PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
Caracterização Fenotípica e
Genotípica de Staphylococcus
aureus Isolados de Pacientes com
Infecções Cutâneas Atendidos em
Unidades de Assistência à Saúde na
Cidade de Porto Alegre-RS
Autor: Luciane Cristina Gelatti Orientador: Pedro Alves d’ Azevedo
Co-orientador: Renan Rangel Bonamigo
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre.
2009
1 I
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
Caracterização Fenotípica e
Genotípica de Staphylococcus
aureus Isolados de Pacientes com
Infecções Cutâneas Atendidos em
Unidades de Assistência à Saúde na
Cidade de Porto Alegre-RS
Autor: Luciane Cristina Gelatti Orientador: Pedro Alves d’ Azevedo
Co-orientador: Renan Rangel Bonamigo Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre.
2009
2 II
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Irineu e Sueli, pelo apoio e carinho em todos os
momentos da minha vida.
Ao meu irmão Gerson e meu sobrinho Gustavo, pela certeza do amor
que nos une, apesar da distância.
Ao Günther que me incentivou em todos os momentos. Pelo carinho,
amizade, dedicação e paciência. Sem o seu apoio a conclusão deste trabalho
teria sido mais difícil.
Ao Prof. Dr. Pedro Alves d’Azevedo pela orientação constante em todos
os momentos da realização deste trabalho. Obrigada pelo carinho dispensado
e o entendimento de minha ausência em alguns períodos desta jornada.
Ao Prof. Dr. Renan Rangel Bonamigo pelo acompanhamento e apoio
ofertados em todas as etapas deste curso de Pós-Graduação.
Aos colegas do Ambulatório de Dermatologia Sanitária do Rio Grande
do Sul, em especial à Dra. Letícia Maria Eidt, pelo exemplo de ética e
dedicação constante. Ao técnico de enfermagem do serviço de Hanseníase do
ADS, Paulo Cézar de Moraes por sua presteza na etapa de coleta de dados
dos pacientes incluídos no estudo.
À equipe do Laboratório Especial de Microbiologia Clínica (LEMC), pelo
aporte dispensado na realização das técnicas de biologia molecular.
À Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre pelo
incentivo à pesquisa e aprimoramento científico.
A todos os que auxiliaram na execução deste trabalho e que estiveram
presentes neste momento: obrigada!
3 III
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 05 2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................. 07 2.1 O gênero Staphylococcus ................................................................ 07 2.2 Staphylococcus aureus..................................................................... 08
2.2.1 Fatores de virulência.............................................................................. 09
2.2.2 Resistência aos antimicrobianos beta-lactâmicos.................................. 12 2.2.3 Infecções nosocomiais............................................................................. 18
2.2.4 Infecções comunitárias............................................................................ 22
2.2.5 Tipos de clones MRSA circulantes......................................................... 28
3. OBJETIVOS....................................................................................................... 34 3.1 Objetivo Geral...................................................................................... 34 3.2 Objetivos Específicos......................................................................... 34 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 35 5. ARTIGO CIENTÍFICO......................................................................................... 53 ARTIGO CIENTÍFICO EM INGLÊS........................................................................ 54 ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS............................................................... 68 6. CONCLUSÕES................................................................................................... 83 7. ANEXOS............................................................................................................. 84 Artigo destinado a seção de ‘’relato de caso’’ da Revista Brasileira de
Medicina Tropical................................................................................................ 85
Artigo destinado a “seção de revisão” dos Anais Brasileiros de Dermatologia.... 94
Trabalho aceito para publicação no 49th ICAAC..................................................109
Trabalhos apresentados em Congressos............................................................110
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...........................................................113
Termo de consentimento livre e esclarecido.......................................................116
4 IV
LISTA DE ABREVIATURAS
CA-MRSA MRSA associados ou adquiridos na comunidade CCR Cassete chromossome recombinase CDC Centers for Disease Control and Prevention CEB Clone Epidêmico Brasileiro CH Clone Húngaro CI Clone Ibérico
CNI/J Clone Nova Iorque/Japão DNA Ácido desoxirribonucleico
EMRSA 15 e 16 Clone Epidêmico MRSA 15 e16 EUA Estados Unidos da América GM1 monossialogangliosídeo
HA-MRSA MRSA associados ou adquiridos no hospital HlgA Gama hemolisina componente A HlgB Gama hemolisina componente B HlgC Gama hemolisina componente C
IS Sequência de inserção Kb Kilobases
ORF Open reading frame ORSA Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus OSPC Oceania South Pacific Clone PAC Pneumonias adquiridas na comunidade PBP Penicillin binding protein PCR Polymerase Chain Reaction PVL Panton-Valentine leucocidina mm Milímetros
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus SCCmec Cassete cromossômico estafilocócico mec
SWP Oceania Southwest Pacific TSN The Surveillance Network USA United States of America
WA-MRSA Western-Australia MRSA
5
1. INTRODUÇÃO
O Staphylococcus aureus é uma das causas mais frequentes de
infecções nosocomiais e comunitárias, as quais podem apresentar altos índices
de morbidade e mortalidade (Forbes et al, 1998; Bannerman, 2003). O S.
aureus é encontrado colonizando a microbiota natural, principalmente a
nasofaringe e a pele, podendo tornar-se patogênico em condições como a
quebra da barreira cutânea ou a diminuição da imunidade. Os traumas que
comprometem a integridade da barreira cutânea constituem-se no principal
fator facilitador para a ação deste microrganismo, o agente etiológico mais
comum de infecções cutâneas (Altemeier et al, 1955; Ferreira et al, 1985;
Barraviera,1994).
As infecções mais comuns envolvem a pele (impetigos, celulites,
erisipelas) e lesões cutâneas em sítios diversos. A maioria das infecções
estafilocócicas são agudas e podem disseminar-se para diferentes tecidos e
provocar focos metastáticos. Quadros clínicos graves, como bacteremia,
pneumonia, osteomielite, endocardite, miocardite, pericardite, meningite,
abscessos musculares e cerebrais, são também frequentemente
documentados (Lowy,1998).
Os isolados de S. aureus com resistência in vitro ao antimicrobiano
oxacilina ou à cefoxitina são denominados ORSA (“oxacillin-resistant
Staphylococcus aureus”) ou MRSA (“methicillin-resistant Staphylococcus
aureus”). Tradicionalmente, as infecções causadas por este patógeno estavam
limitadas aos hospitais (HA-MRSA), entre pacientes apresentando fatores de
risco bem estabelecidos: internação em unidade de tratamento intensivo,
6
prolongada hospitalização, doença de base grave, procedimentos cirúrgicos,
exposição prolongada ou repetida aos antimicrobianos e a proximidade física
entre pacientes hospitalizados com pacientes colonizados ou infectados por
MRSA (Thompson et al, 1982; Bootsma et al, 2006).
A partir da década passada, infecções por este microrganismo têm sido
documentadas de forma crescente em pacientes provenientes da comunidade.
Os indivíduos normalmente acometidos por este “novo patógeno” não
apresentam os clássicos fatores de risco associados com a aquisição do MRSA
e foram denominados CA-MRSA (MRSA associados ou adquiridos na
comunidade) (Said-Salim et al, 2003).
Dessa forma, este trabalho objetivou realizar um estudo epidemiológico-
molecular em Staphylococcus aureus, provenientes de infecções de pele, em
duas unidades assistenciais na cidade de Porto Alegre-RS, para o melhor
conhecimento da emergência local desses novos padrões de resistência e suas
implicações epidemiológicas e clínicas.
7
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O gênero Staphylococcus
O gênero Staphylococcus apresenta bactérias Gram-positivas, em forma
de cocos, com aproximadamente 0,5 a 1,5 µm de diâmetro, que podem
apresentar-se isolados, aos pares, em cadeias curtas ou formando
agrupamentos semelhantes a “cachos de uva”. São imóveis, não esporulados
e, geralmente, não capsulados, apresentando positividade para catalase
(Koneman et al, 1997), com exceção das espécies S. saccharolyticus e S.
aureus subsp. anaerobius, que são catalase negativa (Bertrand et al, 2002).
Macroscopicamente, as colônias em meio de cultivo sólido são
relativamente grandes, com 1 a 2 mm de diâmetro, arredondadas, opacas,
cremosas e com uma coloração que varia de acinzentado até o amarelo-ouro.
A coloração amarelo-dourada é devido à presença de pigmentos carotenóides
na membrana citoplasmática dos S. aureus; e essa característica macroscópica
e prova da coagulase positiva, fermentação do manitol e produção de
dexoribonuclease complementa a identificação manual dessa espécie
(Koneman et al, 1997; Lowy, 1998).
As principais espécies envolvidas em doenças no ser humano são o
Staphylococcus aureus, o Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus
saprophyticus, o Staphylococcus haemolyticus e o Staphylococcus
lugdunensis. O S. aureus é a espécie mais frequentemente isolada e está
relacionado com uma ampla variedade de infecções em seres humanos
(Koneman et al, 1997).
8
2.2 Staphylococcus aureus
O S. aureus é o patógeno humano mais destacado entre as espécies
pertencentes ao gênero Staphylococcus. Trata-se de um microrganismo
comensal presente em diversas partes do corpo, principalmente na pele e nas
mucosas, como nasofaringe, axilas, vagina, faringe, períneo, umbigo
(crianças), trato urinário e feridas abertas (Forbes et al, 1998; Lowy, 1998;
Bannerman, 2003).
Dentre os sítios anatômicos, a região anterior das narinas apresenta o
maior índice de colonização, cuja prevalência é de aproximadamente 40%
entre as pessoas adultas sadias, podendo esta ser persistente (10 a 40%) ou
intermitente (30 a 70%). Acredita-se que o processo inicial de colonização das
narinas ocorra por uma interação entre proteínas da bactéria e carboidratos
presentes na mucina da secreção nasal (Lowy, 1998).
A partir do estabelecimento da colonização nasal, o indivíduo contamina
as próprias mãos e passa a ser um carreador de bactérias. O estado de
portador assintomático é um fator de risco importante na epidemiologia e
patogênese da doença, visto que a maioria das infecções nosocomiais são
adquiridas após exposição a mãos contaminadas de profissionais da saúde,
que podem estar colonizados transitoriamente com estafilococos de seu próprio
reservatório ou através do contato com outros pacientes infectados, ou mesmo,
colonizados (Lowy, 1998).
Os índices de colonização por S. aureus são maiores entre pacientes
com diabetes, usuários de drogas endovenosas, pacientes que requerem
hemodiálise e pacientes com sorologia positiva para o vírus da
9
imunodeficiência adquirida. Kluytmans e colaboradores revisaram 59 trabalhos
científicos, transversais, publicados entre 1934 e 1994, e analisaram a taxa
média de S. aureus nas narinas de portadores em diversos grupos
populacionais. Na população em geral, a taxa média de portador nasal foi de
37,2% (Kluytmans et al, 1997). A colonização é um fator de risco importante,
visto que 11% a 43% dos pacientes colonizados adquirem infecção (Lowy,
1998).
Um estudo do “SENTRY Antimicrobial Surveillance Program” para
monitorar a prevalência de patógenos e os padrões de resistência aos
antimicrobianos em infecções relacionadas à assistência à saúde em centros
médicos localizados na América do Norte, América Latina e Europa relata que
o S. aureus é o patógeno mais frequente em infecções de pele e tecidos moles,
no período de 1998 a 2004 (Moet et al, 2007).
As infecções estafilocócicas podem ser causadas por bactérias do
próprio indivíduo, de outros doentes ou de portadores sadios, iniciando após o
contato com áreas traumatizadas da pele ou mucosas, permitindo ao
microrganismo o acesso aos tecidos adjacentes ou à corrente sanguínea. No
entanto, a infecção pode ficar localizada ou disseminar-se, o que depende da
interação complexa entre os fatores de virulência do S. aureus e os
mecanismos de defesa do hospedeiro (Lowy, 1998).
2.2.1 Fatores de virulência
O S. aureus possui propriedades que podem contribuir para sua
habilidade de causar doenças, promovendo sucesso na sua instalação,
10
desenvolvimento e manutenção no tecido do hospedeiro (Koneman et al,
1997; Forbes et al, 1998). A virulência se deve a vários fatores, celulares e
extracelulares, entre os quais se destacam: a cápsula (exopolissacarídeo), os
peptideoglicanos, o ácido teicóico, as adesinas, a proteína A, as enzimas
catalase, betalactamases, coagulase livre, coagulase ligada, hemolisinas,
proteases, lipases, hialoronidase e a fibrolisina, toxinas estafilocócicas e as
exoproteínas (Koneman et al, 1997; Cookson, 1997; John et al, 1997; Lowy,
1998).
Um fator de virulência de grande importância produzido por alguns
isolados de S. aureus são as leucocidinas, que são toxinas bicomponentes,
compostas por duas cadeias polipeptídicas: o componente S (do inglês: slow-
eluting proteins, proteínas que eluem vagarosamente) e o componente F (do
inglês: fast-eluting proteins, proteínas que eluem rapidamente). Esta família era
composta inicialmente pelos bicomponentes da leucocidine de Panton-
Valentine (lukS-PV e lukF-PV) e da gama-hemolisina (HlgA, HlgB e HlgC), os
quais agiriam de forma sinérgica na gênese e manutenção de síndromes
clínicas. Os isolados de S. aureus capazes de produzir ambas as toxinas
podem codificar seis duplas diferentes, com efeitos de virulência distintos
dependendo do tipo de combinação formada (Murray et al, 2003).
O componente S se liga aos gangliosídeos GM1 nos leucócitos e o
componente F, que apresenta atividade enzimática, adenosina difosfato ribosila
a proteína que controla o metabolismo do fosfatidilinositol, que é uma
importante molécula sinalizadora nas células eucarióticas, envolvida no
controle dos processos celulares. Desta forma, a ação dessa toxina altera o
metabolismo fosfolipídico, causando interrupção das atividades normais da
11
célula (Salyers & Whitt, 2002). A lise por estas toxinas é mediada pela
formação de poros com posterior aumento da permeabilidade a cátions e
instabilidade osmótica (Murray et al, 2003).
A leucocidina de Panton Valentine (PVL) é uma das leucocidinas
produzidas por alguns isolados de S. aureus, principalmente aqueles
associados a infecções comunitárias. As primeiras evidências da atividade
leucolítica causada por alguns isolados de S. aureus foi observada em 1894,
por Van de Velde em infecções pleurais, ao demonstrar um isolado “mais
virulento”. O pesquisador descreveu que esse clone “mais virulento”
apresentava uma substância capaz de lisar leucócitos, e foi denominada de
substância leucocidina, (do inglês: substance leucocidine ou leukocidin) (Van
de Velde, 1894). Panton e Valentine, em 1932, estudando culturas originárias
de furúnculos detectaram e fizeram a primeira descrição da leucocidina e ainda
demonstraram a ligação entre a presença da toxina e o desenvolvimento de
abscessos severos de pele (Panton & Valentine, 1932).
A PVL é codificada pelos genes lukF-PV e lukS-PV, e sua presença está
associada a casos de infecções de pele, principalmente furúnculos e
abscessos, mas podem também causar infecção tecidual necrotizante,
pneumonia fulminante e sepse grave em crianças e jovens previamente
saudáveis (Crieber et al, 1992; Lina et al, 1999; Gillet et al, 2002). Lina e
colaboradores conduziram um estudo que demonstrou a presença dos genes
codificadores da PVL em 172 isolados de S. aureus provenientes de diferentes
processos infecciosos, através da reação em cadeia da polimerase (PCR).
Dados deste estudo demonstraram uma associação de positividade para PVL
em isolados de S. aureus provenientes de pneumonias adquiridas na
12
comunidade e em infecções graves de pele como furunculose e abscessos
cutâneos (Lina et al, 1999).
Mais recentemente, índices altos de mortalidade foram atribuídos a
isolados com esse determinante de virulência em indivíduos jovens
apresentando pneumonia necrotizante (Gillet et al, 2002). Posteriormente,
outros grupos de bicomponentes formadores de leucocidinas foram relatados:
LukM e lukE-lukD. Esse último proveniente de S. aureus isolados de pacientes
apresentando quadros de diarréia associada ao uso de antimicrobiano e
impetigo (Gravet et al, 1998; Gravet et al, 1999; Gravet et al, 2001).
