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Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
MÓDULO:
FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS
EDSON JOSE LOBO 2015
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TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
FÍGADO NORMAL CÍSTICOS ( mais frequentes )
SÓLIDOS: 1º Hemangiomas
2º Hiperplasia Nodular Focal ( HNF ):
tumor-símile policlonal
3º Adenomas (HCA) : neoplasia monoclonal
HIPERVASCULARES
RARAMENTE CIRÚRGICOS
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TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS ( HNF/ADENOMAS )
RECENTES AVANÇOS:
• MÉTODOS DE IMAGEM – RM ( contraste )
• ALTERAÇÕES GENÉTICAS – subtipos
• DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO/ IMUNO-HISTOQUÍMICA
• CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
• RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( embolização/ RF )
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ADENOMA/HNF
US /TC
Diagnóstico inicial : NÓDULO HEPÁTICO
A RM é o melhor método para avaliar lesões hepáticas focais
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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL ( HNF )
• NÓDULOS DE HEPATÓCITOS BENIGNOS ( “ TUMOR LIKE” )
• 2º TUMOR PRIMÁRIO DO FÍGADO MAIS FREQUENTE ( 8% ) prevalência de 0,9%
• MULHERES JOVENS M:F = 1:8
• SOLITÁRIOS ( 80% ), < 5cm , superficiais
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HNF
CITOGENÉTICA E PATOGÊNESE
• HIPERPERFUSÃO
• HIPERPLASIA DE HEPATÓCITOS E COLANGIOLAR
• ATIVAÇÃO DE CÉLULAS ESTELARES
• CICATRIZ CENTRAL
Ativação de ß catenina, glutamina sintetase,TGFß (PROLIFERAÇÃO HEPÁTICA)
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HNF - CLASSIFICAÇÃO
1 - CLÁSSICO: ( TÍPICO ) 80%
• Nódulos hepatocelulares, sem cápsula, com estroma e arquitetura nodular anormal
• Vasos malformados
• Proliferação colangiolar
• Uma cicatriz central (ou mais de uma)
• Fluxo arterial centrífugo ( artérias anômalas )
• 50% com algum grau de infiltração gordurosa
• Quantidades variáveis de células de Kupfer
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HNF - CLASSIFICAÇÃO
2 - NÃO CLÁSSICO / ATÍPICO ( 20% )
• Teleangiectasia, com atipia celular e misto ( hiperplasia/adenomatoso )
• Proliferação colangiolar
• Não mostra vasos malformados
• Falta cicatriz central
• Áreas intensas de congestão
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HNF
QUADRO CLÍNICO
• Assintomático : achado incidental ( ¾ )
• ¼ dor , saciedade precoce e/ou massa abdominal palpável
• Ausência de sangramentos ou malignização
• Outras doenças vasculares associadas: agenesia de veia porta, teleangectasia familiar ( Rendu-Osler-Weber)
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HNF – RM
EXAME DE ESCOLHA • 80% solitários, <5 cm, próximos à superfície hepática
• Bordas lobuladas, presença de septos
• Pequena diferença órgão – lesão
• T1 iso ou hipointenso
• T2 iso ou ligeiramente hiperintenso
• Cicatriz central hiperintensa em T2 e hipointensa em T1
Não diferencia o HNF de outras lesões B ou M do fígado
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HNF - RM
CONTRASTE EV EXTRACELULAR ( Gadolínio ) e HEPATOESPECIFICO (Primovist)
• Realce intenso e homogêneo na fase arterial
• Isointenso na fase portal + reforço tardio da cicatriz
• Cicatriz central não capta na fase arterial, capta tardiamente contraste hepatobiliar ( PRIMOVIST® )
• Realce persistente na fase tardia ( 20’ ) ( hipointenso no HCC/HCA/metástases )
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HNF –T1
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HNF / T2
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HNF/ T2
![Page 15: Curso Continuado de Cirurgia Geral - cbcsp.org.brTICOS... · hnf/ gadolinio . nhf/ primovist . hnf/ primovist . nhf/primovist . hnf/ primovist . hnf/primovist . hemangioma/gadolinio](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022021808/5c016a1609d3f2377a8d3959/html5/thumbnails/15.jpg)
