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Page 1: Bloqueadores Neuromusculares Light

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: FARMACOLOGIA E USOS CLÍNICOS

Alberto Vieira PantojaHUAP/UFF

HUGG/UniRioHERF/SES

[email protected]

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Bloqueadores NeuromuscularesHistórico

1942: dTc é considerada segura para uso em anestesia geral.

1943: relato de 131 pacientes sob anestesia geral com o uso de dTc.

1952: introduzida no uso clínico a succinilcolina. 1954: Aumento de mortalidade de seis vezes nos

pacientes que receberam dTc. 1967: Pancurônio Década de 80: Vecurônio e atracúrio Década de 90: Mivacúrio, rocurônio e cisatracúrio Século XXI: Sugammadex e gantracúrio

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Bloqueadores NeuromuscularesHistórico

“...o primeiro uso dos...bloqueadores neuromusculares...não apenas revolucionou a prática anestésica, mas também iniciou a era da cirurgia moderna e tornou possível um avanço explosivo no desenvolvimento da cirurgia cardiotorácica, neurocirurgia e nos transplantes de orgãos.”

Foldes and coauthors, 1952

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Bloqueadores NeuromuscularesClassificação

Despolarizantes: aqueles que produzem seus efeitos a partir da despolarização sustentada da placa motora.

Adespolarizantes: aqueles cujos efeitos advêm da inibição competitiva da ligação da acetilcolina ao receptor nicotínico juncional, impedindo a despolarização da placa motora.

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Bloqueadores NeuromuscularesRelações de estrutura e atividade

Todos os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternários para poderem se assemelhar a molécula de acetilcolina (Ach) que possui um nitrogênio quaternário, que é o reponsável pela atração da Ach pelo receptor nicotínico.

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: Succinilcolina

Atualmente a succinilcolina é o único agente comercialmente disponível com início de ação rápido e duração ultra-rápida, bem como o único agente despolarizante.

ED95: 0,3 mg/kg Na dose de 1 mg/kg produz relaxamento em

1 minuto, e recuperação de 90% do T1 em 9 a 13 minutos.

A rapidez da recuperação se deve a metabolização pela butirilcolinestrase.

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: Succinilcolina

Fatores que afetam a metabolização da Sch:– Doença hepática– Idade avançada– Subnutrição– Gravidez– Queimaduras– ACO– iMAO– Ecotiofato

– Drogas citotóxicas– Neoplasias– Drogas

anticolinestrásicas– Metoclopramida– Bambuterol (terbutalina)– Esmolol– Neostigmina

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: Succinilcolina

Número de dibucaína– A dibucaína é um anestésico local capaz de inibir

a atividade da butirilcolinesterase, sendo mais eficaz na forma normal que na atípica.

– Em pacientes com a forma normal da butirilcolinesterase esta é 80% inibida pela dibucaína, sendo o número de dibucaína = 80

– Na presença da forma atípica, o número de dibucaína cai podendo chegar a 20

– O número de dibucaína não se refere a concentração sérica de butirilcolinesterase nem à sua ação sob o substrato. Servindo apenas como indicador da presença da forma atípica da enzima

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: Succinilcolina

Tipo da enzima Genótipo Incidência Número de dibucaína

Resposta a Sch ou mivacúrio

Homozigota típica UU Normal 70-80 Normal

Heterozigota atípica UA 1/480 50-60 Aumentada 50 a 100%

Homozigota atípica AA 1/3200 20-30 Prolongada por 4 a 8 horas

Relação do número de dibucaína e a duração da ação da Sch e do mivacúrio

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: efeitos colaterais da Sch

Cardiovasculares: efeitos em todos os receptores autonômicos– Bradicardia sinusal: envolve a ativação dos

receptores muscarínicos cardíacos no nodo sinusal. Tem incidência maior na segunda dose administrada após curto intervalo da primeira.

– Ritmo nodal– Arritmias ventriculares: reduz o limiar para

arritimias ventriculares. Eleva os níveis séricos de catecolaminas e potássio, além de poder produzir escapes ventriculares ao reduzir a FC.