2.2.2 Resistência aos antimicrobianos beta-lactâmicos
A implantação da antibioticoterapia no início da década de 1930, com a
utilização da sulfanilamida (descoberta por Gerhardt Domagk, em 1932),
ofereceu o primeiro desafio ao S. aureus. Contudo, ao verificarmos a evolução
da resistência frente a este antimicrobiano, observamos que, já no final daquela
década surgiam os primeiros isolados resistentes, apresentando um efeito
limitado devido à sua pobre efetividade clínica na presença de pus.
No início da década de 40, os Staphylococcus aureus, isolados de
diferentes processos infecciosos apresentavam uma boa resposta terapêutica à
penicilina, mas o uso contínuo deste antibiótico ocasionou a seleção de
isolados resistentes (Brumfitt & Miller, 1989). O mecanismo de resistência foi
determinado pela produção de uma beta-lactamase (penicilinase), uma serina
protease capaz de clivar o anel beta-lactâmico dessa classe de antimicrobiano,
tornado-a inativa. A resistência in vitro à penicilina demonstrada pelos isolados
13
de S. aureus em diferentes hospitais e regiões do mundo tornou inadequado o
uso profilático ou clínico deste antimicrobiano. Atualmente, menos de 5% dos
isolados apresentam perfil de sensibilidade à penicilina (Lowy, 1998).
Em 1960, penicilinas semi-sintéticas mais resistentes à ação de beta-
lactamases (meticilina e oxacilina) foram lançadas no mercado como
alternativa terapêutica para isolados produtores de penicilinase, uma vez que
esta droga não sofre ação dessa enzima. No entanto, isolados de S. aureus
apresentando um novo mecanismo de resistência às penicilinas semi-sintéticas
foram identificados imediatamente após a sua utilização na prática clínica
(Jevons, 1961). Essa resistência está relacionada à alteração de proteínas
ligadoras de penicilina (PBPs do inglês: penicillin binding proteins) codificada
por um gene cromossômico denominado mecA e sem relação com a produção
de beta-lacatamases. As amostras que a apresentam são frequentemente
referidas pela sigla MRSA (do inglês: methicillin-resistant Staphylococcus
aureus). Os S. aureus possuem normalmente quatro PBPs, e se tornam
resistentes aos antimicrobianos beta-lactâmicos pela produção de uma PBP
adicional, denominada de PBP2a ou PBP2’, que não está presente nos
isolados sensíveis (Chambers, 1997; Lowy, 1998). Esta PBP adicional se liga
fracamente às penicilinas e a outros beta-lactâmicos. É capaz de substituir a
função das outras PBPs bacterianas, atuando de forma plenamente funcional
durante o processo de transpeptidação e mantendo a síntese da parede celular
bacteriana (Chambers, 1997). A PBP2a tem a capacidade de preservar a
integridade da parede celular durante o crescimento e a divisão celular,
enquanto as enzimas usuais são inibidas por antimicrobianos beta-lactâmicos.
14
O gene mecA é parte integrante de um elemento genômico denominado
“cassete cromossômico estafilocócico mec” (SCCmec) (Katayama et al, 2000).
O SCCmec é um elemento genético móvel, integrado ao cromossomo dos
MRSA, flanqueado por sequências diretas e repetidas. Este elemento é uma
ilha genômica que está inserida no cromossomo na porção final 3’ de uma
região de fase aberta de leitura (orf, open reading frame) de função
desconhecida, denominada orfX, localizada próximo à origem de replicação de
S. aureus (Ito et al, 1999).
O SCCmec é formado por dois essenciais componentes genéticos, o
complexo do gene mec, que codifica resistência à oxacilina, e o complexo do
gene ccr (do inglês: cassette chromossome recombinase), responsável por sua
mobilidade. A região J (do inglês: junkyard) compreende todo o restante do
material genético do SCCmec. O complexo do gene mec compreende a
sequência de inserção IS431 às regiões do gene mecA e os seus
controladores, mecR1 e mecRI (Ito et al, 2001; Ma et al, 2002; Ito et al, 2004).
O controle da expressão do gene mecA é determinada pelos genes mecR1 e
mecl. O produto do gene mecl reprime a expressão do mecA ao se ligar ao
operador e esta repressão é revertida pela presença de meticilina ou outro
antimicrobiano beta-lactâmico no meio.O gene mecR1 codifica uma proteína
transmembrana que reconhece a presença de beta-lactâmicos e induz à
transcrição do gene mecA e consequente síntese de PBP2a (Ito et al, 2001;
McKinney et al, 2001).Três maiores classes do complexo do gene mec tem
sido identificadas em isolados de S. aureus resistentes à meticilina. A classe A
contém o complexo mec íntegro e é composta do mecA, genes reguladores,
mecR1 e mecI, e sequência de inserção IS431 (do inglês: sequence insertion).
15
As classes B e C apresentam os genes regulatórios interrompidos pelas
sequências de inserção IS1272 e IS431, respectivamente.
O complexo do gene ccr codifica recombinases que medeiam a excisão
e integração entre os componentes do SCCmec no cromossomo e são
responsáveis por sua mobilidade, permitindo a transmissão horizontal da
resistência entre isolados da mesma espécie ou entre espécies diferentes. Há
pelo menos cinco alotipos para o complexo do gene ccr (1, 2, 3, 4 e 5). Os tipos
1 a 4 de ccr carreiam os genes ccrA e ccrB, enquanto o tipo 5 carreia o gene
recombinase ccrC. As diferentes combinações entre o complexo do gene mec
e o complexo do gene ccr são utilizadas para classificar os tipos de SCCmec
em uma determinada categoria (Wu et al, 1996; Katayama et al, 2000; Ito et
al, 2001; McKinney et al, 2001; Hiramatsu et al, 2001; Wisplinghoff et al,
2003).
Até o presente, seis classes de SCCmec foram bem caracterizadas. Elas
diferem entre si no tamanho e composição genética. Estes elementos móveis
são classificados como tipo I, II, III, IV, V e IV, baseado na natureza do
complexo do gene mec e do gene ccr. Também diferem de acordo com a
composição da região J do DNA, que apesar de não possuir função claramente
definida, auxilia na descrição dos subtipos de SCCmec (Ito et al, 2001; Ito et
al, 2004; Ma et al, 2005; Oliveira et al, 2006).
Mais recentemente, SCCmec carreando estruturas mais intrincadas tem
sido reportados. Alguns contêm múltiplos complexos do gene ccr e outros,
apresentam diferentes combinações, atribuindo neste último, a mobilidade do
cassete cromossômico à atividade de recombinases colocadas na porção
16
adjacente do SCCmec (Diep et al, 2006; Goering et al, 2007; Heusser et al,
2007; Takano et al, 2008).
Na Suécia, a prevalência de MRSA está abaixo de 1%, mas a
diversidade genética encontrada é bastante grande. Neste contexto, um novo
tipo de cassete cromossômico móvel foi caracterizado, e seguindo a
nomenclatura preexistente deverá ser denominado de SCCmec tipo VII,
aumentando para sete o número de integrantes da família SCCmec (Berglund
et al, 2008).
O SCCmec tipo I apresenta peso molecular de aproximadamente 34,3
Kb. Não apresenta nenhum gene de resistência acoplado aos antimicrobianos,
com exceção do gene mecA. O SCCmec tipo II (53,0 Kb) além de apresentar
genes de resistência aos beta-lactâmicos, apresenta uma cópia integrada em
plasmídio (pUB110) e um transposon (Tn554).O plasmídio pUB110 carreia um
gene responsável por resistência à kanamicina, tobramicina e bleomicina. O
tipo III (66 Kb) contém genes determinantes de resistência integrada em
plasmídio (pT181), que codificam resistência à tetraciclina, e duas cópias do
transposon Tn554, que carreia o gene ermA, responsável pela resistência
induzível a macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), lincosamidas
(clindamicina, lincomicina) e estreptogramina B (quinupristina, pristinimicina)
(Ito et al, 2001). O SCCmec tipo IIIa difere do SCCmec tipo III pela ausência do
pT181 e seus elementos IS431. O SCCmec tipo IIIb não apresenta as cópias
integradas de Tn554, pT181 e do operon mer com suas sequências de
inserção associadas (Oliveira et al, 2002). Esses três tipos de SCCmec têm
sido geralmente descritos em isolados clínicos de MRSA de origem hospitalar
(HA-MRSA). Com exceção do SCCmec I, os tipos II e III possuem acoplados
17
ao cromossomo bacteriano vários determinantes de resistência, caracterizando
a multiresistência frequentemente observada em isolados provenientes de
ambientes hospitalares (HA-MRSA). Diferentemente, os isolados classificados
como CA-MRSA geralmente carreiam SCCmec tipos IV ou V e apresentam
maior sensibilidade aos antimicrobianos (Amorim et al, 2002; Perez-Roth et
al, 2004; Tenover et al, 2006).
Os isolados de S. aureus portadores do SCCmec tipo IV (20,9-24 Kb)
possuem resistência predominante aos antimicrobianos beta-lactâmicos. Este
tipo de elemento móvel é dividido nos subtipos IVa, IVb, IVc e IVd, baseado
nas diferenças da região J (Ma et al, 2002; Ito et al, 2003; Boyle-Vavra &
Daum, 2007). O SCCmec V (28 Kb), como os tipos IV e VI codifica resistência
exclusiva aos beta-lactâmicos (Ito et al, 2001; Ito et al, 2004; Oliveira et al,
2006). O primeiro relato de SCCmec tipo V ocorreu na Austrália, em uma
amostra MRSA oriunda da comunidade (Ito et al, 2004). Boyle-Vavra e
colaboradores, demonstraram uma nova variante em Taiwan para o SCCmec
tipo V , designada como SCCmec VT, em isolados que produziam leucocidina
de Panton Valentine e apresentam uma nova conformidade de ccrC (ccrC2)
(Coombs et al, 2004; O'Brien et al, 2004; Boyle-Vavra et al, 2005). O
SCCmec tipo VI, apresenta um novo alotipo de ccrAB (ccrAB4). A sua
presença foi observada em isolados MRSA inicialmente classificados como
pertencentes ao clone pediátrico e que apresentavam o SCCmec tipo IV. A
partir da observação deste novo alotipo, as amostras do clone pediátrico,
portanto, podem ser classificadas como SCCmec IV ou VI, dependendo da
composição do complexo do gene ccr, ccrAB2 ou ccrAB4, respectivamente
(Oliveira et al, 2006).
18
E, finalmente, um novo cassete móvel foi identificado na Suécia, em uma
amostra MRSA (JCSC6082) proveniente de um abscesso abdominal
subcutâneo. Os critérios epidemiológicos definiram este isolado como de
origem comunitária, apesar da paciente apresentar história prévia de
hospitalização. A intervenção cirúrgica ocorreu em decorrência de uma
salpingite e no abscesso presente foram observados resquícios de sutura
realizada há 24 anos. O novo elemento móvel carreia o complexo gênico ccr
tipo 5 e a classe C1 do complexo mec (5C1). Como sugerido pelo grupo de
pesquisadores este novo elemento deverá receber uma numeração Romana
(VII), sendo aguardada apenas a decisão do Comitê Internacional para
classificação deste novo cassete cromossômico (Berglund et al, 2008).
Isolados clínicos MRSA oriundos de infecções comunitárias
frequentemente carreiam SCCmec tipo IV, uma ilha de menor tamanho,
quando comparada aos elementos genéticos carreados pelos clones
associados com infecções nosocomiais, como os SCCmec I-III. Desta forma,
os isolados comunitários apresentam uma grande susceptibilidade aos
antimicrobianos não-betalactâmicos, explicada pela ausência de outros genes
de resistência acoplados ao complexo genômico SCCmec (Ito et al, 2001;
Daum et al, 2002).
2.2.3 Infecções nosocomiais
Segundo critérios do CDC, infecção nosocomial é uma situação
localizada ou sistêmica que resulta de uma reação adversa da presença de um
agente(s) infeccioso (s) ou sua(s) toxina(s) e que não estava presente nem em
19
incubação no momento da admissão hospitalar. Dados obtidos deste mesmo
Centro de Vigilância estimam que 5 a 10% dos pacientes hospitalizados
adquirem algum tipo de infecção. Outros dados revelam que mesmo com a
utilização de materiais descartáveis e técnicas de esterilização as taxas de
infecção hospitalar cresceram em 36% nos últimos 20 anos.
Dentre os microrganismos envolvidos em infecções hospitalares, o
S.aureus tem sido a maior causa de morbidade e mortalidade (Bannerman,
2003). Resultados de vigilância do “Surveillance and Control of Pathogens of
Epidemiologic Importance (SCOPE) mostraram que a taxa de mortalidade por
infecções sistêmicas em hospitais norte-americanos foi de 27%. Destes, o S.
aureus foi o agente responsável por uma taxa de mortalidade de 25%
(Wenzel & Edmond, 2001). Dados recentes, obtidos de outro programa de
vigilância mostram que o S. aureus permanece como um dos principais
agentes causadores de infecções relacionadas à assistência à saúde,
independente do período analisado, e o principal patógeno obtido de infecções
de pele e tecidos moles em centros médicos localizados na América do Norte,
América Latina e Europa, nos anos de 1998 a 2004 (Moet et al, 2007).
Infecções por S. aureus são também demonstradas pelo serviço de vigilância
eletrônica “The Surveillance Network-USA” (TSN), no qual o S. aureus foi o
mais prevalente dentre os pacientes hospitalizados (18,7% de todos os
isolados bacterianos) e o segundo mais prevalente entre os pacientes
ambulatoriais (14,7%), com dados coletados no período compreendido entre
1998 e 2005 (Styers et al, 2006). No Brasil, de acordo com resultados do
SENTRY, o S. aureus aparece em segundo lugar como o agente mais
frequente isolado em pneumonias (Sader et al, 2001).
20
Isolados de S. aureus com resistência in vitro ao antimicrobiano oxacilina
ou à cefoxitina são denominados ORSA (do inglês oxacillin-resistant
Staphylococcus aureus) ou MRSA (do inglês methicillin-resistant
Staphylococcus aureus). Apesar de a oxacilina ser usada no Brasil, e não a
meticilina, continua sendo empregada a expressão “meticilina resistente” ou
MRSA para designar as linhagens resistentes a este antimicrobiano (Amato et
al, 2000) e, por conseguinte, a todos os antimicrobianos apresentando o anel
beta-lactâmico, incluindo cefalosporinas e carbapenêmicos.
Alguns fatores de risco para aquisição do MRSA hospitalar (HA-MRSA)
estão bem estabelecidos: internação em unidade de tratamento intensivo,
prolongada hospitalização, grave doença de base, procedimentos cirúrgicos,
exposição prolongada ou repetida aos antimicrobianos e a proximidade física
entre pacientes hospitalizados com pacientes colonizados ou infectados por
MRSA (Thompson et al, 1982; Bootsma et al, 2006). Bootsma e
colaboradores, em recente estudo, demonstraram que a proximidade física
entre os pacientes é o principal fator na expansão de surtos, resultando em
aumento significativo do número de casos (Bootsma et al, 2006). Outro fator
de risco associado à colonização ou infecção por MRSA inclui os profissionais
da saúde, através de suas mãos contaminadas. Estes profissionais adquirem
transitoriamente o microrganismo, através do contato com o paciente infectado,
ou mesmo, colonizado, ou ainda pelo contato indireto, através do ambiente, via
reservatórios inanimados (Boyce et al, 1997).
Desde o primeiro relato de um isolado clínico resistente à meticilina em
1961 (Barber, 1961), o S. aureus tem sido reconhecido como o principal
patógeno hospitalar, apresentando taxas crescentes de infecção em todo o
21
mundo. Nos Estados Unidos da América, dados de vigilância do programa
NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) mostraram que a
prevalência de infecções por MRSA aumentou de 35,9% em 1992 para 64,4%
em 2003, entre os pacientes internados em UTIs (NNIS 2004; Klevens et al,
2006). Dados do programa SENTRY entre 1997 a 1998, demonstraram que
31% dos S. aureus isolados de pele e tecidos moles de pacientes dos hospitais
participantes da América Latina eram resistentes à meticilina (Gales et al,
2000). Taxas crescentes de MRSA foram observadas em pacientes com
diagnóstico de pneumonia nestes mesmos hospitais em 1998 (Lewis et al,
2000).
