CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAÇÃO POPULAR NA GESTÃO DA

POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS-SP Resumo: As discussões sobre democratização da saúde no Brasil iniciaram-se durante a Ditadura Militar, quando o país viveu contradições políticas, sociais e econômicas. O Movimento da Reforma Sanitária debateu o tema incluindo na Constituição Cidadã a proposta de implementação da Participação Social sobre o planejamento, gestão e avaliação da política de saúde, acreditando ser este o meio para o exercício do Controle Social, importante princípio organizativo do SUS. Apesar deste avanço, a realidade dos Conselhos de Saúde criados nos municípios brasileiros não correspondeu à expectativa de mudar os direcionamentos da gestão pública no sentido de fortalecer a cidadania e garantir os direitos sociais, sendo caracterizadas por extrema burocratização, pouca capacitação técnica e política de seus atores, desvalorização e falta de autonomia e estrutura para agir. Esta pesquisa teve por objetivo geral entender como se dá a Participação Social no Conselho Municipal de Saúde de São Carlos na gestão 2007-2009, buscando, especificamente, conhecer a organização da rede de saúde local e sua adequação aos princípios do SUS; entender a estrutura e a dinâmica de funcionamento do CMS e identificar as estratégias utilizadas para garantir formação dos conselheiros e comunicação com a população. Partindo de uma abordagem metodológica qualitativa, utilizamos como procedimentos a análise de documentos, a observação de reuniões e a realização de entrevistas semi-estruturadas. As informações foram analisadas por meio de triangulação, procurando apontar os consensos e os dissensos no conteúdo dos depoimentos e debates no âmbito das reuniões do CMS. O CMS de São Carlos apresenta muitas das características apontadas pela literatura com relação aos problemas enfrentados pela população para integrar o processo de gestão do sistema de saúde local. As apresentações das ações que constituem a consolidação do projeto de reestruturação do SUS local, criando a Rede-Escola de Cuidados em Saúde, surgem como momentos de esclarecimento e exposição dos problemas cotidianos, de forma dialogada entre os diferentes atores do colegiado. Esta iniciativa é uma parceria entre a Secretaria Municipal de São Carlos e a UFSCar, que investe na construção de uma rede de serviços articulada pela Estratégia Saúde da Família e na formação de profissionais da área de saúde mais próximos da realidade dos serviços públicos. O espaço das reuniões mostrou-se insuficiente para uma completa compreensão e participação dos conselheiros junto à administração dos serviços de saúde. As pautas eram compostas de assuntos burocráticos propostos pelos gestores, cujo parecer do colegiado era necessário para o repasse de recursos e encaminhamento de projetos e impossibilitaram uma participação mais ativa dos membros na elaboração destes. Esta situação colaborava para fortalecer a representação dos conselheiros de que lhes cabia apenas participar no momento final, aprovando ou não o que era apresentado. Porém, os debates travados e posicionamentos defendidos revelaram que os usuários e trabalhadores possuíam conhecimento prático suficiente para contribuir com o aprimoramento das políticas sociais, apesar dos constantes relatos de sentirem-se pouco preparados tecnicamente. Sobre a comunicação com as bases, grande parte dos conselheiros relatou não haver um canal formalizado para repasse das informações, ficando a tarefa de construí-lo a cargo deles próprios, sendo a troca de informações feita no dia-a-dia da comunidade, informalmente, sem, portanto, alcançar todas as pessoas das regiões que representam. Por fim, discute-se que resta ainda aos órgãos de Controle Social conquistar maior autonomia e inclusão no planejamento das ações estratégicas da gestão pública na área da saúde para que o SUS avance enquanto conquista da população no âmbito da seguridade social.

Palavras-chave: Controle Social, Participação Comunitária, Conselho Municipal de Saúde.

2

CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAÇÃO POPULAR NA GESTÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS-SP*

Autor: Dorival Pereira dos Santos Junior Orientadora: Rosemeire Aparecida Scopinho

A UFSCar adota o sistema de pareceristas para aprecição de suas monografias de conclusão de curso. Há, ainda, a participação em eventos científicos para apresentação dos trabalhos.

* Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de São Paulo – FAPESP – por meio de uma bolsa de Iniciação Científica.

3

INTRODUÇÃO

Ao longo dos últimos oitenta anos, a política de saúde brasileira passou por

diferentes fases, tendo como característica marcante seu caráter medicalizante e assistencial.

As caixas de pecúlio (Caixas de Aposentadorias e Pensões - CAPs e Institutos de

Aposentadorias e Pensões - IAPs), posteriormente unificadas pelo INPS (Instituto Nacional de

Previdência Social), dependiam da organização e da articulação das categorias profissionais

para estabelecer os benefícios a que os trabalhadores teriam direito. Com o SUDS (Sistema

Único Descentralizado de Saúde), na segunda metade da década de 1980, o Estado passou a

descentralizar as ações de saúde, porém, elas ainda estavam restritas à lógica hegemônica da

queixa-conduta e do trabalho centrado na figura do médico (COHN e ELIAS, 1996).

Tendo por base uma compreensão de saúde como processo biopsicossocial e

cultural e presente nos ideais democráticos da reabertura política brasileira, em 1988 o

Sistema Único de Saúde (SUS) foi incorporado ao texto da “Constituição Cidadã”,

preconizando uma atenção integral, de acordo com as necessidades de cada um, sem

privilégios ou exclusão. A organização dos serviços deve ser descentralizada para os

municípios, permitindo assim maior eficiência na resolução das demandas. Entre os princípios

do SUS, o mais importante no contexto deste trabalho é o Controle Social, que visa garantir a

participação da sociedade nas políticas públicas, tendo sido esta foi uma das reivindicações

centrais do Movimento da Reforma Sanitária com relação à democratização do planejamento,

avaliação e implementação das políticas de saúde.

Justificativa

No contexto de desenvolvimento do Controle Social no Brasil e considerando o

princípio da descentralização do SUS, percebe-se a importância de conhecer, analisar e

refletir sobre aspectos relacionados à participação popular na formulação, implementação e

gestão da política de saúde, a partir de estudos de caso. A partir dos desafios e êxitos das

experiências locais, é possível definir quais os aspectos estruturais, políticos e da

subjetividade individual envolvidos no processo de participação e defesa dos direitos de

cidadania, sendo estas práticas ainda distantes da cultura de envolvimento político dos

brasileiros, apesar da existência de condições legais e institucionais para o seu exercício. Com

relação ao município de São Carlos, o presente estudo torna-se importante por estar em curso

uma reestruturação da rede de saúde do município e cabe investigar o modo como as ações

orientadas nesta direção são debatidas com a comunidade. Esta pesquisa pode ainda reunir

4

subsídios para contribuir com o aprimoramento do processo de capacitação e atuação dos

conselheiros de saúde.

Objetivos

Assim, o objetivo geral do presente trabalho foi entender como se dá a

participação social no Conselho Municipal de Saúde de São Carlos (CMS) durante um

período da gestão que compreende os anos de 2007 a 2009, no contexto da reestruturação da

rede municipal de saúde.

Podem-se apontar como objetivos específicos desta pesquisa: compreender a

estruturação da rede municipal de saúde de São Carlos e sua adequação aos princípios do

SUS, sobretudo, no que concerne ao exercício do Controle Social; entender a estrutura e a

dinâmica de funcionamento do CMS a partir da relação que se estabelece entre os diversos

atores, com foco na participação dos usuários; e identificar as estratégias utilizadas para

garantir formação e capacitação aos conselheiros e as formas de comunicação que estes

estabelecem com a população, em geral.

Método

Para alcançar os objetivos aqui colocados, utilizou-se uma abordagem qualitativa

e os seguintes procedimentos: observação das reuniões, análise dos documentos produzidos

pelo CMS e realização de entrevistas semi-estruturadas com 10 membros escolhidos

intencionalmente de acordo com seu envolvimento com o colegiado (uma caracterização dos

entrevistados é apresentada no Anexo I). A análise das informações ocorreu por meio de

triangulação, procurando-se apontar os consensos e os dissensos no conteúdo dos documentos

e dos depoimentos (MINAYO, 2007). O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em

Pesquisa da UFSCar e aprovado em primeira instância, de acordo com o parecer Nº 345/07.

A entrada em campo iniciou-se com um contato feito com a presidência do CMS

da gestão 2005-2007, no primeiro trimestre de 2007, para apresentar a intenção de realizar

uma pesquisa sobre Controle Social no município. Neste momento tomamos conhecimento da

reestruturação do colegiado por meio da eleição de novos membros e da proximidade de

realização da 3ª Conferência Municipal de Saúde, em maio de 2007. Este pode ser

considerado o marco inicial da pesquisa, pois durante este evento os novos conselheiros foram

empossados.

Com o reconhecimento prévio do objeto de estudo, iniciou-se o processo de

formalização da proposta de trabalho junto à Secretaria Municipal de Saúde, ao Conselho

Municipal de Saúde, e ao Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da UFSCar. O

5

primeiro passo para o andamento da pesquisa foi uma apresentação do projeto aos

conselheiros, explicitando o compromisso ético, os objetivos, o método e o comprometimento

em apresentar uma devolutiva dos resultados da pesquisa, estando a aprovação registrada em

ata de uma reunião ordinária.

As observações iniciaram-se seguindo um roteiro, elaborado durante o período de

formalização da pesquisa para alcançar os objetivos propostos. As observações das reuniões

do Conselho foram registradas em diário de campo. O foco principal das observações foi a

maneira como se desenvolveram os debates durante as reuniões e quais atores se

sobressaíram, além de seus posicionamentos. Além das atividades do Conselho Municipal de

Saúde, foram acompanhados eventos como encontros, congressos e Conferências de Saúde.

No primeiro momento das observações, o foco foi conhecer os membros e o nível

de envolvimento de cada um com a representação no colegiado, atentando para os vínculos

estabelecidos por eles com suas comunidades e com outros movimentos sociais. Os meses

iniciais de acompanhamento das reuniões possibilitaram uma escolha intencional de membros

do CMS para aprofundar, por meio de entrevistas individuais, a identificação das estratégias

de participação social, comunicação com a comunidade e necessidades de formação

específica para atuar como conselheiro de saúde. Este órgão era composto por 24 membros,

sendo que cerca de 16 participavam regularmente das reuniões. A escolha se deu procurando

ouvir os representantes de todas as categorias que compõem o CMS, em função do grau de

participação, sendo que, em um primeiro momento, dez pessoas foram convidadas para

conceder uma entrevista, mediada por um roteiro semi-estruturado e após a assinatura de um

termo de consentimento livre-esclarecido

Controle Social, Participação Popular e Reforma Sanitária

O Controle Social surgiu no contexto de discussão da política de saúde durante a

VIII Conferência Nacional de Saúde e está garantido como princípio na carta constitucional

em vigor no Brasil. Este termo sugere que há uma legalidade jurídica para a participação da

sociedade no controle da coisa pública. Surgiu, principalmente, contrariando a centralização

de poder e ausência de democracia remanescentes da Ditadura Militar. Foi uma conquista

importante da sociedade que, através de seus movimentos sociais organizados, levou o país a

uma Reforma Sanitária bastante favorável para a população em aspectos teóricos e

ideológicos (YUNES, 1986; COHN e ELIAS, 1996; WENDHAUSEN, 2006).

Na atuação dos núcleos urbanos que conduziram ao fortalecimento do Movimento

da Reforma Sanitária, os ideais de participação e democratização coincidiram com o momento

6

de reabertura política, quando a participação popular na luta social por melhores condições de

vida efervesciam na sociedade diante da desigualdade existente com relação à oferta de ações

de saúde para os mais pobres (COHN, 2003; BÓGUS, 2005; VASCONCELOS, 2008).

A possibilidade de que a gestão das políticas de saúde saísse, exclusivamente, do

plano político, restrita aos tecnocratas dos Ministérios da Previdência Social e da Saúde, foi

vista pela oposição ao regime militar como um mecanismo para encaminhar a sociedade a

uma maior participação política e fortalecer o papel de protagonismo na conquista e

manutenção de seus direitos de cidadania. O cerceamento da democracia, ocorrido neste

momento da história do país, contribuiu para que estas discussões, antes restritas aos grupos

oposicionistas de esquerda, ganhassem as comunidades e passassem a fazer parte das

reivindicações das associações de moradores, associações de mulheres, e tantos outros

movimentos sociais populares e organizados (COHN, 2003; VASCONCELOS, 2008).

Em meados da década de 1980, já com muitos avanços na discussão sobre os

direitos à saúde. Alguns municípios propunham políticas assistenciais mais estruturadas nos

serviços primários. Consolidado pela Assembléia Nacional Constituinte, o Controle Social foi

definido como um dos princípios fundamentais do novo sistema de saúde brasileiro. Dois

anos mais tarde, o SUS e os mecanismos de participação social foram devidamente

regulamentados e, no decorrer dos anos seguintes, foram gradativamente implementados

(BRASIL, 2006).

A partir da regulamentação e institucionalização do Controle Social com a Lei

8142, em 1990, garantiu-se, formalmente, a participação social na política de saúde por meio

dos Conselhos e Conferências de Saúde. A composição deve respeitar o princípio da paridade

dos usuários em relação aos demais setores, com 50% dos membros, obrigatoriamente,

oriundos da sociedade civil organizada. Os demais participantes devem ser 25% de

profissionais da área da saúde e 25% membros do órgão de gestão da saúde e dos prestadores

de serviço. Cada categoria deve indicar seus representantes, devendo haver legislação

específica em cada município regulamentando a atuação destes colegiados (BRASIL, 2006;

BÓGUS, 2005).

As Conferências são definidas como eventos que, periodicamente, devem reunir

amplos setores da sociedade para definir as diretrizes do plano de saúde em todas as esferas

de governo. Já os Conselhos são órgãos com caráter deliberativo e permanente, componentes

estruturais das Secretarias Municipais e Estaduais e do Ministério da Saúde, que devem se

reunir, no mínimo, uma vez por mês para discutir a política de saúde no decorrer do tempo e

ter autonomia orçamentária e administrativa. Entre as competências estabelecidas em todos os

7

níveis, dos municípios à União, cabe a estes órgãos: fiscalizar o orçamento do Fundo de

Saúde; participar da elaboração e implementação das ações estratégicas e do plano de saúde;

acompanhar o desempenho dos profissionais, do pessoal técnico-administrativo e gestores,

além dos serviços públicos e privados componentes do sistema local de saúde; estimular a

participação comunitária no controle do sistema de saúde; estabelecer suas normas de

funcionamento, bem como seu Regimento Interno (BRASIL, 2006).

Em 2003, após a experiência acumulada no exercício do Controle Social com a

implantação de Conselhos em todos os municípios e estados brasileiros e com a realização das

IX, X e XI Conferências Nacionais de Saúde, o Conselho Nacional de Saúde redefiniu, com a

Resolução nº 333, as “diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos

Conselhos de Saúde” (BRASIL, 2006). Um ponto importante, apontado por diversas

pesquisas sobre a participação popular no SUS, foi o estímulo à ampliação dos Conselhos

para os níveis mais descentralizados da organização do Sistema de Saúde Municipal, como os

Conselhos Gestores em unidades de saúde e nos distritos sanitários, permitindo uma maior

aproximação dos movimentos sociais e suas práticas às esferas de organização da assistência.

Esta redefinição acompanhou as discussões apontadas pela literatura, tornando também

possível a eleição da diretoria dos Conselhos, inclusive seu presidente, pela própria plenária,

aumentando a autonomia e independência com relação aos gestores (SPOSATI e LOBO,

1992; LABRA e FIGUEIREDO, 2002; COELHO, 2007; VASCONCELOS, 2008).

No entanto, para Wendhausen et al 2006, este fato, que deveria ser um grande

passo em direção à participação popular em saúde, não alcançou os anseios dos Movimentos

Sociais que protagonizaram a Reforma Sanitária. A utilização dos espaços das reuniões

deveria expressar os problemas e as necessidades da população na elaboração das propostas a

serem incorporadas ao processo de gestão do sistema de saúde local. Este é um fator que

necessita ser considerado para que haja efetividade e legitimidade na atuação dos Conselhos.

Nestes órgãos, a participação deve implicar na capacidade dos membros influírem, de forma

direta ou indireta, junto ao processo decisório. Serapioni e Romani (2006) consideram que,

conforme um dos princípios organizativos dos Conselhos já citado, a autonomia precisa ser

preservada para que haja uma atuação mais comprometida com a melhoria dos problemas

encontrados pela sociedade, e não apenas de projetos políticos. É necessário que haja uma

convergência entre estes dois pontos, elevando o Conselho, assim, à posição de co-gestor do

Sistema Único de Saúde em todas as esferas de governo.