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: efeitos colaterais da Sch

Hipercalemia:– Distrofias musculares não diagnosticadas– Queimaduras de terceiro grau– Desnervação com atrofia muscular– Doença do neurônio motor superior– Pacientes com acidose metabólica e hipovolemia– Pacientes com infecção abdominal há mais de 1

semana– Uma semana após trauma maciço até cerca de

seis semanas(dTC)

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: efeitos colaterais da Sch

Hipercalemia:– Proliferação de receptores extra-juncionais:

Doença neuromuscular AVE com hemiplegia Síndrome de Guillain-Barré

– Tratamento imediato com: Hiperventilação Gluconato de cálcio Bicarbonato de sódio 1 mg/kg Glicoinsulinoterapia: 10U de insulina regular em 50 ml

de glicose 50% em adultos ou 0,15U/kg de insulina em 1 ml/kg de glicose 50%

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: efeitos colaterais da Sch

Aumento da PIO– A utilização de Sch precedida por um bloqueador

adespolarizante é técnica segura para pacientes com lesão do globo ocular

Aumento da pressão intragástrica– Efeito variável, parece ter relação com a

intensidade da fasciculação dos músculos abdominais.

– Não observado em crianças.– Reduzido com a utilização de pré-curarização– Cuidado com gestantes, pacientes com ascite,

obstrução intestinal ou hérnia de hiato

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: efeitos colaterais da Sch

Aumento da PIC– Não ocorre após pré-curarização

Mialgia– Incidência de 0,2 a 89%– Maior prevalência em cirurgias pequenas,

ambulatoriais, especialmente em mulheres.– A pré-curarização tem papel duvidoso na sua

prevenção– Inibidores da síntese de prostaglandina tem se

demonstrado eficazes na sua prevenção– Pode ocorrer em cirurgias ambulatoriais a

despeito da não utilização de Sch Espasmo do masseter

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: usos clínicos da Sch

Seqüência rápida de intubação:– 1 vs 0,6 mg/kg– Pré-curarização:

A dose deve ser aumentada em 50% Retarda o início de ação e produz condições de intubação

piores

– Aumenta a profundidade do bloqueio dos bloqueadores adespolarizantes administrados na seqüência, prolonga a duração do atracúrio e do rocurônio

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: bloqueio de fase 2

Decorre da administração de doses muito elevadas de Sch ou de sua utilização prolongada

Na monitorização do bloqueio observa-se a mudança do padrão despolarizante para o adespolarizante, normalmente acompanhado pela necessidade de aumento na dose de infusão

O antagonismo do bloqueio de fase 2 com anticolinesterásicos é controverso, mas valores de TOF < 0,4 normalmente indicam recuperação pronta do bloqueio após o uso de neostigmine ou edrofônio.

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Bloqueadores NeuromuscularesDespolarizantes: bloqueio de fase 2

Característica Fase 1 Transição Fase 2

Tétano Sem fadiga Fadiga leve Fadiga

Facilitação pós-tetânica

Ausente Leve Presente

TOF Normal Fadiga moderada Fadiga marcante

Relação T4/T1 > 0,7 0,4-0,7 < 0,4

Edrofônio Aumenta Pouco efeito Antagoniza

Recuperação Rápida Rápida a lenta Crescentemente prolongada

Dose cumulativa mg/kg

2-3 4-5 >6

Taquifilaxia Não Sim Sim

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: classificação conforme a estrutura química

Benzilisoquinolíneos: – dTc– Metocurarina– Atracúrio– Cisatracúrio– Mivacúrio

Esteróides:– Pancurônio– Vecurônio– Rocurônio– Pipecurônio

Clorofumaratos Derivados do diester

tropinil Derivados do èter

fenólico– Galamina

Derivados da toxiferina:– Alcurônio

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: classificação conforme a duração do efeito

Longa duração:

– Pancurônio– Pipecurônio– dTc– Metocurarina– Doxacúrio– Galamina– Alcurônio

Duração intemediária:– Rocurônio– Vecurônio– Atracúrio– Cisatracúrio

Curta duração– Mivacúrio

Ultra-rápidos– Gantracúrio

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Mecanismo de ação

Se ligam à unidade alfa do receptor nicotínico de Ach sem produzir a ativação do ionóforo

Podem bloquear o próprio ionóforo A ocupação de mais de 70% dos

receptores é necessária para o surgimento de evidência clínica do bloqueio neuromuscular

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Comparação com o despolarizante

Efeito Despolarizante Adespolarrizante

Resposta a estímulo isolado

Reduzida Reduzida

Fade após estimulação contínua

Amplitude reduzida, mas sem fade

Presente

TOF ratio >70% <70%

Potencialização pós tetânica

Ausente Presente

Resposta a anticolinesterásicos

Aumento da duração do boqueio

Antagonismo do bloqueio

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: farmacocinética e farmacodinâmica

Para a maioria dos BNM o processo de distribuição é mais veloz que a metabolização.