Na Inglaterra, um levantamento de dados demonstrou que as
notificações de morte atribuídas a infecções por MRSA aumentaram de 8%
para 44% em cinco anos. Houve um aumento de 3% para 28% em
bacteriemias e de 13% para 44% em pneumonias (Crowcroft et al, 2002). Em
março de 2005, os índices relatados de prevalência por MRSA eram 59,2% em
pacientes hospitalizados e 55% em pacientes de UTIs atendidos em hospitais
americanos (Styers et al, 2006). Dados de 2002 a 2005 do Consórcio
Internacional de Controle de Infecção, em cinquenta e cinco unidades de
tratamento intensivo em oito países em desenvolvimento (Argentina, Brasil,
Colômbia, Índia, México, Marrocos, Peru e Turquia) revelaram altas taxas de
infecção por MRSA em pacientes apresentando pneumonia associada a
ventilação mecânica ou infecções sanguíneas associadas a cateteres venosos
centrais, sendo em ambos aproximadamente 85% (Rosenthal et al, 2006).
Uma vez detectados isolados resistentes à meticilina, as opções
terapêuticas tornam-se bastante escassas, contribuindo para o alto custo que o
22
combate a este tipo de infecção acarreta. Desta forma, a aquisição de MRSA
pode levar a consequências graves para os pacientes e instituições, pois as
infecções causadas por estes patógenos implicam em terapêutica com
antimicrobianos de uso parenteral exclusivo, de toxidade e custo elevados.
Assim, além de prolongar o tempo de hospitalização, se faz necessário
medidas intensivas de controle da infecção (Huang & Platt, 2003).
2.2.4 Infecções comunitárias
Além de representar um dos principais patógenos responsáveis por
infecções hospitalares, o S. aureus é também um dos principais agentes
isolados de pacientes com infecções de pele e subcutâneo adquiridas na
comunidade, incluindo foliculites, impetigos, celulites e erisipelas (Forbes et al,
1998). Importante ressaltar que a infecção da pele e tecido celular subcutâneo
por S. aureus é frequentemente o foco inicial das septicemias estafilocócicas,
independente da faixa etária e do ambiente em que o paciente adquiriu a
infecção. Estudo recente nos Estados Unidos, avaliando pacientes com
infecção de pele e partes moles atendidos em unidades de emergência de 11
cidades americanas mostrou que o S. aureus foi obtido em 320 de 422
pacientes atendidos, aparecendo em primeiro lugar entre os agentes isolados
(Moran et al, 2006).
Aproximadamente 1-10 % de todos os casos de pneumonias adquiridas
na comunidade (PAC) são atribuídas ao S. aureus, e apresentam altos índices
de mortalidade e morbidade (Luna et al, 2000). Micek e colaboradores
conduziram um estudo retrospectivo com 208 pacientes com PAC entre 2003-
23
2005, o qual demonstrou que o S. aureus foi o segundo agente mais frequente,
sendo precedido apenas por isolados de Streptococcus pneumoniae (Micek et
al, 2007).
Tradicionalmente, as infecções causadas por S.aureus resistentes à
meticilina (MRSA) eram exclusivamente documentadas em hospitais (HA-
MRSA, do inglês: hospital acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus). Entretanto, nos últimos anos, infecções em pacientes provenientes da
comunidade causadas por MRSA (CA-MRSA, do inglês: community acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus) têm sido relatadas em vários
países do mundo (Rubio et al, 1999; Salmenlinna et al, 2002; Vandenesch et
al, 2003; Miklasevics et al, 2004; Chen et al, 2005). Isolados de CA-MRSA
causam, com frequência, infecções envolvendo a pele e partes moles, como
celulites e abscessos. No entanto, podem ser responsáveis por infecções
graves, como pneumonias e faciítes necrotizantes, bacteremias e choque
séptico (Diep et al, 2006; John & Schreiber, 2006).
Infecções por isolados de CA-MRSA estão habitualmente associadas a
crianças, jovens e pessoas saudáveis, especialmente as que vivem
aglomeradas ou que têm estrito contato físico entre si. A grande maioria dos
relatos na literatura relaciona atletas de esportes coletivos, indivíduos do
serviço militar, encarcerados, usuários de drogas endovenosas, desabrigados e
crianças de creches, sendo estes os indivíduos com risco aumentado de
desenvolver infecções por CA-MRSA. A apresentação típica seria de um jovem
atleta com abscesso e celulite e que, provavelmente, teria fatores contribuintes
como contato físico, dano cutâneo, e compartilhamento de equipamento
24
contaminado (CDC, 2003; Zinderman et al, 2004; Dietrich et al, 2004;
Nguyen et al, 2005; Kluytmans-Vandenbergh & Kluytmans, 2006).
Epidemiologicamente, isolados clínicos de MRSA são definidos como
CA-MRSA se coletados de pacientes ambulatoriais, ou coletados até 48 horas
após admissão hospitalar. Mas o critério tempo não deve ser considerado em
pacientes com fatores de risco para aquisição de HA-MRSA. Hospitalização
recente, uso de antimicrobianos, procedimentos cirúrgicos, uso de cateter
venoso ou dispositivos intravasculares e cutâneos de longa permanência e
internação em casa de repouso devem ser excluídos (Salgado et al, 2003;
CDC, 2005). O perfil fenotípico de sensibilidade aumentado aos
antimicrobianos, com exceção aos beta-lactâmicos, é uma característica
frequentemente observada. Se traduz pela ausência de outros genes de
resistência, à exceção do mecA, no complexo genômico SCCmec, de
representantes dos tipos IV e V, comumente associados a infecções
comunitárias. Os SCCmec IV e V apresentam uma ilha de resistência de menor
tamanho, quando comparada às ilhas carreadas por clones isolados em
infecções hospitalares (SCCmec I,II e III) (Amorim et al, 2002; Perez-Roth et
al, 2004; Tenover et al, 2006), e que na grande maioria conferem
multiresistência a esses isolados. A correta discriminação entre as formas de
infecção comunitária e hospitalar atribuídas ao MRSA devem ser
complementadas com a avaliação dos padrões genotípicos, através de
técnicas de epidemiologia molecular (Shopsin et al, 2003; Ribeiro et al,
2005; Kluytmans-Vandenbergh & Kluytmans 2006).
A expressão da leucocidina de Panton Valentine (PVL) é outra
importante característica genética associada com as cepas de CA-MRSA. A
25
PVL é codificada pelos genes lukF-PV e lukS-PV, e sua presença em isolados
de S. aureus está associada à necrose tecidual e destruição de leucócitos,
através da formação de poros na membrana celular (Dufour et al, 2002). A
presença desta exotoxina pode ser verificada através da pesquisa de genes
específicos, por reação em cadeia da polimerase. Em um estudo realizado nos
Estados Unidos, 98% dos isolados oriundos de infecções de pele e tecidos
moles apresentaram genes codificadores da PVL (Moran et al, 2006).
As infecções frequentemente associadas com essas cepas envolvem a
pele e tecidos moles, como furúnculos, foliculites, impetigos, artrite séptica e
até mesmo fasceíte necrotisante. Além disso, podem ser responsáveis por
infecções invasivas como endocardites, meningites, pneumonias e septicemia
grave (Lina et al, 1999; Gillet et al, 2002; Miller et al, 2005). A apresentação
clínica inicial observada nas infecções de pele normalmente é acompanhada
de dor intensa, sendo referida por alguns pacientes como semelhante à picada
de um aracnídeo (Diep et al, 2000). Por outro lado, esta apresentação clínica
pode levar a certo confundimento no diagnóstico da infecção por CA-MRSA,
visto que algumas lesões desenvolvem um abscesso com escara central, com
aparência similar à picada da Loxosceles reclusa. Dominguez (2004) relatou
uma série de casos nos quais as lesões foram previamente diagnosticadas e
tratadas como mordedura de aranha e até mesmo atribuídas ao vírus Varicella
Zoster (Dominguez, 2004).
Infecções como a fasciíte necrosante são incomuns por Staphylococcus
aureus, mas o crescente número de casos provocados por CA-MRSA se torna
preocupante. Em um estudo norte-americano de 2005, 14 de 843 pacientes
apresentaram-se com fasciíte necrosante durante um período de 15 meses. O
26
principal fator de risco associado a esses casos foi o uso de drogas injetáveis,
e todos os isolados de S. aureus mostraram genótipo similar e a presença de
genes codificadores da PVL (Miller et al, 2005).
Na América do Sul infecções causadas por MRSA em pacientes não-
hospitalizados foram observadas inicialmente em 2001, no Uruguai. A princípio,
casos esporádicos foram relatados, mas com o subsequente aumento do
número de infecções de pele em pacientes da comunidade por este patógeno,
houve a caracterização de um surto (Ma et al, 2005).
No Brasil, os primeiros isolados caracterizados como CA-MRSA tinham
apresentação clínica de furunculose e artrite séptica (Ribeiro et al, 2005).
Ainda não existem estudos de prevalência no Brasil, mas dados de outros
países, como os Estados Unidos, mostram que há uma grande variação de
frequência relacionada à geografia. Um estudo conduzido em 11 centros de
emergência de diferentes cidades dos EUA, durante agosto de 2004, obteve
uma taxa de prevalência global de 59%, com variação entre 15 a 74% (Moran
et al, 2006).
Um estudo multicêntrico, realizado na Argentina demonstrou uma alta
prevalência de Staphylococus aureus resistentes à meticilina isolados de
infecções em crianças provenientes da comunidade. Dentre as 447 amostras
analisadas nos anos de 2006 e 2007, 281 se encaixavam nos critérios
definidos para CA-MRSA. Essa investigação demonstrou que 62% dos isolados
eram oriundos de infecções de pele e partes moles. O estudo enfatiza uma
revisão urgente na terapia antimicrobiana empírica realizada para o tratamento
de lesões de pele, em crianças oriundas da comunidade (Paganini et al,
2008).
27
A infecção comunitária por MRSA têm sido motivo de preocupação, uma
vez que tal microrganismo não responde aos antimicrobianos beta-lactâmicos
comumente usados no tratamento empírico de diversas infecções na
comunidade (Diep et al, 2000). Em 1999, nos estados de Minessota e Dakota
do Norte, 4 crianças evoluíram a óbito por infecções atribuídas ao CA-MRSA
(CDC, 1999). Nesses casos, o uso de cefalosporinas foi inicialmente instituído
como tratamento. A demora no uso do antimicrobiano correto pode ter
contribuído para este desfecho.
Em outro estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA)
mostrou que 80% dos pacientes com infecções de pele e partes moles
receberam tratamento empírico. Destes, 57% não responderam ao tratamento,
pois o microrganismo apresentou resistência. Estes achados sugerem a
necessidade de reconsiderar as escolhas de tratamentos empíricos para
infecções em pele e tecidos moles em áreas onde MRSA é prevalente na
comunidade (Moran et al, 2006). Em um hospital-escola da Califórnia-EUA,
um estudo demonstrou a presença de 87% de MRSA entre os S. aureus
isolados de pacientes apresentando infecções cutâneas atendidos no setor de
emergência. Este estudo defende a drenagem dos abscessos cutâneos como
tratamento preferencial, em contrapartida ao uso de antimicrobianos
(Rajendran et al, 2007). Há algumas controvérsias na escolha do tratamento e,
até mesmo do antimicrobiano para o manejo das infecções de pele causadas
por S. aureus. As cefalosporinas estão entre os com maiores índices de
utilização.
As infecções causadas por MRSA deixaram de ser um problema
exclusivo do ambiente hospitalar e estão se tornando um problema emergente
28
na comunidade. Até o momento, os fatores de risco associados às infecções
por MRSA comunitário não estão completamente estabelecidos e o influxo de
pacientes ambulatoriais nas unidades de saúde pode ter impacto na
epidemiologia intra-hospitalar deste patógeno. É possível que os pacientes
colonizados ou infectados por MRSA SCCmec IV permaneçam sem as
medidas adotadas para controle da disseminação de MRSA, havendo a
possibilidade de disseminação intra-hospitalar dessa cepa. Por outro lado,
pacientes colonizados por MRSA SCCmec IV podem ser submetidos a
cirurgias ou procedimentos nos quais a profilaxia para MRSA deve ser
considerada, aumentando o risco de infecção nestes pacientes.
A escassez de estudos de prevalência é um fator limitante do
conhecimento da epidemiologia local relacionada ao CA-MRSA. Um aspecto
importante que pode facilitar o conhecimento da existência dessas cepas
circulantes é o cultivo laboratorial de infecções de pele e tecidos moles, em
locais de atendimento primário, como as unidades de emergência dos hospitais
ou em centros de assistência dermatológica. Assim, com a identificação do
microrganismo e realização do teste de susceptibilidade poderá ser instituído
um tratamento apropriado e direcionar as medidas de controle para este
patógeno.
2.2.5 Tipos de clones MRSA circulantes
Na atualidade, a tipagem molecular tem possibilitado obter novos dados,
que dão origem à epidemiologia molecular. No caso do S. aureus,
recentemente, depois de analisar uma grande variedade de cepas que circulam
29
em diferentes regiões do mundo e em diferentes períodos, foi evidenciado que
as cepas MRSA têm uma estrutura clonal conservada e que conta com um
número reduzido de clones com capacidade de disseminação global (Bustos-
Martínez et al, 2006). Com auxílio de técnicas moleculares, foi verificada a
existência de cinco clones principais de S. aureus resistentes à oxacilina
disseminados internacionalmente, classificados como clone Ibérico (CI) ou
USA500, clone Epidêmico Brasileiro (CEB)/Húngaro (CH), clone Nova
Iorque/Japão (CNI/J) ou USA100, clone Pediátrico Epidêmico ou USA800 e
clone EMRSA-16 ou USA200. A designação destas linhagens de MRSA reflete
a região na qual eles foram inicialmente identificados, ou indicam alguma
propriedade epidemiológica característica de determinada linhagem (Oliveira
et al, 2002).
A presença do clone Ibérico (SSCmec I) foi relatada pela primeira vez
em um surto nosocomial em 1989, na cidade de Barcelona, Espanha
(Dominguez et al, 1994). Posteriormente, este mesmo clone foi identificado
em vários países incluindo Portugal, Itália, Polônia, Bélgica, Alemanha,
Escócia, Suíça, França, República Tcheca e Estados Unidos (Sanches et al,
1995). Estudos mais recentes demonstram um decréscimo na incidência do
clone Ibérico no continente europeu, possivelmente decorrente de uma
substituição por outras linhagens clonais (Perez-Roth et al, 2002; Cuevas et
al, 2002; Melter et al 2003; Montesinos et al, 2006).
No Brasil, a partir de 1993 tem sido detectado um clone epidêmico
designado como clone Epidêmico Brasileiro (SCCmec IIIa). A descrição
ocorreu inicialmente em vários hospitais na cidade de São Paulo (Sader et al,
1994). Devido à sua capacidade de disseminação, estudos posteriores já
30
demonstraram a presença deste mesmo clone em outras cidades brasileiras
separadas por grandes áreas geográficas, como Manaus e Porto Alegre
(Teixeira et al, 1995). Isolados deste mesmo clone têm sido também
detectados em outros países, incluindo Argentina, Uruguai, Paraguai, Chile,
Portugal, Itália, República Tcheca e Grécia (Aires de Sousa et al, 1998;
Oliveira et al, 1998; Melter et al, 1999; Aires de Sousa et al, 2001;
Coimbra et al, 2003; Aires de Sousa et al, 2003; Aires-de-Sousa et al,
2008). Na Ásia, um estudo recente demonstrou que aproximadamente 90% dos
isolados MRSA são similares ao CEB (Feil et al, 2008).
Estudos em hospitais brasileiros demonstram que as infecções
causadas pelo MRSA são elevadas, sendo o CEB o clone de maior prevalência
e amplamente disseminado em nosso território (Loureiro et al, 2002). Outros
estudos revelam que estes isolados apresentam elevada resistência a vários
antimicrobianos, com consequente aumento no tempo de hospitalização e
mortalidade no caso de infecções (Farias et al, 1997; Moreira et al, 1998). O
clone Húngaro (SCCmec III) detectado primeiramente na Hungria é uma
variante do clone Epidêmico Brasileiro (SCCmec IIIa). O tipo III contém genes
codificadores de resistência integrada no plasmídio pT 181, diferentemente do
tipo IIIa que apresenta o plasmídio pI258 (Oliveira et al, 2000).