No entanto, ao se fazer uma análise um pouco mais rigorosa da atuação dos

Conselhos, nota-se que têm atuado como um mero homologador das decisões dos gestores,

8

são submetidas apenas para constar na ata a ser enviada às instâncias superiores para liberação

de recursos e aprovação de projetos. É bastante comum a pauta ser composta apenas por

conteúdo administrativo da secretarias. Esta burocratização extrema dos assuntos pautados

acaba por afastar do debate os setores populares da sociedade, menos afeitos aos termos

técnicos utilizados. Esperava-se que, com a participação popular, a burocracia se tornasse

mais eficiente, trabalhando em prol das melhorias sociais (BÓGUS, 2005; STRALEN et al,

2006; WENDHAUSEN et al; 2006).

Esta forma de organização dos Conselhos corrobora para uma definição vertical

das ações da política da saúde, não compartilhada com o saber popular na co-

responsabilização das definições políticas. As regras para o Controle Social, apesar de este ser

uma conquista da sociedade, foram normatizadas e regulamentadas “de cima para baixo”, não

havendo participação nestes momentos. Tais práticas antidemocráticas em instituições que

deveriam ser de caráter democrático levam a população à indiferença, apatia e distanciamento

da arena política (BAQUERO, 2001).

Outros pontos são ainda apontados como deficitários na participação popular em

Conselhos de Saúde. Conforme indicam Sposati e Lobo (1992) e Coelho (2007), as condições

legais não foram necessárias para fazer com que o Controle Social fosse aceito e incorporado

por todos os gestores dos serviços públicos de saúde de forma plena. O distanciamento criado

entre Estado e sociedade, principalmente a partir do período de ditadura entre 1964 e 1985,

dificulta que os diversos setores assumam um papel mais ativo nos órgãos colegiados

existentes para exercer Controle Social sobre as políticas públicas (GOHN, 2004).

WENDHAUSEN et al, em pesquisa publicada em 2006, apresentam que esta falta de

cooperação entre os níveis político e social favorece práticas de manipulação e de trocas de

favores, sendo a figura pessoal ainda superior à de representante de determinado grupo.

O movimento da Reforma Sanitária desenvolveu-se a partir de meados da década

de 1970 e culminou na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Foi neste contexto de

repressão política, carências sociais e hegemonia capitalista que os princípios do atual Sistema

de Saúde se constituíram enquanto proposta político-ideológica. Este movimento foi

composto por três grandes núcleos que congregavam atores importantes, sendo eles os

acadêmicos da área de Medicina Social, o Movimento Popular de Saúde o Movimento

Médico (CAMPOS, 1988; COHN e ELIAS, 1996).

Neste período, vários municípios governados por políticos de partidos de esquerda

com propostas de mudanças sociais passaram a inovar na gestão da saúde, implementando

serviços de atenção básica e priorizando ações de promoção e proteção à saúde de ampla

9

parcela da população. Além dos municípios brasileiros, vários países europeus passavam por

reformas na área da saúde visando melhorar os indicadores de qualidade de vida através de

políticas de ações primárias (CAMPOS, 1988).

Aliado às experiências exitosas locais, os debates promovidos pelos centros de

pesquisa, entre os quais o de maior expressão foi o CEBES, fizeram com que os acadêmicos

passassem a incorporar e contribuir com pesquisas em torno da assistência e da organização

dos serviços de saúde. A incorporação das Universidades ao movimento da Reforma Sanitária

fortaleceu a área de Saúde Coletiva, estabelecendo um referencial teórico para a “luta em

defesa da vida” (CAMPOS, 1988; VASCONCELOS, 2008).

A forma encontrada por alguns sanitaristas no período da Ditadura para fazer com

que os debates se transformassem em ações práticas foi o envolvimento de alguns militantes

da Reforma Sanitária no plano político, eleitos para ocupar cargos no poder legislativo e

executivo dos municípios, além de assumirem postos de confiança em Secretarias e

Ministérios (CAMPOS, 1988; GERSCHMAN, 2004).

O Movimento Popular de Saúde (MOPS) nasceu nos bairros e nas periferias das

grandes cidades em torno das associações comunitárias para reivindicar melhores condições

de vida, saneamento e moradia, dentre outras demandas sociais. Esta organização inicial

permitiu à população a criação de laços solidários, alcançando grande permeabilidade nos

meios políticos, com conquistas importantes na área de moradia e infra-estrutura urbana,

como abastecimento, luz e esgoto. A aproximação com profissionais militantes deu-se a partir

do desenvolvimento de trabalhos comunitários junto às populações carentes e por projetos

extensionistas dos departamentos de Medicina Social dos cursos de Medicina e demais

carreiras da área saúde (GERSCHMAN, 2004; VASCONCELOS, 2008).

Neste momento inicial, as exigências levantadas eram bastante pontuais:

melhorias no cotidiano. Um discurso comum responsabilizava o autoritarismo do Estado pelas

más condições de vida a que as pessoas estavam submetidas. Paralelamente, o momento de

intensa agitação política pela expectativa da redemocratização contribuiu para consolidar a

importância do MOPS, concretizada posteriormente na participação durante a VIII

Conferência Nacional de Saúde e em manifestações políticas. Em uma última etapa, ocorreu a

institucionalização da possibilidade dos movimentos populares influenciarem no campo

político de gestão dos direitos sociais (GERSCHMAN, 2004).

Com relação ao movimento médico, outro ator importante no processo de

definição do projeto de saúde brasileiro, uma característica marcante era a atuação por meio

de entidades sindicais e técnico-científicas interessadas na defesa dos interesses da classe

10

médica. O que pautava a ação destes órgãos eram discussões técnicas acerca dos problemas na

implantação da política de saúde. Era perceptível um distanciamento entre as proposições

defendidas pela categoria e uma mudança da prática cotidiana nos serviços, sobressaindo-se

os interesses corporativos e o desinteresse por colocar em prática os princípios defendidos no

campo ideológico, como a dedicação exclusiva, por exemplo. Havia uma busca constante por

impedir a interferência do Estado sobre a organização do trabalho, e, ao mesmo tempo,

garantir os privilégios da atuação liberal (GERSCHMAN, 2004).

Encontram-se, na prática, vários obstáculos à participação. O principal deles está

relacionado ao caráter técnico das discussões. Há relatos de situações em que a falta de acesso

à linguagem usada nos debates deixam os integrantes dos Conselhos incapacitados de

interferir de qualquer forma (DELGADO-GALLEGO e VAZQUEZ-NAVARRETO, 2006).

Segundo João Bosco Pinto (1982) o termo participação pode ter, pelo menos, quatro

conotações diferentes. Ela pode ser simbólica, quando a população apenas comparece, mas,

de fato, não faz parte das esferas de decisão; pode ser receptiva, quando há apenas oferta de

serviços ou benefícios por parte do Estado. A participação ativa, segundo este autor, acontece

quando o Estado convida a população a participar de uma ação como mera executora de uma

proposta formulada por técnicos, como é o caso de alguns tipos de mutirão. A forma de

participação desejada, segundo o autor, se daria a partir de reivindicações populares para

tomar parte nas decisões sociais.

A história política brasileira recente, marcada pelo autoritarismo e neoliberalismo,

mostrou como uma parte significativa da população foi excluída do processo decisório e como

se configurou o padrão de participação popular existente no país. Por um lado, as conquistas

alcançadas no âmbito do SUS na Constituição de 1988 foram resultados das reivindicações do

Movimento da Reforma Sanitária, caracterizando um tipo de participação real. Por outro lado,

com a participação popular institucionalizada, os conselheiros somente cumprem as

exigências legais e não participam, efetivamente, do debate (VALLA, 1998; DELGADO-

GALLEGO e VAZQUEZ-NAVARRETO, 2006).

Não é possível negar que em diferentes lugares e em diferentes épocas, há

diferentes maneiras de se participar. Um dos requisitos importantes para garantir formas de

participação mais democráticas é o fortalecimento político dos sujeitos, que significa

apropriar-se dos espaços para o exercício do poder e da autonomia para possibilitar uma

participação efetiva (VASCONCELOS, 2003; GOHN, 2004; WENDHAUSEN et al, 2006).

Para tornar o Controle Social e a Participação Popular práticas reais, presentes no cotidiano

11

das comunidades, faz-se necessário fortalecer esta iniciativa na sociedade que, historicamente,

foi excluída da arena das políticas públicas (VASCONCELOS, 2003; CARVALHO, 2004).

Devido a um histórico de esquecimento por parte das gestões públicas e a falta de

acesso a informações sobre seus direitos, grande parte da população acaba por não fazer uso

adequado dos instrumentos de participação criados para guiar a elaboração e implementação

das políticas públicas. Existe uma idéia cristalizada de que participar é inútil e as pessoas não

se sentem à altura das autoridades para discutir com elas problemas e possíveis soluções. Há,

portanto, um processo de alienação do direito de exigir. O fortalecimento pode ser

considerado como um processo de desenvolvimento de capacidades e recursos para obter

maior controle sobre as condições de vida, envolvendo comprometimento, conscientização e

politização para promover transformações comunitárias relevantes. Uma das primeiras etapas

deste processo é a sociedade identificar e começar a usar os mecanismos que fazem com que

ela interfira nas ações governamentais, aumentando assim seu poder de participação. Porém,

como somente alguns terão acesso realmente a estes recursos, é importante que as

informações sejam discutidas com a comunidade, garantindo assim o fortalecimento do grupo

como um todo, e não somente de alguns indivíduos (MONTERO, 2005).

Empoderar ou fortalecer significa garantir condições para o exercício do poder

individual e coletivo nas relações interpessoais e institucionais. Como mostra a definição, o

fortalecimento pode ser relativo aos sujeitos ou à coletividade. Quando tratamos das pessoas,

individualmente, a sua história de vida, necessidades e interesses são um indicador importante

do grau de submissão diante das situações que lhes são impostas (VASCONCELOS, 2003).

Deve-se ter isto em vista ao adentrar no ambiente das relações políticas entre cidadãos e

Estado na luta pelos direitos sociais.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A Saúde em São Carlos

São Carlos é uma cidade localizada a 235 km da capital paulista, fundada em

1857. Machado (2007) destacou que, após a década de 1980, os rumos da política nacional de

saúde tiveram reflexos na organização dos serviços de saúde na cidade, tornando-se possível a

organização e ampliação dos serviços prestados, com o início da formação da rede básica.

Durante a última década do século XX e início do XXI, as ações municipais relacionadas à

saúde estiveram voltadas para a adequação ao SUS e para a municipalização. Foi neste âmbito

que uma série de medidas foram tomadas, entre as quais estão a criação do CMS e do Fundo

12

Municipal de Saúde. Em 2001, a nova gestão municipal propunha um governo participativo e,

apartir de então, o desenvolvimento do SUS local tem avançado no sentido de fortalecer o

papel do município e das Administrações Regionais. Tais mudanças vêm sendo consolidadas

com a constituição da Rede-Escola de Cuidados à Saúde.

Antes de tratar especificamente deste projeto de São Carlos, cabe uma breve

revisão acerca da organização de modelos tecno-assistenciais de gestão dos serviços de saúde,

para entender o panorama no qual se insere tal proposta.

Com a constituição de um novo paradigma para compreender o processo saúde-

doença, o modelo biomédico, hegemônico no setor saúde, não deu conta da amplitude de

determinantes que influem no estado de saúde das pessoas, além de deixar de lado a

conservação do meio ambiente e o combate às desigualdades sociais. Ainda no sentido

contrário a esta perspectiva, as políticas neoliberais adotadas nos últimos anos levaram a uma

considerável redução dos investimentos em políticas sociais (FLEURY, 1997; STOTZ e

ARAUJO, 2004). Outra questão também bastante apontada por trabalhos como os de Cecílio

(1997) e de Franco e Magalhães Junior (2006) mostram que a formação dos profissionais tem

preconizado a especialização e a fragmentação do indivíduo, estando as ações primárias

distantes dos cursos de graduação na área da saúde. Isto impacta diretamente no excesso de

atendimento nos ambulatórios e hospitais, resultando em atendimento fragmentado e a longa

espera por consultas, problemas bastante conhecidos da população. Outra questão central para

a assistência à saúde é o fato de que a organização dos serviços de saúde, geralmente, não está

centrada nas necessidades dos usuários, mas em procedimentos médicos. Portanto, ao

considerar a amplitude das ações a serem empreendidas, vários atores devem compor este

processo de mudança coletiva, gerando impactos em toda a sociedade. O comprometimento e

a participação por parte de todos que compõem o SUS são peças fundamentais para um

projeto de saúde ser bem sucedido. As idéias e propostas apontadas aqui são a base para a

construção da Rede-Escola de Cuidados à Saúde no município de São Carlos.

A partir do estabelecimento de uma parceria com a Universidade Federal de São

Carlos, surgiu o projeto de criação de uma Rede-Escola de Cuidado à Saúde, com o objetivo

de atuar no âmbito da formação dos profissionais da área de saúde e de reestruturar a oferta de

atenção à saúde em São Carlos. Esta concepção surgiu em contraposição à lógica do Hospital

ou do consultório como local de trabalho dos profissionais de saúde. Compõem esta rede os

diversos serviços de saúde do município e outros equipamentos sociais, aproximando assim a

formação e a prática profissional da realidade das pessoas (SÃO CARLOS, 2007b).

13

Neste projeto, as Unidades de Saúde da Família são consideradas espaços

privilegiados para o processo de formação dos estudantes da área de saúde. Como a Estratégia

Saúde da Família carece ainda de profissionais com perfil adequado, a Rede-Escola deverá

utilizar este serviço para proporcionar a criação destas competências nos estudantes de

graduação e residentes. Vivenciando os problemas, as demandas e as necessidades deste nível

de atenção e refletindo sobre eles, espera-se fortalecer esta estratégia, garantindo formação

contextualizada aos futuros profissionais. Ainda compõem a estruturação desta rede a

humanização do cuidado, a regulação das vagas em serviços especializados e implementação

de apoio matricial principalmente por residentes multiprofissionais da UFSCar (OLIVEIRA,

2006).

Este quadro de mudanças, em princípio favorável à população, necessita de

valorização do saber popular para conferir-lhe um papel mais ativo na definição, elaboração e

avaliação das necessidades e prioridades no processo de implantação da Rede-Escola de

Cuidados à saúde. Cabe ao CMS desempenhar uma postura ativa na construção deste modelo

de atenção à saúde. Esta pesquisa se propõe a entender como tem ocorrido a participação

social no contexto dessas mudanças.

O Controle Social na saúde em São Carlos

De acordo com Padavini et al (2005) o Conselho Municipal de Saúde de São

Carlos foi criado em 1991, pelo Decreto Nº. 46 com as atribuições de: Analisar, formular estratégias e controlar a execução da política de saúde do município; fiscalizar o Fundo de Saúde e demais órgãos financeiros relacionados ao órgão de saúde municipal; acompanhar e controlar a atuação do setor privado na área de saúde; articular-se com órgãos de saúde dos níveis estadual e federal (p. 56).

O levantamento bibliográfico realizado apontou a existência de apenas um artigo

que analisou a experiência do CMS de São Carlos. Este trabalho foi realizado por Padavini et

al (2005) e compreende o período de 1991 até 2003. Podemos, a partir desta literatura,

identificar duas fases distintas na trajetória deste órgão. Uma primeira, que corresponde ao

período de 1991 até 2000, e outra que vai de 2001 até 2003. No primeiro período de

constituição do Conselho, algumas características mantiveram-se ao longo de quase dez anos

e fizeram com que este órgão desempenhasse uma função meramente burocrática para

cumprir a legislação e não atuasse como um canal de participação da sociedade nas políticas

públicas. Os membros e os presidentes eram nomeados pelo chefe do executivo, e a forma

como os representantes dos usuários foram eleitos é desconhecida. A configuração da

primeira composição respeitava as determinações legais, com 20 membros, entre

14

representantes da Secretaria Municipal de Saúde, da Diretoria Regional de Saúde de

Araraquara – DRS III, dos prestadores de serviço, dos profissionais da área da saúde, além

dos dez representantes dos usuários.

Entre os problemas enfrentados nesta época, encontram-se a falta de participação

dos conselheiros, principalmente os representantes dos usuários. Há registros de

irregularidades no Conselho como, por exemplo, a existência de membros nomeados que

também pertenciam ao poder legislativo; longos períodos sem reuniões, não atingindo o

mínimo de um encontro mensal e chegando a períodos de cinco meses sem convocação; falta

de meios de comunicação efetiva entre os membros, dificultando assim as discussões na

plenária, servindo esta, muitas vezes, como espaço de informes por parte dos gestores. A

aprovação do primeiro Regimento Interno pelo Prefeito deu-se em 1995, apesar de muita

cobrança.

