia de

reperfusão primária.

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87

CONCLUSÕES

Os escores TIMI, GRACE e Zwolle apresentaram desempenho similar

como preditores de mortalidade em 30 dias, sugerindo que estes escores

podem ser utilizados para avaliar o prognóstico neste cenário. O escore de

risco PAMI apresentou acurácia significativamente pior que os escores acima

mencionados, e sugerimos que este escore não deva ser utilizado na prática

clínica atual. Pacientes no quartil mais baixo de risco apresentaram uma

mortalidade em 30 dias estimada em 1% ou menos para todos os escores de

risco, sugerindo que um subgrupo de muito baixo risco pode ser identificado.

Os escores GRACE, PAMI, TIMI e Zwolle não apresentaram acurácia

adequada para predizer ECVM em 30 dias. Nossos resultados reforçam a

importância de avaliações periódicas do desempenho dos escores de risco

na prática clínica diária.

Fontes de financiamento : Este trabalho foi financiado pelo Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia,

Porto Alegre, Brasil.

Potencial conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de

interesses pertinentes.

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94

Tabela 1 - Características da amostra

Caract erísticas

Clínicas (n=501)

Idade, anos 60,5 ± 11,8

Fatores de risco para DAC

Sexo masculino 342 (68)

Hipertensão 335 (67)

Dislipidemia 185 (37)

Tabagismo 212 (42)

História familiar de DAC 158 (32)

Diabetes mélito 94 (19)

IAM 119 (24)

ICP 37 (7)

CRM 17 (3)

Parede anterior 212 (42)

Pressão arterial sistólica, mm/Hg 135 ± 31

Pressão arterial diastólica, mm/Hg 82 ± 19

Frequência cardíaca, bpm 79 ± 20

Classificação de Killip III/IV 27 (5)

Tempo de isquemia, horas 5,2 ± 2,9

Delta T, horas 3,6 ± 2,8

Variáveis angiográficas e do procedimento

Tempo porta-balão, minutos 76 [56-105]

DAC trivascular 96 (19)

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Tabela 1 - Características da amostra (continuação)

Vaso-culpado: ADA 214 (43)

Stent-direto 165 (33)

Glicoproteína IIb/IIIa 147 (30)

Trombectomia aspirativa 154 (31)

Diâmetro de referência do vaso, mm 3.2 ± 0.49

Comprimento da lesão, mm 17.3 ± 8.5

Estenose

Pré 97 ± 6

Pós 2.9 ± 14

Fluxo TIMI grau 2/3

Pré 135 (27)

Pós 468 (93)

Os resultados são expressos como média ± DP ou n (%); tempo porta-balão é apresentando como mediana [intervalo interquartil]. ADA, artéria coronária descendente anterior; CRM, cirurgia de revascularização do miocárdio; DAC, doença arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocárdio; ICP, intervenção coronariana percutânea

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Tabela 2 - Comparação das curvas ROC entre os escores para predizer mortalidade em 30 dias.

TIMI ~

PAMI

TIMI ~

GRACE

TIMI

~Zwolle

PAMI ~

GRACE

PAMI ~

Zwolle

GRACE

~

Zwolle

Diferença

entre as

áreas

0.05

0.03

0.01

0.09

0.05

0.04

Erro-padrão 0.03 0.03 0.04 0.03 0.04 0.04

IC 95% 0.00 -

0.11

-0.03 -

0.09

-0.06 -

0.08

0.02 -

0.15

-0.04 -

0.13

-0.04 -

0.12

Estatística z 1.84 1.07 0.20 2.59 1.11 0.94

P 0.07 0.28 0.84 <0.01 0.27 0.34

IC, intervalo de confiança; ROC, características de operação do receptor.

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Figura 1 - Fluxograma do estudo.

IAM, infarto agudo do miocárdio; ICPp, intervenção coronariana percutânea primária.

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Figura 2 - Curvas ROC: Eventos cardiovasculares maiores em 30 dias.

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Figura 3 - Curvas ROC: mortalidade em 30 dias

.

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100

Figura 4 - Risco de óbito em 30 dias (%) de acordo com os quartis de risco.