O clone de MRSA denominado Pediátrico (SCCmec IV) foi descrito
inicialmente em Lisboa-Portugal, em 1992, recebendo esta denominação por
terem sido isoladas em enfermarias que atendiam principalmente crianças (Sa-
Leao et al, 1999). Estudos posteriores demonstraram a presença deste clone
na Polônia, Estados Unidos, Colômbia e no Brasil (Sa-Leao et al, 1999; Melo
et al, 2004) . Um fato interessante observado nestes isolados é o padrão de
31
resistência aumentado aos antimicrobianos em relação ao CEB. Em estudo
conduzido por Aires de Sousa e colaboradores em Portugal, em 2006,
demonstrou a presença de apenas um único isolado representante desta
linhagem, sendo proveniente de um adulto hospitalizado em região mais ao Sul
do país (Aires de Sousa et al, 2008).
O clone Nova Iorque/Japão (SCCmec II) foi relatado inicialmente como
disseminado em Nova Iorque e Tóquio e, posteriormente, observado
amplamente distribuído em vários hospitais nos Estados Unidos (Aires de
Sousa et al, 2000). Atualmente, o clone MRSA com SCCmec tipo II
multiresistente é considerado predominante nos casos de infecções adquiridas
em hospitais nos Estados Unidos. A predominância do clone NI/J no Japão foi
corroborada por um estudo entre 245 isolados clínicos de MRSA oriundos de
diversos materiais clínicos de pacientes hospitalizados durante um período de
cinco anos (2001-2005). Esse estudo revelou uma porcentagem de
similaridade de 91,4% ao tipo II na tipagem do SCCmec (Zaraket et al, 2007).
Mais recentemente, estudos têm revelado a presença deste clone em países
europeus, como Hungria e Portugal (Amorim et al, 2007; Conceição et al,
2007). No Brasil, apenas um isolado similar ao clone Nova Iorque/Japão foi
documentado até o presente momento, colonizando um paciente em hospital
no Rio de Janeiro no ano de 2005 (de Miranda et al, 2007).
Os clones E-MRSA-15 e E-MRSA-16 emergiram no Reino Unido em
1991, e estão largamente distribuídos, sendo responsáveis por
aproximadamente 90% de todos os isolados MRSA naquele país. O clone E-
MRSA-15 (SCCmec IV) além de ser detectado em vários países europeus, tem
sido responsável pela substituição de clones previamente existentes em
32
diversas regiões do mundo (Johnson et al, 2001; Johnson et al, 2005).
Atualmente, este clone está disseminado em vários países da Europa,
incluindo Alemanha, República Tcheca, Espanha e Portugal (Witte et al, 1997;
Melter et al, 2006; Amorim et al, 2007; Alcoceba et al, 2007). Na Ásia, este
clone representou 66,1% de todos os isolados de MRSA provenientes de
hospitais locais em Singapura no primeiro semestre de 2006 (Hsu et al, 2007).
Além dos clones internacionais epidêmicos, outras linhagens
genotípicas têm sido descritas localmente, responsáveis muitas vezes pela
substituição dos clones internacionais. No oeste da Austrália, foram detectados
os primeiros isolados CA-MRSA, no final de 1980, causando infecção na
população indígena local. Foram, então, chamados de WA-MRSA (“Western
Australian” MRSA) (Udo et al, 1993). Depois disso, duas outras linhagens de
CA-MRSA emergiram na Austrália e na Nova Zelândia: o clone “Queensland” e
o clone “Oceania Southwest Pacific” (SWP), também denominado de OSPC
(“Oceania South Pacific Clone”) (Nimmo et al, 2000; Munckhof et al, 2003).
Os clones USA foram descritos pela primeira vez nos Estados Unidos da
América; o clone USA400 foi relatado no centro-oeste dos Estados Unidos em
unidades neonatais e em infecções puerperais. O USA300 tem sido relatado
em muitas regiões dos Estados Unidos, principalmente em jogadores de futebol
americano e presidiários (Bratu et al, 2006).Um estudo de Huang e col.
demonstrou que dos CA-MRSA isolados em infecções de pele e tecidos moles
na Califórnia, 87% eram clones USA300 (Huang et al, 2006). Recentemente,
foi reportado que aproximadamente 50% dos MRSA coletados de infecções de
pele e tecidos moles nos Estados Unidos pertencem ao clone USA300 (Moran
et al, 2006) e menos frequentemente ao USA400 (Maree et al, 2007).
33
No Brasil, os primeiros isolados caracterizados como CA-MRSA eram
similares ao clone OSPC e eram provenientes de uma única cidade no sul do
país (Porto Alegre) (Ribeiro et al, 2005). Posteriormente, um estudo
demonstrou a presença deste mesmo clone em isolados na região Sudeste
(Rio de Janeiro) (Ribeiro et al, 2007). Estas duas áreas geográficas estão
separadas por mais ou menos 1.500 quilômetros de distância, demonstrando
assim a disseminação do clone OSPC em diferentes regiões do país. O estudo
demonstrou também a presença de outras linhagens SCCmec IV
classicamente comunitárias, o USA300 e o USA400 recuperados de infecções
de pele e pneumonia.
A origem das cepas CA-MRSA, todavia, está sujeita a debates. Uma das
possibilidades é a descendência silvestre de cepas hospitalares, ocorrida por
meio de uma transformação vertical. Entretanto, num estudo onde se comparou
cepas hospitalares com cepas da comunidade, não se encontrou uma relação
entre as cepas HA-MRSA e CA-MRSA.
Outra possibilidade é que as cepas comunitárias surgiram como uma
consequência de uma transferência vertical dos genes da resistência à
meticilina. A transferência horizontal é possibilitada graças ao complexo do
gene ccr que se encontra no SCCmec, que codifica recombinases
responsáveis por sua mobilidade. É possível que essa transferência ocorra
pouco, e que as cepas CA-MRSA são conseqüência de um desses raros
eventos de transferência do gene mec, de um doador a um receptor
susceptível (Bustos-Martínez et al, 2006). Essas hipóteses estão, ainda, sob
estudos.
34
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Determinar as características fenotípicas e genotípicas de
Staphylococcus aureus, através do isolamento de amostras de infecções de
pele e tecidos moles em uma amostra de pacientes da cidade de Porto Alegre-
RS.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-Verificar a presença do gene mecA, nos isolados de S. aureus;
-Identificar os diferentes tipos de elementos genéticos móveis-cassete
estafilocócico do gene mec (SCCmec), nos isolados de MRSA;
-Caracterizar as linhagens genotípicas de MRSA;
-Identificar a presença do gene lukF, codificador da PVL (Panton
Valentine LeuKocidin).
35
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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53
5. ARTIGO CIENTÍFICO Artigo formatado conforme recomendações do International Journal of
Dermatology.
54
Staphylococcus aureus with susceptibility profile compatible with CA-MRSA in
south Brazil
1Luciane Cristina Gelatti1, Renan Rangel Bonamigo1, Fernanda Matsiko
Inoue2, Mirian Silva do Carmo2, Fernanda Marques da Silva Castrucci2, Ana Paula
Becker1, Antônio Carlos Campos Pignatari2, Pedro Alves d’ Azevedo1
1. Laboratório de Cocos Gram-positivos, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 2. Laboratório Especial de Microbiologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: Dra Luciane Cristina Gelatti.Laboratório de Cocos Gram-positivos, UFCSPA. Rua Sarmento Leite 245/Sala 203, 90050-170 Porto Alegre,RS. Tel: 55 51 3303-9000 e-mail: [email protected]
55
Abstract
Introduction: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is an
important pathogen commonly associated with nosocomial infections. However, it has
also been associated with community-acquired skin and soft tissue infections. There
are few data on the identification and prevalence of CA-MRSA infections in Brazil.
Purpose: To characterize Staphylococcus aureus isolates from community-
acquired skin and soft tissue infections.
Methods: Cross-sectional study of 104 patients with community-acquired skin
and soft tissue infections attending two health care centers in Porto Alegre, south
Brazil. Phenotypic characterization followed the Manual of Clinical Microbiology (2007)
recommendations. Molecular analysis of the isolates included detection of the mecA
gene by PCR, gene SCCmec typing, Panton-Valentine leukocidin (PVL) detection,
pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), and multilocus sequence typing (MLST).
Results: Of the 104 samples, 58 Staphylococcus aureus isolates were
obtained, of which five (8.6%) had a CA-MRSA-resistant profile. All five isolates had
the mecA gene and amplified to SCCmec type IV. Analysis of chromosomal DNA by
PFGE revealed the presence of two clusters related to international clones (OSPC and
USA300) with a Dice similarity coefficient >80%. The study was complemented by
MLST, which detected three different strains: ST30, ST8 and ST45, the latter not
presenting any relation with the clones compared in PFGE.
Conclusion: The presence of CA-MRSA reveals an important change in the
epidemiology of this pathogen, i.e. that resistant isolates can be found outside the
hospital setting. This study adds new elements to the knowledge of the molecular
biology of infections by MRSA with SCCmec type IV in south Brazil.
56
Introduction
Staphylococcus aureus is a microorganism responsible for a wide variety of
infectious diseases. The major concern refers mainly to methacyllin-resistant isolates,
which traditionally were limited to the hospital[1]. However, in recent years, community-
related MRSA (CA-MRSA) infections have been reported worldwide[2-5]. CA-MRSA
isolates frequently cause infections involving the skin and soft tissues, such as cellulite
and abscesses, but they might be responsible for severe infections such as necrotizing
pneumonia and fasciitis, bacteremia and septic shock[6, 7].
Infections by CA-MRSA isolates are usually associated with children, young
adults and healthy people, particularly those living close together or having close
physical contact with each other. Most reports in literature refer to athletes of team
sports, individuals doing military service, prison inmates, intravenous drug users,
homeless people and children in daycare centers, as having a higher risk of developing
CA-MRSA infections. The typical presentation would be a young athlete with abscess
and cellulitis, with contributing factors such as physical contact, skin lesions, and
sharing of contaminated equipment[8-12].
Epidemiologically, clinical MRSA isolates are defined as CA-MRSA if collected
from outpatients or collected up to 48 hours after hospital admission. However, the time
criterion should not be considered in patients with risk factors for HA-MRSA. Recent
hospitalization, use of antimicrobial drugs, surgical procedures, use of long-term
indwelling catheter or other intravascular and cutaneous devices, and admission to
nursing homes should be excluded[13, 14]. A phenotypic profile of increased
susceptibility to antimicrobial agents, except for beta-lactams, is a commonly observed
characteristic. This manifests itself as a lack of other resistance genes, except for
mecA, in the SCCmec genomic complex, of types IV and V representatives, usually
associated with community-acquired infections. SCCmec type IV and V present a
57
smaller resistance island when compared to the islands carried by isolated clones in
nosocomial infections (SCCmec I, II, and III)[15-17], which usually impart multi-
resistance to these isolates.
Panton-Valentine leukocidin (PVL) expression is another important genetic
characteristic associated with CA-MRSA strains. PVL is encoded by luk-PV and lukS-
PV genes, and its presence in S. aureus isolates is associated with tissue necrosis and
leukocyte destruction by forming pores in the cell membrane[18]. This exotoxin may be
detected by searching for specific genes by polimerase chain reaction.
CA-MRSA infections are subject of much concern, as the microorganism does
not respond to beta-lactam antimicrobial agents commonly used to empirically treat
various community infections[19].
The purpose of our study was to characterize Staphylococcus aureus isolates
from community-acquired skin and soft tissue infections in the city of Porto Alegre,
while searching for CA-MRSA.
Materials and Methods
The research was approved by the Ethics Committee in Research of the
Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre and the Ethics Committee in
Health Research of the Escola Pública de Saúde do Rio Grande do Sul. To take part in
the study, each patient or his or her legal representative signed a free and informed
consent form.
Bacterial isolates
In a cross-sectional study, the Staphylococcus aureus investigated originated
from skin and soft tissue infections of patients attending two reference healthcare
centers in south Brazil, namely the Sanitary Dermatology Outpatient Clinic of Rio
Grande do Sul and the Emergency Unit of the Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre, between September 2007 and March 2008.
58
Patients' inclusion criteria were a) male and female outpatients or patients
admitted to the hospital up to 48 hours before, b) presence of pyoderma (folliculitis,
furunculosis, impetigo), and c) signing of a free and informed consent form by the
patient or his or her legal representative. Exclusion criteria were a) presence of risk
factors associated with health care, such as recent hospital admission or surgical
interventions, presence of intravenous catheter or long-term indwelling
intravascular or cutaneous devices, and admission to nursing homes, b) isolation
from other microorganisms except for Staphylococcus aureus, c) positive samples
in duplicate, and d) patient or his or her legal representative did not consent taking
part in the study.
In addition to the clinical diagnostic and the phenotypic and genotypic
characteristics of the S. aureus, age and gender of patients with pyoderma were also
evaluated.
Sample collection
After decontaminating the margins and surface of the lesion with physiological
saline and 70% alcohol, biological material was collected with a sterile swab. The
material thus collected was sent to the Microbiology Laboratory of the Federal
University of Health Sciences of Porto Alegre where standard procedures for bacterial
isolation and identification of microorganisms present in the lesions were followed.
Phenotypic characterization
Phenotypic characterization followed the Manual of Clinical Microbiology
recommendations[20]. The tests used for identifying the Staphylococcus aureus were
Gram staining, growth and fermentation on mannitol agar, coagulase and DNAse
detection. Staphylococcus aureus ATCC 25923 and Staphylococcus epidermidis ATCC
12228 were used as positive and negative control, respectively.
59
Susceptibility test
Disk diffusion test was performed according to CLSI recommendations[21]
with disks containing following antimicrobial agents: cefoxitin (30 µg), ciprofloxacin (5
μg), clindamycin (2 μg), chloramphenicol (30 μg), erythromycin (15 μg), gentamicin (10
μg), linezolid (30 μg), oxacillin (1 μg), trimethoprim-sulfamethoxazole (25 μg), and
vancomycin (30 μg). Resistance to macrolides and lincosamides was assessed by D-
test, with a distance of 15-26 mm between the clindamycin (2 µg) and erythromycin
(15 µg) disks, as previously described[22]. S. aureus ATCC 25923 was used as quality
control of the disk diffusion technique.
Molecular characterization
The complete molecular characterization (presence of the mecA gene,
determination of SCCmec type, detection of gene lukF, PFGE, and MLST) was
performed for the MRSA isolates. Gene mecA characterization and SCCmec typing
were performed by multiplex PCR assay, according to protocol previously developed
by Zhang et al.[23]. To detect the PVL-encoding gene, primers were synthesized
according to Figueiredo et al.[24], from genomic DNA sequences of the GenBank
database (GenBank access number AB006796). Analysis of chromosomal DNA of
MRSA isolates was performed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), according to
protocol established by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta,
GA) for S. aureus molecular typing[25]. Multilocus sequence typing (MLST) was
performed following the procedures and recommendations described for MLST at
http://www.mlst.net.
Results
One-hundred and four patients, mostly males (70.1%) were analyzed for a
period of seven months. With regard to age, 10 patients (9.6%) were children, 27
(26%) were between 18 and 39 years old, and 67 (64.4%) were 40 years old or older.
60
Isolation of Staphylococcus aureus was obtained in 58 (55.8%) patients with
skin and soft tissue infections; five S. aureus isolates (8.6%) were resistant to oxacillin
and cefoxitin, having been characterized as CA-MRSA. Other patients showed
negative cultures or growth of various microorganisms. The resistance profile to
antimicrobials of the MRSA isolates is shown in Table 1. Most MRSA showed to be
multi-susceptible, a phenotypic characteristic observed in isolates characterized as
community-acquired.
All samples characterized as MRSA showed PCR amplification of the mecA
gene and amplified to SCCmec type IV by Zhang et al. method (2005). Among the type
IV SCCmec samples, three presented amplification of the PVL-encoding gene. PFGE
analysis of chromosomal DNA revealed two clusters related to international clones
(Figure 1), with a Dice similarity coefficient >80%. The study was supplemented with
MLST, which detected three different strains: ST30, ST8 and ST45, the latter not
presenting any relation with clones compared with PFGE.
Discussion
The present study allowed demonstrating the presence of MRSA among
Staphylococcus aureus isolates characterized as community-acquired (CA-MRSA in
8.6% of the cases), showing a change in the epidemiology of this microorganism, as
resistant isolates were found outside a hospital setting. The findings confirm the
potential emergence of MRSA in community settings in Porto Alegre, Brazil, in
individuals who do not have traditional risk factors for infection by this pathogen.