Em 2001, a nova gestão municipal propôs uma participação mais ativa da

sociedade por meio do chamado “Governo Participativo”1. Algumas alterações aconteceram

no Conselho, visando torná-lo mais democrático, entre elas, houve a reformulação da sua

composição, que passou a contar com um número menor de representantes dos gestores e um

aumento da participação de profissionais, mantendo-se a proporção de usuários (São Carlos,

2007a). Algumas características foram marcantes neste novo Conselho. Entre elas está a não

recondução de mandatos dos conselheiros, sendo estes indicados por suas organizações e os

representantes das regiões do município eleitos nas Unidades de Saúde que abrangem sua

área. Um novo Regimento Interno passou a disciplinar a atuação dos conselheiros. A

freqüência às reuniões aumentou, tanto em suas convocações, atingindo o número de doze

anuais obrigatórias e até ultrapassando, quanto na presença dos representantes. As discussões

tornaram-se um hábito freqüente, não cabendo à plenária somente aprovar pontos de interesse

da gestão.

Atualmente, o CMS é composto por vinte e quatro membros distribuídos entre

representantes das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde (Departamento de Atenção

Básica e DRS III, respectivamente), da Secretaria Municipal de Educação, da Santa Casa de

1 Com a adoção desta proposta, vários Conselhos de políticas públicas foram criados em São Carlos, que conta, atualmente, com 28 tipos diferentes de Conselhos ligados à área de assistência social, educação, segurança, saúde, entre outras áreas. A lei municipal (Lei Nº. 13.458 de 2004) prevê que as prestações de contas sejam avaliadas pelos respectivos Conselhos Municipais de Políticas. O Orçamento Participativo, apesar de não se caracterizar como um Conselho, é outro órgão existente na cidade que permite à comunidade opinar sobre as políticas públicas. Neste caso, a ação dos representantes da comunidade se dá no âmbito do Orçamento Municipal, fiscalizando, elaborando sugestões e propondo alterações neste. Neste órgão, as necessidades da população das diferentes regiões da cidade são debatidas e as obras aprovadas são executadas pela Prefeitura Municipal.

15

Misericórdia e de um dos prestadores de serviços. Da parte dos trabalhadores, as associações

de cirurgiões-dentistas, de enfermagem, médica e dos servidores públicos (municipais e

estaduais) também estão representadas. Os usuários, contando com 12 representantes, estão

divididos entre as oito regiões do município (Anexo II), além de três organizações sociais e

uma vaga para o Conselho Municipal de Assistência Social. A Universidade Federal de São

Carlos Também ocupa uma cadeira no CMS.

São Carlos também conta com Conselhos Gestores nas unidades públicas de

saúde. Este dispositivo está previsto em resolução do Conselho Nacional de Saúde, devido ao

sucesso na descentralização do SUS (BRASIL, 2006). Em São Carlos, estes órgãos estão

previstos desde 2001 e são regulamentados pelo Decreto Municipal nº 142, que os define da

seguinte maneira: Art. 2º - Os Conselhos Gestores Locais (CGL) têm por finalidade possibilitar a participação organizada da população nos serviços prestados pelas Unidades de Saúde do Município, visando à melhoria da qualidade de vida e saúde da população, no sentido de garantir o acesso universal e igualitário aos serviços, bem como garantir o atendimento integral ao indivíduo, abrangendo a promoção, prevenção e recuperação de sua saúde (SÃO CARLOS, 2001).

Os CGLs possuem as mesmas características dos demais Conselhos já instituídos

no país, mantendo o princípio da paridade dos membros da comunidade em relação às demais

categorias. São compostos por quatro a doze membros, dependendo do porte e do nível de

complexidade, abarcando representantes dos usuários, dos servidores, trabalhadores e da

administração dos diversos serviços e representantes da SMS. Espera-se que os conselheiros

mantenham comunicação com a comunidade a respeito de suas ações e recebendo demandas

sobre melhorias e problemas a serem resolvidos. Os membros representantes da comunidade

são eleitos e os demais são indicados pelas suas categorias, com um mandato de dois anos.

Cabe à direção da Unidade de Saúde proporcionar ao CGL as condições para o seu pleno e

regular funcionamento.

Aos CGLs compete acompanhar, avaliar e fiscalizar as ações, propondo medidas

para aperfeiçoar o planejamento, organização e avaliação dos serviços prestados, participando

ainda da elaboração e do controle da execução orçamentária. Tomar conhecimento dos

problemas de saúde da população do seu bairro e região, ajudando a organizá-la para que

possam lutar por melhores condições de saúde, é outra função importante dos CGL. Permeado

por estas incumbências, os CGL servem de canal de comunicação entre trabalhadores,

usuários e gestores, fazendo circular as informações importantes para melhorar a assistência à

16

saúde das pessoas e estimulando as comunidades a participarem mais ativamente da gestão do

SUS.

Os CGL têm como instância superior o CMS. Esta relação deve ser mediada a

partir do trabalho de uma comissão regimental do CMS, que tem como objetivo acompanhar e

dar suporte aos CGL, avaliar periodicamente o andamento da participação nas unidades de

saúde, além de propostas oriundas destes níveis mais próximos à rotina dos serviços e das

necessidades da população.

O mandato dos representantes dos CGL em vigor terminou em outubro de 2008.

No entanto, segundo informações dos membros do CMS, os Conselhos Gestores estão

inoperantes há muito tempo na maioria das unidades de saúde. Uma conselheira entrevistada

afirmou que na unidade próxima de sua casa ele “(...) só existe no papel” (C1 – representante

dos usuários). Acerca da participação dos usuários em outra região do município, outro

entrevistado apontou que (...) falta um pouco de interesse das pessoas no Conselho Gestor Local do bairro. Geralmente, quem participa são sempre os mesmos. (...) Eu não vejo a participação da população, por mais que você divulgue, chame, não comparecem. Acho que não têm noção da importância do que é discutido. (C2 – representante dos usuários)

A partir das falas apresentadas, é possível afirmar que os membros do CMS

perceberam que os Conselhos Gestores, apesar de reconhecida sua importância, ainda não

estão fortalecidos como espaços de participação e reivindicação das comunidades junto aos

serviços. Este assunto foi mencionado em várias das reuniões quando foi apontado que o CGL

é um importante fórum de comunicação com a comunidade, mas esta discussão ainda não

surgiu como um ponto de pauta específico para análise do CMS. Um estudo realizado por

Campos e Wendhausen (2003) aponta que os profissionais têm papel fundamental no estímulo

e valorização da participação social na saúde, uma vez que a organização do trabalho e a

relação com a comunidade devem ser orientadas para criar vínculos de confiança e

responsabilidade e maior identificação dos problemas do território, levando, assim, a uma

modificação das estratégias de cuidado empreendidas pela equipe. A participação em órgãos

de Controle Social deve ser entendida como umas das estratégias de trabalho das equipes,

aproximando os diversos atores envolvidos na promoção da saúde e orientando as ações dos

profissionais a partir deste contato com a comunidade.

Outro aspecto do Controle Social previsto é a realização de Conferências

Municipais de Saúde. No ano de 2007, aconteceu a 13ª Conferência Nacional de Saúde e, com

este fato, as Conferências Estaduais e Municipais elaboraram propostas que convergiram para

a etapa nacional.

17

Em São Carlos, a fase preparatória para a 3ª Conferência Municipal de Saúde, em

maio de 2007, contou com a realização de Pré-Conferências por cerca de dois meses nos

bairros da cidade. Nestes eventos, ocorreu a indicação dos delegados para a Conferência

Municipal e também a eleição dos conselheiros e suplentes do CMS. Foi neste evento que a

atual composição do CMS iniciou seu mandato, sendo este considerado o marco inicial desta

pesquisa.

De acordo com a legislação que institui o Conselho Municipal de Saúde, as

Conferências devem ser convocadas a cada dois anos. A primeira Conferência de Saúde de

São Carlos data de 1991, não estando disponíveis muitas informações sobre este evento. Foi

somente em 2002 que o município teve sua segunda Conferência, acontecendo a terceira

cinco anos mais tarde. A próxima deverá ser realizada em 2009, conforme prevê a legislação.

No intervalo entre a realização das Conferências Municipais, as diretrizes

aprovadas no relatório final devem ser seguidas no processo de gestão da saúde, e sua

implementação acompanhada pelo CMS. Para que haja uma integração entre as diferentes

formas de participação social instituídas na cidade, é necessário que as informações circulem

entre estes espaços. Conforme será apresentado, a comunicação está entre os principais

problemas indicados pelos conselheiros, dificultando esta articulação entre os diversos níveis

envolvidos no Controle Social da Saúde. Comissões internas do CMS têm o papel de abranger

vários aspectos da atenção à saúde na cidade, mas estas também não estão atuando

adequadamente.

Como o objetivo do presente trabalho é estudar a Participação Social no CMS,

passaremos agora à análise dos aspectos da estrutura, organização e funcionamento deste

órgão.

Estrutura e Dinâmica de funcionamento do CMS São Carlos

Após a reestruturação ocorrida a partir de 2001, algumas mudanças importantes

ocorreram no CMS, entre elas a elaboração de um novo Regimento Interno (SÃO CARLOS,

2004a).

Neste documento consta que o CMS tem por finalidade deliberar sobre a política

municipal de saúde. Está vinculado à SMS e conta com orçamento específico para suprir suas

demandas. Ainda pelo que diz o regimento, o CMS deve contar com uma Secretaria

Executiva e sala exclusiva para as atividades. No entanto, durante a etapa de coleta de dados,

esta sala não foi mencionada em nenhum momento e, com relação à estrutura física, a sede do

CMS está localizada na SMS e é secretariado por membros desta. Ao final do período

18

previsto para observação, o CMS recebeu um computador, doação recebida através de um

convênio firmado entre o Conselho Nacional de Saúde e o Banco do Brasil, que visa a

inclusão digital dos Conselhos do país.

Existe em São Carlos um local conhecido como Casa dos Conselhos, que foi

criado para abrigar e dar suporte aos Conselhos Municipais de políticas públicas. No entanto,

segundo informações fornecidas pelo Presidente do CMS durante uma reunião, este espaço foi

considerado inadequado pela gestão anterior, pois havia dificuldade para usar as salas para as

reuniões do CMS tanto por não comportar todos os participantes adequadamente quanto por

não estar disponível nos horários necessários na ocasião. Por este motivo, parte das reuniões

acompanhadas nesta pesquisa ocorreram no auditório da sede de uma autarquia municipal.

Cabe aqui tecer um breve comentário acerca da forma como as reuniões acontecem. No início

do ano de 2008, o Presidente manifestou seu descontentamento com a disposição do espaço

do auditório do Serviço de Abastecimento de Água e Esgoto de São Carlos (SAAE), local

onde elas estavam sendo realizadas. As cadeiras fixas e enfileiradas não permitiam

mobilidade para uma disposição em roda. Desde o primeiro momento das atividades da nova

gestão, houve um esforço para manter um clima agradável nas reuniões e, depois de muitas

reclamações, as reuniões foram transferidas para a sala de Educação Permanente do Centro de

Especialidades Odontológicas (CEO), por apresentar uma infra-estrutura mais adequada.

O Presidente, desde 2004, é eleito pelo próprio Plenário, podendo se candidatar

representantes de qualquer segmento. Esta possibilidade segue o indicado pela Resolução Nº.

333 do Conselho Nacional de Saúde, apesar de o Presidente eleito durante o período estudado

ter sido Secretário de Saúde, candidato único no pleito. No momento da eleição, um

conselheiro indicou que teve interesse em se candidatar, mas não encontrou ninguém que

aceitasse ser vice e o breve debate levou a entender que alguns usuários não se sentiam a

altura para ocupar tal cargo ou até mesmo para ter o Secretário de Saúde compondo sua

chapa.

O mandato dos Conselheiros é de dois anos, com possibilidade de uma única

recondução. Desde o início da atual gestão, a freqüência dos conselheiros girou em torno de

15 membros por reunião. O Anexo III mostra esta oscilação.

Pode-se perceber que, no período analisado, não houve presença de todos os

Conselheiros. Dos 24 representantes eleitos, três jamais compareceram ou enviaram

justificativas para as faltas nas reuniões durante o período de realização do trabalho de campo.

Todos estes conselheiros fazem parte do segmento dos usuários. Outros três conselheiros

compareceram menos de três vezes às reuniões, apesar de terem enviado justificativas para

19

suas faltas. Sendo assim, metade dos 12 Conselheiros representantes dos usuários não

acompanhou constantemente as reuniões do Conselho. Também é notável uma queda do

número de presentes nas reuniões a partir de fev/08. Este evento pode sugerir que, no decorrer

do tempo e com a vivência no CMS, haja uma desmotivação dos conselheiros, fazendo-os

abandonar a participação no colegiado.

Com relação às faltas, o Regimento estabelece que, ao exceder o número de três

ausências, o conselheiro perderá o mandato, sendo o suplente convocado para assumir a vaga.

Apesar das constantes faltas de muitos membros, nenhuma atitude foi tomada com relação à

ausência de representantes de algumas regiões, que ficaram desfalcadas nas reuniões do CMS.

Dos suplentes, somente um possuía uma participação ativa nas reuniões, comparecendo na

ausência da titular e, muitas vezes, assumindo a titularidade para estabelecer o quorum

mínimo.

Durante o período que precedeu as eleições municipais, cinco membros

candidataram-se a vereador, sendo que somente quatro enviaram notificação oficial pedindo

desligamento das funções de Conselheiro.

Além do Plenário e da Secretaria Executiva, o Conselho conta com a existência

formal de Comissões Internas, sendo seis delas regimentais e outras três criadas para

complementar a atuação do CMS em ações da Secretaria de Saúde. Cada uma delas conta

com quatro membros e o Anexo IV apresenta quais são estas Comissões.

As Comissões são definidas pelo regimento como sendo de “caráter essencial,

complementando a atuação do Conselho, visando a produção de subsídios, propostas e

recomendações ao Plenário” (São Carlos, 2004a; Seção III, art. 26). Apesar das comissões

assinalarem como um mecanismo para não restringir a atuação do Controle Social às reuniões

do CMS, no decorrer do trabalho de campo percebeu-se que a grande maioria delas são

inoperantes. Em várias reuniões houve tentativas de compor o quadro das comissões, porém,

muitas permaneceram sem o número adequado de membros e jamais produziram qualquer

tipo de material ou se reuniram para estudar os assuntos que lhes competem. Em alguns

momentos, representantes dos usuários indicaram ao plenário interesse em “fazer sua

comissão trabalhar”, mas afirmaram não saber qual o papel de cada comissão.

Sobre a atuação das comissões, dois membros do CMS informaram o seguinte: Nenhuma que eu conheça lá dentro está atuando. Isso aí eu já acho uma falha. (...) Ainda eu acho que o Conselho podia ter uma participação dos conselheiros, dentro da Secretaria de Saúde mais atuante. (C3 – representante dos usuários)

(...) acho que somos poucos para dar conta daquele calhamaço de comissão. As pessoas têm dificuldade de participar da reunião do conselho. Então eu defendo grupos de trabalho. (...) Eu não gosto de comissões fixas. É para não funcionar. (...)

20

Você pode contar no final quantas reuniões vão ter cada comissão. As pessoas têm compromisso sabe. (C10 – representante dos gestores)

A partir destas falas, verifica-se que os próprios membros reconhecem que as

comissões têm potencial para atuar no exercício do Controle Social, mas a obrigatoriedade e o

grande número impedem uma participação mais ativa nestes espaços. Outro fator amplamente

apontado para que estas comissões estejam inoperantes é a falta de diretrizes para a atuação

delas. Este apoio, de acordo com o Regimento, seria um dos papéis da Secretaria Executiva.

Com a falta de amparo técnico, os conselheiros ficam desorientados sobre diversos aspectos

dos trabalhos que têm de realizar em nome do CMS.

Partiremos agora para uma análise da dinâmica das reuniões quanto à estrutura

das pautas e tipos de assuntos tratados. Iniciaremos por um ponto que tem a capacidade de

colocar em xeque a real participação do Conselho na política de saúde da cidade. A

deliberação “ad referendum” é um dispositivo que permite ao Presidente aprovar assuntos

para os quais não há tempo hábil para convocar uma reunião. Neste caso, o assunto deverá ser

submetido logo que possível ao Plenário para emissão de parecer. Alguns pontos que

chegaram ao CMS durante o período acompanhado, já haviam sido encaminhados sem o

parecer do colegiado e foram submetidos na reunião subseqüente, conforme manda o

regulamento. No entanto, a questão que se destaca remete à autonomia do CMS em relação à

Secretaria Municipal de Saúde. Em diversos momentos, pode-se perceber certa confusão entre

os papéis de Secretário de Saúde e Presidente do CMS, uma vez que os trâmites acontecem

internamente na Secretaria de Saúde. Não há uma avaliação externa das ações dos gestores.