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101

Acurácia dos escores de risco em pacientes submetid os a intervenção

coronariana percutânea primária na prática clínica diária

Anibal P. Abelin a, MD, Renato B. David a, MD, Carlos A. Gottschall a, MD,

PhD, e Alexandre S. Quadros a, MD, PhD

MATERIAL SUPLEMENTAR

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Tabela S1 - Comparação entre os escores de risco para IAM.

Escore TIMI GRACE Zwolle PAMI

Características do

estudo

N 15060 11389 1791 3252

ECR SIM NÃO NÃO SIM

Critérios de inclusão IAM<6h SCA IAM<24h IAM<12h

Desfecho Óbito

(30d)

Óbito (6m) Óbito (30d) Óbito (6m)

Variáveis

consideradas

Idade x x x x

Pressão arterial x x

Frequência cardíaca x x x

Classificação Killip x x x x

Parede anterior ou

BRE

x x x

Comorbidades x* x†

Peso x

Tempo de isquemia x x

Creatinina sérica x

Parada cardíaca x

Elevação de

biomarcadores

cardíacos

x

Elevação do

segmento-ST

x

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103

Tabela S1 - Comparação entre os escores de risco para IAM (continuação)

Fluxo TIMI pós 2/0-1 x

DAC trivascular x

BRE, bloqueio de ramo esquerdo; DAC, doença arterial coronariana; ECR, ensaio clínico randomizado; IAM, infarto agudo do miocárdio. SCA, síndrome coronariana aguda; *Diabetes mélito, hipertensão arterial sistêmica ou angina. †Diabetes mélito.

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104

Tabela S2 - Variáveis dos escores de risco

ESCORE DE RISCO TIMI

1) Idade 65-74/>75 2/3 pontos

2) PA sistólica <100mmHg 3 pontos

3) Frequência cardíaca >100 bpm 2 pontos

4) Classificação Killip II-IV 2 pontos

5) IAM parede anterior ou BRE 1 ponto

6) Diabetes, HAS ou angina 1 ponto

7) Peso <67 Kg 1 ponto

8) Tempo para o tratamento >4 horas 1 ponto

ESCORE DE RISCO GRACE

1) Idade

2) Frequência cardíaca

3) PA sistólica

4) Creatinina sérica

5) Classificação Killip

6) Parada cardíaca

7) Elevação de biomarcadores cardíacos

8) Elevação do segmento-ST

ESCORE DE RISCO PAMI

1) Idade 65-74/>75 3/7 pontos

2) Classificação Killip II-IV 2 pontos

3) Frequência cardíaca >100 bpm 2 pontos

4) Diabetes 2 pontos

5) IAM parede anterior ou BRE 2 pontos

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105

Tabela S2 - Variáveis dos escores de risco (continuação)

ESCORE DE RISCO ZWOLLE

1) Classificação Killip 2/3-4 4/9 pontos

2) Fluxo TIMI pós 2/0-1 1/2 pontos

3) Idade > 60 2 pontos

4) DAC trivascular 1 ponto

5) IAM de parede anterior 1 ponto

6) Tempo de isquemia >4 horas 1 ponto

BRE, bloqueio de ramo esquerdo; DAC, doença arterial coronariana; HAS, hipertensão arterial sistêmica; IAM,infarto agudo do miocárdio; PA, pressão arterial.

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106

7.2 ARTIGO EM INGLÊS

"Artigo publicado no periódico Canadian Journal of Cardiology"

ACCURACY OF DEDICATED RISK SCORES IN PATIENTS UNDER GOING

PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DAILY

CLINICAL PRACTICE

Short title : Dedicated risk scores in primary PCI

Anibal P. Abelin a, MD, Renato B. David a, MD, Carlos A. Gottschall a, MD,

PhD, and Alexandre S. Quadros a, MD, PhD

From the aInstituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia

(IC/FUC). Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia,

Porto Alegre, Brazil.

Corresponding author :

Alexandre S. Quadros, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de

Cardiologia (IC/FUC), Av. Princesa Isabel, 395, Santana 90.620-001 Porto

Alegre – RS, Brazil. Phone: 55-51-3230.3600 / fax: 55-51-3217.2035; e-mail:

[email protected]

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107

ABSTRACT

Background: Comparisons between dedicated risk scores in patients with

ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary

percutaneous coronary intervention (pPCI) in the real world clinical practice

are scarce. The aim of this study is to assess the diagnostic performance of

the GRACE, PAMI, TIMI and Zwolle scores in STEMI patients undergoing

pPCI in contemporary clinical practice. Methods: A prospective cohort study

of consecutive patients with STEMI undergoing pPCI between December

2009 and November 2010 in a high-volume tertiary referral center. The

outcomes assessed were major cardiovascular events (MACE) and death

within 30 days. The diagnostic accuracy of the scores was assessed by ROC

curves, and scores were compared by the DeLong method. Results: During

the study period, 501 patients were included. The mean age was 60.5±11.8

years and 68% were male. Within 30 days, 62 patients (12.4%) presented a

MACE and 39 individuals (7.8%) died. All scores were statistically associated

with death and MACE within 30 days (P<0.01). The c-statistic and 95%

confidence intervals for 30-day mortality were as follows: GRACE=0.84 (0.78-

0.90); TIMI=0.81 (0.74-0.87); Zwolle=0.80 (0.73-0.87); and PAMI=0.75 (0.68-

0.82) (P<0.01). There was no statistically significant difference regarding the

accuracy of the TIMI, GRACE and Zwolle scores for 30-day mortality, but the

GRACE score was superior to the PAMI score (P<0.01). Conclusions: The

TIMI, GRACE and Zwolle scores performed equally well as predictors of

mortality in patients who underwent pPCI in current practice. These results

suggest that these scores are suitable options for risk assessment in a real-

world setting.

Keywords: Myocardial Infarction; Percutaneous Coronary Intervention; Risk.

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108

INTRODUCTION

In recent years, significant advances have been made in the treatment

of ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI)1–5. In current

daily clinical practice there are patients with very low predicted mortality.

These patients could benefit from early discharge from the intensive care unit

and from the hospital, resulting in better clinical care and optimization of

health resources6–9. On the other hand, morbidity and mortality after STEMI

are still high in other subgroups10–13. With the aim of identifying these patients,

dedicated risk scores have been developed, which may allow individualized

management and treatment of patients with STEMI14–17. A comparison

among these scores is available in Table S1 in Supplementary Materials.

Despite their frequent use, some scores present the limitations of

having been developed more than a decade ago. The inclusion of patients of

randomized clinical trials may also limit their use in current real-world practice.

Evaluations of those scores in populations within contemporary interventional

practice are scarce, as are comparative studies of several scores18,19. The aim

of this study was to assess the diagnostic performance of the GRACE, PAMI,

TIMI and Zwolle risk scores in STEMI patients undergoing pPCI in

contemporary daily clinical practice.

METHODS

Patients

This was a prospective cohort study which consecutively included

patients with STEMI who underwent pPCI at the Instituto de Cardiologia do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil, from December 2009 to November

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109

2010. Our facility is a tertiary referral center that performs approximately 3000

PCIs per year. Primary percutaneous coronary intervention is the routine

STEMI treatment in our institution, and the catheterization laboratory works 24

hours/day, seven days/week. The project was approved by the local Research

Ethics Committee, and all patients received information regarding the study

and provided written informed consent. The authors are responsible for the

design and conduction of the study, analysis, writing and editing, and final

content of the manuscript. No extramural funding was used to support this

work.

The inclusion criterion was STEMI submitted to pPCI as the initial

reperfusion strategy, determined by the assisting physician. STEMI was

defined as typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation of

at least 1mm in two contiguous leads in the frontal plane or 2 mm in the

horizontal plane, or typical pain at rest in patients with a new, or presumably

new, left bundle-branch block. The exclusion criteria were delta T above 12

hours, use of lytic therapy as the primary reperfusion therapy for the index

event, age less than 18 years or refusal to participate. Delta T was defined as

the time from the onset of chest pain to hospital arrival.

Primary percutaneous coronary intervention procedur es

The medications used in the patient’s initial care and the indications for

pPCI were at the discretion of the medical team. Patients received a bolus

dose of acetylsalicylic acid (300 mg) and clopidogrel (300 to 600 mg). After

conventional coronary angiography, unfractionated heparin was administered

at a dose of 60 U/kg to 100 U/kg and pPCI was performed as previously

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110

described20. Aspects related to the procedure, such as access site,

administration of glycoproteinIIb/IIIa inhibitors and adjunctive aspiration

thrombectomy, were left to the operators’ discretion. An intra-aortic balloon

was used only in patients with cardiogenic shock.