CA-MRSA isolates obtained in the present study showed an increased
susceptibility profile to antimicrobial agents, although three isolates showed resistance
to other antimicrobials, such as chloramphenicol (AD554), ciprofloxacin and
erythromycin (A31652), and erythromycin and clindamycin (A31651). Results herein
61
parallel those described by Chen et al. (2003) and Ribeiro et al. (2007), who revealed
CA-MRSA strains resistant to other non beta-lactam antimicrobials[5, 26].
The molecular characterization showed the presence of clonal type IV in all
MRSA isolates. The findings corroborate the increased susceptibility to antimicrobials,
attributed to SCCmec type IV, which is smaller and usually does not aggregate other
resistance determinants, unlike classical hospital strains. Analysis of chromosomal
DNA revealed a similarity to the OSPC clone in two isolates. Of the two patients
infected with CA-MRSA similar to the OSPC clone (SCCmec IV, ST30, PVL+), one
developed severe necrotizing pneumonia (A31656), secondary to soft tissue lesions
and was hospitalized for 50 days. The second patient infected with CA-MRSA of the
same clone showed recurrent furunculosis and was treated with first-generation
cephalosporin, however, with no cure of the lesions. Isolates pertaining to this clone
showed Panton-Valentine leukocidin-encoding genes, which contributed to aggravating
the clinical status.
The results confirm findings reported by Ribeiro et al. in isolates of skin
infections in the same Brazilian city in 2005[24]. The presence of circulating OSPC
clone is alarming, since an outbreak in the neighbor country Uruguay was attributed to
this very clone and several patients developed severe pneumonia[27]. Although
presenting SCCmec IV, ST30 and PVL+, a third isolate (A31655) did not show any
similarity with the OSPC clone. Another international clone found in our study was the
USA300 (SCCmec IV, ST8, PVL-). Most isolates pertaining to the USA300 clone
showed the PVL-encoding genes[17], however, recent studies have shown samples
that do not produce the toxin[26, 28]. The USA300 clone has been reported in many
regions of the USA, especially among football players and prison inmates[11, 29]. A
recent study in the US has shown that 50% of the MRSA isolates from skin and soft
tissue infections belong to the USA300 clone[28].
62
We emphasize the importance of identification and therapeutic practice in
infections associated with Staphylococcus aureus, particularly those caused by
methicillin-resistant isolates. In 1999, four children in the states of Minnesota and North
Dakota in the USA died from infections brought about by CA-MRSA[30]. In these
cases, cephalosporins were initially used in the treatment, and the delay in using an
appropriate antimicrobial agent may have contributed to this outcome. Another study
conducted in the USA showed that 80% of the patients with skin and soft tissue
infections received empirical treatment. Of these, 57% did not respond to treatment,
since the microorganism was resistant[28].These findings suggest the need for
reassess the choice of empirical treatments for skin and soft tissue infections in areas
where MRSA is prevalent in the community. In a teaching hospital in California, USA,
MRSA were detected in 87% of S. aureus isolates from patients with skin infections
treated at its emergency center. This study supports the drainage of skin abscesses as
a preferred treatment in opposition to using antimicrobial agents[31]. Despite
controversies concerning the choice of treatment and even of the antimicrobial agent to
manage skin infections caused by S. aureus, cephalosporins are amongst those with
highest utilization rates.
The emergence of S. aureus type IV as a pathogen associated with
community-acquired skin and soft tissue infections is remarkable. Another important
aspect that might prevent the dissemination of this microorganism is the certainty that
these strains are circulating outside the hospital setting. Thus, the importance of
laboratory cultivation and antimicrobial profiling of clinical material from skin and soft
tissue infections in primary care facilities, such as hospital emergency centers and
dermatological care centers is unequivocal.
Therefore, by identifying the microorganism and performing a susceptibility
test, an appropriate treatment may be implemented, which focuses control measures
on this pathogen.
63
The presence of CA-MRSA reflects a change in the epidemiology of this
pathogen, whereby resistant isolates can be found outside the hospital setting. The
study adds novel elements to the knowledge of molecular biology of MRSA infections
with SCCmec type IV in south Brazil, particularly in the city of Porto Alegre.
64
______________________________________________________________
Table 1. Resistance profile to antimicrobial agents of methycillin-resistant
Staphylococcus aureus in CA-MRSA isolates in Porto Alegre, Brazil.
Isolate Isolation Date Resistance profile SCCmec type A31651 09 Oct. 2007 CFO, CLI, ERI, OXA IV
A31652 08 Nov. 2007 CFO, CIP, ERI, OXA IV
A31655 30 Oct. 2007 CFO, OXA IV
A31656 22 Nov. 2007 CFO, OXA IV
AD554 12 Dec. 2007 CFO, CLO, OXA IV
65
______________________________________________________________
Figure 1. Cluster analysis of CA-MRSA samples containing SCCmec type IV
compared to international standard samples, using Dice similarity coefficient.
Sample identification SCCmec
66
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68
Staphylococcus aureus com perfil de sensibilidade compatível ao CA-MRSA
no sul do Brasil
2Luciane Cristina Gelatti1, Renan Rangel Bonamigo1, Fernanda Matsiko
Inoue2, Mirian Silva do Carmo2, Fernanda Marques da Silva Castrucci2, Ana Paula
Becker1, Antônio Carlos Campos Pignatari2, Pedro Alves d’ Azevedo1
1. Laboratório de Cocos Gram-positivos, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 2. Laboratório Especial de Microbiologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: Dra Luciane Cristina Gelatti.Laboratório de Cocos Gram-positivos, UFCSPA. Rua Sarmento Leite 245/Sala 203, 90050-170 Porto Alegre,RS. Tel: 55 51 3303-9000 e-mail: [email protected]
69
Resumo
Introdução: Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
representa um importante patógeno relacionado a infecções hospitalares, mas
também têm sido associado a infecções de pele e tecidos moles adquiridas na
comunidade. Há escassez de dados referentes à identificação e prevalência das
infecções atribuídas ao CA-MRSA no Brasil.
Objetivo: Caracterizar os isolados de Staphylococcus aureus provenientes de
infecções de pele e tecidos moles de origem comunitária.
Métodos: Estudo transversal, com 104 pacientes apresentando infecções de
pele e tecidos moles de origem comunitária, atendidos no Ambulatório de
Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul e na Emergência do Complexo
Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. A caracterização fenotípica foi realizada
segundo recomendações do Manual de Microbiologia Clínica (2007). A análise
molecular dos isolados incluiu a detecção do gene mecA por PCR, tipagem do gene
SCCmec, pesquisa da toxina leucocidina de Panton Valentine, eletroforese em gel em
campo pulsado (PFGE) e sequenciamento multilocus (MLST).
Resultados: Nas 104 coletas realizadas, 58 isolados de Staphylococcus
aureus foram obtidos e 5 (8,6 %) apresentaram perfil de resistência de CA-MRSA.
Todas apresentavam o gene mecA e amplificaram para SCCmec IV. A análise do DNA
cromossômico (PFGE) revelou a presença de 2 clusters relacionados a clones
internacionais (OSPC e USA300), com similaridade maior a 80% pelo coeficiente de
Dice. O estudo foi complementado pela técnica de MLST e demonstrou 3 linhagens
diferentes: ST30, ST8 e ST45. Este último não apresentando relação com os clones
comparados no PFGE.
70
Conclusão: A presença de CA-MRSA reflete uma mudança na epidemiologia
deste patógeno, onde isolados apresentando resistência podem ser encontrados fora
do ambiente hospitalar. Este estudo adiciona novos elementos no conhecimento da
biologia molecular das infecções por MRSA no sul do Brasil, apresentando cassete
cromossômico tipo IV.
71
Introdução
O Staphylococcus aureus é um microrganismo responsável por uma ampla
variedade de enfermidades infecciosas. A grande preocupação está relacionada,
principalmente, com os isolados resistentes à meticilina (MRSA) que, tradicionalmente,
estavam limitados aos hospitais[1]. Entretanto, nos últimos anos, infecções em
pacientes provenientes da comunidade causadas por MRSA (CA-MRSA) têm sido
relatadas em vários países do mundo[1-5]. Isolados de CA-MRSA causam, com
frequência, infecções envolvendo a pele e partes moles, como celulites e abscessos.
No entanto, podem ser responsáveis por infecções graves, como pneumonias e
faciítes necrotizantes, bacteremias e choque séptico[6, 7].
Infecções por isolados de CA-MRSA estão habitualmente associadas a
crianças, jovens e pessoas saudáveis, especialmente as que vivem aglomeradas ou
que têm estrito contato físico entre si. A grande maioria dos relatos na literatura
relaciona atletas de esportes coletivos, indivíduos do serviço militar, encarcerados,
usuários de drogas endovenosas, desabrigados e crianças de creches, sendo estes os
indivíduos com risco aumentado de desenvolver infecções por CA-MRSA. A
apresentação típica seria de um jovem atleta com abscesso e celulite e que,
provavelmente, teria fatores contribuintes como contato físico, dano cutâneo, e
compartilhamento de equipamento contaminado[8-12].
Epidemiologicamente, isolados clínicos de MRSA são definidos como CA-
MRSA se coletados de pacientes ambulatoriais, ou coletados até 48 horas após
admissão hospitalar. Mas o critério tempo não deve ser considerado em pacientes
com fatores de risco para aquisição de HA-MRSA. Hospitalização recente, uso de
antimicrobianos, procedimentos cirúrgicos, uso de cateter venoso ou dispositivos
intravasculares e cutâneos de longa permanência e internação em casa de repouso
devem ser excluídos[13, 14]. O perfil fenotípico de sensibilidade aumentado aos
72
antimicrobianos, com exceção aos beta-lactâmicos, é uma característica
frequentemente observada. Se traduz pela ausência de outros genes de resistência, à
exceção do mecA, no complexo genômico SCCmec, de representantes dos tipos IV e
V, comumente associados a infecções comunitárias. Os SCCmec IV e V apresentam
uma ilha de resistência de menor tamanho, quando comparada às ilhas carreadas por
clones isolados em infecções hospitalares (SCCmec I,II e III)[15-17], e que na grande
maioria conferem multiresistência a esses isolados.
A expressão da leucocidina de Panton Valentine (PVL) é outra importante
característica genética associada com as cepas de CA-MRSA. A PVL é codificada
pelos genes lukF-PV e lukS-PV, e sua presença em isolados de S. aureus está
associada à necrose tecidual e destruição de leucócitos, através da formação de poros
na membrana celular[18]. A presença desta exotoxina pode ser verificada através da
pesquisa de genes específicos, por reação em cadeia da polimerase.
A infecção comunitária por MRSA têm sido motivo de preocupação, uma vez
que tal microrganismo não responde aos antimicrobianos beta-lactâmicos comumente
usados no tratamento empírico de diversas infecções na comunidade[19].
O objetivo do nosso estudo foi o de caracterizar os isolados de
Staphylococcus aureus provenientes de infecções de pele e tecidos moles de origem
comunitária na cidade de Porto Alegre a procura do CA-MRSA.
Materiais e métodos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Saúde, da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul. Para
participar do estudo, o paciente ou seu responsável legal assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido.
73
Isolados bacterianos
Em um delineamento de estudo transversal, os Staphylococcus aureus
investigados foram originados de infecções de pele e partes moles apresentadas por
pacientes atendidos em centros de referência do sul do Brasil: Ambulatório de
Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul e Unidade de Emergência do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, entre setembro de 2007 e março de 2008.
Os critérios de inclusão de pacientes neste estudo foram: a) pacientes
ambulatoriais ou coletados até 48 horas após admissão hospitalar, de ambos os
sexos. b) presença de piodermites (foliculites, furunculose, impetigo). c) assinatura do
paciente ou seu responsável legal no termo de consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de exclusão dos mesmos foram: a) presença de fatores de risco
associados à assistência a saúde: hospitalização ou intervenções cirúrgicas recentes,
presença de cateter venoso ou dispositivos intravasculares e cutâneos de longa
permanência, e residência em instituição de saúde. b) isolamento de outros
microrganismos senão Staphylococcus aureus. c) amostras positivas em duplicata. d)
o não consentimento do paciente ou de seu responsável legal para o estudo proposto.
Foram avaliados além do diagnóstico clínico e das características fenotípicas
e genotípicas do S. aureus, a idade e o sexo dos pacientes portadores de piodermites.
Coleta das amostras
Procedeu-se a coleta do material biológico das lesões com auxílio de swab
estéril, após descontaminação das margens e superfície da lesão com solução
fisiológica e álcool a 70%. O material coletado foi encaminhado ao Laboratório de
Microbiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, onde
foram realizados os métodos convencionais para o isolamento e identificação
bacteriana dos microrganismos presentes nas lesões.
74
Caracterização fenotípica
A caracterização fenotípica foi realizada segundo recomendações do Manual
de Microbiologia Clínica[20]. Para a identificação de Staphylococcus aureus, foram
utilizadas as seguintes provas: coloração de Gram, crescimento e fermentação do
ágar manitol, detecção da coagulase e DNAse. Staphylococcus aureus ATCC 25923 e
Staphylococcus epidermidis ATCC 12228 foram usadas como controle de qualidade
positivo e negativo respectivamente.
Teste de susceptibilidade
O teste de disco-difusão foi realizado de acordo com as recomendações do
CLSI[21] e os discos usados continham os agentes antimicrobianos: cefoxitina (30 µg),
ciprofloxacina (5 μg), clindamicina (2 μg), cloranfenicol (30 μg), eritromicina (15 μg),
gentamicina (10 μg), linezulida (30 μg), oxacilina (1 μg), trimetropim-sulfametoxazol
(25 μg) e vancomicina (30μg). A resistência aos macrolídeos e lincosaminas foi
verificada pela realização do teste D, atribuindo uma distância de 15 a 26 mm entre o
disco de clindamicina (2 µg) e o disco de eritromicina (15 µg), como descrita
previamente[22]. S. aureus ATCC 25923 foi usada como controle de qualidade da
técnica de disco-difusão.
Caracterização molecular
A completa caracterização molecular (presença do gene mecA, determinação
do tipo de SCCmec, detecção do gene lukF, PFGE e MLST) foi realizada para os
isolados MRSA. A determinação do gene mecA e do tipo de SCCmec foi realizada
utilizando-se o método de PCR multiplex, segundo o protocolo desenvolvido
previamente por Zhang e colaboradores[23]. Para a detecção do gene que codifica a
PVL, os primers foram sintetizados conforme Figueiredo e colaboradores[24], a partir
de sequências de DNA genômico incluídas no banco de dados GenBanK (número de
acesso GenBank AB006796). A análise do DNA cromossômico dos isolados MRSA foi
realizada pela técnica de eletroforese em gel em campo pulsado (PFGE), segundo
75
protocolo estabelecido pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,
Georgia), para tipagem molecular de S. aureus[25]. O sequenciamento multilocus
(MLST) foi realizado seguindo os procedimentos e recomendações descritas sobre
MLST no endereço digital http://www.mlst.net.
Resultados
Durante o período de 7 meses, foram analisados 104 pacientes, sendo a
maioria constituída por indivíduos do sexo masculino (70,1%). Quanto à faixa etária,
10 (9,6%) eram crianças, 27 (26%) tinham idade entre 18 a 39 anos e 67 (64,4%)
pacientes tinham 40 anos ou mais.
O isolamento de Staphylococcus aureus foi obtido em 58 (55,8%) pacientes
com infecções de pele e partes moles; 5 isolados de S. aureus (8,6%) apresentaram
perfil de resistência aos discos de oxacilina e cefoxitina, sendo caracterizados como
CA-MRSA. Os outros pacientes apresentavam culturas negativas ou crescimento de
microrganismos diversos. O perfil de resistência aos antimicrobianos para os isolados
MRSA está representado na tabela 1. Os MRSA, na maioria apresentaram-se
multissensíveis, característica fenotípica observada em isolados caracterizados como
comunitários.
