Conselho Regional de Medicina Veterinária do

Estado de São Paulo

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAPROPRIETÁRIO, SÓCIO-PROPRIETÁRIO OU DIRETOR TÉCNICO

DADOS DO PROFISSIONALNome do Profissional CRMV-SP NO

Endereço Residencial do Profissional Bairro

Município/UF/SP

CEP

Formação ProfissionalMédico Veterinário Zootecnista

DDD e Telefone ( ) -

DADOS DA EMPRESANome da Empresa CRMV-SP NO

Nome Fantasia da Empresa CNPJ ou CPF

Ramo de Atividade DDD e Telefone ( ) -

Endereço da Empresa Bairro

Município/UF/SP

CEP

DADOS DA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAData da Anotação Carga horária semanal

h/sDeclaro ser ( ) proprietário, ( ) sócio-proprietário ou ( ) diretor técnico do estabelecimento acima descrito eResponsável Técnico pelas atividades desenvolvidas no mesmo. Declaro estar ciente de minhas obrigações juntoao CRMV-SP, bem como das normas para o exercício da responsabilidade técnica.ASSINATURAS

Assinatura do Profissional e Carimbo O CRMV-SP poderá indeferir a Anotação deResponsabilidade Técnica se entender que hácomprometimento ao fiel desempenho e alcance daresponsabilidade contratada.

USO EXCLUSIVO CRMV-SP

O Conselho Regional de Medicina Veterinária doEstado de São Paulo HOMOLOGA APRESENTE Anotação de ResponsabilidadeTécnica POR ESTAR DE ACORDO COM ASNORMAS LEGAIS QUE REGEM OEXERCÍCIO PROFISSIONAL DARESPONSABILIDADE TÉCNICA em:

/ / .

ART / / nº ano regional

O presente documento possui validade de um anoconforme artigo 26 § 2º da resolução CFMV 1041/2013,sendo obrigatória a renovação, sob pena de cancelamentoautomático. Exceto para portadores de Cédulaprofissional provisória, cuja validade se limita aovencimento da Cédula.

PREENCHER EM DUAS VIAS E ANEXAR UMA CÓPIA DA CÉDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL.