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CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
TEMA: ESTRÁTEGIA AVANÇADA DE
SUPORTE VENTILATÓRIA NA DISFUNÇÃO
DO SNC/TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
OBJECTIVO:
1- Conhecer a gravidade do doente com TCE.
2- Aprender as recomendações actuais sobre ventilação
mêcanica.
TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
Predomínio sexo masculino (2:1)
Ocorre 40% vitimas de trauma e não
raramente evoluem com insuficiência
respiratória e necessidade de suporte
ventilatório.
TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
Predomínio sexo masculino (2:1)
Ocorre 40% vitimas de trauma e não
raramente evoluem com insuficiência
respiratória e necessidade de suporte
ventilatório.
Dentre principais causas trauma:
a) Acidentes de transito (60%);
b) Quedas (20%);
c) Agressões/violência interpessoal: arma de
fogo ou arma branca (10%);
a) Desporto (10%)
Os mecanismos que determinam a
gravidade no TCE são:
1- Primários: directamente consequentes do
impacto inicial.
2- Secundários: reacções orgânicas desenvolvem
partir impacto inicial atingindo pico entre 3˚-5˚
dia, como o edema vasogênico e áreas localizadas
de hemorragia criam efeito massa, são os
principais responsáveis pelo surgimento da
hipertensão intra craniana (HIC)
LESÃO NEUROLÓGICA
Tipo de lesão neurológica-Área de Penumbra
PENUMBRA
Área isquêmica encefalica redução fluxo
sanguineo potencialmente reversivel.
Redução depende: Manutenção por colaterais,
Tempo até recanalização e Topografia ( ≠sub
branca e cinzenta).
PENUMBRA
Objectivos primários:
1- Manter fluxo sanguineo cerebral fisiológico;
2- Oxigenação cerebral adequada;
3- Reduzir danos neurológicos secundários.
Monitorização Neurológica UTI
O crânio é um compartimento rígido, preenchido
por:
1- Cerebro 80%
2- Sangue 10-12%
3- LCR 8-10%
Que estão equilibrio e, um aumento no volume de
qualquer componente causa aumento da PIC
(Doutrina de Monro-Kellie)
Pressão Intra Craniana (PIC)
Doutrina de Monroe-Kelle
CRANIO
MASSA
ENCEFALICA
Água
Intra/extracelular
LIQUOR SANGUE HEMATOMA
PIC 20 PIC 50
Mortalidade
20%
100%
PIC
CAIXA CRANIANA CONTÊ 3 COMPONENTES:
PRENQUIMATOSO: formado por estruturas
encefálicas;
LIQUÓRICO: constituido por líquor das cavidades
ventriculares e espaço subaracnoideo;
VACULAR: caracterizado por sangue circulante no
encefalo a cada momento;
A PIC É A PRESSÃO RESULTANTE DA
PRESENÇA DESTES 3 COMPONENTES DENTRO
DA CAIXA CRANIANA
O valor normal da PIC aproximadamente
10mmHg.
20mmHg é indicado intervenção terapêutica.
Casos graves acima de 40mmHg há grande risco
de hierniação.
PIC sustentada > 60mmHg = FATAL
Determinantes da PIC
PIC DEVE EVITAR FACTORES
QUE AUMENTEM PIC ALTERAÇÃO FR
BRADICARDIA
FEBRE
CONVULSÃO
AGITAÇÃO
DOR
TOSSE
VÔMITOS
"BRIGA“ VENTILADOR
CABECEIRA BAIXA
HIPERCAPNIA
HIPOXEMIA
HIPOTENSÃO
HIPERTENSÃO
HIPERTENSÃO
URGÊNCIA
NEUROLÓGICA
a) Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC,
onde valor mínimo para adequada perfusão
cerebral é 65 mmHg.
b) Fluxo Sanguineo Cerebral
(FSC)=PPC/Resistência Vascular Cerebal,
mantido constante mesmo com grandes
variações de PAM, devido à auto-regulação
(rápida constrição e relaxamento das arteriolas e
vênulas cerebrais), mediadas por factores
quimicos e endoteliais.
c) Saturação Venosa Jugular (SVJ)= 55%-75%
(colhida no bulbo da jugular)
Para evitarmos a HIC pacientes com TCE grave,
necessitamos de monitorização neurológica
intensiva de vários parâmetros com metas
definidas, onde a VM é importante factor
terapêutico a ser considerado.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
As indicações de TOT no TCE grave são nível de
consciência (Glasgow menor ou igual a 8), incapacidade de
protecção de via aérea ou rápida deterioração do quadro
neurológico.