Data collection

Patients were interviewed by one of the investigators (AA, RD) on

hospital admission, and clinical, angiographic, and laboratory data were

collected using a standard questionnaire. Blood samples for laboratory tests

were collected from all patients at admission. Angiography was performed in

at least 2 different views by experienced operators using a previously

validated digital electronic system (Siemens Axiom Artis, Munich, Germany).

Intracoronary nitroglycerin was routinely administered at a dose of 200 µg

before measurements. Coronary flow before and after the procedures was

assessed and described according to the TIMI criteria21.

Outcomes and follow-up

All patients were visited daily during the in-hospital period by one of the

investigators (AA, RD) to assess in-hospital events. The occurrence of events

one month after the index event was evaluated through a telephone call and

review of medical records. All-cause mortality and major cardiovascular

events (MACEs) were assessed and registered by one of the study

investigators. MACEs were defined as a combination of all-cause mortality,

new acute myocardial infarction (MI) or stroke. New MI was defined by

recurrent chest pain with new elevation of serum biomarkers, after the initial

decline of the natural curve, with ST-segment elevation or new Q waves,

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111

according to the universal definition of MI22. Stroke was defined as a new,

sudden-onset focal neurological deficit, of presumably cerebrovascular cause,

irreversible (or resulting in death) within 24 hours and not caused by another

readily identifiable cause. Stroke was classified as ischemic or hemorrhagic.

Statistical Analysis

Data were collected in a Microsoft Access database and statistical

analysis was performed using SPSS for Windows 17.0. Results are expressed

as mean ± SD, median [interquartile range] or absolute and relative

frequencies as appropriate. Sample size calculation was performed

considering the smallest area under the ROC curve between the original

scores (0.78) and a 30-day mortality rate of 8%. The minimum sample size for

80% statistical power and a significance level of 0.05 was estimated at 400

patients.

The individual risk scores were calculated as previously published

(Table S2 in Supplementary Materials)14-17. The accuracy of the GRACE,

PAMI, TIMI and Zwolle scores for predicting MACE and 30-day mortality was

assessed through the area below the ROC curve23. Comparison between the

ROC curves was performed with the non-parametric DeLong test, using the

MedCalc software for Windows, version 12.1.4.0 (MedCalc Software,

Mariakerke, Belgium)24. Statistical significance was defined as a two-tailed P-

value <0.05.

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112

RESULTS

Patients

During the study period, 501 patients with STEMI who underwent pPCI

were included, according to the flow chart in Figure 1. In the study period, no

patient received lytic therapy as the primary reperfusion therapy in our

hospital. The baseline sample profile is shown in Table 1. Total ischemic time

was 5.2 ± 2.9 hours, with a delta T of 3.6 ± 2.8 hours. The median door-to-

balloon time was 76[56-105] minutes, and 71% of the patients were treated

within 90 minutes of hospital arrival.

Outcomes and risk scores

All patients were available for 30-day follow-up. MACEs occurred in 62

patients (12.4%), new MI in 32 cases (6.4%), and the 30-day mortality rate

was 7.8% (n=39). All risk scores were significantly associated with MACE,

and the diagnostic accuracy assessment for combined events is presented in

Figure 2. The Zwolle, GRACE and TIMI scores presented higher accuracy

than the PAMI score for MACE (P < 0.05 for all comparisons). There were no

significant differences between scores on any other comparisons.

All scores were also statistically associated with 30-day mortality

(Figure 3). The GRACE, TIMI, and Zwolle scores presented similar diagnostic

accuracy for death within 30 days, while the diagnostic accuracy of the

GRACE score was higher than that of the PAMI score (Table 2). There was

no statistically significant difference in any other comparisons.

We also addressed the influence of age on the accuracy of the risk

scores. The study population was stratified according to the cut-point of 65

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113

years, and 162 patients were identified (32% of the total). In patients with 65

years or less, all risk scores presented statistical significance (P< 0.001) to

the 30-day mortality outcome, but c-statistics were lower than in the total

cohort. In those patients older than 65 years, the GRACE and TIMI risk scores

maintained statistical significance (P< 0.01), while the Zwolle and PAMI risk

scores did not. In this subgroup, c-statistics were lower than in those with 65

years or less for all scores.