HNF/ Gadolinio
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NHF/ PRIMOVIST
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HNF/ PRIMOVIST
![Page 18: Curso Continuado de Cirurgia Geral - cbcsp.org.brTICOS... · hnf/ gadolinio . nhf/ primovist . hnf/ primovist . nhf/primovist . hnf/ primovist . hnf/primovist . hemangioma/gadolinio](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022021808/5c016a1609d3f2377a8d3959/html5/thumbnails/18.jpg)
NHF/PRIMOVIST
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HNF/ PRIMOVIST
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HNF/PRIMOVIST
![Page 21: Curso Continuado de Cirurgia Geral - cbcsp.org.brTICOS... · hnf/ gadolinio . nhf/ primovist . hnf/ primovist . nhf/primovist . hnf/ primovist . hnf/primovist . hemangioma/gadolinio](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022021808/5c016a1609d3f2377a8d3959/html5/thumbnails/21.jpg)
HEMANGIOMA/GADOLINIO
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HEMANGIOMA/PRIMOVIST
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ADENOMA HEPÁTICO - HCA
• Neoplasia monoclonal benigna incomum
• Frequente em mulheres em uso de ACO (25X)
• Relação 1M:9F
• Únicos , lobo D
• Uso de esteróide, doença de depósito de glicogênio (tipo I), sobrepeso/obesidade, hemocromatose, terapia androgênica, barbitúricos, clomifeno, gravidez
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HCA
QUADRO CLÍNICO
• 50% assintomáticos
• Dor ou massa palpável
• Sangramento
• Malignização
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HCA
• CLASSIFICAÇÃO
Atual ( Grupo de Bordeaux ): 4 subtipos
Genética molecular, histopatologia, quadro clínico
• 1. HCAI : risco de sangramento e malignização
• 2. HNF 1 alfa ( esteatótico), mínimas complicações
• 3. mutação ß catenina: alto risco de malignidade, RM variável
• 4. não classificados
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HCA
HCA Inflamatório
• Mais comum: 40 a 50% dos HCAs
• Inclui HNF teleangiectásica
• Frequente em mulheres jovens com ACO e obesos
• Anemia crônica e/ou síndrome inflamatória sistêmica ( febre, leucocitose e PCR aumentada )
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HCA
HCA INFLAMATÓRIO – patogênese e genética
• JAK-STAT pathway ativada : proliferação hepatocelular
• Mutações no gene IL6ST – oncogene gp 130 ( 60% )
• Ativação STAT3 – sem mutação do oncogene gp130 (40%)
• Ativação de proteínas de fase aguda: amiloide A sérica e PCR
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HCA
• HCA Inflamatório – PATOLOGIA
• Heterogêneo
• Áreas de congestão/hemorragia franca
• Infiltrado PMN intenso
• Artérias com paredes espessadas
• Dilatação sinusoidal acentuada
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ADENOMA INFLAMATÓRIO
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HCA - INFLAMATÓRIO
![Page 31: Curso Continuado de Cirurgia Geral - cbcsp.org.brTICOS... · hnf/ gadolinio . nhf/ primovist . hnf/ primovist . nhf/primovist . hnf/ primovist . hnf/primovist . hemangioma/gadolinio](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022021808/5c016a1609d3f2377a8d3959/html5/thumbnails/31.jpg)
ADENOMA INFLAMATÓRIO
![Page 32: Curso Continuado de Cirurgia Geral - cbcsp.org.brTICOS... · hnf/ gadolinio . nhf/ primovist . hnf/ primovist . nhf/primovist . hnf/ primovist . hnf/primovist . hemangioma/gadolinio](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022021808/5c016a1609d3f2377a8d3959/html5/thumbnails/32.jpg)
HCA
HNF (hepatocyte nuclear factor)1 alfa ( mutado )
• 2º mais comum: 30 – 35% dos HCA
• Exclusivamente em mulheres com uso de ACO
• Múltiplos em 50% dos casos
• Incidentais
• Associação com MODY tipo 3 ( maturity-onset diabetes of the young )
• Associacão com adenomatose hepática familiar
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HCA
HNF 1 alfa ( mutado ): GENÉTICA/ PATOLOGIA
• Mutação inativadora do gene TCF1 : inativação da Proteína HNF1 alfa ( lipogênese + proliferaCNao hepatocelular )