Todas as amostras caracterizadas como MRSA apresentaram amplificação
para o gene mecA na PCR e amplificaram para SCCmec IV, pela metodologia de
Zhang e colaboradores (2005). Dentre as amostras SCCmec tipo IV, três
apresentaram amplificação para o gene que codifica PVL. A análise do DNA
cromossômico (PFGE) revelou a presença de 2 clusters relacionados a clones
internacionais (figura 1), com similaridade maior a 80% pelo coeficiente de Dice. O
estudo foi complementado pela técnica de MLST e demonstrou 3 linhagens diferentes:
ST30, ST8 e ST45. Este último não apresentando relação com os clones comparados
no PFGE.
76
Discussão
O presente estudo possibilitou demonstrar a presença de MRSA entre os
isolados de Staphylococcus aureus caracterizados como comunitários (CA-MRSA em
8,6% dos casos), demonstrando uma mudança na epidemiologia deste microrganismo,
onde isolados com resistência são encontrados fora do ambiente hospitalar. Estes
achados confirmam provável a emergência do MRSA em ambiente de comunidade em
Porto Alegre (Brasil), em indivíduos que não apresentam os tradicionais fatores de
risco estabelecidos para infecção por este patógeno.
Os isolados CA-MRSA obtidos no presente estudo apresentaram perfil de
sensibilidade aumentado aos antimicrobianos, apesar de três isolados expressarem
resistência a alguns outros antimicrobianos, como ao cloranfenicol (AD554);
ciprofloxacina e eritromicina (A31652); eritromicina e clindamicina (A31651). Os
resultados aqui demonstrados se equivalem com os descritos por Chen e
colaboradores (2003) e Ribeiro e colaboradores (2007), que revelam cepas CA-MRSA
apresentando resistência a outros antimicrobianos não beta-lactâmicos[5, 26].
A caracterização molecular demonstrou a presença do tipo clonal IV em todos
os isolados MRSA. Os achados confirmam a apresentação de um perfil aumentado de
sensibilidade aos antimicrobianos, atribuídos ao cassete cromossômico IV, que
apresenta menor tamanho e, na maioria das vezes não agrega outros determinantes
de resistência, diferentemente das cepas hospitalares clássicas. A análise do DNA
cromossômico revelou similaridade ao clone OSPC em dois isolados. Dos 2 pacientes
infectados por CA-MRSA similar ao clone OSPC (SCCmec IV, ST30, PVL+), um
desenvolveu pneumonia necrozante grave (A31656), secundária a lesão em partes
moles e permaneceu internado por 50 dias. O outro paciente infectado por CA-MRSA
pertencente a esse mesmo clone, apresentava furunculose de repetição e foi tratado
com cefalosporina de primeira geração, sem cura das lesões. Os isolados
77
pertencentes a este clone apresentam os genes codificadores da leucocidina de
Panton Valentine, fator contribuinte para o agravamento do quadro clínico.
Os resultados confirmam os achados descritos por Ribeiro e colaboradores,
em isolados de infecções de pele nesta mesma cidade brasileira, em 2005[24]. A
presença do clone OSPC circulante é preocupante, visto que no país vizinho Uruguai
um surto foi atribuído a este mesmo clone e vários pacientes desenvolveram
pneumonia grave[27]. Um terceiro isolado (A31655), apesar de possuir SCCmec IV,
ST30 e PVL+, não apresentou similaridade ao clone OSPC. O outro clone
internacional verificado em nosso estudo foi o USA300 (SCCmec IV, ST8 e PVL-). A
grande maioria dos isolados pertencentes ao clone USA300 apresentam os genes
codificadores da PVL[17], no entanto, estudos mais recentes demonstram amostras
não produtoras dessa toxina[26, 28]. O clone USA300 tem sido relatado em muitas
regiões dos Estados Unidos da América, principalmente entre jogadores de futebol
americano e presidiários[11, 29]. Em estudo mais recente realizado nos Estados
Unidos demonstrou que 50% dos MRSA isolados de infecções de pele e tecidos moles
pertencem ao clone USA300[28].
Ressaltamos a importância do reconhecimento e conduta terapêutica em
infecções associadas aos Staphylococcus aureus, principalmente aquelas causadas
por isolados resistentes à meticilina. Nos estados de Minessota e Dakota do Norte
(Estados Unidos da América), em 1999, 4 crianças evoluíram a óbito por infecções
atribuídas ao CA-MRSA[30]. Nesses casos, o uso de cefalosporinas foi inicialmente
instituído como tratamento. A demora no uso do antimicrobiano correto pode ter
contribuído para este desfecho. Um outro estudo realizado nos EUA mostrou que 80%
dos pacientes com infecções de pele e partes moles receberam tratamento empírico.
Destes, 57% não responderam ao tratamento, pois o microrganismo apresentou
resistência[28]. Estes achados sugerem a necessidade de reconsiderar as escolhas de
tratamentos empíricos para infecções em pele e tecidos moles em áreas onde MRSA
78
é prevalente na comunidade. Em um hospital-escola da Califórnia-EUA, foi
demonstrada a presença de 87% de MRSA entre os S. aureus isolados de pacientes
apresentando infecções cutâneas atendidos no setor de emergência. Este estudo
defende a drenagem dos abscessos cutâneos como tratamento preferencial, em
contrapartida ao uso de antimicrobianos[31].
Apesar das controvérsias na escolha do tratamento e, até mesmo do
antimicrobiano para o manejo das infecções de pele causadas por S. aureus, as
cefalosporinas estão entre os com maiores índices de utilização.
É notável a emergência de S. aureus tipo IV como um patógeno associado a
infecções de pele e partes moles adquiridas na comunidade. Um aspecto importante
que pode evitar a disseminação desse microrganismo é a certeza da circulação
dessas cepas fora do ambiente hospitalar. Com isso, observa-se a importância do
cultivo laboratorial e da realização do perfil antimicrobiano em material clínico
proveniente de infecções de pele e partes moles, em locais de atendimento primário,
como as unidades de emergência dos hospitais ou em centros de assistência
dermatológica.
Assim, com a identificação do microrganismo e realização do teste de
susceptibilidade poderá ser instituído um tratamento apropriado e, com isso direcionar
as medidas de controle para este patógeno.
A presença de CA-MRSA reflete uma mudança na epidemiologia deste
patógeno, onde isolados apresentando resistência podem ser encontrados fora do
ambiente hospitalar. Este estudo adiciona novos elementos no conhecimento da
biologia molecular das infecções por MRSA no sul do Brasil, principalmente na cidade
de Porto Alegre, apresentando cassete cromossômico tipo IV.
79
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81
______________________________________________________________
Tabela 1. Perfil de resistência aos antimicrobianos de Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina, isolados CA-MRSA em Porto Alegre, RS.
Isolado Data do isolamento Perfil de resistência SCCmec A31651 09 Oct. 2007 CFO, CLI, ERI, OXA IV
A31652 08 Nov. 2007 CFO, CIP, ERI, OXA IV
A31655 30 Oct. 2007 CFO, OXA IV
A31656 22 Nov. 2007 CFO, OXA IV
AD554 12 Dec. 2007 CFO, CLO, OXA IV
82
____________________________________________________________
Figura 1. Análise de clusters das amostras CA-MRSA contendo SCCmec IV,
comparando com amostras padrões internacionais, utilizando o coeficiente de
similaridade de Dice.
SCCmec Identificação da amostra
83
6. CONCLUSÕES
- As amostras MRSA amplificaram para o gene mecA, confirmando a
sensibilidade atribuída ao teste de susceptibilidade por disco difusão utilizando
os dicos de oxacilina (1 μg) e cefoxitina (30 μg), na detecção de resistências no
Laboratório de Microbiologia;
- Todas as amostras CA-MRSA carreavam SCCmec tipo IV, fortalecendo
a hipótese que amostras comunitárias apresentam predominantemente este
tipo de cassete cromossômico;
- A análise do DNA cromossômico (PFGE) revelou a presença de 2
clusters relacionados a clones internacionais (OSPC e USA300), sugerindo
provável a emergência do CA-MRSA em ambientes da comunidade;
- Detectou-se três isolados carreando o gene para PVL, dois
pertencentes ao clone OSPC e um apesar de possuir SCCmec IV, ST30 e
PVL+, não apresentou similaridade a esse clone;
- O nosso estudo revelou o primeiro caso de pneumonia necrozante
grave, secundária a lesão em partes moles atribuído ao CA-MRSA, este
isolado apresentou similaridade ao clone OSPC, PVL+ e ST 30.
84
7. ANEXOS
Produção científica adicional
Artigo destinado a seção de ‘’relato de caso’’ da Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical.
85
Sepse por Staphylococus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade no sul do Brasil
Sepsis for methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired in south of Brazil
3Luciane Cristina Gelatti1, Tereza Sukiennik2, Ana Paula Becker1, Fernanda Matsiko Inoue3, Mirian Silva
do Carmo3, Fernanda Marques da Silva Castrucci3, Antônio Carlos Campos Pignatari3, Luis Carlos
Ribeiro2, Renan Rangel Bonamigo1 e Pedro Alves d’ Azevedo1
RESUMO
Staphylococcus aureus resistente à meticilina foi inicialmente descrito como um típico microrganismo
adquirido em infecções nosocomiais. No entanto, nos últimos anos Staphylococcus aureus resistente à
meticilina adquirido na comunidade é causa de infecções de pele e tecidos moles, mas infecções graves
como pneumonia e sepse podem ocorrer. Este relato descreve um caso de sepse em criança, complicado
com pneumonia secundária a lesão em partes moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina
adquirido na comunidade no Sul do Brasil. O paciente foi atendido em Unidade de Emergência com
história de ferimento provocado por trauma em membro inferior que evoluiu para celulite, pneumonia e
sepse.
Palavras-chaves: Staphylococcus aureus. Meticilina. Sepse.
ABSTRACT
1. Laboratório de Cocos Gram-positivos, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 2. Controle de Infecção, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 3. Laboratório Especial de Microbiologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: Dra Luciane Cristina Gelatti.Laboratório de Cocos Gram-positivos, UFCSPA. Rua Sarmento Leite 245/Sala 203, 90050-170 Porto Alegre, RS. Tel: 55 51 3303-9000 e-mail: [email protected]
86
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus was initially described as typical nosocomial pathogen.
However, in recent years methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired is a cause of
skin and soft-tissues infections, but infections such as pneumonia and sepsis either can occur. This report
describes a case of sepsis in children, complicated by pneumonia secondary to soft tissue injury caused by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired in South of Brazil. The patient was
attended on Emergency Unit with a history of injury caused in left thigh that evolved for cellulitis,
pneumonia and sepsis.
Key-words: Staphylococcus aureus. Methicillin. Sepsis.
O Staphylococcus aureus faz parte da microbiota natural, principalmente da pele, podendo tornar-se
patogênico em condições como a quebra da barreira cutânea ou diminuição da imunidade. Os traumas que
comprometem a integridade da barreira cutânea constituem-se na principal causa de mudança de
comportamento deste microrganismo, para o agente etiológico mais comum de infecções cutâneas1 2 6 .
As infecções mais comuns envolvem a pele (celulite, impetigo) e feridas em sítios diversos. Algumas
infecções por Staphylococcus aureus são agudas, piogênicas e podem disseminar para diferentes tecidos e
provocar focos metastáticos. Episódios mais graves, como bacteremia, pneumonia, osteomielite,
endocardite, miocardite, pericardite, meningite, abscessos musculares e cerebrais, são também
frequentemente documentados. Portadores nasais e pacientes colonizados por Staphylococcus aureus têm
sido descritos como fator de risco para o desenvolvimento de infecções, e 11% a 43% dos pacientes
colonizados adquirem infecção. O aspecto do processo infeccioso depende dos fatores de virulência do
patógeno e de mecanismos de defesa do hospedeiro11.
Os isolados de Staphylococcus aureus que apresentam resistência à meticilina são denominados MRSA,
e representam um importante patógeno nosocomial. Vários fatores de risco estão relacionados com
aquisição deste microrganismo: internação em unidade de tratamento intensivo, prolongada
hospitalização, doença de base grave, procedimentos invasivos e exposição prolongada ou repetida aos
antimicrobianos5 11. A resistência à meticilina é determinada pelo staphylococcal cassette chromosome
87
mec (SCCmec), que carreia o gene mecA, o qual apresenta baixa afinidade por todos os antimicrobianos
beta-lactâmicos9.
Tradicionalmente, as infecções causadas por este patógeno estavam limitadas aos hospitais, porém, a
partir da década passada, infecções foram descritas em todo o mundo, de forma crescente em crianças e
adultos provenientes da comunidade, sem os tradicionais fatores de risco, e foram denominados de
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina associados ou adquiridos na comunidade (CA-MRSA)8 15.
As síndromes clínicas causadas por estes isolados se estendem de infecções de pele e partes moles até
pneumonia e sepse grave3 4 13.
Os isolados de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina associados ou adquiridos na comunidade
apresentam características fenotípicas e genéticas distintas, quando comparadas às cepas típicas isoladas
nos hospitais. Duas importantes características genéticas estão associadas com os isolados comunitários: a
presença do SCCmec do tipo IV ou V , os quais são elementos genéticos menores e na grande maioria
carream apenas resistência aos antimicrobianos beta-lactâmicos. No entanto, Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina isolados em infecções hospitalares são na maioria multidrogas resistentes e
apresentam SCCmec I, II ou III7 14 . A presença de genes codificadores da exotoxina leucocidina de
Panton-Valentine (PVL) é outra importante característica observada nos isolados comunitários. A
presença desta toxina causa necrose tecidual e destruição de leucócitos, através da formação de poros na
membrana celular. A maioria dos isolados portadores deste gene está associado a infecções de pele,
principalmente furúnculos e abscessos, mas pode também causar pneumonia e sepse grave10.
RELATO DE CASO
Quadro clínico e exames. Paciente masculino, 7 anos de idade, morador da região metropolitana de
Porto Alegre, Sul do Brasil, foi atendido em Unidade Pediátrica de Emergência apresentando quadro
séptico com dificuldade respiratória e escarro hemoptóico. Em exame físico foi observada a presença de
ferimento em membro inferior esquerdo que evoluiu para celulite. A análise laboratorial do sangue no
momento da admissão revelou contagem total de leucócitos 21.040µ/l (89% neutrófilos, sendo 21% de
bastonetes, 4% linfócitos, 6% monócitos e 1% eosinófilos); plaquetas 168.000/µl ; hemoglobina 11,2g/dl;
88
velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) 91mm; uréia 45mg/dl, creatinina 0,6mg/dl; sódio
126mEq/L e potássio 3,6mEq/L. Cultura de sangue foi realizada. Em radiografia de tórax foi evidenciada
uma imagem compatível com pneumonia bilateral. O diagnóstico clínico inicial foi de pneumonia e
celulite em coxa esquerda. Foi realizada drenagem cirúrgica da celulite apresentando abscesso em
membro inferior esquerdo (MIE) e em Rx dessa região foi observado comprometimento ósseo. Em
hemocultura coletada no momento da admissão foi observado crescimento de um Staphylococcus aureus
resistente à meticilina. O quadro evoluiu de forma grave e evidenciou-se a presença de abscesso hepático
e múltiplos abscessos pulmonares, além de aneurisma de vaso pulmonar com comunicação brônquica que
provocou o quadro de hemoptise. O paciente foi submetido a embolização do aneurisma, apresentando
uma boa resposta. Recebeu tratamento antimicrobiano com clindamicina por 44 dias, mais 14 dias de
gentamicina com boa evolução. Após 50 dias de internação obteve alta hospitalar em bom estado clínico,
com resolução completa do quadro pulmonar e hepático.
Caracterização fenotípica e genotípica do isolado bacteriano. A identificação da espécie/gênero foi
realizada por técnica microbiológica rotineira e o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de acordo
com a metodologia de disco-difusão estabelecida pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI),
2008. Um Staphylococcus aureus resistente à meticilina foi isolado na cultura de sangue colhido no
momento da admissão e também no exame bacteriológico de secreção purulenta do abscesso obtido com
o debridamento realizado em membro inferior esquerdo (MIE). O isolado foi resistente para oxacilina e
cefoxitina, mas susceptível para outros antimicrobianos não-betalactâmicos incluindo eritromicina,
clindamicina, vancomicina, sulfametoxazol-trimetropim, ciprofloxacina, doxiciclina, tigeciclina e
gentamicina. O estudo molecular pela reação em cadeia da polimerase (PCR) incluiu a determinação do
gene mecA, tipo de SCCmec e a presença do gene lukF codificador da toxina leucocidina de Panton-
Valentine. O tipo clonal deste isolado foi investigado por pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). O
isolado de Staphylococcus aureus foi caracterizado como mecA positivo e com staphylococcal cassette
chromosome mec tipo IVc e leucocidina de Panton-Valentine positiva. O tipo clonal desse isolado foi
identificado como similar ao clone OSPC.
