“ CADA VIDA CONTA “
Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:
CESARIANA DE EMERGÊNCIA
A cesariana deverá ser realizada sempre que a equipe
médica e a paciente perceberem que a via vaginal se tornou
insegura ou inadequada para aquela gestação específica ,
seja por motivos maternos ou motivos fetais.
INDICAÇÕES DE CESARIANA
• Falha na progressão do trabalho de parto
• Estado fetal não tranquilizador
• Apresentação anômala
• Placentação anômala
• Infecções maternas HIV
• Gestações múltiplas
• Prolapso de cordão
• Obstrução do canal de parto
• Doenças maternas
• Malformações fetais
• Rotura uterina
• Sangramentos importantes
CESARIANA A PEDIDO
2013
Na ausência de indicação do parto cesárea, recomendar o parto normal
Discutir as vantagens de cada via
Orientar a discussão com outros membros da equipe
Encaminhar para apoio psicológico as pacientes com quadro de ansiedade2013
Se a paciente solicitar o parto cesariana o médico pode concordar,
discordar ou encaminhar para segunda opinião
2010
PARTO NORMAL EM PACIENTES COM CESARIANA PRÉVIAPVBAC
Orientar risco de parto cesáreaAumento do risco de rotura uterina
2013
Não usar misoprostol para amadurecimento do colo ou indução
1 ou 2 cesarianas anterioresNão utilizar o misoprostol para induçãoRecomendável (sem evidências) que ocorra em ambiente capaz de
resolver as possíveis complicações
SITUAÇÕES ESPECÍFICASCESARIANA DE EMERGÊNCIA
CESARIANA DE URGÊNCIA
Em geral realizada após início do trabalho de parto
Incidência 0,5 a 1% de todos os partos
Tempo máximo 30 minutosDefinição aleatória
CLASSIFICAÇÃO CESARIANA EMERGÊNCIA
MOTIVO GRAU DE URGÊNCIA CONDUTA
Presença de Comprometimento materno ou fetal. +
RISCO DE MORTE IMINENTE PARA MÃE / FETOCESARIANA IMEDIATA
Presença de Comprometimento materno ou fetal +
SEM DE RISCO IMINENTE DE MORTE PARA MÃE / FETO
CESARIANA < 30 MINUTOS(Monitorização rigorosa da mãe
e/ou feto até parto)
Ausência de comprometimento materno ou fetal+
NECESSIDADE DE PARTO CESARIANA
CESARIANA 30 < MINUTOSIDEALMENTE
(Monitorização vitalidade da mãe e feto habituais)
(Adaptado a partir de Uptodate 2014)
Percepção ao toque de cordão umbilical após rotura membrana
(Adaptado a partir de Uptodate 2014)
PROLAPSO DE CORDÃO
Bradicardia fetal persistente após rotura de membrana
SUSPEITAR DE COMPRESSÃO
FUNICULAR
Verbalizar o diagnóstico
Chamar ajuda
pressão funicular imediatamente
Reinserir cordão na cavidade vaginal
Preparar para parto imediato
Obstetra / Pediatra/ Anestesista
Elevar polo cefálico com mão ou mudar posição maternaDesligar ocitócitoEvitar puxosAvaliar encher bexiga 500 a 700 ml de SF0,9% Avaliar terbutalina 0,25mg SC (tocólise aguda)
Não reinserir dentro da cavidade uterina“NÃO REDUZIR CORDÃO”
1ª MANOBRATOQUE/ ELEVAÇÃO
Manusear o mínimo possível o cordão
Compressa umedecida em SF0,9%
“NÃO REDUZIR CORDÃO”
2ª MANOBRAPOSIÇÃO DE TRENDELENBURG
Knee chest position
Exaggerated sim’s position
(Adaptado a partir de Uptodate 2014)
Cesarianas anteriores (≥ 2)
Cesariana anterior com histerotomia corporal
Parto vaginal após cesariana
risco com o uso de ocitócito, misoprostol
Intervalo interpartal ≤ 18-24 meses
Trabalho de parto prolongado
Manobra de Kristeller
NÃO EXISTE PREDITOR CONFIÁVEL PARA ROTURA UTERINA EM MULHER COM PCA
BRADICARDIA FETAL : PODE SER O PRIMEIRO SINAL
ROTURA UTERINA
FATORES RISCO:
Conduta
PARTO VAGINAL COM PC ANTERIOR
Monitorização materna rigorosa
Monitorização fetal rigorosa
Local capaz de realizar cesariana imediata
Laparotomia Extração fetal Abordagem da rotura
Extração fetal a fórceps
Laparotomia Abordagem da rotura
DIAGNÓSTICO
Sangramento doloroso, com coágulos, variável intensidade,
associado a hipertonia, taquissistolia, sofrimento fetal agudo
US baixa eficácia no diagnósticoQuadros hipertensivosSangramento oculto ou exteriorizado
Amniotomia imediataUltimar parto Via abdominal preferencialmente
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
PROPEDÊUTICA
CONDUTA
PRÉ, INTRA E PÓS-OPERATÓRIO
CESARIANA
PRÉ-OPERATÓRIO
PROCEDIMENTO RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO
ANTIBIÓTICO PROFILAXIA
Momento: Pré-operatório (cefazolina, 1 ou 2g dose única)
infecção no sitio cirúrgico, sepse e ITU
Se alergia: Clindamicina (600mg) + Gentamicina(1,5mg/kg) (2013)
DEGERMAÇÃO VAGINAL
Solução de iodo-povidine Parece reduzir o risco de endomiometrite em pacientes COM BOLSA ROTA (2014)
USO DE GLUCONATO DE CHLORHEXIDINE
Degermação da pele apenas com clorhexidine
Apenas um estudo observou menores taxas de infecção e crescimento bacteriano após 18 horas do
uso do clorhexidine (2014)
INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA
Techniques for caesarean section. G Justus Hofmeyr1,*, Matthews Mathai2,
Archana N Shah2, Natalia Novikova3
Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Published Online: 23 APR 2008
Menor tempo operatório18.65; 95% CI -24.84 to -12.45 min
Menor tempo para retorno da alimentação oral -3.92; 95% CI -7.13 to -0.71 h
Menor dor no pós operatório-14.18 hours; 95% CI -18.31 to -10.04 h
Menor tempo até o feto-3.84 minutes; 95% CI -5.41 to -2.27 min
JOEL COHEN E MISGAV LADASH
Menos febre e necessidade de uso de analgésicos
Menor tempo de internação hospitalar
OUTROS TOPICOS
Uso de sonda vesical de demora (Cochrane 2014)
Resultados conflitantes - distensao vesical, retencao urinariaX tempo para deambulacao e miccao espontanea
Dilatacao do colo (Cochrane 2011)
Nao houve evidencia de reducao de morbidade
Exteriorizacao do utero para sutura (Cochrane2004)
Uso de SVD
Resultados conflitantes - Cochrane 2014 • Distensão vesical• Retenção urinária• > Tempo para deambulação• > Tempo para micção espontânea
Dilatação cervicalCochrane 2011 • Sem evidência na redução da morbidade
Exteriorização uterina para sutura
Cochrane 2004 • Sem evidência na redução da morbidade
OUTROS TÓPICOS
HISTEROTOMIA : SEGMENTAR X CORPORAL ?
INTRA OPERATÓRIO - TÉCNICA CIRÚRGICA
Uptodate Cesarean delivery: Preoperative issues . Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2014 | This topic last updated: Jul 14, 2014
Methods of delivering the placenta at caesarean sectionRose I Anorlu1,*, Babalwa Maholwana2, G Justus Hofmeyr3
Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupPublished Online: 16 JUL 2008
Remoção manual da placenta
• endometriteRR 1.64, 95% CI 1.42 to 1.90
• perda sanguinea > 1000 ml RR 1.81, 95% CI 1.44 to 2.28
• < índices de hematócrito após o parto-1.55, 95%, CI -3.09-0.01
• tempo de internação0.39 days, 95% CI 0.17 to 0.61
PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO
HEMORRAGIA
LESÃO DE OUTROS ORGÃOS
DISTURBIOS TROMBOEMBÓLICOS
Infeccão de ferida operatória
Endometrite
Cuidado com Fasciite necrotizante
INFECÇÕES
Antibioticoprofilaxia pré-incisional
10 vezes o risco de infecção 53% para endometrite
50% para morbidade infecciosa total
2 a 3% das pacientes submetidas a cesariana necessitarão de transfusão
Causas:
• Atonia / Lesões cirúrgicas / Acretismo placentário
HEMORRAGIA
Pharmacologic management of the third stage of labor. Silverman F, Bornstein E , LockwoodMD, Barss V. Last literature review : 2014 | This topic last updated: Jun 20 , 2014
Interrupção programada da gestação com 35 sem
Equipe multidisciplinar
Reserva hemoderivados
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Histerectomia com placenta in situ
Conduta conservadora casos selecionados
1. Expectante2. Embolização de artéria uterina3. Uso de metotrexate4. Cirurgias conservadoras
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÃO
Deambulação precoce
Heparina
Não há estudos avaliando o seu uso rotineiro de em gestantes de baixo risco (sem benefício comprovado)
Avaliar uso no grupo de risco
Dispositivos pneumáticos Avaliar uso no grupo de risco
Uptodate Cesarean delivery: Technique. Berghella V, Lockwood MD, Barss V. Last literature review : 2012This topic last updated: Junho 19, 2012
Incidência 0,13% (RCOG 2004)
Classificação de risco para pacientes submetidas a cesariana
RISCO FATORES RECOMENDAÇÃO
BaixoCesariana em gestação de risco habitual sem outros fatores de risco
Deambulação precoce
Moderado
Idade > 35 anosObesidade (IMC > 30)Paridade > 3Varizes maciçasPré-eclâmsiaImobilização > 4 dias antes da cesarianaDoença atual importanteCesariana de emergência duranteTP
Utilização de heparina BPM OU
Meias compressivas
Alto
Presença de 2 ou mais fatores de risco Histerectomia pós cesarianaTVP préviaTrombofilia conhecida
Utilização de heparina BPM E
Meias compressivas
Profilaxia medicamentosa
Hirsh, J, Guyatt, G, Albers, GW, et al. Executive summary: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:71S.
Heparina 5.000 UI 12/12 horas
Iniciar entre 6-10 (HNF) e 12-24 horas (HBPM) pós-cesariana
Tratamento com duração até 4 dias
Rever a necessidade de continuar a profilaxia no 5º dia
HNF: suspender EV, 6 horas e SC, 12 horas antes do parto
HBPM: suspender SC, 12 a 24 h (se peridural) antes do parto
DIRETRIZES DO AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS
LESÃO DE BEXIGA
SVD por 7 a 14 dias
ATB profilático
Reparo cirúrgico
Sutura contínua da mucosa Fio 3-0
Sutura contínua da seromuscular Fio 2-0
Conduta de acordo com tipo de lesão
“ CADA VIDA CONTA “
Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: