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Page 1: Cough Assist

O Cough Assist pode ser adaptado a uma máscara cega, a uma peça bucal, ou a uma cânula de traqueostomia, se o doente estiver traqueostomizado. A técnica pode ser combinada com técnicas manuais de cinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as percussões, as vibrações e a tosse assistida, para aumentar a sua eficácia. O Cough Assist deve ser utilizado por rotina, várias vezes ao dia, e sempre que se verifique queda dos valores de SpO2, mesmo na aparente ausência de secreções. Em casos de dificuldade na remoção das secreções é recomendável a realização de nebulizações antes da aplicação do Cough Assist.C

PERTURBAÇÃO DA VENTILAÇÃO COM

ALTERAÇÃO DAS TROCAS GAZOSAS;

PERDA DE EFICÁCIA DA TOSSE, COM ESTASE E

ACOMULAÇÃO DE SECREÇÕES

A tosse é dos mais importantes mecanismos de defesa das vias respiratórias, consistindo numa expiração explosiva, que permite a eliminação de secreções e corpos estranhos da árvore traqueobrônquica.

É um mecanismo reflexo que engloba receptores químicos e mecânicos, que após estimulação por corpos estranhos ou secreções brônquicas, enviam estímulos através de vias aferentes vagais para o centro da tosse na medula; as vias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviando neurónios motores para os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe e árvore traqueobrônquica.

Está provada a maior eficácia da tosse com elevados volumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidade de produzir um débito expiratório máximo da tosse (Peak Cough Expiratory Flow – PCEF) irá influenciar o seu resultado final. Para isso, é necessário assegurar a integridade das suas três fases:

Fase inspiratória: inspiração profunda – dependente da força muscular inspiratória – com inalação de um volume de ar variável;

Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamento do diafragma e compressão do volume de ar pulmonar pela força muscular expiratória gerada contra uma glote encerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva ao estreitamento da traqueia;

Fase expiratória, abertura da glote – devido à grande diferença de pressão entre as vias respiratórias e a atmosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsão do volume de ar comprimido, com produção de elevados PCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveis pela mobilização das secreções e eliminação de corpos estranhos.

CLEARANCE DAS VIAS AÉREASCOUGH ASSIST

O Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um aparelho não invasivo, que tal como o seu nome indica, promove uma insuflação seguida de uma exsuflação rápida. Esta rápida transição entre insuflação (pressão positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera um fluxo expiratório elevado, que procura simular o processo de tosse, facilitando o movimento das secreções dos bronquíolos para as vias aéreas superiores e posterior eliminação, em doentes com tosse ineficaz. Apresenta-se como possível solução para a retenção de secreções em doentes com debilidade muscular,

presente em patologias neuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), a distrofia muscular Duchenne, a Miastenia Gravis, a lesão medular cervical, entre outras.

INDICAÇÕES Baixa capacidade de tosse:

• Peak Cough Flow (PCF) < 270 l/m (4,5 l/seg.); • Pressão máxima expiratória < 60 cm H20.

CONTRA-INDICAÇÕES Doente com história de enfisema bolhoso; Susceptibilidade para pneumotorax ou pneumomediastino; Barotrauma recente (considerar cuidadosamente a sua utilização).

PRECAUÇÕES Evitar a sua utilização após as refeições, pelo risco de vómito/aspiração; Nos doentes a fazer oxigenoterapia, suspendê-la temporariamente para o

oxigénio não entrar no circuito do aparelho.

O Cough Assist aplica uma pressão positiva nas vias aéreas seguida duma passagem rápida a pressão negativa; esta alteração súbita da pressão produz um alto fluxo expiratório simulando, deste modo, a tosse natural e facilitando a eliminação de secreções.Paralelamente contribui para manter a compliance pulmonar.

DOENÇA NEUROMUSCULAR

FRAQUEZA GENERALIZADA;FRAQUEZA DOS MUSCULAS

RESPIRATÓRIOS E ABDOMINAIS.

NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO

APLICAÇÃO PRÁTICAModo manual / automático – No modo manual, é o operador que manualmente controla a duração da insuflação, da exsuflação e da pausa; no modo automático, o aparelho administra ciclos de insuflação / exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados;

Tempos de insuflação, exsuflação e pausa – Função só está activa no em modo automático – Nos diversos estudos consultados foram utilizados diferentes tempos, como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos. O objectivo será procurar a melhor sincronia com doente e conseguir a máxima insuflação seguida da máxima exsuflação;

Pressões inspiratória e expiratória – Recomenda-se um aumento progressivo das pressões, para adaptação do doente, até um valor óptimo de +/- 40 cm de H2O. Casos de elevada resistência das vias aéreas ou redução da compliance pulmonar podem beneficiar de pressões mais elevadas (+/- 60 cm de H2O).

Fluxo – É possível optar por alto ou baixo fluxo em função da adaptação doente e das suas características. Quando utilizado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-se de que usou um tempo inalatório adequado à completa expansão torácica.

BIBLIOGRAFIA P. Sivasothy, L. Brown, I. E. Smith, J. M. Shneerson - Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001; vol 56: 438-444

Homnick, DN - Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearance. Respiratory Care, 2007; vol 52, nº 10: 1296-1307

Winck JC, Gonçalves MR, Lourenço C. et al - Effects of Mechanical In-Exsufflation in Chronic Ventilatory Failure, a preliminary evaluation. Revista Portuguesa Medicina Intensiva 2002; vol 11: 512

Michel Toussaint, Louis J Boitano et al - Limits of Effective Cough-Augmentation Techniques in Patients With Neuromuscular Disease. Respiratory Care 2009; vol 54, nº 3: 359-366

Dean R Hess - Airway Clearance: Physiology, Pharmacology, Techniques, and Practice. Respiratory Care, 2007; vol 52, nº 10: 1392-1396

Rocha JA, Miranda MJ - Disfunção Ventilatória na Doença do Neurónio Motor, quando e como intervir. Acta Médica Portuguesa 2007; vol 20: 157-165

http://www.coughassist.com

Bach, JR - Mechanical insufflation/exsufflation: has it come of age? A commentary. European Respiratory Journal, 2003; vol 21, nº 3: 385-386

Chatwin, M et al - Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. European Respiratory Journal, 2003; vol 21, nº 3: 502-508

Sancho, J et al - Mechanical Insufflation-Exsufflation vs. Tracheal Suctioning via Tracheostomy Tubes for Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis, A Pilot Study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2003; vol. 82, nº 10: 750-753

Midley, A (2006) – Manejo de secreciones bronquiales y ventilación no invasiva. In: Rodríguez, AME, Tratado de ventilaión no invasiva, Madrid: Aula Médica, 2006, p. 273-276

COUGH ASSIST

ROBERTO MENDES – Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação

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PERTURBAÇÃO DA VENTILAÇÃO COM ALTERAÇÃO DAS TROCAS

GAZOSAS;

PERDA DE EFICÁCIA DA TOSSE, COM ESTASE E ACOMULAÇÃO DE

SECREÇÕES

DOENÇA NEUROMUSCULAR

FRAQUEZA GENERALIZADA;

FRAQUEZA DOS MUSCULAS RESPIRATÓRIOS E ABDOMINAIS.

NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO

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PERTURBAÇÃO DA VENTILAÇÃO COM ALTERAÇÃO DAS TROCAS

GAZOSAS;

PERDA DE EFICÁCIA DA TOSSE, COM ESTASE E ACOMULAÇÃO DE

SECREÇÕES

DOENÇA NEUROMUSCULAR

FRAQUEZA GENERALIZADA;

FRAQUEZA DOS MUSCULAS RESPIRATÓRIOS E ABDOMINAIS.

NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO

O COUGH ASSIST SIMULA O PROCESSO DE TOSSE NATURAL FACILITANDO A ELIMINAÇÃO DE SECREÇÕES.

O COUGH ASSIST CONTRIBUI PARA MANTER A COMPLIANCE PULMONAR.

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INDICAÇÕES Baixa capacidade de tosse:

•Peak Cough Flow (PCF) < 270 l/m (4,5 l/seg.); •Pressão máxima expiratória < 60 cm H20.

