EXPOSTOS
CASOS (Apresentam a
doença)
CONTROLES (Não
apresentam a
doença)
CASOS/CONTROLES EXPOSIÇÃO AO
FATOR DE RISCO POPULAÇÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
TEMPO
PESQUISA
Estimativa do risco associado
à exposição
Delineamento de estudo caso-controle
Estudo casos-controle: definição
• Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo;
• Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle – não afetado pelo agravo em estudo;
• Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.
• E se eu quisesse estudar a associação entre utilização de agrotóxicos e malformações congênitas?
• Quem seriam os casos e controles?
• E os fatores a serem estudados?
• Oliveira NP, Mói GP, Atanaka-Santos M, Silva AMC, Pignati WA.
Malformações congênitas em municípios de grande utilização de
agrotóxicos em Mato Grosso, Brasil Cien Saude Coletiva 2014; 19(10):
4123-30.
Definir claramente o desfecho (casos)
Conceitualmente: Definição precisa de quem será caso; • Estabelecer critérios diagnósticos precisos e • Definir espectro da doença a ser estudado.
Operacionalmente: Formas de captação (hospitalar, populacional) • Auto-referidos • Screening, bases de dados como o SINAM
Seleção dos casos
• Este estudo considerou como “casos” todos os
nascidos vivos com malformacao dos municipios
selecionados nos anos de 2000 a 2009.
Tipos de Casos
Incidentes
Mais demorado
Maior custo
Prevalentes
Difícil determinar se a
característica em estudo está
relacionada ao prognóstico ou
à sua causa
Influência da duração da
doença (estão vivos e ainda
doentes) - mistura de fatores
etiológicos e prognósticos
Modificação de hábitos por
causa da doença
Definição dos Controles/ Premissas
os controles devem ser vistos como uma amostra da
população (coorte) que produziu os casos
uma vez que são selecionados para estimar a frequência
da exposição nessa população (coorte)
• Base populacional (simulando uma coorte)
• Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação
que os casos)
• Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição
Seleção dos controles
• Foram selecionados como“controles”:
– os nascidos vivos com mais de 37 semanas de
gestacao e sem nenhuma malformacao
congenita.
– quatro controles para cada caso atraves de
amostragem aleatoria simples, pareados
segundo municipio e ano de ocorrencia das
malformacoes congenitas.
– … se os controles fossem casos, teriam a
mesma probabilidade de seleção que os
casos…
Variáveis de exposição
Variáveis independentes
• sexo do recem-nascido,
• faixa etaria da mae, estado civil, escolaridade,
• numero de consultas pre-natal,
• numero de filhos mortos,
• raca/cor da pele,
• utilizacao de agrotoxicos
Aferição da exposição
• Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição.
Exposição a agrotóxicos
(exposição) Malformação congênita
(desfecho)
EXPOSTOS
219 CASOS NV Com
malformações
congênitas
862
CONTROLES NV Sem
malformações
congênitas
CASOS/CONTROLES
Agrotóxico
TEMPO
PESQUISA
Estimativa do risco
associado à exposição ao Agrotóxico
Delineamento de estudo caso-controle
Agrotóxico
não-exposição
não-exposição
Medida de associação em estudos do tipo caso-controle
Periodo
Periconcepcional
Malformação
congênita +
Malformação
congênita -
Total
Exposição a
agrotóxicos Q4
180
600
Exposição a
agrotóxicos Q1
39
262
TOTAL 219 862
Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)
OR = (a/c)/(b/d)
OR = (180/39)/(600/262) = 4,6 / 2,3
OR (razão chances) = 2,0
Periodo
Periconcepcional
Malformação
congênita +
Malformação
congênita -
Total
Exposição a
agrotóxicos Q4
180 600
Exposição a
agrotóxicos Q1
39 262
TOTAL ?
chance exp casos /chance exp controles
Medida De Associação em estudos Caso Controle
CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM
NAO DOENTES
CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM
DOENTES
não expostos
doentes
(c )
expostos
não doentes
(b)
não
expostos
não doentes
(d)
RAZÃO DE CHANCES =
expostos
doentes
(a)
OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc
Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco
relativo (RR) são semelhantes
E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?
Confundimento
exposição desfecho
fator
Exposição a
agrotóxicos Malformação
congênita
Idade
Fatores de confundimento
Estratégia: pareamento
Os individuos do estudo foram paredos pareados
segundo municipio e ano de ocorrencia das
malformacoes congenitas.
Estratégia: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento
E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?
Alteração da representatividade, por problema na pesquisa,
de expostos ou não expostos ou de casos e controles
pode não gerar viés de seleção
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Situação 1. Supondo que na população não haja associação.
a/c=b/d OR=1
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Situação 2. Por conveniência número de controles aumenta em relação aos
casos, mas, devido a forma correta de seleção a proporcionalidade com a
exposição é respeitada
a/c=b/d OR=1
E se o estudo fosse de coorte?
Alteração da representatividade, por problema na pesquisa,
de expostos ou não expostos ou de casos e controles
pode não gerar viés de seleção
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Situação 1. Supondo que na população não haja associação.
a/c=b/d OR=1
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Situação 3. Se for um estudo de coorte, por conveniência seleciona-se maior
número de não expostos, mas a seleção é proprocional ao que ocorre na
população... Espera-se que o número de casos respeite a proporção que
ocorreria na população
a/c=b/d OR=11
E quando ocorre viés?
Lembrar que temos dois grandes grupos: 1.Viés de seleção
2.Viés de classificação (ou informação)
1. Agora suponha que haja uma malformação de detecção tardia
(após 1 ano de vida), de forma que algumas dessas crianças pudessem
ter sido erroneamente classificadas como controles (sem malformação)
2. Aumento de b – expostos controles
Viés de seleção
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Na população
a
a/c>b/dOR>1
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos
c d
Viés
a
a/c>b/d OR>1
b
Ao investigarem o histórico materno de exposição a agrotóxicos, é possível
que os pesquisadores tenham sido particularmente atenciosos com
as mães que tinham filhos com malformação.
Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.
Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.
Viés de classificação: aferição
Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveis
pela investigação quais famílias possuem o desfecho
positivo (crianca com malformacao) => Estudo “cego”.
Analogamente, mães que tenham tido filhos com malformações
tendem a lembrar de sua gestação de forma muito mais
detalhada.
Nesta situação, pode-se superestimar o número de casos
expostos em relação ao número de controles expostos.
Viés de classificação: memória
Outra forma de mostrar os
vieses em estudo caso-
controle
Estudo caso-controle sem viés de seleção
Estudo caso-controle
Sem malformação* malformações
Estudo caso-controle sem viés de informação
Estudo caso-controle
agrotóxicos???
A informação foi aferida do mesmo modo
em casos e controles?