• Supressão da proteína hepática ligada ao ácido graxo: diminuição do transporte de ac. graxos nos hepatócitos ( deposição intracelular gordurosa )
• Estrógenos: agentes genotóxicos endógenos
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HCA
HNF1 alfa :PATOLOGIA
• Acúmulo excessiva de lipídios no hepatócito:
histopatologia típica
• IHQ: ausência da proteína hepática ligada aos ácidos graxos
• Sem alterações citológicas ou portais
• Risco mínimo de sangramento ( < 5 cm )
• Não maligniza
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ADENOMA HNF1 alfa
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HCA
MUTAÇÃO ß CATENINA
• 3º tipo mais comum ( 10 a 15% )
• Mais frequente em homens
• Uso de hormônios masculinos
• Doença de depósito de glicogênio ( 25-75% ): 75% dos > 30a
• Adenomatose hepática familiar ( ? )
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HCA
Mutação ß catenina –GENÉTICA
• Ganho do cromossomo 6p e perda do 6 q ( frequentemente visto em HCC e nódulos displásicos)
• Mutação: gene catenina B1 (CTNNB1 ), cromossomo 3p21 : ativação da proteína ß catenina – proliferação hepatócito
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HCA
Mutação ß catenina – CITOLOGIA
• Relação nuclear/citoplasmática alterada
• Formação acinar
• Mimetizam HCC bem diferenciado
• Positividade forte e difusa para glutamina sintetase
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HCA
NÃO CLASSIFICADOS
• Aproximadamente 10%
• Não mostram mutações ( HNF1 alfa, CTNNB1 ou 1 2 6 ST )
Pouco conhecidos:
• Patogênese predominante
• Aspectos clínicos
• Aspectos radiológico
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HCA - RM
LESÕES MAIORES • Sinal heterogêneo ( gordura, sangue, glicogênio, necrose )
• Hiperintensas em T1( gordura ), hipo para alguns autores
• Ligeiramente hiperintensas e heterogêneas em T2
• Realce arterial rápido e heterogêneo na fase arterial, homogenização com parênquima nas fases tardias, washout às vezes
• Presença de cápsula
• Contraste hepatoespecífico: capta pouco e periférico, hipointensos ( diferencia de HNF mas não de lesões M hipervasculares
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HCA - RM
HCA INFLAMATÓRIO
• Sinal do Atol (50%): halo hiperintenso em T2 e isointensidade central
• T1: iso a levemente hiperintenso, sem queda de sinal na fase oposta
• T2: hiperintensidade difusa
• Gadolínio: intenso realce arterial até fases portal e tardia ( 87% S e E )
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HCA - RM
HNF1 alfa
• Iso a ligeiramente hiperintenso em T2
• Predominantemente hiper ou iso em T1, com queda difusa de sinal em fase oposta: esteatose intracelular
• Realce moderado com contraste EV fase arterial, sem persistência nas fases portal e tardia ( 86% S e 100% E) para este subtipo
• Dificil diagnóstico diferencial com esteatose nodular B ou HCC com gordura ( bx : histopatologia/IHQ )
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HCA - RM
ß CATENINA
• Sinal heterogêneo em T2 : iso/hiper/hipo
• Realce arterial intenso, com ou sem persistência tardia
• Pode ter washout venoso-portal ( ≈HCC )
NÃO CLASSIFICADOS
• Sem padrões específicos propostos
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ADENOMA T1
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ADENOMA T2
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ADENOMA
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ADENOMA
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ADENOMA – Contraste hepatoespecífico
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ADENOMA/ PRIMOVIST
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ADENOMA/PRIMOVIST
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HCA
ADENOMATOSE HEPÁTICA
• Arbitrariamente > 10 nódulos
• Sem história de esteróides ou depósito de glicogênio
• Mulheres , 4ª e 5ª décadas
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HCA
ADENOMATOSE HEPÁTICA
.anomalias vasculares hepáticas ( cong/adq.)