Os principais pontos de controversia na Ventilação do TCE
são a Hiperventilação e a
Utilização da PEEP.
Ventilar sempre que
entubar
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER
MONITORIZADO
FR
Definida nas modalidades
Assistido/controladas, suporte e
espontânea é livre
Valores média 12-20 ipm
MANDATÓRIA TOTAL
PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER
MONITORIZADO
VC
VC INSPIRADO VC EXPIRADO
Baixos volumes:
hipoventilação,
Atelectasia e aumento
PCO2
Altos volumes:
volutrauma,
hiperventilação,
redução PCO2 e
comprometimento
hemodinamica
A circulação cerebral é sensivel á variação da
PCO2, tecidual, com a hiperventilação ocorre
diminuição da PCO2 com consequente vasoconstrição
e diminuição da PIC.
Também queda do FSC/fluxo sanguineo cerebral,
agravando o décift perfusional e podendo levar a
posterior isquemia cerebral (principlamente nas
primeiras 24 H pós trauma).
Vale lembrar que alternativas para controlo da
PIC incluem sedação, drenagem de LCR ou Manitol.
HIPERVENTILAÇÃO
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM
A) Hiperventilação Profilactica: NÃO RECOMENDADA nas
1ª 24H, devido a FSP /fluxo sanguineo cerebral, estar
reduzido neste periodo pós trauma, podendo gerar isquemia
cerebral.
B) Hiperventilação Prolongada: RESERVADA a casos de
HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e
diuréticos osmóticos, mantendo-se PCO2 menor ou igual a
30mmHg, com monitorização de SVJ e FSC.
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM
C) Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curtos períodos
de tempo com PIC aumentada , devendo-se buscar factor
causal e iniciar tratamento, voltando após para
normoventilação. Utilizada em casos deterioração cerebral
aguda (suspeita de herniação), além do UIC de dificil
controlo.
UTILIZAÇÃO DE PEEP
EVIDENCIAS: Reduz a incidência de VILI (lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica),
aumenta CRF (capacidade residual funcional),
previne atelectasias e utilização alta de FIO2.
A PIC não será afectada enquato estiver acima da
PVC gerada pelo PEEP.
Aumentos da PEEP, para otimizar oxigenação, não
estão associados à redução da PPC (pressão de
perfusão cerebral) ou FSC (fluxo sanguineo cerebral).
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS PEEP
A) PEEP pode ser utilizado (0-12cm H20), pois não houve
aumentos estatisticamente significantes da PIC, além de não
alterar PPC (pressão perfusão cerebral).
B) Elevação da PEEP, limitada em 15cm H2O, pode ser
aplicada de forma consciente para melhora de oxigenação
alveolar e elevação a SatO2 na injuria pulmonar, permitindo
uma maior oxigenação cerebral e melhora da Complancência
pulmonar.
C) Altos níveis de PEEP sem pres devem ser acompanhados
de monitorização de PAM, PIC E PPC (pressão perfusão
cerebral) .
DESMAME DA VM
Pode-se iniciar quando PIC estiver abaixo de 20mmHg por
48 H, retirada a sedação para avaliação do nível de
consciência e houver diminuição dos parâmetros ventilatórios.
Discutir traqueostomia precoce, principalmente em casos
de nível de consciência inadequada para extubação e
possibilidade de VM prolongada, para prevenir PAV e
LPA/SARA, piorando ainda mais o prognostico do paciente
THE END
MARIA JARDIM