CONTRA-INDICAÇÕES Doente com história de enfisema bolhoso; Susceptibilidade para pneumotorax ou pneumomediastino; Barotrauma recente (considerar cuidadosamente a sua utilização).

PRECAUÇÕES Evitar a sua utilização após as refeições, pelo risco de vómito/aspiração;Nos doentes a fazer oxigenoterapia, suspendê-la temporariamente para o oxigénio não entrar no circuito do aparelho.

COUGH ASSIST

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COUGH ASSIST O COUGH ASSIST PODE SER ADAPTADO A UMA MÁSCARA CEGA, A UMA PEÇA BUCAL, OU A UMA CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA, SE O DOENTE ESTIVER TRAQUEOSTOMIZADO.

A TÉCNICA PODE SER COMBINADA COM TÉCNICAS MANUAIS DE CINESIOTERAPIA, NOMEADAMENTE A DRENAGEM POSTURAL, AS PERCUSSÕES, AS VIBRAÇÕES E A TOSSE ASSISTIDA, PARA AUMENTAR A SUA EFICÁCIA.

O COUGH ASSIST DEVE SER UTILIZADO POR ROTINA, VÁRIAS VEZES AO DIA, E SEMPRE QUE SE VERIFIQUE QUEDA DOS VALORES DE SPO2, MESMO NA APARENTE AUSÊNCIA DE SECREÇÕES.

EM CASOS DE DIFICULDADE NA REMOÇÃO DAS SECREÇÕES É RECOMENDÁVEL A REALIZAÇÃO DE NEBULIZAÇÕES ANTES DA APLICAÇÃO DO COUGH ASSIST.

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O Cough Assist pode ser adaptado a uma máscara cega, a uma peça bucal, ou a uma cânula de traqueostomia, se o doente estiver traqueostomizado. A técnica pode ser combinada com técnicas manuais de cinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as percussões, as vibrações e a tosse assistida, para aumentar a sua eficácia. O Cough Assist deve ser utilizado por rotina, várias vezes ao dia, e sempre que se verifique queda dos valores de SpO2, mesmo na aparente ausência de secreções. Em casos de dificuldade na remoção das secreções é recomendável a realização de nebulizações antes da aplicação do Cough Assist.C

PERTURBAÇÃO DA VENTILAÇÃO COM

ALTERAÇÃO DAS TROCAS GAZOSAS;

PERDA DE EFICÁCIA DA TOSSE, COM ESTASE E

ACOMULAÇÃO DE SECREÇÕES

A tosse é dos mais importantes mecanismos de defesa das vias respiratórias, consistindo numa expiração explosiva, que permite a eliminação de secreções e corpos estranhos da árvore traqueobrônquica.

É um mecanismo reflexo que engloba receptores químicos e mecânicos, que após estimulação por corpos estranhos ou secreções brônquicas, enviam estímulos através de vias aferentes vagais para o centro da tosse na medula; as vias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviando neurónios motores para os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe e árvore traqueobrônquica.

Está provada a maior eficácia da tosse com elevados volumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidade de produzir um débito expiratório máximo da tosse (Peak Cough Expiratory Flow – PCEF) irá influenciar o seu resultado final. Para isso, é necessário assegurar a integridade das suas três fases:

Fase inspiratória: inspiração profunda – dependente da força muscular inspiratória – com inalação de um volume de ar variável;

Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamento do diafragma e compressão do volume de ar pulmonar pela força muscular expiratória gerada contra uma glote encerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva ao estreitamento da traqueia;

Fase expiratória, abertura da glote – devido à grande diferença de pressão entre as vias respiratórias e a atmosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsão do volume de ar comprimido, com produção de elevados PCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveis pela mobilização das secreções e eliminação de corpos estranhos.

CLEARANCE DAS VIAS AÉREASCOUGH ASSIST

O Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um aparelho não invasivo, que tal como o seu nome indica, promove uma insuflação seguida de uma exsuflação rápida. Esta rápida transição entre insuflação (pressão positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera um fluxo expiratório elevado, que procura simular o processo de tosse, facilitando o movimento das secreções dos bronquíolos para as vias aéreas superiores e posterior eliminação, em doentes com tosse ineficaz. Apresenta-se como possível solução para a retenção de secreções em doentes com debilidade muscular,

presente em patologias neuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), a distrofia muscular Duchenne, a Miastenia Gravis, a lesão medular cervical, entre outras.