O volume de distribuição que se encontra aumentado na insuficiência hepática e renal faz com que após uma dose de BNM os níveis séricos sejam menores que os esperados. Mas a baixa ligação protéica dos BNM faz com que a hipoproteinemia não tenha efeito na distribuição da droga.

A recuperação do bloqueio só estará prejudicada nos casos de insuficiência renal nos casos de infusão prolongada ou doses repetidas.

A relação concentração plasmática/efeito apresenta histerese

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Dose

A dose de intubação normalmente é o dobro da ED95

Em casos de IOT com Sch ou pacientes previamente intubados utilizar doses ligeiramente menores que a ED95, ajustadas de acordo com a resposta ao estimulador de nervo periférico

Para manutenção do relaxamento devemos administrar ¼ (BNM de duração intermediária) ou 1/10 (BNM de longa duração) após evidência de recuperação no TOF

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Dose (mg/kg)

Droga ED95 (O2/N2O)

Dose de IOT

Dose suplementar

após IOT

Dose para relaxamento

N2O

Dose para relaxamentoHalogenados

Pancurônio 0,07 0,08-0,12 0,02 0,05 0,03

Doxacúrio 0,025 0,05-0,08 0,005-0,01 0,0025 0,02

Pipecurônio 0,05 0,08-0,1 0,01-0,015 0,04 0,03

Vecurônio 0,05 0,1-0,2 0,02 0,05 0,03

Atracúrio 0,23 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15

Cisatracúrio 0,05 0,15-0,2 0,02 0,05 0,04

Rocurônio 0,3 0,6-1,0 0,1 0,3 0,15

Mivacúrio 0,08 0,2-0,25 0,05 0,1 0,08

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Dose

A manutenção do relaxamento com infusão contínua também é possível nos casos de BNM de duração rápida ou intermediários. Devendo-se usar como parâmetro a presença de 1 resposta no TOF (bloqueio de 90 a 95%). Na presença de inalatórios potentes reduzir em 30-50% a taxa de infusão

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Dose

Droga Dose de infusão (mcg/kg/min)

Mivacúrio 3-15

Atracúrio 4-12

Cisatracúrio 1-2

Vecurônio 0,8-1

Rocurônio 9-12

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: IOT

O tempo até o relaxamento é um fator primordial no manejo do paciente para a IOT, sendo menor quanto menor a potência molar.

Os músculos que apresentam relação com a IOT (adutor laríngeo, masseter e diafragma) são relaxados mais rapidamente que o adutor do polegar, mas não que o orbicular do olho

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: IOT rápida

O padrão-ouro é a Sch Quando a Sch é contra-indicada e se

faz necessário IOT rápida:– Priming (10% da dose de IOT 2 a 4 min

antes da dose total)– Altas doses (4 vezes a ED95)– Combinação de BNM (mivacúrio e

rocurônio)

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: IOT rápida

Pré-oxigenação Assegurar que o paciente esteja

anestesiado através de doses adequadas de anestésicos

IOT em 60 a 90 segundos deve ser considerado aceitável

Pressão na cricóide após o hipnótico

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: baixas doses para IOT

Reduz o tempo para recuperação do bloqueio Reduz a necessidade de anticolinesterásico Baseia-se em:

– O relaxamento dos músculos do laringe é mais importante que o do adutor do polegar

– Não é necessário bloqueio completo na laringe ou diafragma para obtermos condições satisfatórias de IOT

Recomenda-se rocurônio na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: metabolismo e eliminação

Droga Metabolismo Eliminação renal

Eliminação hepática

Metabólitos

Sch Pseudocolinesterase (98-99%)

< 2% 0 Succinilmonocolina cuja metabolizaçãoé mais lenta

que a da Sch

Gantracúrio Cisteína (rápida) e esterases (lenta)

? ?