.Mutação gene HNF1 alfa
.Doença hepática gordurosa não alcoólica
• Podem ser inflamatório/HNF1 alfa/ßcatetina
• Sem risco per si de complicações
• Associação com MODY ( avaliar familiares com RM )
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ADENOMATOSE
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ADENOMATOSE
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ADENOMATOSE
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HCA – COMPLICAÇÕES
a. SANGRAMENTO INTRATUMORAL : com ou sem hemoperitônio
• 20 a 25% dos HCA
• 35mm ou +
• Presença de artérias intratumorais ( centrais ou periféricas
• Localização: fígado lateral esquerdo
• Crescimento exofítico
• Inflam. X HNF1 alfa : semelhantes
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HCA – COMPLICACÕES
• b. Transformação maligna ( HCA para HCC )
• 5 a 10%
• 47% em H x 4% em M ( Stoot JH et al,2010 1600casos MA )
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HCA – COMPLICAÇÕES
Transformação maligna : RISCOS • Sexo masculino
• Obesidade
• D. D. glicogênio concomitante
• Uso de esteróides anabolizantes
• Subtipo mutação ß catenina (2/3 dos HCA p/ HCC)
• Maiores que 5 cm
• Síndrome metabólica ( em homens )
• Aproximadamente 10% dos HCA I : mutação ß catenina adicional
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HNF
TRATAMENTO
• casos típicos assintomáticos: conservador
• Sintomáticos (compressão, distensão da cápsula ): ressecção cirúrgica
• Casos atípicos: + imagens ou biópsia ou follow-up
• Lesões suspeitas : cirurgia?
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HCA - TRATAMENO
CIRÚRGICO : não esteatóticos ( I,ß catenina, não classificados )
• Risco de sangramento (20-30 até 50%) ou transformação
maligna
• > 5 cm
• Impossibilidade suspender hormônios
• Homens
• Evidência de mutação ß catenina (Bx) : <5cm
• Sintomáticos : avaliar comorbidades
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HCA - TRATAMENTO
CASOS NÃO CIRÚRGICOS ( esteatóticos - HFN1 alfa )
• Suspender ACO
• Follow-up com imagem (US, TC ou RM): intervalo ? ( 3 em 3 meses?, anual?, até a menopausa) Santibañes, 2014
• < 5cm: raramente sangram ou malignizam
• Maioria fica estável e alguns desaparecem
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HCA
TRATAMENTO HCA roto (sangramento atual)
• Ressecção : 10% mortalidade ( evitar )
• HD instável : estabilização + embolização a.hepática, ou damage control ( liver packing )
• HD estável : tratamento conservador e posterior/ cirurgia ou embolização ou RFA
• RFA: + custo efetivo que cirurgia ou embolização, para pequenos HCA, alto risco cirúrgico ou recusa de cirurgia pelo paciente
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ADENOMATOSE HEPÁTICA
Tratamento do subtipo/tamanho, não do número de lesões
• Ressecção da(s) maior(es), observação das demais
• Tx: sintomáticos + vários episódios de complicações ( ressecção não eficiente ), doença de depósito de glicogênio (?): c/ ou s/ malignidade, falência hepática
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ADENOMA/HEPATECTOMIA VL
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ADENOMA – HEPATECTOMIA VL
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OBRIGADO