Este ponto favorece uma identificação, principalmente por parte dos usuários, de que aos

conselheiros cabe somente aprovar os pontos que são apresentados e que o único responsável

pela elaboração das políticas são os gestores. Isto pode ser identificado tanto pela ausência de

propostas pelos demais conselheiros e pelo relato de alguns entrevistados, como segue: Como o próprio nome diz, ele é apenas um conselho. Ele aponta algumas diretrizes, fiscaliza o que ta sendo feito. Mas a grande meta que você tem na saúde sempre é dada por quem tem a responsabilidade de governar e gerenciar isso, que é o gestor. (C5 – representante dos trabalhadores)

(...) eu acho que não dá pra fugir de um certo monopólio sabe, eles [gestores] têm os interesses deles, os usuários têm os deles, os trabalhadores também, então, eu acho que, apesar de eu ter sentido realmente que eles [gestores] até estimulam a participação... É falado, é sugerido que os conselheiros levem as pautas, que o Conselho é feito, na verdade, dos outros membros (...). (C6 – representante dos usuários)

Eu não vejo muita possibilidade de a gente intervir (...) me parece que no Conselho você não cuida da parte muito assim, “eu vou melhorar, vou pedir alguma coisa lá pro meu trabalho” (...). (C7 – representante dos trabalhadores)

21

Percebe-se nas falas apresentadas que há uma clara estratificação entre as

diferentes categorias que compõem o CMS. Os membros desconheciam suas possibilidades

para interferir junto às ações políticas no que se refere a conseguir melhorias para as suas

realidades. Apesar de se identificar nos debates, em diversas ocasiões, a emergência de

assuntos que mereceriam ser pautados, os conselheiros não assumiam a postura de formalizar

as discussões sobre as questões que vivenciam no cotidiano de suas comunidades.

A reunião apresentava uma estrutura bastante tradicional, dividida em Informes,

Pontos de Pauta e Palavra Livre. Este último item raramente era usado em seu momento

devido. Por estar localizado no encerramento da reunião, que freqüentemente era longa, o uso

da Palavra Livre não se tornava prioridade para manifestação de inquietações e angústias por

parte dos conselheiros. No entanto, não podemos dizer que os usuários não se utilizavam

desta ferramenta pois durante o anúncio dos Informes e da discussão dos Pontos de Pauta,

geralmente, as colocações que afligiam os membros do CMS eram diluídas no decorrer das

reuniões.

As comunicações dos informes seguiam, pela ordem, os da Presidência, da

Secretaria Municipal de Saúde e dos Conselheiros. Mais uma vez, pode-se perceber aí a

confusão de papéis entre o Secretário Municipal de Saúde e o Presidente do CMS. A partir

das observações realizadas e da análise das atas, percebeu-se que os comunicados do

Presidente remeteram a assuntos da ordem da gestão da política de saúde do município, como

comunicados sobre campanhas, inauguração de serviços e realização de eventos. Em algumas

reuniões, não se podia perceber distinção entre os informes apresentados pela presidência e

pelos membros da SMS.

Da parte dos usuários percebia-se que havia uma concentração de informes

relacionados a questões de sua vivência comunitária, entre as quais, questionamentos sobre os

serviços prestados e problemas relatados por pessoas de sua região. Dois pontos abrangiam a

maioria dos assuntos comunicados pelos usuários: os elogios voltados para ações realizadas

pela SMS e os pedidos de esclarecimentos sobre alguns pontos de interesse dos moradores

dos bairros. Grande parte das vezes, as explicações solicitadas foram dadas pelos membros da

SMS ou encaminhadas para averiguação posterior. Com relação aos trabalhadores e

prestadores, um tipo de informe que mereceu atenção foram as questões técnicas,

apresentadas, muitas vezes, de forma direta aos gestores, sem preocupação de “traduzir” os

temos usados para os demais membros. O Anexo V apresenta uma síntese dos principais

assuntos comunicados durante os informes por cada segmento.

22

O regimento interno estabelece que “cada conselheiro inscrito disporá de cinco

minutos, improrrogáveis, para comunicar seus informes” e que “os informes não comportam

discussão e votação, somente esclarecimentos breves” (SÃO CARLOS, 2004a). No entanto,

isto geralmente não acontecia. A partir das observações das reuniões e da análise das atas, foi

possível notar que os informes ocuparam parte considerável das reuniões e costumava haver

muitas argumentações sobre as questões levantadas, sendo travados debates e diálogos sobre

assuntos de extrema relevância para possibilitar um verdadeiro Controle Social sobre as ações

de saúde. Muitos pontos que poderiam ser comunicados na Palavra Livre foram colocados aí e

debatidos por todos os setores componentes do colegiado. No entanto, nem sempre os

assuntos levantados tiveram uma atenção maior por parte da Presidência, além de serem

considerados esclarecimentos ou desabafos. Alguns assuntos tiveram encaminhamentos

satisfatórios, seja ao nível da resolução dos problemas ou da coleta de maiores informações

pelos responsáveis. Um exemplo de debate levantado durante a apresentação dos informes e

com desdobramentos que levaram a resolução foi uma reclamação por parte do representante

dos médicos sobre o bebedouro de sua unidade de saúde e, na reunião seguinte, o mesmo

conselheiro agradeceu a instalação de um novo purificador de água para os funcionários.

Desta forma, pode-se perceber que a parte de Informes da reunião é um momento privilegiado

para identificar demandas dos usuários e demais setores que, apesar de não serem pautadas,

diziam respeito à situação da saúde no município e mostravam-se como um bom indicador de

questões que mereciam a atenção do CMS.

Os Pontos de Pauta eram definidos, previamente, pela Presidência/Secretaria de

Saúde e enviados para os conselheiros tomarem conhecimento cerca de uma semana antes da

reunião. Os itens apresentados ao CMS podem ser divididos em três grandes grupos:

administrativo-burocráticos; apreciação de projetos e ações relativas à rede de saúde de São

Carlos; e, por fim, a liberação de recursos e subvenções às instituições parceiras. Passaremos

agora ao estudo de cada um destes grupos que concentravam a maior parte dos assuntos

pautados nas reuniões durante o período acompanhado.

Sobre os Pontos de Pauta do primeiro grupo, encontramos aí reunida a maioria

dos assuntos debatidos e deliberados pelo CMS de São Carlos. Tratava-se de questões de

ordem administrativa e que, por obrigação legal, necessitavam de um parecer do Conselho.

Foi o caso da prestação de contas financeira, cujo balancete de receitas e despesas devia ser

aprovado pelo colegiado antes de ser enviado ao Tribunal de Contas. Trimestralmente, havia

uma apresentação que, ora era feita pelo próprio Secretário de Saúde, ora por um membro do

setor de contabilidade da SMS. Nestas ocasiões, foi encaminhado o balancete com todos os

23

valores movimentados pela Secretaria, junto com um resumo, considerado pelo Presidente e

demais membros mais didático, sobre o significado dos valores divulgados durante a reunião.

No decorrer das apresentações do balancete, ocorria um dos momentos das

reuniões com maior debate e diálogo. Apesar das constantes manifestações de não

entendimento sobre o formato de apresentação do balancete e de seus termos, o que levou à

inclusão da forma resumida apresentada à Câmara dos Vereadores para facilitar a discussão,

muitos questionamentos e considerações foram feitos por todas as categorias. Uma colocação

recorrente de um conselheiro representante dos trabalhadores era sobre os valores “per

capta” gastos em saúde e a comparação com padrões técnicos de planos de saúde e de outros

países. Em muitas ocasiões, decorria da apresentação e das intervenções um debate

demasiadamente técnico e sem a participação dos usuários. As apresentações do balancete,

sempre resultavam em manifestações sobre a necessidade de capacitar os conselheiros para

entenderem os pontos apresentados, o que só teve encaminhamento nos últimos meses do

período analisado, sendo a vice-presidência responsável por articular estas ações de

capacitação.

Outro ponto comum na pauta do CMS e que pode ser enquadrado neste primeiro

grupo é a apreciação de relatórios técnicos, entre eles, o Relatório Anual de Gestão, que

compreende as ações empreendidas pela SMS no exercício do ano anterior. Nestas ocasiões

também ocorriam debates e os usuários colocavam a situação vivenciada nos bairros e pediam

esclarecimentos técnicos.

O segundo grupo de assuntos, importantes por sua elevada ocorrência nas pautas

das reuniões do Conselho, é sobre a apreciação de aspectos relacionados aos projetos de

estruturação da Rede Saúde-Escola de Cuidados e outras ações planejadas e propostas pela

SMS. Assuntos tais como o projeto de expansão da Estratégia de Saúde da Família, projetos

de capacitação dos profissionais e implementação de ações complementares eram

apresentados ao Plenário para emissão de parecer. Geralmente, estes projetos necessitavam da

aprovação do CMS para prosseguir a tramitação para outros níveis, mas também ocorria de

assuntos serem levados ao conhecimento dos conselheiros para simples divulgação da

proposta. Algo que merece atenção neste ponto remete à elaboração dos projetos a serem

implementados. O fato de chegarem ao conhecimento do CMS somente na etapa final de

aprovação fazia com que a visão dos conselheiros corroborasse com a identificação de que

não lhes cabia participar das etapas de elaboração e planejamento das políticas. Após

aprovados, alguns pontos voltavam à plenária para uma apresentação, a título de prestação de

contas. Era desta forma que acontecia o acompanhamento das propostas. Ocorreu assim com

24

dois projetos aprovados durante o período de acompanhamento das reuniões: o da Terapia

Comunitária e o da Estratégia Saúde da Família. Em ambos os casos, foram levadas

avaliações elaboradas por membros da SMS para conhecimentos dos conselheiros.

No momento de discussão dos pontos de reestruturação dos serviços, ocorria um

diálogo importante. Neste momento a proposta de implantação da Rede-Escola era esclarecida

aos usuários, sendo colocados seus vários aspectos teóricos de forma bastante acessível ao

entendimento dos conselheiros, principalmente para os representantes dos usuários. Durante

estas exposições, as propostas elaboradas pelos membros da SMS eram confrontadas com

questionamentos da realidade encontrada pelos usuários. Quando se falava do acolhimento,

por exemplo, como maneira de melhorar o acesso a ações de cuidado à saúde, situações de

demora por consultas eram relatadas.

A liberação de recursos, referia-se às aprovação das constantes subvenções

concedidas por parlamentares à SMS e outros prestadores de serviço, como a Santa Casa de

Misericórdia e EAPA (Associação de Apoio às Pessoas Vivendo com HIV/AIDS de São

Carlos). Quando estes pontos constavam da pauta, surgiam argumentações sobre a

importância destes recursos para complementar a atuação destes prestadores, uma vez que não

contavam com recursos pré-definidos para manutenção de equipamentos e ampliação da

oferta de serviços e da estrutura física. Estes argumentos eram apresentados, geralmente, por

representantes dos trabalhadores e prestadores de forma técnica e com uso de um jargão

pouco conhecido pelos demais membros.

A partir da análise desses aspectos, pode-se pensar que a estrutura do CMS é

bastante complexa e comporta um grande número de representantes mas com grau de

participação popular real ainda incipiente.

Características da Participação Social no CMS

De acordo com a literatura consultada, no que concerne às relações de poder

político, São Carlos contou com uma estrutura bastante rígida e centralizadora ao longo de sua

história. Muitos políticos da cidade utilizaram, e ainda utilizam-se, de práticas clientelistas,

que decorrem da troca de favores em detrimento da garantia dos direitos sociais básicos

(MACHADO, 2007).

Em tese apresentada por Machado (2007), constata-se que no município não havia

uma tradição na consolidação de movimentos reivindicativos na área da saúde. Para esta

situação, algumas possíveis causas foram apontadas pela autora, como falta de conhecimento

pela população desta possibilidade de intervenção política, práticas assistencialistas por parte

25

dos governantes e a já citada centralização de poder. Assim, existia falta de iniciativa das

pessoas em fazer algo que julgavam ser papel dos políticos. Com relação aos movimentos

sindicais, também não havia indícios de que tenham tido uma atuação importante na luta por

melhorias na assistência à saúde.

Esta situação reflete-se, atualmente, na composição estabelecida pela legislação

municipal que regulamenta o CMS. O único movimento social participante deste órgão que

representa os usuários é a União dos Paratletas de São Carlos – UPASC, que ocupa a vaga

reservada aos portadores de patologias.

O grupo dos trabalhadores é representado por entidades de classe. São cinco

instituições diferentes, cada qual ocupando uma cadeira: a Associação Paulista de Medicina, a

Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, a Associação Brasileira de Enfermagem, o

Sindicato dos Trabalhadores Públicos da Saúde no Estado de São Paulo – SINDSAUDE e do

Sindicato dos Servidores Públicos e Autárquicos Municipais de São Carlos – SINDISPAM.

Dois relatos indicaram como atuavam os órgãos de classe. De acordo com C5, a

atuação junto à sua instituição buscava avaliar “(...) os principais pontos que influem na

carreira (...), no exercício profissional. (...) tenta unificar uma conduta, uma forma de

pensamento”. Outros membros do CMS afirmaram o seguinte: Ninguém gosta muito de participar, porque tem que comparecer às reuniões (...) acho o pessoal de maneira geral muito desinteressado, o pessoal ta cansado, principalmente quem já ta há muito tempo na saúde (...) a saúde está doente, os profissionais de saúde estão doente. Eles ganham pouco, então eles não têm muito como reivindicar isso. A gente tem que brigar pelo sindicato. (C7 – representante dos trabalhadores)

(...) todos vão defender o seu interesse. Poucos defendem o interesse a que representa. (...). Então eu aprovo o teu que na hora que chegar você vai defender o meu (...). (C10 – representante dos gestores)

Estas três colocações, apesar de partirem de categorias profissionais distintas,

complementam a compreensão da forma como os trabalhadores organizavam-se para intervir

nas políticas de saúde. Percebe-se que a participação dos profissionais tem um caráter

corporativista, sendo os interesses voltados para conquistas salariais e de melhorias nas

condições de trabalho. No entanto, o posicionamento estabelecido partia de uma postura

individualizada, pois nem sempre existiam momentos específicos para o repasse e para o

diálogo entre os representantes e os representados, discutindo-se problemas e sugestões a

serem levados para o CMS.

Esta configuração da representação dos trabalhadores da saúde corrobora com o

que Gerschman (2004), traz em seu estudo sobre os movimentos sociais no processo de

Reforma Sanitária, onde os interesses corporativistas eram as principais bandeiras levantadas

26

pelos órgãos de classe. Com esta situação, muitas das questões defendidas em espaços

públicos não tinham reflexo na prática dos profissionais, que ainda estavam ligadas a

pressupostos tradicionais e ao modelo biomédico.

Da parte dos usuários, não havia, necessariamente, membros representantes de

movimentos sociais. Dos 12 conselheiros, três estavam ligados a entidades de portadores de

patologias (usuários de saúde mental, pessoas com necessidades especiais, e portadores de

HIV) sendo que em uma delas, quem ocupou a cadeira no CMS foi um profissional da

instituição, e não pacientes que faziam tratamento. Outra cadeira estava reservada para

entidades sociais cadastradas no Conselho Municipal de Assistência Social e, no período

estudado foi ocupada, pelo presidente do referido Conselho.

Os demais membros eleitos pelos usuários eram oriundos de cada uma das oito

regiões do município, o que pode ser apontado como aspecto positivo, pois garantia que a

composição dos usuários cobrisse as diversas regiões, levando ao conhecimento do CMS

características e necessidades específicas destas localidades. Porém, ao analisarmos a

freqüência dos membros, percebe-se que quatro regiões ficaram prejudicadas pela constante

ausência de seus representantes, muitas delas não justificadas ou sem terem suas vagas

ocupadas pelo suplente.

Estes membros, conforme informado, foram eleitos por processos eleitorais

realizados junto às suas comunidades. Os critérios estabelecidos para candidatar-se a esta

vaga eram: não ter vínculo empregatício com a SMS e ser, comprovadamente, morador da

região que pretendia representar. Ao questionarmos os entrevistados sobre o pleito, percebeu-

se que os eleitos, de forma geral, já se envolviam em algum tipo de atividade comunitária e

acreditavam ser esta uma forma interessante de participar da vida política da cidade. A gente tem uma estratégia da Associação [de moradores], em participação, tanto do executivo quanto do legislativo. A gente depende deles pra que tudo aconteça no bairro. Então agente tem uma estratégia de participação em tudo aquilo que a gente vê interesse pro bairro. Então, por exemplo, (...) foi determinado numa reunião da minha participação no CMS, (...) também sou conselheiro do Orçamento Participativo. (...) tem um elemento que participa do conselho gestor do PSF (...). A gente procura (...) ta envolvido na maior parte das coisas que agente tem interesse pelo bairro. (...) Na verdade pouca gente sabia que tinha representante do bairro no Conselho né, por que, até ali nem eu, que era presidente da Associação, sabia. (...) a gente foi eleito aí de uma forma, quase por unanimidade. (...) foram oito [candidatos]. (C3 – representante dos usuários)

[conheci o CMS] através da reunião do Conselho dos usuários. Foi colocado que haveria uma pré-conferência, que nós deveríamos participar, que era bom. Eu não tinha qualquer ideal de me eleger conselheira, não tinha não, sinceramente. (...) Ia às reuniões, e participava. (C4 – representante dos usuários)

27

De acordo com estes dois relatos, a participação no CMS foi estimulada por uma

atuação comunitária pré-existente em organizações como associação de moradores, ou por

participação individual em outros órgãos de Controle Social, principalmente os Conselhos

Gestores Locais, o que indica a necessidade de investir nesta instância de participação.