Mivacúrio Pseudocolinesterase (95-99%)

<5% 0 Inativos

Atracúrio Hoffman e esterases (60-90%)

10-40% 0 Laudanosina

Cisatracúrio Hoffman (77%) 16% 0 Laudanosina

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: metabolismo e eliminação

Droga Metabolismo Eliminação renal

Eliminação hepática

Metabólitos

Vecurônio Hepático (30-40%)

40-50% 50-60% 3-desacetilvecurônio acumula (IRC)

Rocurônio 0 <10% >70%

Pancurônio Hepático (10-20%)

85% 15% 3-OH metabólito acumula na IRC

Pipecurônio Cerca de 10% >90% <10% produzido em pequena quantidade

Alcurônio 0 80-90% 10-20%

Doxacúrio 0 >90% <10%

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

No Reino Unido:– Implicados em 10,8% das reações

adversas a medicamentos e em 7,3% das mortes

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Efeitos autonômicos:– Margem de segurança autonômica: é a

relação entre a ED95 para relaxamento e a ED50 para efeitos autonômicos.(bloqueio vagal ou ganglionar simpática). A reação é:

Ausente em valores > 5 Fraca entre 3 e 4 Moderada entre 2 e 3 Severa se igual ou menor que 1

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Efeitos autonômicos:– Não são reduzidos pela infusão lenta da

droga– São dose dependentes, e aditivas no

tempo– Não apresenta taquifilaxia

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Manifestações cardiovasculares:– Hipotensão: liberação de histamina e bloqueio

ganglionar (dTc)– Taquicardia: ação vagolítica (M2), estimulação

simpática direta e indireta (pancurônio e galamina)

– Arritmias: a incidência de arritmias na combinação halotano-pancurônio parece estar aumentada. Galamina e dTc parecem reduzir a incidência de arritmias induzidas por adrenalina

– Bradicardia

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Efeitos respiratórios:– O bloqueio dos receptores M2 com maior

afinidade que os M3 pelo rapacurônio explica a incidência elevada de broncoespasmo durante o uso desta droga.

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Liberação de histamina: normalmente decorre da administração rápida de grandes doses de alguns BNM– Eritema: face, cervical e tronco– Hipotensão e taquicardia reflexa– Broncoespasmo é raro– Curta duração (1 a 5 minutos), de forma dose

dependente– A hipotensão pode ser prevenida por anti-

histamínicos, mas também por anti-inflamatórios não esteroidais

– Tende a não recorrer durante a anestesia.

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Reações alérgicas:– Em anestesia: 1:1000 a 1:25000. Metade

desencadeada por BNM (especialmente Sch)

– Reação cruzada com outros BNM (60% se houver história de anafilaxia); alimentos, cosméticos, desinfetantes e material industrial

– Ausência de padronização dos testes– A inibição da histamina-N-metiltransferase

ocorre com doses clínicas de vecurônio

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: efeitos adversos

Reações alérgicas: tratamento– Corrigir hipoxemia

Oxigênio a 100%, imediatamente IOT em casos de angioedema em expansão

– Inibir a liberação de mediadores Adrenalina 10 a 20 mcg/kg, imediatamente Anti-histamínicos e corticóides: controverso

– Reestabelecer a volemia Colóides ou cristalóides Noradrenalina ou fenilefrina enquanto se repõe a

volemia– Tratar arritmias

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Interação entre BNMa:– A relação costuma ser aditiva quando envolve 2

agentes da mesma classe e sinérgica quando envolve drogas de classes diferentes

– A administração de uma dose de manutenção de um agente de duração intermediária após uma dose inicial de um agente de longa duração normalmente prolonga o bloqueio.

