CHECK LIST DE PREENCHIMENTO - PROPOSTA QUALICORP

Seguem abaixo os campos de preenchimento obrigatório nas propostas Qualicorp:

Vigência (Unimed-BH – Sempre dia 1º | Amil – Opção 1º e 15 / Demais Operadoras – Opção de 1º, 10 e 20 de cada

mês. Observar o prazo limite para protocolo da proposta na Qualicorp);

Entidade (O nome da Entidade poderá ser abreviado, de acordo com o Guia Técnico);

Dados do Cliente Titular (Nome completo – sem abreviatura, Nome da Mãe, Data de Nascimento, Sexo, Estado

Civil, Naturalidade, RG – Órgão Expedidor, CPF, Endereço Residencial completo, Telefones – residencial, celular e

comercial, E-mail, Profissão);

Representante Legal (Dados completos do representante legal, no caso do titular ser menor de 18 anos);

Empresa (Informações da empresa do cliente titular, caso a entidade seja a Fecomércio. Sempre anexar cópia do

cartão de CNPJ junto ao contrato);

Dados dos Dependentes (Nome completo – sem abreviatura, Data de Nascimento, Sexo, Estado Civil,

Parentesco, CPF – Obrigatório para maiores de 18 anos, Nome da Mãe, Nº da Declaração de Nascido Vivo – Para

nascidos a partir de 01/01/10);

Plano Pretendido (Assinalar com um X o plano pretendido);

Valor por Proponente (Inserir Idade e Valor em R$, das mensalidades de cada proponente, totalizando no

campo “Valor total em R$”);

Reembolso (Conta corrente do titular – Obrigatório para propostas Bradesco);

Cobrança (Assinalar a escolha da forma de pagamento – Débito em conta ou Boleto bancário. A data de

vencimento é idêntica à data de vigência do contrato);

Taxa de Angariação (Inserir o valor da taxa);

Autorização para Envio de Informações (Assinalar a escolha do proponente);

Local, Data e Assinatura (Proponente Titular – As assinaturas deverão ser iguais em todos os campos da

proposta e idênticas ao RG do proponente titular);

Nome e CPF do Vendedor;

Declaração de Saúde (Preenchimento completo, contendo descrição das patologias assinaladas como positivas.

Não esquecer de inserir peso e altura do titular e de seus dependentes, caso houver);

Aditivo de Redução de Carências (O proponente titular deverá assinar o aditivo, mesmo que não tenha

solicitação para redução de carências. Caso haja solicitação de redução, preencher os campos de operadora

anterior, Templo de Plano e Padrão de acomodação em internação);

Adesão ao Seguro Proteção Financeira Premiada (O proponente deverá assinar somente caso OPTE pela

contratação do seguro).

Em caso de dúvidas, ligue para a Qualicorp: 31 3029-7300