Caso Clínico Doença Reumática

Hospital Regional da Asa SulEscola Superior de Ciências da Saúde

Internato em PediatriaMarcelo Alves

Leonardo Rodrigues da CruzCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Caso Clínico JSM, feminino, 14 anos, negra, natural de Santa Maria da

Vitória (BA), residente e procedente de Águas Lindas(GO), estudante.

QP: “Dor no joelho há 3 meses”. HDA: Criança apresentou início súbito de dor e edema em

joelho direito há cerca de 3 meses.Quadro álgico era restrito à articulação, intenso, contínuo, piorando à movimentação, o que impedia a deambulação, e melhorando discretamente com uso de dipirona.Nega eritema local. Associou no mesmo período febre não aferida, intermitente, sem período de predominância, cedendo também com dipirona.

Caso Clínico Nega odinofagia, lesões cutâneas, dispnéia, dor

torácica.Procurou em diversas ocasiões o serviço local, sendo prescritos sintomáticos ou mesmo nada sendo feito em virtude da indisponibilidade de médicos. Persistiu com o quadro por 2 meses, quando há cerca de um mês, em consulta ambulatorial no HBDF, verificou-se INR de 6,34 e manutenção da artrite. Optou-se por internação, sendo tratada com oxacilina e ceftrixone, além de AINEs.Ocorreu melhora expressiva do quadro.Durante a internação, constatou-se também taquicardia persistente, sopro cardíaco e alteração de provas de atividade inflamatória. Paciente foi então encaminhada ao HRAS para continuar o tratamento.

Caso ClínicoRevisão de Sistemas: nada digno de notaAntecedentes Fisiológicos• Pré-natal: ??• Nascida de parto normal (em domicílio), a termo,

gestação sem intercorrências. • Apgar: ? Peso ao nascer: ? Comp:? PC:?• Aleitamento materno exclusivo até 2 meses de idade

(total de 1 ano).• Nega alergia medicamentosa.• Desenvolvimento neuropsicomotor normal na

infância.• Vacinação completa

Caso Clínico

Antecedentes Patológicos• Varicela aos 8 anos• Artrite aos 9 anos• Pneumonia aos 11 anosAntecedentes Familiares• Pais saudáveis• Três irmãos, todos mais novos, saudáveis• Nega consangüinidade

Caso Clínico

Hábitos de vida• Mora em casa de alvenaria com mais 4

pessoas, em local asfaltado, com rede elétrica e de esgotos. A família possui um cachorro.

• Renda familiar: R$ 300,00• Alimentação variada. Não há tabagista na

casa.

Caso Clínico

• Exame Físico• PA: 110X50 mmHg FR: 24irpm FC: 80bpm• BEG, hipocorada (+\4+), hidratada, orientada, afebril

ao toque• AR: MVF, sem ruídos adventícios• ACV: RCR 2T, 1ª bulha metálica em todos os focos,

sopro diastólico em focos aórtico e aórtico acessório (3+\6+) irrradiando pra região axilar

• Abdome: plano, normotenso, RHA presentes, palpação indolor,ausência de VMG

• Extremidades: perfusão adequada, sem edema

Caso Clínico

Hemograma• Hb: 9,4 Ht: 29,1% Leuc: 6600 Segm: 61%

Bast:--- Plaq: 511000 • PCR: 15,4 VHS: 90Hemocultura: negativa

Hipóteses diagnósticas

ArtriteMonoartritePoliartrite

Monoartrite Artrite séptica ( flogose intensa, toxemia) Artrite tuberculosa ( curso indolente) Artrite fúngica ( semelhante à tuberculosa) Artrite reativa ( Reiter) : tríade de conjuntivite, uretrite,

artriteHematológicas: hemoglobinopatias, hemofilia Artrite neoplásica ( artralgia migratória, queda do estado

geral, próxima ao início da doença, fugaz AIJ pauciarticular (pico entre 2-3 anos, FR negativo, FAN

pode ser positivo, uveíte anterior

Poliartrite

Febre reumática ( artrite, cardite,nódulos, eritema marginatum, coréia, infecção estreptocócica)

Artrites virais ( simétrica, efêmera; fase prodrômica ou principal da doença; rubéola, parvovírus B19, hepatite B)

Outras infecções ( bascterianas e parasitoses) LES juvenil ( distal, migratória , simétrica)

Caso Clínico

Cintilografia “Limítrofe para presença de cardite em

atividade.”Ecodoppler “Derrame pericárdico mínimo.”

DOENÇA REUMÁTICA

Definição

Seqüela não supurativa da infecção das vias aéreas superiores por estreptococo beta-hemolítico do grupo A

Epidemiologia

Mais freqüente na faixa de 5 a 15 anos de idade

Em adultos, surge pela final da 2ª e início da terceira décadas de vida

Acomete 3% dos indivíduos com faringite estreptócica sem tratamento

Associada baixas condições sócio-econômicas

Fisiopatologia

Obrigatoriedade de faringoamigdalite estreptocócica

Reação auto-imune Mimetismo molecular Resposta mediada por linfócitos T e B com

resposta Th1 e Th2 Suscetibilidade em indivíduos com HLA DR4 e

DR2

Manifestações Clínicas

Sintomas gerais

Sintomas geralmente se iniciam após 2 a 4 semanas da infecção estreptocócica

FebreArtralgiaAsteniaProstração

Poliartrite migratória

Acomete 70% dos pacientes com FR Assimétrica, ocorrendo em grandes

articulações Surge de 2-4 semanas após infecção Duração de 2 a 4 semanas Resposta dramática a salicilatos

Cardite

Presente em 50% dos acometidos Determina o prognóstico da doença Mais comum em pré-escolares Trata-se de uma pancardite (endocardite,

miocardite, pericardite).

Cardite

Cardite leve – taquicardia sinusal desproporcional à febre, hipofonese de B1, sopro discreto em FM, aumento do Δ PR

Cardite moderada – acrescentam-se sinais de pericardite, sopros intensos, aumento de área cardíaca, sobrecargas ventriculares(ECG)

Cardite grave – sinais de ICC

Eritema Marginatum

Presente em menos de 5% dos pacientes Rash máculo-papular, de extensão centrípeta,

bordas eritematosas e centro claro, não pruriginoso

Acomete tronco e partes proximais de membros

Caráter migratório

Nódulos subcutâneos

Incomuns, tendo associação com cardite grave

Surgem cerca de 3 semanas após a cardite Nódulos firmes, de diâmetro entre 0,5 a 2cm,

localizados em faces extensoras, sobre tensão e couro cabeludo

Duração de 1 a 2 semanas

Coréia de Sydenham

Manifestação tardia da FR (1 a 6 meses) Mais comum na faixa de 5-15 anos e sexo

feminino Tríade clássica: movimentos involuntários,

labilidade emocional e hipotonia Associação com distúrbios psiquiátricos Duração de 3 a 4 meses

Coréia de Sydenham

Coréia: movimentos involuntários, bruscos e sem propósito, presentes em extremidades e face

Iniciam-se em mão e progridem para pés e face Hemicoréia Exame neurológico: hipotonia, mão em

ordenha, disgrafia, miofasciculações e reflexos pendulares

Diagnóstico Clínico-laboratorial Não há exame específico

Diagnóstico

Achados laboratoriais: VHS PCR Mucoproteínas Provas imunológicas:• ASLO, Anti-DNase B• FAN, fator reumatóide

Diagnóstico

Ecocardiograma ECG Radiografia de tórax

Tratamento

Erradicação do estreptococo β hemolítico do grupo A

Tratamento das manifestações clínicas

Tratamento

Penicilina G benzatina, via IM, dose única Adultos: 1200000U Crianças < 25kg: 600000U Alternativas: Penicilina V oral 250/500mg, VO, 8/8 horas

por 10 dias Eritromicina 40mg/kg/dia (2 a 3 tomadas) por

10 dias

Tratamento

Poliartrite, febre e sintomas gerais: Agentes antinflamatórios (Salicilatos) AAS 80 a 100mg/kg/dia Mantido em dose plena até cessação dos

sintomas Redução em 2/3 da dose até normalização do

VHS e PCR

Tratamento

Cardite Prednisona 1 a 2mg/kg/dia, VO, dose

fracionada ( dose máxima: 60mg/dia) Dose plena por 15 dias Redução de 20 a 25% por semana Cardite grave: pulsoterapia com

metilprednisolona + drogas inotrópicas

Tratamento

Coréia de Sydenham Haloperidol 1mg/dia Aumentar 0,5mg a cada 3 dias até boa

resposta Dose máxima: 5mg/dia Tratamento por 3 meses Alternativa: ácido valpróico( 30mg/kg/dia)

Profilaxia

Primária Mesmas drogas usadas na erradicação do

estreptococo Swab de orofaringe de contatos próximos

Profilaxia

Secundária Penicilina G benzatina 1200000U(ou

600000U) IM de 21/21 diasExposição de alto risco - intervalo de 15/15

dias Alternativas ( diariamente)• Eritromicina• Sulfadiazina

Profilaxia

Referências Bibliográficas

• Braunwald et al, Harrinson Medicina Interna, 2002

• Serrano Jr et al, Cardiologia prática, São Paulo, 2007

• Manual de Condutas clínicas cardiológicas, Benedito Maciel e José Marin Neto, São Paulo, 2005

• Diretriz de Febre reumática da sociedade brasileira de pediatria, 2002