Risk of death according to score stratification

Aiming to explore the ability of the scores to identify very low and high

risk patients, we assessed 30-day death rates according to quartiles of risk in

each score (Figure 4). All scores showed a statistically significant linear

relationship with this outcome (P<0.001). Of note, this stratification identified a

subgroup of patients with a 30-day mortality of 1% or less in those within the

1o quartile in all the scores. Those in the highest quartile of risk showed

mortaliy rates of 17-25%.

DISCUSSION

In this study, we demonstrate that dedicated risk scores for STEMI

present adequate accuracy for prediction of 30-day mortality in patients

undergoing pPCI in a contemporary, real-world clinical setting. Our report can

be considered representative of current pPCI practice in tertiary centers, as

demonstrated by the in-hospital mortality rate, door-to-balloon time and

percent of patients treated within 90 minutes of hospital arrival. The GRACE,

TIMI and Zwolle scores presented similar c-statistics for the mortality and

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114

MACE outcomes, but the PAMI score performed comparatively poorly. The

ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in

Patients Presenting with ST-segment Elevation suggest the use of schemes

such as the PAMI-II criteria or the Zwolle risk score to identify low-risk patients

with the goal of early discharge25. On the other hand, specific

recommendations regarding the use of risk scores in STEMI patients were not

addressed in the latest ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients

with ST-Elevation Myocardial Infarction26. The present study shows that the

Zwolle, TIMI and GRACE scores can be used to identify high-risk patients with

STEMI undergoing pPCI. Besides, our results also support the notion that the

risk scores should be used to identify very low risk patients. The subgroup

within the lower quartile of risk presented a mortality rate of 1% or less in any

of the scores.

In the context of STEMI, the most appropriate risk score should

adequately stratify patients to support therapeutic decisions and the length of

hospital stay, including stay in intensive care units. This approach is

associated with lower costs, and has already proved to be safe and effective6–

8. The use of validated scoring systems allows the physician to obtain a

numerical prediction for an outcome, which is a valuable tool in the clinical

decision making process. Most variables included in these models are known

to clinicians to be associated with poorer outcomes, but the integration in a

risk score provides a more reliable perspective; incorporating the use of risk

scores will also make clinicians more familiar with those variables. The use of

novel internet portable devices may also facilitate the use of risk scores on the

bedside. Another important use of risk scores is as a research tool, to adjust

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115

for different baseline patient characteristics in quality of care assessment

initiatives comparing outcomes among institutions or operators.

In previous studies, the assessment of the accuracy of dedicated risk

scores for STEMI in the daily practice has provided mixed results. A recent

meta-analysis showed a pooled c-statistic of 0.77 for the TIMI score and 0.82

for the GRACE score for short term outcomes27. Kozieradzka et al. found that

the TIMI, GRACE and Zwolle scores had similar results for a 30-day mortality

outcome 19. This study included patients treated in the 2000-2002 period, and

is limited by the lack of a statistical comparison among the ROC curves.

Aragam and colleagues found similar accuracy of the TIMI and GRACE

scores for in-hospital mortality (0.84 vs. 0.83) and mortality at 6-month follow-

up (0.72 vs. 0.71), but these patients were also treated more than a decade

ago18. Other studies were limited by exclusion of higher-risk patients, low

number of scores analyzed and retrospective design28–31.

The Zwolle score is the only model using angiographic variables, taking

into account the outcome of pPCI and the presence of multivessel disease

(Table S1 in Supplementary Materials)17. Risk scores are generally used by

cardiologists, and the need to evaluate angiographic data may explain why

this score has not become as popular as others, despite similar diagnostic

accuracy14,16,27. In our study, the c–statistic of the TIMI score was not

statistically different from the GRACE score. Considering that the TIMI score

is simpler and easier to apply, this finding may favor its use in daily clinical

practice. The worst performer among the scores was the PAMI score15, and

the restrictive selection criteria used to develop this model might explain this

lower accuracy.

