DELZI VINHA NUNES DE GÓNGORA - FAMERP/FUNFARME
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
4O ANO MÉDICO -2010DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
O Fígado é afetado no curso de O Fígado é afetado no curso de numerosas doenças infecciosas. A numerosas doenças infecciosas. A icterícia é o sintoma mais frequente, icterícia é o sintoma mais frequente, mas nem sempre presente. Seu mas nem sempre presente. Seu aparecimento pode apresentar aparecimento pode apresentar problemas de diagnóstico diferencial.problemas de diagnóstico diferencial.
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS1. Bacilos Gram negativos - pós-operatório cirurgia digestiva e ITU- pós-operatório cirurgia digestiva e ITUElevação moderada transaminases (4 a Elevação moderada transaminases (4 a
5X)5X)Icterícia colestásica (predomínio direta)Icterícia colestásica (predomínio direta)Leucocitose com neutrofilia e febreLeucocitose com neutrofilia e febre
Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS2. Pneumococo2. Pneumococo – – - Quadros pneumônicos em etilistas e - Quadros pneumônicos em etilistas e
portadores de insuficiência congênita de portadores de insuficiência congênita de glicose-6-fosfatoglicose-6-fosfato
- 5º ou 6º dia de infecção- 5º ou 6º dia de infecção - elevação transaminases e icterícia discretas- elevação transaminases e icterícia discretas
Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS3.3. Outros Estreptococos, Gonococo e Outros Estreptococos, Gonococo e
Estafilococo – Estafilococo – - elevação transaminases e icterícia - elevação transaminases e icterícia
discretasdiscretas
Hepatite trans-infecciosaHepatite trans-infecciosa
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS4. Febre Tifóide4. Febre Tifóide - quadro clínico (hepato-- quadro clínico (hepato-
esplenomegalia)esplenomegalia) - hemocultura (90% 1ª semana)- hemocultura (90% 1ª semana) - mielocultura- mielocultura - coprocultura (2ª a 4ª semana)- coprocultura (2ª a 4ª semana) - sorologia – reação de Widal (>1:80)- sorologia – reação de Widal (>1:80) - alt. função renal e hepática- alt. função renal e hepática
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS5. Brucelose5. Brucelose - quadro clínico (hepato-- quadro clínico (hepato-
esplenomegalia)esplenomegalia) - forma crônica –foco no fígado, ossos, - forma crônica –foco no fígado, ossos,
etcetc - hemocultura- hemocultura - sorologia – aglutinação (1:160)- sorologia – aglutinação (1:160) - elevação transaminases e icterícia - elevação transaminases e icterícia
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS6. Actinomicose6. Actinomicose - - Gram positivas anaeróbiasGram positivas anaeróbias - granulomas e fístulas supurativas- granulomas e fístulas supurativas - forma hepática secundária à - forma hepática secundária à
infecção intestinalinfecção intestinal - cultura secreções- cultura secreções
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS7. Sífilis7. Sífilis - hepatite granulomatosa secundária - hepatite granulomatosa secundária
(espiroquetas invadem o fígado)(espiroquetas invadem o fígado) - forma terciária – goma (única ou - forma terciária – goma (única ou
múltiplas no lobo direito)múltiplas no lobo direito) - biópsia hepática- biópsia hepática - sorologia (isolada não faz diagnóstico)- sorologia (isolada não faz diagnóstico)
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS8. Leptospirose8. Leptospirose - doença de Weil- doença de Weil - icterícia (mortalidade diretamente - icterícia (mortalidade diretamente
proporcional)proporcional) - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia - necrose, inflitrado periporta e hiperplasia
céls Kupffer)céls Kupffer) - sorologia- sorologia - comprometimento renal associado- comprometimento renal associado
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES BACTERIANASINFECÇÕES BACTERIANAS9. Abscesso Bacteriano9. Abscesso Bacteriano - contiguidade, embolia séptica, veia porta- contiguidade, embolia séptica, veia porta - infecções pélvicas- infecções pélvicas - Gram negativos 2/3 casos (- Gram negativos 2/3 casos (E.coli, Proteus E.coli, Proteus