INDICAÇÕES Baixa capacidade de tosse:

• Peak Cough Flow (PCF) < 270 l/m (4,5 l/seg.); • Pressão máxima expiratória < 60 cm H20.

CONTRA-INDICAÇÕES Doente com história de enfisema bolhoso; Susceptibilidade para pneumotorax ou pneumomediastino; Barotrauma recente (considerar cuidadosamente a sua utilização).

PRECAUÇÕES Evitar a sua utilização após as refeições, pelo risco de vómito/aspiração; Nos doentes a fazer oxigenoterapia, suspendê-la temporariamente para o

oxigénio não entrar no circuito do aparelho.

O Cough Assist aplica uma pressão positiva nas vias aéreas seguida duma passagem rápida a pressão negativa; esta alteração súbita da pressão produz um alto fluxo expiratório simulando, deste modo, a tosse natural e facilitando a eliminação de secreções.Paralelamente contribui para manter a compliance pulmonar.

DOENÇA NEUROMUSCULAR

FRAQUEZA GENERALIZADA;FRAQUEZA DOS MUSCULAS

RESPIRATÓRIOS E ABDOMINAIS.

NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO

APLICAÇÃO PRÁTICAModo manual / automático – No modo manual, é o operador que manualmente controla a duração da insuflação, da exsuflação e da pausa; no modo automático, o aparelho administra ciclos de insuflação / exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados;

Tempos de insuflação, exsuflação e pausa – Função só está activa no em modo automático – Nos diversos estudos consultados foram utilizados diferentes tempos, como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos. O objectivo será procurar a melhor sincronia com doente e conseguir a máxima insuflação seguida da máxima exsuflação;

Pressões inspiratória e expiratória – Recomenda-se um aumento progressivo das pressões, para adaptação do doente, até um valor óptimo de +/- 40 cm de H2O. Casos de elevada resistência das vias aéreas ou redução da compliance pulmonar podem beneficiar de pressões mais elevadas (+/- 60 cm de H2O).

Fluxo – É possível optar por alto ou baixo fluxo em função da adaptação doente e das suas características. Quando utilizado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-se de que usou um tempo inalatório adequado à completa expansão torácica.

BIBLIOGRAFIA P. Sivasothy, L. Brown, I. E. Smith, J. M. Shneerson - Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001; vol 56: 438-444

Homnick, DN - Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearance. Respiratory Care, 2007; vol 52, nº 10: 1296-1307

Winck JC, Gonçalves MR, Lourenço C. et al - Effects of Mechanical In-Exsufflation in Chronic Ventilatory Failure, a preliminary evaluation. Revista Portuguesa Medicina Intensiva 2002; vol 11: 512

Michel Toussaint, Louis J Boitano et al - Limits of Effective Cough-Augmentation Techniques in Patients With Neuromuscular Disease. Respiratory Care 2009; vol 54, nº 3: 359-366

Dean R Hess - Airway Clearance: Physiology, Pharmacology, Techniques, and Practice. Respiratory Care, 2007; vol 52, nº 10: 1392-1396

Rocha JA, Miranda MJ - Disfunção Ventilatória na Doença do Neurónio Motor, quando e como intervir. Acta Médica Portuguesa 2007; vol 20: 157-165

http://www.coughassist.com

Bach, JR - Mechanical insufflation/exsufflation: has it come of age? A commentary. European Respiratory Journal, 2003; vol 21, nº 3: 385-386

Chatwin, M et al - Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. European Respiratory Journal, 2003; vol 21, nº 3: 502-508

Sancho, J et al - Mechanical Insufflation-Exsufflation vs. Tracheal Suctioning via Tracheostomy Tubes for Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis, A Pilot Study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2003; vol. 82, nº 10: 750-753

Midley, A (2006) – Manejo de secreciones bronquiales y ventilación no invasiva. In: Rodríguez, AME, Tratado de ventilaión no invasiva, Madrid: Aula Médica, 2006, p. 273-276

ROBERTO MENDES – Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação


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