CCoonnsseellhhoo RReeggiioonnaall ddee QQuuíímmiiccaa IIVV RReeggiiããoo Requerimento de emissão de Certidão de Anotação de

Responsabilidade Técnica Específica – ART (Profissional) Nome: ________________________________________________________________________________

CPF: _____________________________RG: ______________________CRQ ______________________

Endereço: _____________________________________________________________________________

Nº ____________ Complemento: _________________________________________________________

Bairro: ________________________________________________________________________________

Cidade: __________________________________________ Estado: ______ CEP: ___________________

e-mail: ___________________________________________ Telefone ( ___ ) _______________________

Requerer a emissão de Certidão ART do(s) contrato(s) referente(s):

Prestação de serviço

Projeto

Fornecimento de bens

Descreva abaixo os serviços realizados: Formas de recebimento da ART:

Retirada na sede do CRQ-IV

Carta registrada – Se optar por esta modalidade, não esqueça de gerar o boleto e anexar o comprovante de pagamento desta taxa (R$ 18,00) quando enviar os demais documentos.

Estou ciente que a emissão da ART está condicionada a quitação da taxa e análise dos documentos

anexados a este formulário.

__________________________________________, _____ de __________________de 20 _____. (Local e data)

________________________________________________ Assinatura do Profissional da Química