vulgaris) ou Streptococus faecalisvulgaris) ou Streptococus faecalis - infecção mista: assoc. Estafilococos - infecção mista: assoc. Estafilococos
resistentes e resistentes e Bacterioides fragilisBacterioides fragilis - tríade: febre, dor, hepatomegalia- tríade: febre, dor, hepatomegalia - gamagrafia, CT abdomen- gamagrafia, CT abdomen
Lesões Hepáticas causadas por Lesões Hepáticas causadas por PARASITASPARASITAS
Afecções vias biliares:Afecções vias biliares: Ascaridíase, Ascaridíase, Giardíase, Giardíase,
FasciolíaseFasciolíase Afecção do SER:Afecção do SER: CalazarCalazar Hepatite Inespecífica: Hepatite Inespecífica: Malária, AmebíaseMalária, Amebíase Hepatite Granulomatosa:Hepatite Granulomatosa: Ascaridíase Ascaridíase EsquistossomoseEsquistossomose Abscesso, Cisto: Abscesso, Cisto: Hidatidose, AmebíaseHidatidose, Amebíase Fibrose Hepática:Fibrose Hepática: Esquistossomose Esquistossomose ““Tumor Hepático”: Tumor Hepático”: Equinococose alveolarEquinococose alveolar
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES VIRAISINFECÇÕES VIRAIS1. SÍNDROME DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA1. SÍNDROME DE MONONUCLEOSE INFECCIOSA - CMV, EBV- CMV, EBV - icterícia 5 a 10% casos- icterícia 5 a 10% casos - infiltração porta 30º dia mononuclear- infiltração porta 30º dia mononuclear - não deixa sequelas, nem evolui para cirrose- não deixa sequelas, nem evolui para cirrose - sorologia- sorologia - elevação transaminases importante- elevação transaminases importante
HEPATOPATIAS INFECCIOSAS
INFECÇÕES VIRAISINFECÇÕES VIRAIS2. FEBRE AMARELA2. FEBRE AMARELA - necrose medio zonal - necrose medio zonal - escasso processo inflamatório- escasso processo inflamatório - transaminases muito elevadas (100x)- transaminases muito elevadas (100x) - icterícia colestásica- icterícia colestásica - isolamento viral (primeiros 5 dias)- isolamento viral (primeiros 5 dias) - sorologia- sorologia - necrópsia- necrópsia
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
1.1. --Paciente com oito anos de idade e queixas de náuseas, mal estar geral e dor abdominal. Ictérico.
- Solicite os exames laboratoriais para
diagnosticar uma possível hepatite viral
aguda.
ALTALT
ASTAST
BilirrubinasBilirrubinas
Exames Inespecíficos
Anti-VHA IgGAnti-VHA IgG
Anti-VHA IgMAnti-VHA IgM
Exames Específicos
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
2.2. Candidato a doação de sangue, assintomático,
AgHBs positivo e antiHBc total reagente, procura o ambulatório médico para esclarecimento diagnóstico.
- Qual a conduta a ser tomada?
ATENDIMENTO ATENDIMENTO CLÍNICOCLÍNICO
• ORIENTAÇÃO AO PACIENTE SOBRE:- a doença- a transmissão- a prevenção
- o tratamento• CONVOCAR OS COMUNICANTES• NOTIFICAR
O vírus da hepatite B
DNA dupla fita
HBsAg
HBcAg
Partícula de Dane
DNA Polimerase
HBeAg
VÍRUS DA HEPATITE VÍRUS DA HEPATITE BB
AntígenosAntígenosSuperfície Superfície AgHBs AgHBs CoreCore AgHBcAgHBc AgHBeAgHBeDNA -VHBDNA -VHB
VÍRUS DA HEPATITE VÍRUS DA HEPATITE BB
AnticorposAnticorpos
Superfície Superfície anti-HBs anti-HBs CoreCore anti-HBc IgGanti-HBc IgG anti-HBc IgManti-HBc IgM anti-HBeanti-HBe
6 meses
Esquema de Vacina contra Hepatite B
1 mesMomento 0
Vacina da Hepatite B
6 meses a 1 ano
Esquema de Vacina contra Hepatite BPopulações especiais
1 mês 2 mesesMomento 0
Vacina da Hepatite B
Objetivos do TratamentoObjetivos do TratamentoPrimário: interromper a replicação viralPrimário: interromper a replicação viral
Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-inflamatória reduzir a atividade necro-inflamatória normalização ALTnormalização ALT perda do AgHBeperda do AgHBe perda do AgHBsperda do AgHBs
Tratamento para VHBTratamento para VHB IMUNOMODULADORESIMUNOMODULADORES InterferonInterferon Alfa 1 TimosinaAlfa 1 Timosina Vacinas terapêuticas (DNA)Vacinas terapêuticas (DNA) ANTIVIRAISANTIVIRAIS análogos de nucleosídeos e nucleotídeosanálogos de nucleosídeos e nucleotídeos