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116

Another practical challenge in risk stratification refers to the elderly

patients, and all the risk scores performed worse in those patients over 65

year. It is important to note that age is the only variable contemplated in all of

the scores, but computed differently in each of them (Table S2 in

Supplementary Materials). We believe that an accurate assessment of the

influence of age in the performance of these risk scores will have to be

addressed by further studies with larger number of patients.

Strengths and Limitations

Some strengths and limitations of this study are worthy of note. No data

was available from longer-term follow-up, which could have influenced the

accuracy of the scores. However, 30-day mortality is a clinically relevant

endpoint that has been used in several previous studies. Despite a priori

sample size calculation, the present study included a relatively small number

of patients. Our institution is a high-volume center (approximately 500 pPCIs

per year), and we chose to focus this analysis within a 1-year time frame to

keep results representative of contemporary pPCI practice. Due to insufficient

statistical power, we were not able to consistently assess the diagnostic

accuracy of the risk scores in the elderly (>65 years) and very elderly (>75

years). When comparing the results of original score development studies with

those of the present study, the different risk profile of the patient populations

must be taken into account. Finally, our study excluded patients who

underwent pPCI with a delta-T symptom time above 12 hours, who would

benefit less from a primary reperfusion strategy.

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117

CONCLUSIONS

The TIMI, GRACE and Zwolle scores performed similarly as predictors

of 30-day mortality, suggesting that these scores can be used to assess

prognosis in this setting. The PAMI risk score presented significantly worse

diagnostic accuracy than the abovementioned scores, and we suggest that

this score should not be used in contemporary practice. Patients within the

lower quartile of risk had an estimated 30-day mortality of 1% or less

estimated by all the scores, suggesting that a very low risk subgroup can be

identified. The GRACE, PAMI, TIMI and Zwolle scores were not adequately

accurate as predictors of MACE within 30 days. Our results reinforce the

importance of periodic evaluations of the diagnostic accuracy of risk scores in

daily clinical practice.

Funding Sources : This work was funded by the Instituto de Cardiologia do

Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre,

Brazil.

Disclosures: None.

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124

Table 1 - Characteristics of the Study Sample

Characteristics

Clinical (n=501)

Age, years 60.5 ± 11.8

CAD risk factors

Male 342 (68)

Hypertension 335 (67)

Dyslipidemia 185 (37)

Smoking 212 (42)

Family history of CAD 158 (32)

Diabetes mellitus 94 (19)

Medical history

MI 119 (24)

PCI 37 (7)

CABG 17 (3)

Anterior MI 212 (42)

Systolic blood pressure, mm/Hg 135 ± 31

Diastolic blood pressure, mm/Hg 82 ± 19

Heart rate, bpm 79 ± 20

Killip Class III/IV 27 (5)

Ischemic time, hours 5.2 ± 2.9

Delta T, hours 3.6 ± 2.8

Angiographic and procedural variables

Door-to-balloon time, minutes 76 [56-105]

Three-vessel disease 96 (19)

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125

Table 1 - Characteristics of the Study Sample (continued)

LAD involvement 214 (43)

Direct-stent placement 165 (33)

Glycoprotein IIb/IIIa 147 (30)

Aspiration thrombectomy 154 (31)

Reference vessel diameter, mm 3.2 ± 0.49

Lesion length, mm 17.3 ± 8.5

Stenosis

Pre 97 ± 6

Post 2.9 ± 14

TIMI grade 2/3 flow

Pre 135 (27)

Post 468 (93)

Results are expressed as mean ± SD or n (%); door-to-balloon time is expressed as median [interquartile range]. CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; LAD, left anterior descending artery; MI, myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.

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126

Table 2 - Comparison of ROC curves between scores for prediction of death at 30 days.

TIMI ~

PAMI

TIMI ~

GRACE

TIMI

~Zwolle

PAMI ~

GRACE

PAMI ~

Zwolle

GRACE

~

Zwolle

Difference

between areas

0.05

0.03

0.01

0.09

0.05

0.04

Standard error 0.03 0.03 0.04 0.03 0.04 0.04

95% CI 0.00 -

0.11

-0.03 -

0.09

-0.06 -

0.08

0.02 -

0.15

-0.04 -

0.13

-0.04 -

0.12

z statistic 1.84 1.07 0.20 2.59 1.11 0.94

P 0.07 0.28 0.84 <0.01 0.27 0.34

CI, confidence interval; ROC, receiver-operator characteristic.