89
DISCUSSÃO
O nosso estudo demonstra um caso de sepse complicado com pneumonia grave secundária a lesão em
partes moles, acometendo uma criança atendida em Unidade de Emergência de um grande hospital e que
permaneceu internada por 50 dias. Um Staphylococcus aureus com resistência apenas à meticilina foi
identificado na hemocultura e na secreção purulenta proveniente do abscesso em membro inferior
esquerdo. Neste estudo, todas as características epidemiológicas iniciais obtidas, acompanhadas do perfil
fenotípico de sensibilidade observado convertiam a um Staphylococcus aureus resistente à meticilina
adquirido na comunidade. A caracterização molecular demonstrou a presença do SCCmec tipo IVc e
similar ao clone OSPC, confirmando os achados descritos por Ribeiro e cols, em isolados de infecções de
pele nesta mesma cidade brasileira16. A presença do clone OSPC circulante é preocupante, visto que no
país vizinho Uruguai um surto foi atribuído a este mesmo clone12.
O desenvolvimento de infecções graves causadas por MRSA contribui com o aspecto relevante deste
patógeno também como agente causal de infecção em pacientes da comunidade. Os isolados de
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina até pouco tempo eram considerados típicos patógenos
nosocomiais e apresentando perfil de sensibilidade reduzido aos antimicrobianos. No entanto, com a
descrição de múltiplos casos em todo o mundo de infecções em adultos e crianças, sem os tradicionais
fatores de risco para sua aquisição e apresentando perfil de sensibilidade aumentado aos antimicrobianos
pôde ser observada a emergência do Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na
comunidade como um novo patógeno.
A gravidade das infecções é atribuída em grande parte a presença da toxina de Panton Valentine,
frequentemente descrita em isolados pertencentes ao clone OSPC. Este parece ser o primeiro relato de
sepse complicado com pneumonia secundária a lesão em partes moles no Brasil, causado por
Staphylococcus aureus resistente à meticilina comunitário apresentando leucocidina de Panton Valentine.
O reconhecimento de cepas de MRSA sugerindo esse determinante genético é bastante importante, visto o
aspecto fulminante da infecção desenvolvida. A presença de características fenotípicas e genéticas
distintas entre as cepas de Staphylococcus aureus fazem da investigação clínica e do cultivo laboratorial,
90
apoiado em técnicas de biologia molecular um conjunto cada vez mais importante na contenção deste
patógeno.
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94
“Staphylococcus aureus resistentes à meticilina: disseminação emergente na
comunidade.”
Resumo: Staphylococcus aureus é uma bactéria responsável por uma ampla variedade
de enfermidades infecciosas. A grande preocupação está relacionada, principalmente,
com os isolados resistentes à meticilina (MRSA) que, tradicionalmente, estavam
limitadas aos hospitais. Nos últimos anos, infecções causadas por MRSA associadas ou
adquiridas na comunidade (CA-MRSA) têm sido relatadas com freqüência crescente em
todo o mundo. Algumas características fenotípicas e genéticas são distintas entre a
forma de infecção hospitalar e a comunitária. Atualmente, verifica-se um perfil de
sensibilidade reduzido para diferentes antimicrobianos; sendo assim faz-se necessário
um alerta aos profissionais da saúde, particularmente aos dermatologistas, para a
importância da distinção entre as formas de infecções, evitando uma terapia empírica
incorreta e sem sucesso.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus, MRSA, CA-MRSA, infecções
“Methicillin-resistant Staphylococcus aureus : community emergent dissemination.”
Abstract: Staphylococcus aureus is responsible for an ample variety of
infections diseases. The main concerning is about meticillin resistant isolates (MRSA),
this isolates were usually limited to hospitals. In the last years, community associated or
acquired MRSA infections (CA-MRSA) have been related frequently and have
emerging on world. Some phenotypic and genotypic characteristics are distinct between
hospital and community infection. Actually in we come across a reduced sensibility
profile to different antimicrobial, thus it is necessary an alert to health professionals,
dermatologists in particular, about importance to know differences about the infections,
preventing a wrong and unsuccessful empiric therapy.
95
Keywords: Staphylococcus aureus, MRSA, CA-MRSA, infections
INTRODUÇÃO
Staphylococcus aureus é encontrado colonizando a flora natural, principalmente
da pele, podendo tornar-se patogênico em condições como a quebra da barreira cutânea
ou diminuição da imunidade. Os traumas que comprometem a integridade da barreira
cutânea constituem-se na principal causa de mudança de comportamento deste
microrganismo, para agente etiológico mais comum de infecções cutâneas . É
responsável por uma grande variedade de infecções, como infecções na pele e no
subcutâneo, infecções pós-cirúrgicas, osteomielites, pneumonias, abscessos,
endocardites e bacteremia . É umas das causas mais comuns de infecções nosocomiais,
bem como de infecções comunitárias que podem apresentar altos índices de morbidade
e mortalidade.
1 2 3
4
A terapia antimicrobiana para infecções por este microrganismo inicialmente era
simples. A primeira vez que um antimicrobiano foi utilizado clinicamente foi contra
uma amostra de Staphylococcus aureus, a partir da descoberta da penicilina, que
funcionou muito bem até a década de 1960, quando começaram a aparecer isolados
resistentes a este antimicrobiano. Para contornar o problema, foi criado o beta-lactâmico
sintético, meticilina, que era resistente à ação das beta-lactamases que o Staphylococcus
aureus produzia. Entretanto, logo após o advento da meticilina, surgiram relatos de
amostras resistentes também a este antimicrobiano, além da expressão de
multiresistência. Estas cepas foram denominadas de MRSA (Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina) e são resistentes a todos os antimicrobianos beta-lactâmicos 4.
96
Os antimicrobianos beta-lactâmicos se ligam a proteínas que participam da
síntese da parede celular, chamadas PBPs - Proteínas Ligadoras de Penicilina,
impedindo a formação da parede celular, resultando em lise bacteriana. O mecanismo de
resistência à meticilina está relacionado ao desenvolvimento de uma PBP adicional, a
PBP2a, que é plenamente funcional, mas não tem afinidade por antimicrobianos beta-
lactâmicos. A codificação destas novas PBPs, tornando estes patógenos resistentes à
oxacilina, está relacionada à aquisição do gene mecA, o qual faz parte de um elemento
genético móvel detectado em isolados de MRSA. Este gene é parte integrante de um
elemento genômico denominado “cassete cromossômico estafilocócico mec”
(SCCmec)5.
Tradicionalmente, as infecções causadas pelo MRSA estavam limitadas aos
hospitais (HA-MRSA), mas, nos últimos anos, as infecções associadas ou adquiridas na
comunidade (CA-MRSA) estão sendo documentadas de forma crescente em todo o
mundo (Gráfico 1) 6. Epidemiologicamente, isolados clínicos de MRSA são definidos
como CA-MRSA se coletados de pacientes ambulatoriais, ou coletados até 48 horas
após admissão hospitalar. Fatores de risco como: hospitalização recente, procedimentos
cirúrgicos, uso de cateter venoso ou dispositivos intravasculares e cutâneos de longa
permanência, e internação em casa de repouso devem ser excluídos 7.
S. aureus RESISTENTES À METICILINA ADQUIRIDOS NA
COMUNIDADE
Além de representar um dos principais patógenos associado a infecções
hospitalares, o S. aureus é também um dos principais agentes isolados de pacientes com
97
infecções de pele e subcutâneo adquiridas na comunidade, incluindo foliculites,
impetigos, celulites e erisipelas 8. Diferentemente dos HA-MRSA, que carregam o
elemento genético móvel, denominado cassete cromossômico estafilocócico mec
(SCCmec) dos tipos I, II e III, os CA-MRSA carregam preferencialmente o SCCmec do
tipo IV e eventualmente o tipo V. Esse tipo de cassete cromossômico é menor que os
outros tipos e não possui genes acoplados que codificam resistência a outros
antimicrobianos não beta-lactâmicos. Assim, de forma geral, o CA-MRSA é susceptível
à maioria dos antimicrobianos não beta-lactâmicos 9. Essa característica genotípica é
expressa na grande maioria, em um antibiograma que apresenta resistência apenas ao
disco de oxacilina ou cefoxitina; marcadores da resistência aos beta-lactâmicos (Figura
1).
Outra importante característica genética associada com as cepas de CA-MRSA
são os genes da citotoxina Panton-Valentine leucocidina (PVL). A PVL é codificada
pelos genes lukF e lukS, e sua presença em isolados de S. aureus está associada à
necrose tecidual e destruição de leucócitos, através da formação de poros na membrana
celular 10 . A presença desta exotoxina pode ser verificada através da pesquisa de genes
específicos, por reação em cadeia da polimerase (PCR) (Figura 2). Em um estudo
realizado nos Estados Unidos, 98% dos isolados apresentaram genes codificadores da
PVL 11. As infecções freqüentemente associadas com essas cepas são: furúnculos,
foliculites, impetigo, artrite séptica, fasciite necrotizante, pneumonia e septicemia grave
12 13 14.
Os antimicrobianos orais que são geralmente ativos para as infecções
estafilocócicas por CA-MRSA incluem tetraciclinas, trimetropim/sulfametoxazol,
fluorquinolonas e clindamicina. Para as formas clínicas potencialmente graves,
98
relacionam-se: linezolida, tigeciclina, daptomicina, teicoplamina e vancomicina. A
clindamicina é um antimicrobiano frequentemente utilizado como estratégia terapêutica
no tratamento de infecções estafilocócicas em pele e tecidos por apresentar uma boa
penetração e potencial antitoxina. No entanto, a grande preocupação deste tipo de
terapia empírica está na expressão da resistência induzível à clindamicina, que pode
apresentar no antibiograma resistência à eritromicina e falsa sensibilidade à
clindamicina. Este fenótipo de resistência pode ser identificado pelo laboratório de
microbiologia através do teste de susceptibilidade com os discos de eritromicina e
clindamicina, o D-teste (“disk test”) 15 16.
A emergência de isolados de CA-MRSA é considerada preocupante, visto que o
tratamento empírico de uma variedade de infecções comunitárias de pele e tecidos
moles e até mesmo pneumonias são realizadas com antimicrobianos beta-lactâmicos 17.
Um estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA) mostrou que 80%
dos pacientes com infecções de pele e partes moles receberam tratamento empírico;
destes, 57% não responderam ao tratamento, pois o microrganismo apresentou
resistência. Estes achados sugerem a necessidade de reconsiderar as escolhas de
tratamentos empíricos para infecções em pele e tecidos moles em áreas onde MRSA é
prevalente na comunidade11. Em um hospital-escola da Califórnia-EUA, um estudo
demonstrou a presença de 87% de MRSA entre os S. aureus isolados de pacientes
apresentando infecções dermatológicas atendidos no setor de emergência. Este estudo
defende a drenagem dos abscessos cutâneos como tratamento preferencial, em
contrapartida ao uso de antimicrobianos18.
99
Há algumas controvérsias na escolha do tratamento e, até mesmo do
antimicrobiano para o manejo das infecções de pele causadas por S. aureus. As
cefalosporinas estão entre os com maiores índices de utilização.
ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO POR CA-MRSA
O primeiro relato de uma forma de CA-MRSA ocorreu em 1993, na Austrália,
detectado em populações indígenas locais 19 e, em 2002, ganhou atenção nos Estados
Unidos após surtos de infecções cutâneas em atletas de Los Angeles 20. Em 2003, no
Missouri-EUA um estudo realizado entre jogadores profissionais de futebol americano,
demonstrou a presença de MRSA em lesões de pele, em 5 de 58 jogadores do time 21.
Na América do Sul infecções causadas por MRSA em pacientes não-
hospitalizados foram observadas inicialmente em 2001, no Uruguai. A princípio casos
esporádicos foram relatados, mas com o subseqüente aumento do número de infecções
de pele em pacientes da comunidade por este patógeno houve a caracterização de um
surto 22. No Brasil, os primeiros isolados caracterizados como CA-MRSA tinham
apresentação clínica de furunculose e artrite séptica 17 .
Um estudo multicêntrico, realizado na Argentina demonstrou uma alta
prevalência de Staphylococus aureus resistente a meticilina isolados de infecções em
crianças provenientes da comunidade. Dentre as 447 amostras analisadas nos anos de
2006 e 2007, 281 se encaixavam nos critérios definidos para CA-MRSA. Essa
investigação demonstrou que 62% dos isolados eram oriundos de infecções de pele e
partes moles. O estudo enfatiza uma revisão urgente na terapia antimicrobiana empírica
realizada para o tratamento de lesões de pele, em crianças oriundas da comunidade 23.
100
A elucidação das infecções causadas por cepas de CA-MRSA é de interesse
especial aos dermatologistas, já que tem alta probabilidade de se apresentar como
infecção de pele e tecidos moles. Em um estudo comparativo entre CA-MRSA e HA-
MRSA mostrou-se que infecções de pele e tecido subcutâneo eram muito mais
prevalentes em pacientes com isolados de CA-MRSA (75%) do que por HA-MRSA
(37%) 9 .
Epidemiologicamente, as infecções relacionadas às cepas de CA-MRSA estão
habitualmente associadas a crianças, jovens e pessoas saudáveis, especialmente as que
vivem aglomeradas ou que têm estrito contato físico umas com as outras. A grande
maioria dos relatos na literatura relaciona atletas de esportes coletivos, indivíduos do
serviço militar, encarcerados, usuários de drogas endovenosas, desabrigados e crianças
de creches, sendo estes os indivíduos com risco aumentado de desenvolver infecções
por CA-MRSA. A apresentação típica seria de um jovem atleta com abscesso e celulite
adjacente e que, provavelmente teria fatores contribuintes como contato físico, dano
cutâneo, e compartilhamento de equipamento contaminado.
Infecções como a fasciite necrosante são incomuns por Staphylococcus aureus,
porém o crescente número de casos provocados por CA-MRSA se torna preocupante.
Em um estudo norte-americano de 2005, 14 de 843 pacientes apresentaram-se com
fasciite necrosante durante um período de 15 meses. O principal fator de risco associado
a esses casos foi o uso de drogas injetáveis, e todos os isolados de S. aureus mostraram
genótipo similar e a presença de genes codificadores da toxina Panton-Valentine
Leucocidina 13. Ainda não existem estudos de prevalência no Brasil, mas dados de
outros países, como os Estados Unidos, mostram que há uma grande variação de
freqüência relacionada à geografia. Um estudo conduzido em 11 centros de emergência
101
de diferentes cidades dos EUA, durante agosto de 2004, obteve uma taxa de prevalência
global de 59%, com variação entre 15 a 74%11.
TIPOS DE CLONES DE CA-MRSA CIRCULANTES
Na atualidade, a tipagem molecular tem possibilitado obter novos dados, que dão
origem a epidemiologia molecular. No caso de S. aureus, recentemente, depois de
analisar uma grande variedade de cepas que circulam em diferentes regiões do mundo e
em diferentes períodos, se encontrou que as cepas MRSA têm uma estrutura clonal
conservada e que conta com um número reduzido de clones com capacidade de
disseminação global 6 .
Os primeiros isolados de CA-MRSA foram detectados no oeste da Austrália, no
final de 1980, causando infecção na população indígena local; então, foram chamados
de WA-MRSA (“Western Australian” MRSA) 19. Depois disso, duas outras linhagens
de CA-MRSA emergiram na Austrália e na Nova Zelândia: o clone “Queensland” e o
clone “Oceania Southwest Pacific” (SWP), também denominado de OSPC (“Oceania
South Pacific Clone”) 24 25 . Os clones USA foram descritos pela primeira vez nos
Estados Unidos da América; o clone USA400 foi relatado no centro-oeste dos Estados
Unidos em unidades neonatais e infecções puerperais. O USA300 tem sido relatado em
muitas regiões dos Estados Unidos, principalmente em jogadores de futebol americano e
presidiários 26.Um estudo de Huang e col. demonstrou que dos CA-MRSA isolados em
infecções de pele e tecidos moles na Califórnia, 87% eram clones USA300 27 .