Interação com a Sch:– Normalmente antagonismo

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Anestésicos inalatórios– Potencializam o bloqueio de acordo com a

duração da anestesia, agente (desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > TIVA) e a concentração usada

– Pode decorrer de: Efeito central no motoneurônio alfa Inibição dos receptores nicotínicos pós-sinápticos Aumento da afinidade do antagonista pelo seu sítio receptor

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Antibióticos– Aminoglicosídeos, como polimixinas,

lincomicina e clindamicina potencializam os efeitos dos BNMa, por atuarem pré e pós-sinapticamente. A reversão do bloqueio também é comprometida

– Tetraciclinas atuam apenas atividade pós-sináptica

– Beta-lactâmicos parecem ter pouca influência

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Temperatura: a hipotermia prolonga a duração do bloqueio– Reduz a depuração e prolonga duração e

o equilíbrio na biofase (vecurônio e rocurônio)

– Lentifica a via de Hoffman– Lentifica a condução dos estímulos

neurais– Interfere com a monitorização– Não afeta o metabolismo ou a ação da

neostigmina

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Magnésio– Potencializa o bloqueio– Atrasa a recuperação– Prejudica a reversão– Age na membrana pré-sináptica e na pós-

sináptica– Recomenda-se a redução na dose e

monitorização em pacientes recebendo Mg– Sua interação com a Sch é controversa

Cálcio– Diminui a sensibilidade aos BNMa– Acelera a recuperação do bloqueio

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Lítio– Inibe a liberação pré-sináptica de Ach– Inibe a contração muscular– Potencializa os BNMa– Provavelmente prolonga a recuperação do

bloqueio despolarizante– A administração de BNM a pacientes em

uso de lítio deve ser feita de maneira titulada e em doses reduzidas

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Anestésicos locais– Agem na membrana pré e pós-sináptica, além da

muscular– Em altas doses interrompem a TNM, em doses

baixas potencializam os efeitos dos BNM– Procaína inibe a pseudocolinesterase

Antiarrítmicos– Quinidina potencializa os efeitos dos BNM e

impede a reversão do bloqueio pelo edrofônio– Os bloqueadores dos canais de cálcio podem

promover interações, mas o significado clínico é pequeno

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Anticonvulsivantes:– Deprimem a liberação de Ach na JNM.– Pacientes sob terapia crônica apresentam resistência aos

BNMa, que pode estar relacionada ao aumento da fração ligada e/ou a uma hiperexpressão de receptores, o que explica o aumento na sensibilidade a Sch. Cuidado com a hipercalemia!

– Uso crônico de carbamazepina dobra o clerance de vecurônio

– O uso agudo de fenitoína, em contraste com o crônico, aumenta o efeito do rocurônio

Page 49: Bloqueadores Neuromusculares Light

Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Diuréticos– A furosemida parece potencializar os

efeitos dos BNMa, possivelmente por inibir a síntese de AMPc

– Acetazolamida pode ter influência na atividade dos anticolinesterásicos

– Manitol não interfere no BNM

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: interações medicamentosas

Outras drogas– Dantrolene: interfere na resposta muscular

ao estímulo e não na JNM– Azatioprina: leve antagonismo dos BNMa– Corticóides: antagonizam os BNM

Aumenta a liberação de Ach Bloqueio do canal do nAchR

– Antiestrogênicos (tamoxifen): potencializa os BNMa

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Bloqueadores NeuromuscularesAdespolarizantes: Outros fatores

Sexo: mulheres são mais sensíveis aos efeitos de pancurônio, vecurônio e rocurônio

Potassemia: Hipocalemia: Resistência à Sch e aumenta a sensibilidade

aos BNMa Hipercalemia: efeito inverso

Queimaduras (>30% de área queimada) Resistência aos efeitos do BNMa, manifestados a partir de

10 dias, com pico em 40 dias e declínio em 60 dias Parece decorrer de uma alteração na afinidade do receptor

nicotínico pelos BNMa

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Droga Pancurônio Atracúrio Vecurônio

Metabolização

Metabólito ativo80% excretado na urina

Eliminação de HoffmanMetabolização por esterases plamáticas

Metabólito ativoMetabolismo hepático e eliminação renal e biliar

Insuficiência renal e hepática

Prolonga os efeitos Não prolonga efeito A Insuf renal prolonga a meia vida do vecurônio e do metabólito ativo. O renal crônico possui tolerância.Na insuf hepática doses maiores que 0,2 mg/kg apresentam efeitos prolongados. A colestase também prolonga os efeitos

Efeitos CV Eleva a FC em 10 a 15%

Doses até 2x a ED95 não provocam alteraçõesDoses maiores que 3x a ED95 produz elevação de 8,4% na FC e queda de 21,5% na PA

Mínimos

Efeitos cumulativos

Importante Não apresenta Moderado

Crianças Recém nascidos (até 6 meses) tem maior sensibilidade , mas duração do efeito é menor