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127

Figure 1 - Study flow chart. STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; pPCI, primary percutaneous coronary intervention.

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128

Figure 2 - Receiver-operator characteristic curves: Major adverse cardiovascular events at 30 days.

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129

Figure 3. Receiver-operator characteristic curves: Death at 30 days.

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130

Figure 4. Risk of death at 30 days (%) according to quartiles of risk.

0

5

10

15

20

25

30

1o Quartile 2o Quartile 3o Quartile 4o Quartile

P<0.01

TIMI

ZWOLLE

PAMI

GRACE

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131

ACCURACY OF DEDICATED RISK SCORES IN PATIENTS UNDER GOING

PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DAILY

CLINICAL PRACTICE

Anibal P. Abelin a, MD, Renato B. David a, MD, Carlos A. Gottschall a, MD,

PhD, and Alexandre S. Quadros a, MD, PhD

SUPPLEMENTARY MATERIALS

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132

Table S1 - Comparisons among Dedicated Risk Scores for STEMI

Score TIMI GRACE Zwolle PAMI

Trial Characteristics

N 15060 11389 1791 3252

RCT YES NO NO YES

Inclusion Criteria STEMI<6h All ACS STEMI<24h STEMI<12h

Outcome Death

(30d)

Death

(6m)

Death (30d) Death (6m)

Variables

Considered

Age x x x x

Blood pressure x x

Heart rate x x x

Killip class x x x x

Anterior STEMI or

LBBB

x x x

Comorbidities x* x†

Weight x

Ischemia time x x

Serum creatinine x

Cardiac arrest x

Elevated cardiac

biomarkers

x

ST-segment

deviation

x

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Table S1 - Comparisons among Dedicated Risk Scores for STEMI (continued)

Postprocedural

TIMI flow 2/0-1

x

3-vessel disease x

ACS, acute coronary syndrome; LBBB, left bundle-branch block; RCT, randomized clinical trial; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. *Diabetes mellitus, hypertension or angina. †Diabetes mellitus.

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Table S2 - Risk Score Variables

TIMI RISK SCORE

1) Age 65-74/>75 2/3 points

2) Systolic blood pressure <100mmHg 3 points

3) Heart rate >100 bpm 2 points

4) Killip class II-IV 2 points

5) Anterior STEMI or LBBB 1 point

6) Diabetes, hypertension or angina 1 point

7) Weight <67 Kg 1 point

8) Time to treatment >4 hours 1 point

GRACE RISK SCORE

1) Age

2) Heart rate

3) Systolic blood pressure

4) Serum creatinine

5) Killip class

6) Cardiac arrest

7) Elevated cardiac enzymes/markers

8) ST-segment deviation

PAMI RISK SCORE

1) Age 65-74/>75 3/7 points

2) Killip class II-IV 2 points

3) Heart rate >100 bpm 2 points

4) Diabetes 2 points

5) Anterior STEMI or LBBB 2 points

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Table S2 - Risk Score Variables (continued)

ZWOLLE RISK SCORE

1) Killip class 2/3-4 4/9 points

2) Postprocedural TIMI flow 2/0-1 1/2 points

3) Age > 60 2 points

4) 3-vessel disease 1 point

5) Anterior infarction 1 point

6) Ischemia time >4 hours 1 point

LBBB, left bundle-branch block; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.

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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os escores de risco para IAMCST apresentaram adequada acurácia

para predizer mortalidade dos pacientes submetidos à ICPp na prática clínica

do mundo real. O uso destes escores pode identificar pacientes de baixo

risco candidatos à alta hospitalar precoce, assim como pacientes que

possuem alto risco de mortalidade em curto prazo e que poderiam se

beneficiar de um cuidado mais intensivo. Além do uso clínico, os escores de

risco no contexto da ICPp podem ser uma valiosa ferramenta de pesquisa, ao

ajustar o risco dos pacientes conforme suas características basais,

propiciando a comparação de desfechos entre operadores ou instituições.

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ANEXOS

ANEXO A - Ficha de Coleta de Dados

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ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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