Tratamento para VHBTratamento para VHB MONOTERAPIAMONOTERAPIA IFN IFN , IFN peguilado, IFN peguilado LamivudineLamivudine Adefovir, Telbivudina Adefovir, Telbivudina Entecavir, TenofovirEntecavir, Tenofovir TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA aumentar eficáciaaumentar eficácia reduzir a resistência viralreduzir a resistência viral
INTERFERON ALFAINTERFERON ALFAAção: - inibe a síntese do DNA viral, Ação: - inibe a síntese do DNA viral, ativando enzimas antiviraisativando enzimas antivirais - incrementa resposta imune - incrementa resposta imune
celular celular contra hepatócitos infectadoscontra hepatócitos infectadosDose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 semDose: 30 a 35 MU/semana - 16 a 24 semEficácia: 20 a 30% Eficácia: 20 a 30% reduz fibrose e previne HCCreduz fibrose e previne HCCObs: Efeitos adversosObs: Efeitos adversos
LAMIVUDINELAMIVUDINEAção: inibe DNA polimeraseAção: inibe DNA polimeraseDose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 mesesDose: 100 a 150 mg/dia VO - 12 mesesEficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 anoEficácia: 16-32% perda AgHBe em 1 ano
40-70% ALT normal40-70% ALT normalYMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%,YMDD: 1 ano 24%, 2 anos 38%, 3 anos 50% e 4 anos 67%3 anos 50% e 4 anos 67%Recomendação: após soroconversão Recomendação: após soroconversão
AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir AgHBe, manter 3-6 meses para diminuir recidivasrecidivas
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
3.3. --Outro candidato a doação de sangue, também assintomático, é enviado ao ambulatório por apresentar AgHBs negativo, mas antiHBc total reagente.
- Quais as possibilidades para este caso?
- O que deve ser feito para elucidar o problema?
Anti-HBc isoladoAnti-HBc isolado• Janela imunológica - antiHBsJanela imunológica - antiHBs• AgHBs mutante - PCR quali DNA VHBAgHBs mutante - PCR quali DNA VHB• Erro laboratorialErro laboratorial• DislipidemiaDislipidemia• Infecção pregressa antigaInfecção pregressa antiga• Infecção recente com PI longoInfecção recente com PI longo• Cirrose hepática - DNA incorporado Cirrose hepática - DNA incorporado
ALGORÍTMO DE HEPATITE BALGORÍTMO DE HEPATITE BPacient
e
AgHBs+anti-HBc
total-
AgHBs+anti-HBc total+
AgHBs-anti-HBc
total-
AgHBs-anti-HBc total+
acompanhamento Anti-HBc IgM Indivíduo
suscetível
Anti-HBs
negativo positivo
Infecção crônica? Infecção aguda
negativo positivo
Contato prévioAnti-HBc IgM
AgHBe/
anti-HBenegativo positivo
Infecção aguda
(janela imunológica)
Acompanhamento
vacinação
Nova coleta
AgHBe/anti-HBe
Repetir exames
BiópsiaTratamento
acompanhamento
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS4.4. --Paciente masculino, 60 anos de idade,
submetido a prostatectomia com necessidade de transfusão sanguínea. Quarenta dias após ficou ictérico e apresentou discreta hepatomegalia.
AST: 850 UI/ml ALT: 1080 UI/ml - Qual o diagnóstico clínico? - Como definir o diagnóstico etiológico?
HEPATITE CHEPATITE C• - HEPATITE VIRAL AGUDA PÓS- TRANSFUSIONAL
• - anti-VHC (Elisa)
• PCR qualitativo RNA VHC
Objetivos do TratamentoObjetivos do TratamentoPrimário: interromper a replicação Primário: interromper a replicação
viralviral
Secundários: Secundários: reduzir a atividade necro-reduzir a atividade necro-
inflamatóriainflamatóriareduzir a fibrose hepática reduzir a fibrose hepática
negativação do HCVnegativação do HCV
Tratamento para VHCTratamento para VHC IMUNOMODULADORESIMUNOMODULADORES Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3)Interferon alfa 2a convencional (geno 2 e 3) Interferon peguilado (genótipo 1)Interferon peguilado (genótipo 1) ANTIVIRAISANTIVIRAIS ribavirinaribavirina
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS5.5. --Paciente indígena, vivendo na
Amazônia ocidental, com história e sinais clínicos de hepatite aguda, apresenta os seguintes marcadores virais: AgHBs positivo,
antiHBc IgM não reagente, AgHBe negativo e antiHBe reagente.
- O que, provavelmente, estaria ocorrendo neste caso?
HEPATITE DHEPATITE D• Superinfecção
• Co-infecção
• anti-VHD IgG e IgM