CHECK-LIST EM UTI

VISITA MULTI-DISCIPLINAR

ALEXANDRE FRANCISCO SILVACARDIOLOGISTA – INTENSIVISTA

H. M. DR. JOSÉ DE CARVALHO FLORENCES JCAMPOS - SP

CHECK-LIST

• FAST HUG• SUSPEITA PARA O BEM• COM SUSPEITA PARA O BEM• GUIA DA UTI SEGURA

FAST HUG

Jean-Louis Vincent propôs o “FAST HUG”, mnemônico = pontos principais checados diariamente em visitas à beira leito da equipe multidisciplinar da UTI.

FAST HUG• Feeding: a desnutrição leva a pior desfechos na unidade de terapia intensiva, desta forma os pacientes desnutridos ou em risco nutricional

devem ter plano nutricional traçado precocemente;

• Analgesia: a dor afeta psicologicamente e fisiologicamente, atrasando a recuperação;

• Sedation: o excesso de sedação pode aumentar o risco de polineuropatia, prolongar a permanência na UTI e aumentar os custos;

• Thromboembolic Profhylaxis: a incidência de trombose venosa profunda em pacientes que não recebem profilaxia varia de 13-31%, e esta condição eleva a morbidade e mortalidade;

• Head of the bed elevated: manter a cabeceira da cama elevada 45 graus reduz a incidência de refluxo gastroesôfagico e de pneumonia nosocomial;

• U for Stress Ulcer Prevention: notadamente importante nos pacientes em ventilação mecânica e com coagulopatia;

• G for glucose control: Nesta época, o controle rígido da glicemia com alvos entre 80-110 mg/dl se relacionou com redução da mortalidade. Porém mais tarde um estudo randomizado evidenciou que alvo glicêmico maior se relacionou com menor mortalidade e menor incidência de hipoglicemia.

FAST HUG

Cada item será lido em voz alta pela enfermeira e respondido pelos participantes da equipe multidisciplinar. Além disso, o médico deverá informar o planejamento diário para cada paciente, e a conclusão deste planejamento deverá ser checada por volta das 15-17 horas pela enfermeira do leito

FAST HUG

A aderência ao protocolo será avaliada mensalmente e os resultados serão enviados à cada UTI participante. O objetivo primário será avaliar a redução da mortalidade em 60 dias após a intervenção

“COM SUSPEITA PARA O BEM”S - Sedação: avaliar necessidade de ajuste de dose ou possibilidade de suspensão de sedativos.U - Úlcera: presença de profilaxia para gastropatia erosiva aguda.S - Suspensão (elevação) da cabeceira: manter cabeceira entre 30-45º para pacientes em VM.P - Períneo: avaliar possibilidade de retirada de sonda vesical de demora.E - Escara: prevenir lesões através de mudanças de decúbito e tratar as presentes.I - Infecção de cateter: avaliar sinais de infecção local e avaliar possibilidade de desinvasão.T - TVP: checar se em uso de profilaxia farmacológica ou mecânica. A - Alimentação: checar se aporte calórico adequado, avaliar tolerância e tempo de jejum.

P - Pressão de vias aéreas: certificar se pressão de platô < 30cmH2O.A - Analgesia: certificar se paciente recebe analgesia adequada quando necessário.R - Retirar do leito: avaliar possibilidade de deambular ou sentar na poltrona.A - Antibiótico: espectro adequado? Possibilidade de suspensão ou descalonamento?

O - Oftalmoproteção: proteção contra úlcera de córnea em pacientes rebaixados ou sedados.

B - Balonete: Checar pressão de balonete do tubo orotraqueal (25-30mmHg)E - Extubação: Protocolo de desmame diário.M - Metabólico: Controle glicêmico.

Ainda poderíamos associar um "COM" no início da frase ("COM SUSPEITA PARA O BEM"), em que:

COM - Comorbidades: avaliar doenças preexistentes e possibilidade de de conciliação medicamentosa.

Filho e Whestphal em Manual prático de Medicina intensiva. 5ed. 2008

FEEDING - ALIMENTAÇÃO

Feeding: a desnutrição leva a pior desfechos na unidade de terapia intensiva, desta forma os pacientes desnutridos ou em risco nutricional devem ter plano nutricional traçado precocemente;

META PROTEICA DEVE SER ALCANÇADA E SE SOBREPÕE À META CALÓRICA

DIRETRIZES: ASPEN – DITEN (BRASILEIRA) – ESPEN – CANADENSE

FÓRMULA DE BOLSO

ANALGESIA

Analgesia: a dor afeta psicologicamente e fisiologicamente, atrasando a recuperação;

ESCALA DE BPS DE DOR OU OUTRA A ESCOLHER = ALVO BPS 3

PRESTAR ATENÇÃO `A ABSTINÊNCIA DE OPIÓIDES = USO PROLONGADO E DOSE ALTA DE OPIÓIDE (P. EX. FENTANIL)

SEDAÇÃOSedation: o excesso de sedação pode aumentar o risco de polineuropatia, prolongar a permanência na UTI e aumentar os custos;

ALVO DE SEDAÇÃO = RASS 0 A -2

SEDAÇÃO EXCESSIVA = MORTE NEURONAL

USO DE BIS

DESPERTAR DIÁRIO, SE POSSÍVEL, DESLIGAR TANTO SEDAÇÃO QUANTO SEDO-ANALGESIA

PROFILAXIA DE TEV Thromboembolic Profhylaxis: a incidência de trombose venosa

profunda em pacientes que não recebem profilaxia varia de 13-31%, e esta condição eleva a morbidade e mortalidade;

ENOXAPARINA – HEPARINA NF – HEPARINA BPM

COMPRESSOR PNEUMÁTICO

CUIDADO COM COAGULOPATIA E INSUFICIÊNCIA RENAL E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

CABECEIRA ELEVADA

Head of the bed elevated: manter a cabeceira da cama elevada 45 graus reduz a incidência de refluxo gastroesôfagico e de pneumonia nosocomial;

CUIDADO EM PÓS OPERATÓRIO NEUROCIRÚRGICO SE HOUVER CONTRA-INDICAÇÕES

PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE ESTRESSE

U for Stress Ulcer Prevention: notadamente importante nos pacientes em ventilação mecânica e com coagulopatia;

NÃO CONFUNDIR COM TRATAMENTO DE DISPEPSIA OU DE ÚLCERA PÉPTICA

ÚLCERA DE ESTRESSE É POR ISQUEMIA LOCAL

PACIENTE SE ALIMENTANDO, NÃO PRECISA DE PROFILAXIA , MAS SE RISCO ELEVADO, NESTES, FAZER VO E NÃO EV.

DIMINUIÇÃO DE ACIDEZ GÁSTRICA FACILITA PNEUMONIA ASPIRATIVA

CONTROLE GLICÊMICO

G for glucose control: Nesta época, o controle rígido da glicemia com alvos entre 80-110 mg/dl se relacionou com redução da mortalidade. Porém mais tarde um estudo randomizado evidenciou que alvo glicêmico maior se relacionou com menor mortalidade e menor incidência de hipoglicemia.

GLICEMIA DEVE SER MENOR QUE 180 E EVITAR VARIABILIDADE GLICÊMICA QUE AUMENTA A MORTALIDADE

HIPERGLICEMIA DE ESTRESSE DEVE TER PROTOCOLO DIFERENTE DE CETOACIDOSE DIABÉTICA E DE DIABETES DESCOMPENSADO, CUJOS ALVOS TERAPÊUTICOS E SITUAÇÕES COMO ACIDOSE, REQUEREM TRATAMENTO DIFERENTE DO ESTIPULADO PARA ESTRESSE

PACIENTE CRÍTICO AGUDO NÃO DEVE TER ESCALA DE DEXTRO-HAEMOGLUCOTEST FIXA, PARA EVITAR VARIABILIDADE GLICÊMICA, ESTES CASOS DEVEM SER RESERVADOS PARA OS CRÍTICOS CRÔNICOS

OUTROS FATORES

PRESSÃO DE CUFF PARA EVITAR LESÃO TRAQUEAL E BRONCOASPIRAÇÃO

ASPIRAÇÃO SUBGLÓTICA

CONDIÇÕES PARA T.R.E.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

PSICOLOGIA COM A FAMÍLIA E PACIENTE

OUTROS FATORES

Avaliar possibilidade de retirada de sonda vesical de demora.

Escara: prevenir lesões através de mudanças de decúbito e tratar as presentes.

Infecção de cateter: avaliar sinais de infecção local e avaliar possibilidade de desinvasão.

Sentar paciente fora do leito, se possível

PREVENÇÃO DE DELÍRIUM• DIAZEPÍNICOS?• RUIDOS?• DOENÇAS PREDISPONENTES?• CAM-ICU• MOBILIZAÇÃO PRECOCE E EXERCÍCIOS• IDADE• REMOÇÃO DE DISPOSITIVOS• DISTÚRBIOS HIDORELETROLÍTICOS• CORREÇÃO DE HIPÓXIA• EXERCÍCIOS• TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

PARA SE PENSAR

Aumento do tempo de permanência hospitalar em, aproximadamente, 6% dos pacientes que adquirem úlcera por pressão

A prática de não trocar o circuito periodicamente em pacientes com tubo orotraqueal, aumenta significativamente a pneumonia associada à ventilação mecânica e incidência de infecções respiratórias em até 40%

PARA SE PENSAR

Cuidados importantes: colchão caixa de ovo, paciente sentado, grades elevadas, identificação do leito, cabeceira elevada acima de 30°, torneirinhas protegidas com “cone luer” e bolsa coletora de diurese abaixo do nível da bexiga

GUIA DA UTI SEGURA - AMIB Tratar sem lesar (“ primum non nocere ”)

O princípio da não maleficência (“primum non nocere”: antes de tudo não cause dano) é um dos pilares éticos da medicina. O paciente crítico está frequentemente sujeito a ações bem intencionadas, mas que podem acarretar mais malefícios que benefícios. Monitorizações, intervenções e tratamentos, mesmo em situações agudas, só devem ser realizados se estiverem bem indicados e com benefício provável antecipado que sobrepuje os riscos em potencial. Algumas situações e sugestões:

a) Reavalie sempre a indicação de cada procedimento. O profissional mais treinado deve realizá-lo, com respeito obsessivo à boa técnica.

b) Reavalie sistematicamente a necessidade de manter monitores, cateteres, tubos, sondas etc. Retire-os assim que for possível.

c) Solicite exames complementares e procedimentos diagnósticos somente quando bem indicados e necessários, evitando expor os pacientes a riscos desnecessários.

d) Prescreva antibióticos e sedativos somente quando bem indicados e somente pelo tempo necessário.e) Evite os excessos na administração de derivados sanguíneos, de volume de fluidos e de drogas vasoativas

REFERÊNCIAS

• Filho e Whestphal em Manual prático de Medicina intensiva. 5ed. 2008

• BLOG PACIENTE GRAVE• GUIA DA UTI SEGURA - AMIB