Portanto, estas pessoas já apresentavam uma característica de liderança junto à população das

regiões onde vivem, participando ativamente de iniciativas para mobilização popular a fim de

exigir melhorias para a comunidade. Entende-se daí que não é a participação no CMS que, em

si, politiza as pessoas, mas é a experiência anterior que contribui para uma atuação mais

participativa e politizada no CMS, o que reforça a necessidade de investir em capacitação

prévia e continuada dos membros.

Com relação à vinculação a partidos políticos, somente alguns conselheiros

afirmaram serem filiados. Dois entrevistados afirmaram terem vivenciado situações de disputa

durante o processo eleitoral, como segue. (...) eu decidi de última hora participar do processo eletivo pra conselheiro municipal e foi um tanto confuso, porque tinha uma pessoa no bairro que é ligada a outro partido político, o PSDB, e ele se candidatou e dava nitidamente a impressão de que ele queria ganhar o cargo de conselheiro municipal mais pra (...) bloquear as ações da prefeitura. Ou seja, o interesse dele era político. (C2 – representante dos usuários)

(...) teve quatro pessoas que eram candidatos, inclusive por pertencermos a esse outro grupo político, teve outros candidatos sendo até da situação atual hoje da administração pública. E era uma moça, até muito simpática, uma pessoa agradável (...). Foi votado no papelzinho mesmo, (...) foi uma coisa bem séria, (...) tanto que eu sou de um partido oposto à atual administração (...). (C8 – representante dos usuários)

Durante as reuniões acompanhadas, questões políticas de cunho partidário ou

oposicionista não fizeram parte dos debates travados no CMS. Somente houve críticas, em

alguns momentos, ao governo do Estado de São Paulo por sua política de saúde, que não

contribuía para a construção da Rede-Escola. Estas queixas foram proferidas pelo Presidente

durante duas apresentações do balancete financeiro quando os valores destinados por cada

esfera de governo ao Fundo Municipal de Saúde eram apresentados e os repasses da

Secretaria Estadual de Saúde eram baixos ou nenhum no período relacionado. Mas as críticas

não eram feitas ao partido ou ao Governo do Estado de São Paulo, mas à política adotada para

gestão da saúde.

Três dos conselheiros entrevistados tinham alguma vinculação partidária, sendo

estas ao Partido dos Trabalhadores (PT) e ao Partido da Social Democracia Brasileira

(PSDB). No entanto, somente um deles relatou ter sido esta a principal influência para sua

28

entrada no CMS, não tendo ele, porém, comparecido regularmente às reuniões do CMS nem

enviado justificativa para a ausência. Estamos na militância do partido há dez anos, só que, infelizmente, nós não temos cargo (...). Eu até esqueço essa função de conselheiro, às vezes eu acho que é mais uma função de político. (...) A gente queria ter uma noção até do que era o Conselho, como era o Conselho, então eu peguei e participei. (C8 – representante dos usuários)

Os entrevistados apresentaram algumas dificuldades que atrapalhavam a atuação

como conselheiros. Uma delas refere-se à distância e às dificudades de locomoção entre as

suas residências e o local de realização das reuniões e entre as várias unidades de saúde de

suas regiões. Como esses conselheiros representavam setores mais carentes da sociedade,

havia dificuldades em usar recursos próprios para cumprir suas funções e percorrer os

serviços de saúde regularmente ou comparecer aos compromissos assumidos, como reuniões

ou outros eventos. Em eventos tais como as Conferências Regional, Estadual e Nacional de

Saúde, a participação dos delegados de São Carlos contou com apoio financeiro da SMS.

Outro problema enfrentado por alguns membros do CMS refere-se ao tempo para

se dedicarem ao papel de conselheiro. De forma geral, a sobrecarga da vida profissional

apresenta-se como um empecilho para um envolvimento mais amplo ao CMS. A vida

cotidiana, com compromissos e afazeres a serem cumpridos não somente em horário

comercial, como é o caso dos profissionais liberais autônomos e donas de casa, não deixa

tempo livre para que os representantes possam buscar mais contato com seus representados, a

fim de exercer uma participação mais próxima de suas bases.

Mais um ponto indicado com dificuldades refere-se à falta de “(...) informação

até onde eu posso ir, até onde eu posso fazer, quais são minhas obrigações como

conselheiro” (C3 – representante dos usuários), “(...) até onde eu posso perguntar” (C7 –

representante dos trabalhadores). Estas colocações remetem a um problema bastante comum

enfrentado por diversos conselheiros de saúde no país: a falta de capacitação para exercer esta

função. Diversos estudos indicam que este é um entrave ao exercício do Controle Social no

SUS (CORREIA, 2005; WENDHAUSEN, 2006; SERAPIONI e ROMANÍ, 2006;

DELGADO e VAZQUEZ, 2006).

As pesquisas realizadas sobre Participação Social na saúde têm indicado que os

representantes dos usuários são os principais prejudicados pela falta de entendimento dos

assuntos discutidos. Os conteúdos técnicos das reuniões dos Conselhos estão muito distantes

do cotidiano e das vivências dos conselheiros (GOHN, 2004; WENDHAUSEN, 2006;

STRALEN, 2006; DELGADO e VAZQUEZ, 2006). No CMS de São Carlos, esta situação

29

não era diferente. Durante as entrevistas, quando questionados sobre o quanto os conselheiros

sentiam-se preparados para tal atuação, o sentimento de despreparo surgiu em todas as

respostas. Todos os entrevistados acreditavam que faltou conhecimento específico para

entender os assuntos discutidos. Seguem algumas das respostas dadas a esta questão. Quando eu entrei no conselho não houve capacitação nenhuma (...) acho que tá em déficit (...) percebi isso participando das Conferências, que tinha muita gente participando (...) que não tem o conhecimento de como funciona o SUS. (C2 – representante dos usuários)

Conhecimento (...) como funciona o serviço de saúde, (...) adquiri através das reuniões mesmo (...). O dia-a-dia nos ensina muito (...). Acredito que agente nunca se sente preparada (...) porque surgem problemas todos os dias. (C4 – representante dos usuários)

(...) me sinto muito pouco preparado. (...) um dos motivos que me tornam interessante participar, é o aprendizado continuo, (...) tem que estar aberto pra outras visões, não só a nossa (...). É difícil ter experiência num âmbito tão grande de informações, de regras, de normativas. (C5 – representante dos trabalhadores)

Quando eu comecei não tinha preparo nenhum (...) não sabia direito que eu ia fazer ali. Caí (...) de pára-quedas. Comecei a aprender com a participação, (...) comecei a entender o papel do Conselho. (C6 – representante dos usuários)

A partir destes relatos é possível observar que foi somente após o início das

atividades como conselheiros que eles perceberam a necessidade de capacitação técnica. Os

entrevistados indicaram que um assunto de pouca compreensão é o funcionamento do SUS.

Esta queixa carrega consigo um entrave importante, uma vez que o SUS é uma conquista

social originada como resposta para as reivindicações da sociedade junto ao poder público.

Soa, no mínimo, estranho que a população não saiba como funciona o sistema de saúde pelo

qual lutou por muitos anos, o que indica que a participação popular na Reforma Sanitária não

permaneceu forte depois de conquistados os direitos constitucionais e que os canais de

comunicação entre os serviços e a população não estão suficientemente estruturados e

fortalecidos.

No caso específico de São Carlos, onde a SMS anuncia haver uma proposta

diferenciada para a organização da assistência à saúde no município, este desconhecimento

acerca das bases do SUS torna-se mais um empecilho à participação social real. Se os

conselheiros não entendem como está estruturado sistema de saúde local, torna-se difícil que

haja uma contribuição efetiva para que a reestruturação da saúde leve a um melhor

enfrentamento dos problemas cotidianos reais. Um conhecimento mais aprofundado dos

aspectos teóricos e ideológicos existentes por trás da gestão e atenção à saúde, articulado com

a experiência de cada um dos atores que compõem o CMS, poderá elevar de maneira

considerável a qualidade das propostas e debates que ocorrem neste espaço deliberativo e

fiscalizador.

30

Após quase um ano de trabalho do CMS, em diversas ocasiões, o assunto

“capacitação” foi discutido, chegando-se à conclusão de que seriam necessárias algumas

atividades para preencher as lacunas na preparação dos conselheiros. Assim, a vice-

presidência assumiu a organização do processo de capacitação dos membros do CMS. A

partir de uma primeira oficina, chamada de “Oficina de Aproximação entre os Conselheiros”,

que tinha por objetivo criar um espaço de encontro entre os conselheiros, que fosse diferente

do habitual criado com as reuniões mensais. Foram convidadas duas docentes da UFSCar para

coordenar a atividade, sendo elaborado posteriormente um relatório, apresentado na reunião

do CMS subseqüente ao encontro, que apontou, de acordo com a discussão realizada entre os

participantes, as principais “fortalezas e fragilidades” do CMS e algumas estratégias de

superação das dificuldades. A partir deste primeiro encontro, algumas consultorias para temas

específicos passaram a ser planejadas, no entanto, uma avaliação deste processo não constitui

parte integrante deste trabalho, pois ocorreram depois do período estipulado para

acompanhamento do CMS no escopo desta pesquisa.

Entre os pontos positivos do CMS indicados pelos entrevistados estão: a

congregação de diferentes segmentos sociais e profissionais; a possibilidade de participar da

gestão junto à SMS, o acesso às informações sobre a saúde no município, a liberdade para

expressar dúvidas e sugestões e administradores que favorecem a Participação Social. No

campo dos problemas foram apontadas quatro categorias referentes à organização,

capacitação, integração de saberes e comunicação.

Os aspectos organizacionais, apontados durante a mencionada oficina de

aproximação dos conselheiros, corroboram com o que já foi dito sobre a estrutura do CMS,

sendo indicados problemas na atuação das comissões, no cumprimento do regimento,

sugerindo-se a necessidade de alterá-lo. Ainda afirmaram dificuldades de tempo para um

maior empenho nas atividades do CMS, além das reuniões e inexistência de uma estrutura

própria para que as ações de Controle Social possam adquirir maior autonomia.

Sobre a capacitação, os principais resultados do debate revelaram que há um

desconhecimento sobre funcionamento do SUS e da gestão pública, indicando a relevância de

ocorrer um processo educativo já no início do mandato. A terceira categoria que emergiu na

oficina remete às diferenças presentes no CMS, com um distanciamento entre o saber técnico

e o saber popular, e a dificuldade de integrar visões distintas sobre a Saúde Pública em São

Carlos.

Por fim, surgiu uma categoria ainda não discutida aqui, mas que também já foi

identificada como entrave à atuação dos conselheiros de saúde em outros contextos. As

31

dificuldades de comunicação estão presentes em praticamente todas as categorias de

representantes do CMS. Foram indicados como pontos frágeis, aqueles relacionados à

comunicação com a população e entre os próprios conselheiros. Existe, de acordo com o

apresentado pelos conselheiros no relatório da oficina de capacitação, pouco reconhecimento

público sobre as atividades exercidas no CMS. Há também um déficit na divulgação das

decisões e dos assuntos aí apreciados junto à comunidade, acarretando em pouco acesso a

estes por parte da população, sendo que no período acompanhado só compareceram como

ouvintes membros da gestão, estudantes inseridos na Rede-Escola por meio de estágios

realizados nos serviços de saúde do município, e profissionais. Devido às dificuldades de

articulação com a comunidade, os participantes da oficina avaliaram que a representatividade

do segmento a que pertencem está prejudicada.

A principal forma de se comunicar com a comunidade, repassando algumas

informações e recebendo queixas e questionamentos a serem levados para os gestores durante

as reuniões ocorreram de maneira pouco estruturada e informal. É no “(...) dia-a-dia, (...)

andando nas unidades (...) que você vê as pessoas reclamando” (C9 – representante dos

trabalhadores), ou então quando vão “(...) ao sacolão” (C4 - representante dos usuários) que

os membros do colegiado conversam sobre a saúde, entre outras coisas, com as pessoas do

bairro ou de sua categoria. A proximidade com as pessoas permite que os membros do CMS

reconheçam as formas mais adequadas de se comunicar e transmitir as informações

necessárias, além de os problemas tornarem-se mais evidentes e perceptíveis. Segue o relato

de um dos conselheiros entrevistados sobre como ele via seu trabalho junto à comunidade. (...) procuro conversar com todos em geral. (...) o que mais se vê nessa comunidade é a pessoa reclamando da unidade de saúde. (...) perco uma hora inteira explicando, que não é como a pessoa quer, que tudo depende de paciência, de entendimento, de vontade de participar e entender as mudanças que estão ocorrendo, (...) procuro conversar de acordo com o nível cultural de cada um. Então tem pessoas que, (...) não entendem (...) você fica meio deslocado pra conversar com essas pessoas. Nós temos que descer ao nível cultural deles pra explicar pra eles aquilo que eles não estão conseguindo entender (...). Converso com eles, de uma forma até suave (...). Procuro colocar a comunidade a par das modificações que estão sendo feitas na área da saúde, quais as vantagens que essa modificação traz para o usuário, o dever do usuário dentro dessas modificações, os direitos dos usuários dentro dessas modificações. (...) procuro levar pro Conselho o que prejudica o usuário, (...) e pro usuário o que o Conselho tem a oferecer, (...), é um trabalho de conscientização. (C4 - representante dos usuários)

Somente dois entrevistados afirmaram não ter um canal de comunicação

estabelecido com seus representados. Um deles disse apenas não ter contato com as pessoas

da comunidade, sem maiores explicações, sendo que este membro não compareceu às

reuniões no período estudado. Outro conselheiro disse que não há cobrança “(...) pelo

32

sindicato (...)” e que “(...) dificilmente alguém pergunta se tem ido às reuniões” (C7 –

representante dos trabalhadores), ficando estas informações, por fim, apenas com a pessoa que

participa do Conselho.

Dois informantes afirmaram ter uma forma mais estruturada de fazer o repasse às

pessoas, buscando elevar a representatividade de sua participação. Segue seus relatos. Tudo é feito através de convocação, sempre que você tem alguma coisa polêmica. (...) agente discute com o pessoal (...) agente panfleta casa por casa; (...) e convoca pra uma assembléia. (...) o pessoal que vem, são elementos de divulgação. (...) ele vem, ele escuta, ele sabe o que agente ta fazendo. (...) Quando cê ta lá no PSF eles dizem (...) “o que ta acontecendo (...) é um problema lá na escola”. Agente vai lá. (...).Cada elemento [da diretoria] ta em uma rua, (...) a gente faz uma reunião mensal da diretoria, e nessa reunião agente discute o problema que cada um fica sabendo (...). E tem a participação aqui nos cursos. (C3 - representante dos usuários)

A gente passa os informes junto com o presidente da sociedade médica. (...) fazemos uma reunião mensal (...). (C5 – representante dos trabalhadores)

Nestes casos, a participação regular em algum tipo de organização social,

favorecia a existência de um espaço de troca e de compromisso com outras pessoas

envolvidas com esta questão. Ainda assim, o contato informal surgia como um importante

fórum de comunicação com a comunidade. Em alguns questionamentos feitos durante as

reuniões, este meio de obter informações da comunidade são indicados. Percebe-se, no caso

de C3, a existência de uma estrutura que possibilitava, a partir da diretoria da Associação de

Moradores, que abrange grande parte do território, identificar com mais facilidade os

problemas enfrentados pela comunidade. Trata-se de uma alternativa para esta dificuldade

relatada pelos usuários eleitos como membros do CMS em ter contato com todas as unidades

da região que representavam.

De forma geral, entende-se que existe um déficit com relação à existência de

meios de comunicação mais efetivos entre conselheiros e população. Os membros do CMS

utilizavam-se dos meios que estavam aos seus alcances para informar as pessoas e ouvir

queixas, mas os afazeres e compromissos de cada um impossibilitavam que pudessem

acompanhar e dar atenção a todo o território. A participação pessoal e a vivência no bairro

fizeram com que fossem identificados pelos moradores como conselheiros e pudessem ter

acesso aos problemas enfrentados, além de repassar as informações referentes à organização

dos serviços no município. Existiu um empenho pessoal dos conselheiros em buscar as

informações sobre as quais incidiriam sua participação no colegiado. (...) eu gostaria de poder ta acompanhando todas as reuniões gestoras que tem no bairro, mas como a gente trabalha também impossibilita (...). A construção da rede que eles tão fazendo, o povo quando vê a gente, sabe que a gente é conselheiro, ele entra já no assunto, porque a gente vira referência (...). (C1 - representante dos usuários)

33

[procuro] participar de reuniões da associação, e no Conselho Gestor Local (...). Vejo uma carência aí muito grande de comunicação entre Conselho e Comunidade e entre conselheiros e comunidade. (...) falta criar algum mecanismo que a gente possa repassar as informações sobre tudo que ta acontecendo na cidade na área da saúde. (C2 - representante dos usuários)

A gente tenta detectar isso aí através do corpo a corpo. Não existe assim um canal pra você detectar isso aí não. (...). (C3 - representante dos usuários)

Esta caracterização ajuda a compreender como está configurado o Controle Social

em São Carlos no cotidiano dos conselheiros, que não se restringia exclusivamente aos

momentos da reunião. Adiante, passaremos ao estudo das representações dos conselheiros

sobre participação e controle social que nortearam o trabalho por eles realizado no CMS.

Representações Sociais dos conselheiros sobre Participação e Controle Social

Duas questões das entrevistas realizadas procuravam compreender o entendimento

dos membros do CMS sobre Controle Social e Participação Social. A finalidade destas

perguntas era entender qual a perspectiva conceitual dos membros do CMS entrevistados que

norteavam o trabalho que desenvolviam enquanto conselheiros de saúde. A seguir, trataremos

das respostas dadas a estas perguntas, buscando articulá-las com dados de observação e das

análises documental e bibliográfica.

Inicialmente, cabe tratar do juízo que os conselheiros entrevistados faziam sobre

Participação Social na saúde. De forma geral, existia a percepção de que participar significava

envolver-se “(...) na política, saber o que está acontecendo, (...) exigir, cobrar” (C1 –

representante dos usuários), e “(...) atuar e reivindicar” (C9 - representante dos

trabalhadores). Estas explicações fornecidas por conselheiros de São Carlos remetem ao poder

de pressão da mobilização popular no direcionamento das políticas de saúde, que estão no

caminho dos ideais pregados pelo movimento da Reforma Sanitária, no que se refere à

democratização da gestão da saúde. No entanto, para estes entrevistados, a participação

parecia estar ainda restrita a um processo desarticulado de intervenção sobre as políticas de

saúde. Esta visão parecia não comportar uma perspectiva de atuação conjunta com a

administração municipal, no sentido de que ocorra “(...) a participação da sociedade (...) na

elaboração de propostas” (C2 – representante dos usuários), conforme indica outro

conselheiro.

Para estas duas perspectivas, há diferenças na postura dos membros do CMS.

Uma revela certa passividade diante das propostas, apenas apresentando questionamentos e

críticas e levando ao plenário, principalmente, queixas sobre os problemas encontrados por

quem se utiliza dos serviços públicos de saúde. Já a outra prevê maior interação entre

34

conselheiro, comunidade e gestores no que se refere à proposição de um projeto de saúde

mais adequado às condições da população, com maiores iniciativas de inserção em processos

de avaliação e planejamento de ações e políticas.

Para outros dois informantes, a participação está vinculada ao posicionamento

pessoal, à busca por obter informações e influenciar na melhoria das condições, tanto do

ponto de vista político-institucional quanto da qualidade dos serviços ofertados. Seguem-se os

relatos a este respeito. Participação Social é você não se omitir. Pra mim é a não omissão com relação ao que acontece na sua comunidade, na sua cidade, no seu país. (...) a gente tem a responsabilidade, o dever, de participar da vida pública. (C4 – representante dos usuários)

Já conversei várias vezes com as pessoas aí do posto pra agendar as consultas mais rápido (...). Participação social nessa parte da saúde, (...), seria você chegar, conversar com as pessoas lá no posto, com as atendentes, vê se consegue menos tempo de consulta. (...). Você chega no postinho e é atendida pela secretária do posto em dez, quinze minutos. O duro é que fica prolongando o prazo pra você ser atendido pelo médico. (...) Eles [os gestores] falaram que iam acabar com as filas do postinho, acabaram realmente, não tem mais fila, mas também não tem consulta. (...) nesse tempo que eu participei, que eu tava lá, que eu via as idéias que eles colocaram, é pra ter melhora sim. (...) na prática parece que é um pouco mais lento do que no papel. (C8 – representante dos usuários)

Percebe-se na resposta de ambos os conselheiros que existe uma perspectiva de

envolvimento ativo diante das questões relacionadas com a melhoria dos serviços de saúde.

No entanto, a esfera indicada por cada um para esta atuação é bastante distinta. O Conselheiro

4 elegeu o meio político como principal alvo da participação. Além disso, participar é

entendido como iniciativa pessoal de buscar resolução para as situações vivenciadas na

comunidade. Trata-se de um dever do cidadão cumprir este papel junto à sociedade. Já o

Conselheiro 8 reconheceu como possível foco de intervenção um local mais próximo. É na

unidade de saúde que ele via necessidade de fazer algo para melhorar a assistência. No

entanto, ele também percebia que não bastava apenas atuar junto aos profissionais da unidade,

pois havia uma esfera superior de decisão. No entanto, em sua entrevista não há indícios de

que ele identifique em seu papel de conselheiro uma possibilidade de estar inserido neste

âmbito. Este pode ser um viés na atuação de muitos conselheiros, reconhecendo em seus

pares, como os recepcionistas, pessoas que costumam mediar o contato com os profissionais

de nível superior. Uma maior influência junto aos médicos ou gestores pode não ser vista

como uma possibilidade real, uma vez que estas categorias estão mais distantes da

convivência diária com a população. É mais comum que os conselheiros representantes dos

usuários tenham um relacionamento pessoal com o atendente da UBS, mas dificilmente com o

médico ou algum membro da SMS.

35

Outra resposta dada à pergunta sobre a Participação Social indica que este

conceito está relacionado com “(...) participar de qualquer Conselho, ocupar os espaços

públicos, participando” (C10 – representante dos gestores). Os órgãos institucionalizados

eram tidos como principais meios para exercer a participação. Acredita-se, assim, que a

sociedade ganha legitimidade e um encaminhamento, chegando ao enfrentamento adequado

das dificuldades existentes. A fala de outro conselheiro corrobora com esta idéia. Participação Social eu acredito é por esses meios assim, através dos Conselhos, por meio da Conferência, (...) os Conselhos Gestores (...) através desses meios, aí sim é a participação social. (...) isso legitima um pouco a participação da sociedade nesse sentido. (C6 – representante dos usuários)

Por outro lado, uma percepção bastante comentada pelos entrevistados estava

relacionada a uma espécie de participação negativa, referindo-se à falta de participação por

parte de seus pares. Alguns conselheiros identificaram que as pessoas, de forma geral, não

gostam muito de se envolver com assuntos políticos. Preconceito e apatia para se envolver em

questões políticas, mesmo objetivando levar melhorias aos serviços ofertados no bairro, foram

relatados como empecilhos para uma participação popular efetiva e mais comprometida com a

coletividade. Com isso, as mesmas pessoas de sempre assumiam o papel de reivindicar e

buscar alternativas para os problemas apresentados pelos demais usuários.

Diante deste fato, torna-se difícil os conselheiros encontrarem em suas regiões

outras pessoas que estejam engajadas em ações comunitárias que os permitam compartilhar a

experiência do CMS. Seguem duas respostas que ilustram esta situação. Tenho percebido é que falta um pouco de interesse das pessoas no CGL do bairro. Geralmente quem participa são sempre os mesmos. São apenas os integrantes CGL. Eu não vejo a participação da população por mais que você divulgue e chame, eles não comparecem; acho que não têm noção da importância do que é discutido (...). Participação Social eu vejo como a participação da sociedade nesse controle social. (...) a gente tem participado principalmente na elaboração aí de propostas. (C2 – representante dos usuários)

(...) ta difícil mobilizar essa população em torno de algo bom, eles não se congregam, eles vivem em blocos desunidos (...). A comunidade é que é bem complicada. Dispersa, sem entrosamento, sem união alguma. (...). (C4 – representante dos usuários)

Da parte dos trabalhadores, a situação é bastante similar. Uma especificidade

importante a ser mencionada refere-se ao fato destes setores contarem com organizações

trabalhistas formais estruturadas e com visibilidade diante da categoria profissional. A

influência das associações e sindicatos entre os profissionais difere da existente nos

movimentos populares. A cobrança por melhorias pelos colegas pode ser maior quando o

conselheiro representa uma entidade formalmente instituída e a cadeira no colegiado é

atribuída a esta, e não à pessoa física. Existe uma reputação a ser mantida junto à entidade e

36

aos companheiros por meio da realização de um trabalho que não comprometa a categoria. Os

dois trechos de entrevistas selecionados abaixo ilustram a forma como os colegas de profissão

lidam com sua representação no CMS. São poucos os médicos que trazem em si uma visão política do que fazem. (...) a medicina ta muito ruim por que os médicos não têm essa visão política. (...) os colegas fazem até uma certa pressão, (...) “você tem que ir lá, resolver o problema” (...). A participação do médico é pífia. (...) poucos médicos exercem uma carreira participativa (...). Reclama-se muito, atua-se pouco. (C5 – representante dos trabalhadores)

Ninguém gosta muito de participar. (...) acho que falta muita participação, minha inclusive até essas datas, não por negligência, sempre achei você tem que sua dar a parte de contribuição pra sociedade (...), cabe a gente ta indo conferir, aprovar, ta em suas mãos, você esta tendo essa oportunidade. (...) a gente tem pouca participação. (...) Nunca fui cobrada pelo sindicato, nada. Dificilmente alguém pergunta se você tem ido às reuniões. (...) eu acho o pessoal de maneira geral muito desinteressado, o pessoal ta cansado. (C7 - representante dos trabalhadores)

Sabe-se que os profissionais da saúde estão entre os que têm maior carga de

trabalho. Médicos e enfermeiros, muitas vezes, revezam-se em plantões, em dois ou três

empregos diferentes, o torna-se um empecilho para que exerçam uma carreira participativa,

como disse C5. Este é um aspecto sobre o qual é de extrema importância a Rede-Escola atuar,

tanto discutindo e colocando aos estudantes a importância da participação no SUS, enquanto

política pública e universal de atenção à saúde da população, quanto promovendo uma

valorização dos profissionais, reavaliando constantemente os planos de carreira, cargos e

salários. Os casos relatados mostram que uma vez que há um membro designado para exercer

o papel de representar a categoria junto a uma instância externa os demais se abstém de um

envolvimento mais ativo, delegando as responsabilidades por resolver os problemas somente

aos indicados como seus representantes.

O relato do Conselheiro 3 apresenta algumas das características descritas pelos

representantes dos usuários e trabalhadores sobre como ocorre a participação dos usuários

junto à Associação dos Moradores. Ele disse ser possível identificar na comunidade várias

formas distintas de participação, mas a maior parte delas está relacionada a ações mantidas

pela Prefeitura, como cursos profissionalizantes ou atividades ligadas à assistência social,

como reuniões dos beneficiados pelo Programa Bolsa Família.

Por fim, a participação dos gestores foi positivamente avaliada. Os conselheiros

identificaram “(...) boa vontade de fazer muita coisa”, mesmo não sendo “(...) possível fazer

tudo que se pede”, e acreditavam que “(...) eles têm prestado bastante assistência” (C2 –

representante dos usuários) e ainda “(...) têm dado um suporte muito bom pra gente” (C5 –

representante dos trabalhadores).

37

O que conferia valor positivo à participação dos gestores era a transparência que

transmitiam nas apresentações feitas aos conselheiros no colegiado. Outro ponto que também

deu credibilidade à participação dos gestores foram os esclarecimentos, já citados

anteriormente como característica importante da atuação desta categoria, que possibilitaram

um maior conhecimento por parte dos demais membros sobre a situação da saúde no

município. Na seqüência, apresentam-se dois relatos dos entrevistados relativos à participação

dos dirigentes da SMS. (...) eles [os gestores] serem muito abertos e tudo aquilo que você sugere eles discutem, (...) se vê algum problema, (...) eles tentam resolver da melhor forma possível, (...) aprovo realmente tudo que eles fazem lá dentro. (C3 – representante dos usuários)

De maneira geral, os dirigentes (...) são bem honestos, tá tudo muito bem escrito, quando você aprova você ta vendo realmente o que você ta aprovando, eles passam todas as informações pra gente. (...), na prestação de contas, tem muita coisa que você, (...) tem que estar bem informada. (...) acho que a prefeitura ta fazendo a parte dela que já melhorou bastante, quando era só estadual a gente tinha muito menos (...) acho que tem melhorado. Esse pessoal tem se esforçado, tem feito sua parte política, esse pessoal que ta na saúde agora (...) ainda falta coisa, ainda falta principalmente médico, profissional humano mesmo, e falta humanizar mesmo o negócio (...). (C7 - representante dos trabalhadores)

Interesse e boa vontade foram identificados pelos representantes da população.

Esta avaliação positiva e confiante por parte dos conselheiros é fundamental para que um

trabalho conjunto entre sociedade civil, organizada ou não, e os políticos e técnicos

responsáveis pela condução do projeto de gestão da coisa pública seja viável, mesmo quando

certa “apatia política” é um dos pontos indicados para a não participação da sociedade nos

espaços de decisão.

Outra pergunta central do questionário realizado procurava identificar a

representação dos conselheiros sobre Controle Social que, conjugada com a representação

sobre Participação Social, tornou possível esclarecer algumas características acerca de como

acontece a gestão democrática e participativa da saúde em São Carlos.

É possível perceber nas falas apresentadas a seguir que existe uma forte relação

feita pelos entrevistados entre o termo Controle Social e a participação institucionalizada por

meio de Conselhos ou outros tipos de reuniões que congregam membros do poder executivo

ou legislativo do município e elementos que representam a sociedade civil. Inicialmente,

serão apresentadas duas respostas que revelam certa confusão com relação ao entendimento

deste conceito. O conselheiro que não participou das reuniões durante o período de

observação do CMS, procurado para prestar algumas informações, entende Controle Social

como um meio de “(...) controlar a natalidade, (...) controle da saúde, (...) controle de

idosos, crianças, (...), pela vida” (C8 – representante dos usuários). Para o outro conselheiro

38

“(...) [o Controle Social] é igual à universalidade do SUS, porque o SUS é para todos. Seja

ele rico seja ele pobre, todo mundo tem direito à saúde do SUS. Mas, a saúde no nosso país

ta muito precária” (C9 – representante dos trabalhadores). Estas respostas parecem pouco

elaboradas e com pouco conhecimento sobre as questões que abarcam este tema da Saúde

Coletiva para a população. No entanto, de alguma, forma eles percebiam problemas que a

serem trabalhados pelo Controle Social e sobre os quais a Participação Social pode surtir

algum efeito. Esta percepção limitada, ou até mesmo equivocada, com relação às

possibilidades do CMS reflete uma falta de preparação técnica e pouco conhecimento dos

direitos constitucionais conquistados pelos cidadãos.

Outras respostas remetiam ao Controle Social como uma ferramenta de inclusão

política das pessoas que, tradicionalmente, estão pouco envolvidas com as questões político-

sociais e, ao mesmo tempo, são as que fazem maior uso dos serviços públicos de saúde. Os

conselheiros reconheceram esta falta de participação da comunidade como um ponto que

ainda precisa melhorar para que o Controle Social torne-se mais efetivo no sentido de avançar

nas conquistas da sociedade no âmbito da atenção à saúde para todos, de forma integral e

humanizada. As respostas seguintes reportam a esta idéia. (...) [Controle Social] é quando o povo usuário, o povo mais baixo participa e exige os direitos e os deveres deles (...). Dentro da saúde eu acho que o Controle Social ta muito a desejar. (...) o povo (...) dá o nome, mas as reuniões mesmo não acontecem, porque (...) os usuários, não dão resposta a essas reuniões. (...) não vão lá cobrar, não vão lá falar. (...) o Controle Social engloba as outras áreas também. (...) pra mim Controle Social são os conselhos, com a paridade. (C1 – representante dos usuários)

(...) acredito que [Controle Social] é a participação do povo, da sociedade, dos usuários em políticas de saúde, estratégias, em tudo, na área da saúde. (...) conhecer tudo que é feito. (...) a possibilidade de interferir realmente, de dar sugestão, estar mais próximo desses segmentos. (...) serve pra gestão ficar um pouco mais próxima dessas dificuldades. (...) acho que serve pra gente acompanhar o que está sendo feito. (...) acho que é pouco aproveitado o espaço. (...) acho que agente não consegue lidar muito com essa coisa da gestão estar junto. (...) pode-se levar a pauta pra ser discutida, mas os Conselheiros acabam não levando. Sinto que essa gestão estimula a participação (...). Às vezes é uma coisa dos outros conselheiros que não usam o espaço. (C6 – representante dos usuários)

A partir destes dois relatos, pode-se perceber que há déficits tanto na participação

da população quanto dos conselheiros. Ambos não ocupam, ou ocupam inadequadamente, os

espaços reservados para que os cidadãos possam exercer sua influência sobre as ações da

administração municipal. Falta ainda que os cidadãos exerçam seu poder de guiar as políticas

públicas nos rumos dos interesses da população. Estas lacunas deixadas pela participação

popular nas instituições destinadas para tal finalidade foram percebidas pelos entrevistados e

indicadas como algo que necessita de maior atenção por parte dos próprios membros. O

39

Controle Social, em ambas as respostas acima, estava estreitamente ligado à figura do

conselheiro de saúde como alguém que está inserido no contexto para possibilitar melhorias

nos serviços de saúde.