Recentemente, foi reportado que aproximadamente 50% dos MRSA coletados de
infecções de pele e tecidos moles nos Estados Unidos pertencem ao clone USA300 11 e
menos frequentemente ao USA40028.
102
No Brasil, os primeiros isolados caracterizados como CA-MRSA eram similares
ao clone OSPC e eram provenientes de uma única cidade no Sul do país (Porto Alegre)
17. Posteriormente, um estudo demonstrou a presença deste mesmo clone em isolados na
região Sudeste (Rio de Janeiro) 29. Estas duas áreas geográficas estão separadas por
mais ou menos 1.500 quilômetros de distância, demonstrando assim a disseminação do
clone OSPC em diferentes regiões do país. O estudo demonstrou também a presença de
outras linhagens SCCmec IV classicamente comunitárias, o USA300 e o USA400
recuperados de infecções de pele e pneumonia.
A origem das cepas CA-MRSA, todavia, está sujeita a debates. Uma das
possibilidades é a descendência silvestre de cepas hospitalares, ocorrida por meio de
uma transformação vertical. Entretanto, num estudo onde se comparou cepas
hospitalares com cepas da comunidade, não se encontrou uma relação entre as cepas
HA-MRSA e CA-MRSA. Outra possibilidade é que as cepas comunitárias surgiram
como uma conseqüência de uma transferência vertical dos genes da resistência à
meticilina. A transferência horizontal é possibilitada graças ao complexo do gene ccr
que se encontra no SCCmec, que codifica recombinases responsáveis por sua
mobilidade. Pensa-se que essa transferência ocorre pouco, e que as cepas CA-MRSA
são conseqüência de um desses raros eventos de transferência do gene mec, de um
doador a um receptor susceptível. Todas estas hipóteses estão, ainda, sob estudos 6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As infecções causadas por MRSA deixaram de ser problemas exclusivos
associados ao ambiente hospitalar e estão se tornando um problema emergente na
comunidade. Até o momento, os fatores de risco associados às infecções por MRSA
comunitário não estão completamente estabelecidos e o influxo de pacientes
103
ambulatoriais nas unidades de saúde pode ter impacto na epidemiologia intra-hospitalar
deste patógeno. É possível que os pacientes colonizados ou infectados por MRSA
SCCmec IV permaneçam sem as medidas adotadas para controle da disseminação de
MRSA, havendo a possibilidade de disseminação intra-hospitalar dessa cepa. Por outro
lado, pacientes colonizados por MRSA SCCmec IV podem ser submetidos à cirurgias
ou procedimentos onde a profilaxia para MRSA deve ser considerada, aumentando o
risco de infecção nestes pacientes.
Sugere-se que, em pacientes ambulatoriais nos quais sejam isolados MRSA
apresentando susceptibilidade a vários antimicrobianos, deva ser considerado para o
diagnóstico, uma possível infecção por CA-MRSA. Estudos genéticos incluindo
tipagem do gene SCCmec, PFGE (“pulsed-field gel electrophoresis”), detecção de genes
codificadores da PVL e MLST (“multilocus sequence typing”), podem ser aplicados
para uma melhor caracterização dessa bactéria.
A escassez de estudos de prevalência é um fator limitante do conhecimento da
epidemiologia local relacionada ao CA-MRSA. Um aspecto importante que pode
facilitar o conhecimento da existência dessas cepas circulantes é o cultivo laboratorial
de infecções de pele e tecidos moles, em locais de atendimento primário, como as
unidades de emergência dos hospitais ou em centros de assistência dermatológica.
Assim, com a identificação do microrganismo e realização do teste de susceptibilidade
poderá ser instituído um tratamento apropriado e direcionar as medidas de controle para
este patógeno.
104
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Queensland, Australia. Int Infect Dis. 2003; 7: 259-67.
26. Bratu S, Landmand D, Gupta J, Irehan M, Panwar M, Quale J. A population-based
study examining the emergente of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus USA300 in New York City. Ann Clin Microbiol Antimicrob.
2006;5:29.
108
27. Huang H, Flynn NM, King JH, Monchaud C, Morita M, Cohen SH. Comparisons of
community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and
hospital-associated MRSA infections in Sacramento, California. J Clin
Microbiol.2006;44:2423-27.
28. Maree CL, Daum RS, Boyle-Vavra S, Matayoshi K, Miller LG. Community-
associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates causing healthcare-
associated infections. Emerg Infect Dis. 2007; 13:236-42.
29. Ribeiro A, Coronado AZ, Silva-Carvalho MC, Ferreira-Carvalho BT, Dias C,
Rozenbaum R, et al. Detection and characterization of international community-
acquired infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Rio de
Janeiro and Porto Alegre cities causing both community-and hospital-associated
diseases. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 59:339-45.
109
Trabalho aceito para apresentação no 49th ICAAC
Staphylococcus aureus susceptibility profile like CA-MRSA in southern Brazil
L. Gelatti, F. Inoue, M. Carmo, R. Bonamigo, A. Becker, A. C. C. Pignatari, P. A.
d’Azevedo.
Background: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is an important
pathogen commonly associated to nosocomial infections. Recently MRSA infections
has emerged as an important pathogen in the community setting causing skin and soft
tissue infections.There are few data concerning CA-MRSA infections identification and
prevalence in Brazil.
Methods: Cross-sectional study of 104 patients with pyoderma lesions reported as
being acquired in the community attended at 2 centers at the city of Porto Alegre, in the
south of Brazil. MRSA isolates were characterized by molecular methods including
mecA and Panton-Valentine leukocidin (PVL) detection, SCCmec typing, pulsed-field
gel electrophoresis (PFGE) analysis and multilocus sequence typing (MLST).
Results: 5 (8.6 %) out of 58 S. aureus isolated from 104 samples where MRSA. These
5 isolates were mecA + and SCCmec type IV. Three of these isolates were PVL +.
PFGE analysis revealed profiles similar to OSPC e USA300 clones and MLST types
ST30, ST8 e ST45 were detected.
Conclusion: The presence of CA-MRSA belonging to internationally disseminated
PFGE and MLST clones reveals an important change in the epidemiology of this
pathogen and adds new elements in the knowledge of S. aureus community acquired
skin and soft tissue infections in southern Brazil.
110
Trabalhos apresentados em Congressos
‘’Septicemia por Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na
comunidade (CA-MRSA) no sul do Brasil.’’
GELATTI, L.C.; SUKIENNIK, T.; BECKER, A.P.; CARMO, M.S.D.; MARQUES, F.S.;
PIGNATARI, A.C.; RIBEIRO, L.C.; AZEVEDO, P.A.D.
In: 1° Simpósio Internacional de Microbiologia Clínica, Gramado-RS.
‘’Avaliação microbiológica de úlceras em pacientes pós-alta de hanseníase no RS.’’
GELATTI, L.C.; EIDT, L.M.; BECKER, A.P.; GANASSINI, L., FREITAS, H.; AZEVEDO,
P.A.D.
In: 1° Simpósio Internacional de Microbiologia Clínica, Gramado-RS.
‘’Análise molecular de Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA)
apresentando perfil de sensibilidade sugestivo de MRSA adquirido na comunidade. ’’
GELATTI, L.C.; AGNES, G.; RESENDE, M.C.C.; BECKER, A.P.; GANASSINI, L.;
BONAMIGO, R.R.; AZEVEDO, P.A.D.
In: 1° Simpósio Internacional de Microbiologia Clínica, Gramado-RS.
‘’Perfil de sensibilidade ao Ácido Fusídico em isolados de Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA).’’
BECKER, A.P.; GELATTI, L.C.; RESENDE, M.C.C.; BONAMIGO, R.R.; AZEVEDO,
P.A.D.
In: 1° Simpósio Internacional de Microbiologia Clínica, Gramado-RS.
111
“Perfil antimicrobiano de bactérias isoladas de úlceras hansênicas em pacientes pós-
alta de hanseníase. ’’
GELATTI, LC; EIDT, LM; BECKER, AP; GANASSINI, L; FREITAS, H; BONAMIGO,
RR; D’AZEVEDO, PA.
In: 11° Congresso Brasileiro de Hansenologia, Porto Alegre-RS.
‘’Caracterização fenotípica e genotípica de Staphylococcus aureus resistente à
meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA).’’
LUCIANE CRISTINA GELATTI; TEREZA SUKIENNIK; RENAN RANGEL BONAMIGO;
FERNANDA MATSIKO INOUE; MIRIAN SILVA DO CARMO; ANA PAULA BECKER;
ANTÔNIO CARLOS CAMPOS PIGNATARI; PEDRO ALVES d’ AZEVEDO.
In: 1° Congresso Latino-Americano de Resistência Microbiana, Santa Cruz do Sul-RS.
‘’Staphylococcus aureus em lesões de pele e subcutâneo de origem comunitária.’’
LUCIANE CRISTINA GELATTI, RENAN RANGEL BONAMIGO, PEDRO ALVES d’
AZEVEDO.
In: 1° Congresso Latino-Americano de Resistência Microbiana, Santa Cruz do Sul-RS.
‘’Perfil bacteriano e antimicrobiano de isolados em úlceras cutâneas hansênicas de
pacientes após alta. ’’
LUCIANE CRISTINA GELATTI, LETÍCIA MARIA EIDT, ANA PAULA BECKER,
LETÍCIA GANASSINI, HENRIQUE FREITAS, RENAN RANGEL BONAMIGO, PEDRO
ALVES D’ AZEVEDO.
In: 18° Jornada Sul-brasileira de Dermatologia.
112
‘’Prevalência do Staphylococcus aureus e do CA-MRSA em piodermites no sul do
Brasil.’’
LUCIANE CRISTINA GELATTI, RENAN RANGEL BONAMIGO, PEDRO ALVES D’
AZEVEDO.
In: 18° Jornada Sul-brasileira de Dermatologia.
‘’Análise molecular dos isolados estafilocócicos com perfil de sensibilidade compatível
com CA-MRSA. ’’
LUCIANE CRISTINA GELATTI, GRASIELA AGNES, MARIAH C. C. RESENDE,
LETÍCIA GANASSINI, ANA PAULA BECKER, RENAN RANGEL BONAMIGO, PEDRO
ALVES D’ AZEVEDO.
In: 18° Jornada Sul-brasileira de Dermatologia.
113
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre
115
Parecer do Comitê de Ética na Pesquisa em Saúde da Escola de Saúde
Pública da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
116
Termo de consentimento livre e esclarecido
FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE
DEPARTAMENTO DE PÓS-GRADUAÇÃO IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGRE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Obrigatório para Pesquisa Científica em Seres Humanos Resolução no. 196 de 10/10/96 - Conselho Nacional de Saúde)
1.TÍTULO DO PROJETO: Caracterização Fenotípica e Genotípica de Staphylococcus aureus Isolados de Pacientes Atendidos na Emergência do Complexo Hospitalar da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e no Ambulatório de Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul 2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO Estamos realizando uma pesquisa que estuda uma bactéria chamada Staphylococcus
aureus. Essa bactéria é encontrada na pele como flora natural, mas pode tornar-se
patogênica em condições como a quebra da barreira cutânea ou diminuição da
imunidade. As infecções mais comuns envolvem a pele e feridas em sítios diversos. As
infecções hospitalares são em grande parte causadas por S.aureus meticilina-resistente
(MRSA), e estão associadas a um considerável índice de morbi-mortalidade, prolongado
período de hospitalização, uso de antimicrobianos mais caros e com isso, custos
aumentados para os hospitais. Nos últimos anos, um número crescente de relatos tem
mostrado a emergência de um novo tipo de S. aureus meticilina-resistente. O MRSA
que até então era considerado um patógeno hospitalar, começou a ser observado em
pacientes da comunidade. A emergência de cepas de MRSA na comunidade é
preocupante em todo o mundo, elas apresentam características distintas das cepas de
origem hospitalar. A presença de diferenças entre o S. aureus hospitalar e o
comunitário e sua identificação faz do presente trabalho um instrumento útil no
monitoramento e reconhecimento local dos casos de MRSA-comunitário.
3.PROCEDIMENTOS UTILIZADOS
A pesquisa será realizada através da coleta do material com auxílio de swab estéril.
Serão realizados procedimentos microbiológicos e moleculares específicos para
caracterização do S. aureus. A pesquisa não interfere no tratamento, forma de
acompanhamento ou atenção prestada ao paciente.
117
4.DESCONFORTO OU RISCOS ESPERADOS
Não há risco algum na participação da pesquisa, visto que os procedimentos de coleta
são rotineiros e de fácil execução.
5. BENEFÍCIOS
Verificar a emergência de S.aureus resistentes à meticilina na comunidade,
acompanhada da caracterização fenotípica e genotípica desse microrganismo.
6. PROCEDIMENTOS ALTERNATIVOS QUE POSSAM SER VANTAJOSOS
Não há.
7. GARANTIA DE RESPOSTA A PERGUNTAS E DÚVIDAS
Os pesquisadores envolvidos, estão disponíveis para esclarecimentos e perguntas que
possam surgir.
8. LIBERDADE DE ABANDONAR A PESQUISA SEM PREJUÍZO PARA SI
O paciente participante da pesquisa pode solicitar a sua retirada da mesma a qualquer
momento sem prejuízo no seu tratamento, acompanhamento e atenção médica.
9. GARANTIA DE PRIVACIDADE
Ressaltamos que a concordância em participar deste estudo não altera o tratamento que
está sendo realizado. Os dados obtidos são confidenciais e utilizados apenas para fins
científicos nesta pesquisa, os nomes dos participantes não serão divulgados.
10. COMPROMISSO COM INFORMAÇÃO ATUALIZADA DO ESTUDO
O participante poderá, a qualquer momento, solicitar informações a respeito do
andamento do estudo.
11. DISPONIBILIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO
A disponibilidade de tratamento não sofrerá interferência pela pesquisa.
12. CONTATOS
Se você tiver qualquer dúvida que não tenha sido esclarecida, como questões
relacionadas aos procedimentos propostos, com implicações éticas, entre em contato
com o pesquisador responsável – Luciane Cristina Gelatti, através do telefone 3211-
0356 ou 9966-3835, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Faculdade de
Ciências Médicas do Rio Grande do Sul, através do telefone 3303-9000, ou na Rua
Sarmento Leite, 245.
118
TERMO DE CONSENTIMENTO Eu, ...................................................................(paciente ou responsável legal) fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informação a respeito do tratamento recebido e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. O pesquisador responsável........................................................................ certificou-me de que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais, bem como o seu tratamento não será modificado em razão desta pesquisa e terei liberdade de retirar meu consentimento de participação na pesquisa, face a estas informações. Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento. ________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável ________________________________ Nome do Paciente ou Responsável ________________________________ Assinatura do Pesquisador ________________________________ Nome do Pesquisador Este formulário foi lido para _______________________________ (nome do paciente) em _____/_____/_______ (data) pelo _______________________ (nome do pesquisador) enquanto eu estava presente. ________________________ Assinatura de testemunha ________________________ Nome da Testemunha Porto Alegre _____ de ___________________ de 200____.
119
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título da pesquisa: Caracterização Fenotípica e Genotípica de Staphylococcus aureus isolados de Pacientes Atendidos no Ambulatório de Dermatologia Sanitária Porto Alegre-RS. Estamos realizando uma pesquisa que estuda uma bactéria chamada Staphylococcus aureus. Essa bactéria é encontrada normalmente na pele, mas às vezes podem causar infecções, como furúnculos. A grande preocupação está no aumento de infecções por esta bactéria fora dos hospitais e aumento de sua resistência na comunidade, diminuindo os antibióticos que podem ser usados contra ela. A coleta do material das infecções será realizada pelo pesquisador após o atendimento médico, com auxílio de swab (cotonete) estéril. O material será avaliado no laboratório de microbiologia para possível crescimento da bactéria em estudo. A pesquisa não interfere no tratamento médico prestado ao paciente e os resultados obtidos estarão contribuindo com a comunidade no conhecimento desta bactéria. Qualquer dúvida que não tenha sido esclarecida, entre em contato com o pesquisador -Luciane Cristina Gelatti, através do telefone 9191-5275 ou no Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde através do telefone 3289-2784. Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento. ________________________ Assinatura do paciente ou responsável legal ________________________ Nome do paciente ________________________ Assinatura do Pesquisador ________________________ Nome do Pesquisador Data : ___/___/___
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