O início de ação é mais rápido em bebês, e a duração é maior

Idosos Apresentam clearance reduzido

Não altera Clearance mais lento e ação prolongada

Obs Elevada incidência de arritmias na associação com os digitálicos

Hipercarbia após a injeção prolonga o efeitoA grávida apresenta maior clearanceObesos tem efeito prolongado

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Droga Rocurônio Cisatracúrio Mivacúrio

Metabolização Excreção biliar e renal Eliminação de HoffmanEliminação renal

Pseudocolinesterase plasmática

Insuficiência renal e hepática

Prolonga os efeitos por aumentar o volume de distribuição

Não prolonga efto Efeitos prolongados na insuf hepática devido à redução na atividade da pseudocolinesterase

Efeitos CV Suave efeito vagolítico

Comportamento semelhante ao do vecurônio

Doses de 3x a ED95 provocam queda de 13 a 18% na PAHipotensão é mais comum em pacientes hipertensos

Efeitos cumulativos

Importante Não apresenta mesmo durante infusões prolongadas

Mínimos

Crianças O clearance é mais rápido em pacientes jovens

Idosos Não altera o comportamento da droga

Pouco alteradaEquilíbrio mais lento com a biofase

Obs A duração do efeito está modestamente aumentada com nos obesos quando a dose é calculada pelo peso real

A atividade da pseudocolinesterase plásmática está reduzida no paciente queimado o que acaba por antagonizar a resistência ao BNM

Page 54: Bloqueadores Neuromusculares Light

“A morte do homem começa no instante em que ele desiste de aprender.”

Albino Teixeira

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Bloqueadores NeuromuscularesPopulações especiais

Lactentes: Vecurônio age como um BNM de longa duração ED95 do mivacúrio está aumentada

Idosos A sensibilidade do receptor nicotínico não é alterada pelo

envelhecimento A redução do fluxo sangüíneo esplancnico e renal, redução

da taxa de filtração glomerular e redução da função hepática explicam o prolongamento dos efeitos dos BNM

Obesos– Dose 20% maior que o peso ideal– Recuperação prolongada após rocurônio, vecurônio e

doxacúrio

Page 56: Bloqueadores Neuromusculares Light

Bloqueadores NeuromuscularesPopulações especiais

Insuficiência renal severa Evitar agentes de longa duração Vecurônio e rocurônio apresentam também

redução do clearance Doença hepato-bliliar Queimados:

– Resistência aos BNMa– Hipersensibilidade a Sch (24h a 2 anos)

– Hipercalemia até com 8% de área queimada

Page 57: Bloqueadores Neuromusculares Light

Bloqueadores NeuromuscularesPopulações especiais

Paciente crítico: Miopatia do doente crítico Polineuropatia do doente crítico Uso da Sch Uso de BNMa

Síndromes miastênicas Miastenia gravis:

Anticorpos contra os receptores nicotínicos pós-sinápticos e/ou contra o receptor de tirosina kinase específico do músculo

Não envolve o SNA Lambert Eaton

Anticorpos contra o canal de cálcio pré-sináptico Envolve o SNA

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Bloqueadores NeuromuscularesPopulações especiais

Esclerose múltipla, doenças do neurônio motor, Guillain-Barré Risco de hipercalemia com Sch Sensibilidade aos BNMa

Charcot-Marie-Tooth Risco de HM Não apresentam ação prolongada dos BNMa

Distrofias musculares: Evitar Sch – risco de rabdomiólise e hipercalemia Sensibilidade normal ou aumentada aos BNMa Evitar anticolinesterásicos

Mitocondropatias Aumento da sensibilidade a Sch Aumento da sensibilidade aos BNMa

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Bloqueadores NeuromuscularesPopulaçoes especiais

Super-expressão do nAchR

– Lesão medular– AVE– Queimado (>25%)– Imobilidade prolongada– Exposição prolongada a

BNM– Esclerose múltipla– Guillain-Barré

Sub-expressão do nAchR

– Miastenia– Intoxicação por

anticolinesterásicos– Intoxicação por

organofosforados

Page 60: Bloqueadores Neuromusculares Light

Bloqueadores NeuromuscularesBibliografia

1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005.

2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.


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