A resposta analisada adiante coloca um aspecto importante a ser considerado,

quando tratamos de temas que envolvem diversas dimensões sociais na sua determinação. Na

resposta do Conselheiro 4, percebe-se que ele reconheceu a importância das dimensões social,

histórica, cultural, política e familiar na configuração de uma sociedade participativa. Um

ponto destacado por ele já bastante citado neste trabalho remete à preparação para a prática da

cidadania, referindo que, para tanto, a educação exerce um papel importante para isso. Ele

ainda relacionou a forma como ocorrem as práticas políticas, que influem no relacionamento

entre a esfera social e administrativa, sendo que esta última nem sempre tem como objetivo o

bem estar da população, pois somente vêem as pessoas como eleitores. Podemos identificar

também em sua resposta, que ele deu grande relevância para a noção de coletividade, onde as

pessoas reconhecem seus deveres e colaboram na reivindicação pelas melhorias necessárias

para o bem de todos. Em outros momentos da entrevista, que não estão destacados aqui, ele

referiu que, entre os problemas que enfrenta para abranger grande parte das pessoas de seu

bairro, estão a violência e a existência de pessoas envolvidas com o tráfico de drogas, o que

dificulta a sua atuação, porque os traficantes exercem uma grande influência sobre os

moradores. Por fim, ele concluiu colocando que é necessário um comportamento ético por

parte dos políticos, fazendo uso adequado dos recursos públicos em nome dos que precisam e

fazer valer o princípio da universalidade do SUS. Controle social adequado e saudável (...). Pra se ter um Controle Social positivo, (...), tem que ter uma educação saudável, a família, a estrutura familiar bem colocada, depois dessa estrutura familiar, a estrutura da educação, propiciada pelo governo com escolas, ou mesmo com o ensino pago, e saúde. (...) Controle Social engloba diversas coisa. Engloba marginalidade, engloba educação, engloba a saúde, engloba, um ponto que eu acho crucial, que é a forma como está disposto, politicamente falando agora em ano eleitoral, como é disposto aquela coisa de “chamamento” do eleitor. Isso desvia muito o ser humano de uma proposta de vida, de uma proposta de comunidade, (...), as pessoas acabam só se individualizando. São levados por políticos a se individualizarem. E essa individualização não traz um Controle Social, (...). Eu não tenho que pensar só no meu bem estar, mas no bem estar de todos os que vivem nessa comunidade. (...). Enquanto não houver esse pensamento, essa linha de pensamento do poder público para a comunidade não existe controle social. (...) não existe controle Social, sem que o ser humano seja tratado com dignidade, tenha ele a posição social que tiver. Tenha ele a aparência que tiver. (C4 – representante dos usuários)

Outro conselheiro, ligado à Associação Comunitária do bairro, colocou que a

participação junto a esta organização também faz parte do Controle Social. A partir de seu

relato, pode-se perceber que ele identificava que esta entidade tem de estar próxima às

40

pessoas, identificando os problemas apontados e atuando em sua resolução. Quando falou de

seu posicionamento sobre Assistência Social, nota-se que estava se referindo ao uso feito pela

Secretaria de Cidadania e Assistência Social da sede do Centro Comunitário. Regularmente,

neste local são realizadas as reuniões dos programas de transferência de renda, como o Bolsa

Família do Governo Federal, e o entendimento que parece emergir desta situação é de uma

participação atrelada ao ganho de algum benefício, diferente da forma como ele entende e

participa, que é um trabalho voluntário. Também via problemas na maneira como o CMS está

organizado no que diz respeito ao acompanhamento mais próximo das ações na cidade e

sentia falta do trabalho das comissões, percebendo-as como possibilidade de ampliar os

momentos de atuação como conselheiro de saúde. Apresenta-se a seguir a transcrição de um

trecho de sua resposta. Controle social (...) seria uma participação da comunidade junto com (...), no caso aqui é a nossa entidade. A gente tem que saber quais são as necessidades (...) do bairro, o que o pessoal pensa a respeito do bairro. O que eles pensam a respeito dos temas, (...) a gente precisa conhecer os problemas de cada um pra você poder, dentro do possível, amparar isso aí né. (...) eu sou contra, para determinados grupos de pessoas, assistência social, eu sou mais a favor da promoção social você tem que captar a pessoa, vê o que ela ta precisando, o como você pode ajudá-la na sua promoção social. (...) Na prática você fica restrito a uma reunião (...), acho que teria que ter as comissões mais atuantes. (C3 – representante dos usuários)

Ainda foi possível encontrar um grupo de conselheiros que relacionou Controle

Social ao controle de recursos e fiscalização da gestão, uma vez que a legislação brasileira

prevê que todo recurso movimentado do Fundo Municipal de Saúde deve ter o parecer do

respectivo CMS. Esta característica inerente à existência dos Conselhos no Brasil é uma

resposta à corrupção, bastante evidente em diversos contextos políticos do país e que lhes

confere pouca credibilidade. A possibilidade de fiscalizar o investimento do dinheiro público,

e até mesmo indicar onde ele deve ser gasto, é uma forma de reduzir as diferenças e promover

melhores condições gerais de saúde da população. Controle social eu entendo o seguinte. É a participação da comunidade nos programas que a prefeitura elabora. Eu vejo o controle social como o controle de verbas onde será gasto, como será gasto eu vejo nisso. E acho de importância fundamental. (C2 – representante dos usuários)

(...) muitas vezes a gente vota e a gente sente, (...) que não viu com detalhes, com que foi gasto o nosso dinheiro, porque é importante, o nosso dinheiro deveria ser sagrado. (...) to lendo melhor as pautas agora. (...) você prestar atenção no que eles tão pedindo, nas verbas, nas coisas, pra ta aprovando ou não (...). Todo mundo deveria ter o direito de ter as mesmas oportunidades, (...) o mesmo direito à saúde, o mesmo direito a emprego, o mesmo direito a ter um filho, a educar um filho. (...) vejo todo mundo ter o necessário, sem essa pobreza, sem essa diferença de salário. (C7 – representante dos trabalhadores)

Finalizando a apresentação das respostas sobre Controle Social pelos

entrevistados, o Conselheiro 10, representante dos gestores, apresentou sua avaliação da

41

situação da participação institucionalizada no município de São Carlos e a comparou com sua

experiência anterior. Segundo este informante, há uma contradição em São Carlos, pois o

CMS está “(...) bastante organizado do ponto de vista de estrutura”, pois “(...) é um

município que dá estrutura e que valoriza a participação dos conselheiros”. Em

contrapartida, ele ainda percebe um déficit no trabalho dos membros, pois acredita que o “(...)

papel de representação no Conselho ainda é um processo em construção que tem a ver com a

sociedade brasileira, (...) acho que São Carlos, comparado com a experiência anterior que eu

tinha, tem um atraso”. Ainda diz que acha que, em São Carlos, a participação “(...) ainda

deixa a desejar do ponto de vista da qualidade, (...) do ponto de vista estrutural, ela ta no

caminho certo”. Disse acreditar que o avanço da Participação Social no Controle Social da

saúde “(...) é um processo de construção dessa participação efetiva”. E via que esta “(...) é

um processo de vivência, de você ir construindo essa autonomia e a sua efetiva

participação”. Com esta configuração, a participação no CMS ficava, muitas vezes, “(...)

[naquilo de] aprova o projeto, um ato burocrático, que se eu não aprovar o dinheiro não

vem”.

Sua fala também corroborou com o que foi dito anteriormente sobre o aspecto

fiscalizador do CMS, como sendo algo definido pela “(...) legislação, que coloca do

orçamento, que coloca sob a responsabilidade do Controle Social, a questão da fiscalização

de recursos”. Esta definição pode conferir ao Controle Social “(...) um caráter muito

informativo e muito, por parte da comunidade, muito reivindicativo e muito pessoal ainda”.

Para ele, “(...) todos [os conselheiros] vão defender o seu interesse. (...) Poucos defendem o

interesse a que representa (...). Então eu aprovo o teu que na hora que chegar você vai

defender o meu”.

Sendo membro da equipe administrativa da SMS, entendia que trabalha “(...) no

Controle Social da gestão”. No entanto, o Controle Social busca fazer com que os interesses

dos usuários sejam atendidos pelo poder executivo. O que seria, então, este “Controle Social

da gestão”? A partir de sua resposta, percebe-se que se trata de manter uma aproximação

maior dos membros e dos usuários. Disse que sua “(...) porta está aberta todas as vezes que

eles precisam. (...) A gente procura atender as demandas, dar respostas”. Esta disposição é

necessária, uma vez que é fundamental haver uma colaboração entre a sociedade e os gestores

da coisa pública. Acreditava ainda que faz parte do seu papel como representante da gestão

“(...) presta[r] conta das ações (...) que é obrigação (...), um compromisso que a gente tem

até pra dar credibilidade na gestão”.

42

Outro aspecto relacionado ao Controle Social e à atuação enquanto conselheiro de

saúde refere-se à compreensão do papel que os representantes assumiram no CMS perante

suas comunidades. Três pontos que emergiram da análise das entrevistas estão ligados à

dimensão legal instituída para a Participação Social. Os demais remetem às possibilidades e

limites para intervenção dos membros do colegiado.

Conforme foi apresentado, a existência dos Conselhos de Saúde foi uma conquista

importante do Movimento da Reforma Sanitária. Porém, na realidade atual, “(...) muitas

pessoas (...) não sabem que existe o Conselho de Saúde (C9 - representante dos

trabalhadores). Outras duas respostas tratavam de forma semelhante a existência do CMS,

sem identificar a constitucionalidade atrelada à criação e à função deste órgão. Seguem-se

estas falas. (...) é apenas um conselho, aponta diretrizes, fiscaliza (...) a grande meta que você tem saúde sempre é dada por quem tem a responsabilidade de governar e gerenciar isso. (C5 – representante dos trabalhadores)

(...) eu nunca tinha ouvido, nesses últimos oito anos, eu nunca tinha ouvido falar no Conselho. Parece que eu ouvi falar de novo em 2006, 2005, que voltou de novo. (...) E por ser um processo meio novo, eu acredito que vai dar certo. Eu acho que é uma coisa bem bolada. (...) acho que vai dar certo esse negócio de Conselho, se pegar, ou se essa administração se eleger, novamente, e der continuidade é uma boa idéia, e também pode ser até uma proposta de campanha pra outros candidatos continuar. (C8 – representante dos usuários)

Isto mostra a contradição entre o que é esperado para o Conselho e o que ele

efetivamente faz, ou seja, o que está na legislação e o que ocorre na prática. É um espaço no

qual os conselheiros precisam “(...) estar ali, atuar e reivindicar”. Já “(...) se vai ser

atendido, é diferente” (C9 - representante dos trabalhadores). Outro conselheiro ainda relatou

o seguinte: Não vejo muita possibilidade da gente intervir. (...) eu não vejo nenhuma (...) brecha pra estar lá pedindo. (...) como funcionária, é um pouco complicado eu falar de algum colega, de alguma chefia minha. (Conselheiro 7 – representante dos trabalhadores)

Percebe-se, a partir destes relatos, que há uma descontinuidade entre o que os

conselheiros vêem que poderia ser feito via conselho, principalmente com relação à questões

trabalhistas, porque eles percebem que existe uma hierarquia entre quem propõe e quem

executa as ações. Assim, o papel dos conselheiros seria apenas o de cobrar e exigir, mas não o

de agir no planejamento das soluções, que ficaria a cargo de quem foi eleito e indicado para

isto. Outro conselheiro ainda via o CMS como um “(...) formador de opiniões”, ao mesmo

tempo que achava “(...) que está muito devagar (...), devia ter muito mais agilidade nas

atividades, mais empenho e inovação” (C4 – representante dos usuários).

43

A partir do que foi apresentado até aqui, foi possível conhecer como ocorre, em

São Carlos, o Controle Social e quem são e o que pensam os atores que o exercem no

Conselho Municipal de Saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste trabalho, discutimos o Controle Social e a Participação Social como um dos

princípios essenciais para o desenvolvimento do sistema de saúde brasileiro procurando

avaliar como se praticam esses princípios no CMS de São Carlos no contexto reestruturação

da rede de cuidados à saúde. O poder de influência do Controle Social sobre a política de

saúde é bastante grande, uma vez que nada pode ser decidido sem a avaliação e aprovação do

respectivo Conselho de Saúde. Porém, a atenção que a sociedade e os gestores da saúde têm

dado a este mecanismo de democratização da administração pública ainda deixa a desejar.

Considerando o contexto político neoliberal dos últimos vinte anos, quando as grandes

corporações comerciais e econômicas pressionam para garantir seus interesses, torna-se de

fundamental importância que os diferentes setores da sociedade civil possam também exercer

influência e estabelecer os critérios para o uso dos recursos públicos.

Ocorre que nem sempre o posicionamento dos Conselhos tem sido respeitado ou,

muitas vezes, estes não se encontram suficientemente fortalecidos para emitir um parecer

qualificado no momento de estabelecer as prioridades na política de saúde. Esta negligência à

participação da sociedade é apenas um exemplo do que os diversos estudos apontaram. Os

Conselhos não são colocados em relação de igualdade com a gestão, mas são vistos como

órgãos subordinados e apenas uma instância burocrática a mais na aprovação de recursos e

ações.

Os problemas da implementação dos Conselhos de Saúde pelo país têm se

mostrado como grandes empecilhos para consolidar o papel da população no Controle Social.

Além das questões sociais da vida urbana moderna, as dificuldades específicas da atuação

política em órgãos colegiados fazem parte da realidade de quem se propõe a exercer uma

participação ativa na construção do sistema de saúde brasileiro.

Uma estratégia importante que merece investimento é a capacitação dos cidadãos,

a fim de fortalecer cada vez mais seu papel de liderança elevando, por conseguinte, o poder

das comunidades na formulação, implementação e gestão da política de saúde. Este processo

deve levar em consideração as experiências cotidianas e os saberes acumulados pela vivência

comunitária, possibilitado uma compreensão mais prática por parte dos conselheiros do

funcionamento da saúde do ponto de vista do planejamento e da gestão, e proporcionando

44

também que os gestores, profissionais e técnicos entrem em contato com o que os usuários

encontram no dia-a-dia. Fala-se muito que os conselheiros precisam compreender melhor os

aspectos burocráticos e políticos da gestão da saúde, mas o movimento inverso também deve

ocorrer, uma vez que a maioria dos responsáveis por coordenar o funcionamento do SUS não

são usuários dele.

Sobre a capacitação e acompanhamento das dificuldades enfrentadas pelos

conselheiros, é necessário que exista alguém formalmente responsável por este trabalho,

sugerindo-se que o vice-presidente assuma esta função, visando minimizar os percalços por

meio de um monitoramento constante do desenvolvimento e do desempenho dos membros do

colegiado, coordenando atividades para superá-los.

Ainda no sentido de promover o fortalecimento de uma estrutura de Participação

Social autônoma e atuante, é necessário garantir recursos, físicos e humanos, a fim de dar

suporte às ações relacionadas à atuação dos conselheiros de forma integral e comprometida

com o avanço do Controle Social na área da saúde.

A criação de um novo modelo assistencial e de formação, tal como o proposto

pela Rede-Escola, é um marco na consolidação do SUS, tanto por preconizar uma oferta de

serviços mais humanizados e adequados às necessidades de saúde da população, quanto

proporcionar uma formação profissional caracterizada pelos princípios defendidos na

Reforma Sanitária brasileira. Porém, o Controle Social não pode ficar de fora deste processo.

É uma oportunidade para que os representantes da população participem deste importante

movimento de mudança e para que os futuros profissionais passem a respeitar e considerar o

Controle Social em sua rotina de trabalho.

As entrevistas mostraram que, apesar de estar em andamento no município de São

Carlos uma mudança considerável no modelo assistencial de atenção à saúde da população

que busca elevar a qualidade dos serviços prestados, o CMS da cidade encontra-se ainda

pouco consolidado em seu papel de exercer o Controle Social sobre as políticas de saúde. Não

há uma identificação por parte da população da importância e do potencial deste órgão diante

das alterações que estão ocorrendo. A função burocrática, apesar de consumir grande

empenho dos conselheiros, mostra-se como um importante momento de diálogo entre os

diversos atores que compõem o colegiado, permitindo que haja troca de saberes e experiência.

No entanto, a falta de uma sintonia comum entre as várias categorias impede que estes

debates não tenham maior impacto na formulação das políticas de saúde.

O Controle Social em São Carlos possui uma estrutura institucional bastante

organizada. A existência dos Conselhos Gestores das unidades de saúde segue uma tendência

45

de descentralizar para o nível da prestação dos serviços o papel de acompanhar o andamento

da atenção à saúde. Este movimento faz com que cada vez mais pessoas envolvam-se e

participem do cotidiano dos serviços prestados à população, construindo em conjunto com

profissionais e técnicos o projeto de saúde para suas comunidades.

No entanto, conforme foi relatado pelos Conselheiros, a sociedade não se apropria

deste direito. Há desconhecimento, falta de vontade e descrédito com relação a esta questão

em São Carlos. Muitos dos CGL criados estão inoperantes. Sobre os que ainda exercem sua

função de aproximar trabalhadores, usuários e administradores dos serviços no processo de

organização da assistência prestada, há pouca, ou até mesmo nenhuma, articulação com o

CMS. Faz-se necessário investir em canais de comunicação e de trocas de experiências entre

as pessoas que se envolvem no Controle Social. Encontros de Conselheiros e fóruns

periódicos, nos quais esforços estejam concentrados para captar informações e possibilitar a

criação de uma rede social entre os envolvidos pode ser uma maneira bastante rica de

promover o fortalecimento da Participação Social na saúde, tecendo conexões entre

Conferências, Conselhos e fóruns de saúde que consolidem o envolvimento ativo da

sociedade civil no processo de promoção, prevenção e recuperação de sua saúde.

As comissões surgem na estrutura do CMS como um importante mecanismo com

potencial para ampliar a participação da sociedade para além da mera aprovação dos recursos

submetidos já em sua etapa final, mas interferir ativamente do processo de gestão da saúde em

São Carlos. Para tanto, é necessário, conforme informaram alguns entrevistados, rever o

regimento para que a quantidade de comissões seja condizente com o número de conselheiros,

e esclarecer melhor o papel de cada uma delas. O grande número de tarefas relativas às

comissões, aliada à falta de definições sobre como atuar por meio destas, tornam este

mecanismo ineficiente, sendo a inoperância relatada no período de acompanhamento das

reuniões reflexo desta situação.

Outra marca bastante característica e peculiar do CMS de São Carlos é a

distribuição dos representantes dos usuários pelo território do município. Isso possibilita

ampliar as comunidades presentes no Conselho, uma vez que não restringe somente aos

movimentos sociais organizados. Assim, a participação não acontece somente por dirigentes

das entidades, mas pelos cidadãos que são ativos em sua participação política e tenham

conhecimento da região em que moram. No entanto, a falta de uma estrutura tal como a

proporcionada por um sindicato ou associação de moradores, que serve de referência para a

população apresentar queixas e buscar um canal de resolução dos problemas, dificulta esta

46

identificação e deixa a cargo do próprio conselheiro, individualmente, articular-se com os

moradores de sua região.

Ao explorar as representações formadas pelos conselheiros, tornaram-se mais

claras as expectativas dos membros do CMS com relação a sua atuação e a forma como

exercem esta função. Destaca-se a grande diversidade de compreensões que os entrevistados

têm acerca deste contexto no qual estão inseridos. A partir deste entendimento, tornou-se mais

evidente a conformação das formas de participação empreendidas e como se dá o Controle

Social sobre as políticas de saúde na cidade de São Carlos.

Uma característica identificada como marcante a partir das observações das

reuniões é que elas se configuram como um espaço essencialmente burocrático e de uso dos

gestores. Muitas das falas apresentadas remetem a esta condição, validando-a. Somente um

conselheiro disse ter a expectativa de atuar em conjunto com os dirigentes da SMS no

processo de planejamento e avaliação da política de saúde é necessário que os conselheiros

passem a compreender melhor seu papel na definição dos rumos das ações políticas, ao

mesmo tempo que espaços para tal participação sejam concedidos não como benefícios de

uma administração específica, mas como um direito adquirido pela sociedade. A gestão

participativa precisa ser adotada como um projeto suprapartidário.

A grande dependência e subordinação dos Conselhos à agenda política deixa sua

atuação restritas à boa vontade dos gestores. Com esta tradição de que cabe aos eleitos, e aos

que são por eles indicados, definir as prioridades da administração pública, a sociedade civil

acaba por não perceber a real importância e o potencial das instituições capazes de exercer o

Controle Social na saúde.

Por fim, foi possível perceber a importância do estudo de caso na investigação do

andamento da implementação do SUS e na produção de conhecimento que permita superar os

desafios ainda existentes para consolidar no país uma real prática democrática nas ações de

saúde. Novas pesquisas devem ser empreendidas visando buscar soluções viáveis para o

enfrentamento dos problemas, tanto os específicos de cada localidade quanto os comuns,

gerando assim políticas públicas com a finalidade de minimizar e resolvê-los.

O aniversário de vinte anos do SUS deve marcar uma passagem para a

maturidade, na qual os problemas devem ser encarados com responsabilidade e o objetivo seja

uma constante evolução da assistência à saúde da população.

47

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAQUERO, M. Cultura política participativa e desconsolidação democrática: reflexões sobre o Brasil contemporâneo. São Paulo em Perspectiva, 15(4): 98-104. 2001 BÓGUS, C.M. Os Conselhos de Saúde e o fortalecimento da democracia brasileira. O Mundo da Saúde; 2(3): 10-15. 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Coletânea de Normas para o Controle Social no Sistema Único de Saúde. 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2006. 208 p. CAMPOS, G.W.S. A Reforma Sanitária necessária. P.179-194. In BERLINGUER, G.; FLEURY, S.; CAMPOS, G.W.S. (trad. Tania Pelegrini) Reforma Sanitária: Itália e Brasil. 1ª ed. São Paulo: HUCITEC-CEBES. 1988. 207p. CAMPOS, L.; WENDHAUSEN, A.L.P. A incorporação da Participação Social na Estratégia de Saúde da Família: o papel dos profissionais de saúde. Fam. Saúde Desenv., 5(3): 231-239, 2003. CARVALHO, S.R. Os múltiplos sentidos da categoria “empowerment” no projeto de Promoção à Saúde. Cad. Saúde Pública, 20(4): 1088-1095. 2004. CECÍLIO, L.C.O. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad. Saúde Pública, 13(3): 469-478. 1997. COELHO, V.S.P. A democratização dos Conselhos de Saúde. Novos Estudos, 78. 2007. COHN, A; ELIAS, P.E.M. Saúde no Brasil: políticas e organização de serviços. Ed Cortez/cedec. São Paulo. 1996. ______. Estado e sociedade e as reconfigurações do direito à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 8(1): 9-18. 2003. CORREIA, M.V.C. Desafios para o Controle Social: subsídios para a capacitação de conselheiros de saúde. Ed Fiocruz. Rio de Janeiro. 2005. DELGADO-GALLEGO, M.E; VAZQUEZ-NAVARRETO, L. Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales. Rev Salud Publica; 8(2): 128-140. 2006. FLEURY, S. Bases Conceituais da Reforma Sanitária Brasileira. p. 11-24. In FLEURY, S. (org.) Saúde e Democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial. 1997. 324p. FRANCO, T.B.; MAGALHÃES JUNIOR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas de cuidado. In MERHY, E.E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3ª Ed. São Paulo: Hucitec. 2006. 296p. GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitária brasileira. 2ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz. 2004. 272 p. GOHN, M.G. Empoderamento e participação da comunidade em políticas sociais. Saúde e Sociedade; 13(2): 20-31. 2004. LABRA, M.E,; FIGUEIREDO, J.S.A. Associativismo, participação e cultura cívica: o potencial dos conselhos de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 7(3): 537-547. 2002 MACHADO, M.L.T. Historia da saúde em São Carlos. 1ª ed. São Carlos: EdUFSCar; São Paulo: Imprensa Oficial do Estado de São Paulo. 2007. 331 p. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10ª ed. Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO. 2007. MONTERO, M. Teoría y práctica de la Psicología Comunitaria: la tensión entre comunidad y sociedad. 1ª ed. Buenos Aires: Paidós. 2005. OLIVEIRA, M.S. Inserção da Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade no contexto da graduação dos cursos da área de saúde Brasil. p. 123-140. In Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.

48

Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Residência multiprofissional em saúde: experiências, avanços e desafios em. Brasília: Ministério da Saúde. 2006. 414 p. PADAVINI, R.L.; et al. Conselho Municipal de Saúde: análise de uma trajetória histórica. Saúde em Debate; 29(69): 55-63. 2005. PINTO, J.B. Ação educativa através de um método participativo no setor saúde. In “Ação Participativa: metodologia” Anais do encontro de experiências de educação e saúde da região nordeste. Centro de documentação do Ministério da Saúde. Brasília 1982. SÃO CARLOS. Lei nº 10418 de 25 de abril de 1991: Institui o Fundo Municipal de Saúde e dá outras providências. Disponível em: http://site.camarasaocarlos.sp.gov.br. cesso em 29 de setembro de 2008. ______. Decreto nº 142 de 5 de outubro de 2001: Regulamenta a Lei Municipal nº 12.587, de 17 de julho de 2000, que dispõe sobre a organização dos Conselhos Gestores nas Unidades de Saúde do Sistema Único de Saúde, e dá outras providências. ______. Lei nº 13.194 de 25 de julho de 2003: Dispõe sobre a organização e atribuições do Conselho Municipal de Saúde e dá outras providências. Disponível em www.saocarlos.sp.gov.br. Acesso em 26 de setembro de 2008. ______. Decreto nº 91 de 27 de maio de 2004a: Aprova o Regimento Interno do Conselho Municipal de Saúde de São Carlos. Publicado no Jornal A Folha em 17de junho de 2004. ______. Decreto Nº 165 de 24 de Maio de 2007a. Nomeia membros para o Conselho Municipal de Saúde. ______. Secretaria Municipal de Saúde. Conselho Municipal de Saúde. Textos de apoio à 3ª Conferência Municipal de Saúde. 2007b. ______. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão exercício 2007. 2008a. ______. Secretaria Municipal de Saúde. Conselho Municipal de Saúde. Relatório Final da 3ª Conferência Municipal de Saúde. 2008b. SERAPIONI, M.; ROMANÍ, O. Potencialidades e desafios da participação em instancias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad. Saúde Pública, 22(11): 2411-2421. 2006. SPOSATI, A.; LOBO, E. Controle Social e políticas de saúde. Cadernos de Saúde Pública; 8(4): 366-378. 1992. STOTZ, E.N.; ARAUJO, J.W.G. Promoção da Saúde e Cultura Política: a reconstrução do consenso. Saúde e Sociedade, 13(2): 5-19. 2004. STRALEN, C.J.V et al. Conselhos de Saúde: efetividade do Controle Social em Municípios de Goiás e de Mato Grosso do Sul. Ciência & Saúde Coletiva, 11(3): 621-632. 2006. VALLA, V.V. Sobre participação popular: uma questão de perspectiva. Cad. Saúde Pública; 14 (Sup. 2): 7-18. 1998. VASCONCELOS, Eduardo M. O poder que brota da dor e da opressão: empowerment, sua história, teorias e estratégias. 1ª ed. São Paulo: Paulus. 2003. VASCONCELOS, Eymard M. Para além do controle social: a insistência dos movimentos sociais em investir na redefinição das práticas de saúde. In Anais do Seminário Saúde e democracia: participação política e institucionalidade democrática. Rio de Janeiro: CEBES. 2008. WENDHAUSEN, A.L.P. Relaciones de poder y democracia em los Consejos de Salud em Brasil: estúdio de um caso. Rev. Española de Salud Publica; 80 (1): 697-704. 2006. WENDHAUSEN, A.L.P. et al. Empoderamento e recursos para a participação em Conselhos de Gestores. Saúde e Sociedade; 15 (3): 131-144. 2006. YUNES, J. Participação Social em Saúde. Cadernos de texto da 8ª Conferencia Nacional de Saúde. 1986.

49

ANEXO I Caracterização dos Conselheiros entrevistados

Fonte: entrevistas individuais realizadas entre dezembro de 2007 e março de 2008.

Entrevistado Categoria que representa Idade Escolaridade Ocupação Participação em movimentos

Sociais ou políticos

Conselheiro 1 (C1) Usuários 49 Médio Costura, do lar e professora de educação ambienta

Pastoral da Criança; Filiação ao PSDB, Candidatura a vereador não eleita em 2008

Conselheiro 2 (C2) Usuários 38 Superior

Incompleto (Enfermagem)

Estudante de graduação Voluntário no projeto Guri

Conselheiro 3 (C3) Usuários 56

Superior (Administração e Bacharelado em.

Computação)

Aposentado

Fundação e presidência de Associação de Moradores;

filiação ao PT

Conselheiro 4 (C4) Usuários 57 Fundamental Do lar Líder de comunidade em SP

Conselheiro 5 (C5) Trabalhadores 40 Superior (Medicina)

Médico em UBS, Pronto atendimento e particular

Associação Paulista de Medicina;

participou de campanhas políticas

Conselheiro 6 (C6) Usuários

30

Superior (Terapia

Ocupacional)

TO de uma ONG e de um

projeto social no município de Itirapina

Nenhuma

Conselheiro 7 (C7) Trabalhadores 61 Superior (Enfermagem) Enfermeiro Sindicato dos Funcionários

públicos estaduais

Conselheiro 8 (C8) Usuários 38 Superior (Direito) Comerciante e assessor de gabinete de vereador

Filiação ao PSDB; candidatura a vereador não eleito em 2008

Conselheiro 9 (C9) Trabalhadores 40 Médio Auxiliar de serviços gerais da Prefeitura

Dirigente do Sindicato dos Funcionários públicos

municipal Conselheiro 10

(C10) Gestores 40 Superior (Medicina) Dirigente da SMS Cargos comissionados em

gestão de saúde

50

ANEXO II Mapa das regiões administrativas de São Carlos2

Fonte: material de divulgação da Secretaria Municipal de Habitação e Desenvolvimento Humano da Prefeitura Municipal de Saúde de São Carlos

ANEXO III Frequência dos conselheiros às reuniões do CMS

17

1516

1514 14

16

910

1110

13

jul/07 ago/07 set/07 set/07 -extra

out/07 nov/07 dez/07 fev/08 mar/08 mar/08 -extra

abr/08 mai/08

Nº de membros presentes nas reuniões acompanhadas

Fonte: Atas das reuniões do CMS do período de agosto de 2007 a maio de 20083

2 As Regiões Santa Felícia e Vila São José possuem dois representantes no CMS cada e os distritos rurais possuem uma cadeira para as duas regiões. 3 A Reunião de Janeiro de 2008 não foi acompanhada por indisponibilidade do pesquisador

51

ANEXO VI Comissões Internas previstas no regimento CMS São Carlos

Comissões Internas do CMS Acompanhamento dos Conselhos Gestores

Assistência farmacêutica

Divulgação das atividades do CMS

Vigilância em saúde

Fiscalização e acompanhamento dos recursos

Acompanhamento da assistência hospitalar

Prestação de contas da Santa Casa

Avaliação contrato de Gestão do Hospital Escola

Revisão do Regimento Interno do CMS

Fonte: Regimento Interno do CMS São Carlos (São Carlos, 2004a)

ANEXO V

Conteúdos dos informes comunicados pelos conselheiros nas reuniões do CMS, segundo as categorias de representantes.

Categoria Conteúdo dos informes

Pres

idên

cia

e SM

S

Questões sobre o HEM

Ações e projetos desenvolvidos

Eventos da SMS

Questões de ordem administrativa

Apresentações temáticas por membros da SMS

Esclarecimentos e prestação de contas

Ações e projetos desenvolvidos

Trabalhadores e prestadores de serviços

Questões técnicas do cotidiano de trabalho

Agradecimentos ou elogios

Sobre serviços prestados

Usu

ário

s

Participação em eventos e atividades

Solicitações diversas referentes à ofertas de serviços

Angustias dos representantes*

Agradecimentos ou elogios

Críticas e pedido de esclarecimentos

Conselhos Gestores

Apresentação de projetos comunitários

* Problemas enfrentados no cotidiano da representação, queixas de caráter pessoal com relação à comunidade, dificuldades de entendimento dos temas discutidos. Fonte: Atas das reuniões do CMS e registros do Diário de Campo no período de agosto de 2007 a maio de 2008.