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Trabalho realizado por Marta Carvalho
UCNeurocríticos – Centro Hospitalar São João, EPE
Aveiro, Dezembro de 2019
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▪ Apresentação de um estudo a ser realizado na UCNC do CHSJoão, EPE
▪ Compreender as alterações hemodinâmicas, nomeadamente na variação na PAM e Oximetria Cerebral que ocorrem aquando da readaptação à posição ortostática em doente pós-lesão cerebral.
▪ Compreender se o treino de ortostatismo contribui para a uma recuperação do doente, nomeadamente ao nível da variação da oximetria cerebral.
▪ Compreender se a técnica inicialmente proposta para a reabilitação do doente pós lesão cerebral é adequada.
▪ Conhecer os ganhos relativamente à recuperação respiratória e de equilíbrio no treino de reabilitação.
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As estruturas do SNA localizam-se essencialmente ao nível do
tronco cerebral mas lesões cerebrais focais podem
interromper as redes neuronais afetando o SNA.
Uma lesão focal pode desencadear um resultado amplo
prejudicando a autorregulação cerebral.
Alterações na regulação da PAM desencadeiam
alterações na autorregulação cerebral.
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Elevação para posição ortostática
Desvio sangue MI (500-1000 ml)
Hipovolémia
Barorrecetores carotídeo e aórtico
reflexo simpático
FC e vasoconstrição periférica débito cardíaco
Adaptação à posição ortostática
Vasodilatação e FC
Ativação nervo vago (SNP)
Adaptação final à posição ortostática
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▪ Em Enfermagem de Reabilitação utiliza-se o Plano Inclinado para diminuir os efeitos da
imobilidade, diminuindo a morbilidade e melhorando o outcome do doente.
▪ A melhoria da resposta cardiovascular autonómica, da oxigenação, da ventilação, da atenção,
da estimulação vestibular, da resposta postural e a prevenção das UP são alguns dos benefícios
desta ferramenta.
▪ O trabalho propriocetivo realizado pela estimulação dos pés, da visão e do aparelho vestibular
do PI resulta na estimulação do cerebelo, núcleos vestibulares e formação reticular – estruturas
envolvidas no controlo postural com capacidade antigravitacional.
O Plano Inclinado estimula a resposta vestibular e postural.
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1. Iniciar protocolo com cabeceira a 0° durante 15min;
2. Elevar PI a 15° - permanecer nesta posição durante 15min;
3. Se tolerância elevar para 30° - permanecer nesta posição durante 15min;
4. Se tolerância elevar para 45° - permanecer nesta posição durante 15min;
5. Se tolerância elevar para 60° - permanecer nesta posição durante 15min;
6. Em caso de intolerância reverter gradualmente o PI para 0°, sem novas tentativas nas 24h seguintes.
7. Para finalizar o treino descer (gradualmente) o PI 15° a cada 5 min até à posição de 0°.
Baseado em Alexandra Silvério (2014) e Sibinelli et al (2012)
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Média de idades de 50,7 anos
(idade mínima 21 anos; idade máxima 69 anos)
2
1
Nº Doentes
Masculino Feminino
Diagnósticos médicos avaliados:• Hemorragia Intracerebral - 1 doente
• Traumatismo Cranioencefálico – 2 doentes
O TCE cursa com contusões cerebrais
• Foram analisados 8 momentos de treino de
plano inclinado
• Foram excluídos os doentes com apenas uma
avaliação de treino
Seleção de estudos de caso, onde foi realizada
mais do que uma avaliação por doente
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Doente de 62 anos
HIC direita
Medicado com carvedilol e amlodipina
1º Treino• NIRS fora do valor normal
• NIRS mais elevado à direita
• PAM consegue adaptar-se à elevação do PI
• Por valor superior a 0,3 na COX compreende-se que doente não tem autorregulação avaliada pela oximetria cerebral na maior parte do tempo
• No basal final a PAM decresce consideravelmente
2º Treino• Mantém ausência de autorregulação avaliada pela oximetria cerebral apesar de PAM estável
• Melhoria da autorregulação comparativamente com dia anterior
0º 15 º 0º15º 30º 45º 30º 0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º
1º treino 2º treino
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Doente de 21 anos
TCE (Contusões esquerda)
Medicado com Propranolol
1º Treino• NIRS fora do valor normal
• NIRS mais elevado à direita (lado são)
• Apresenta mais variações de NIRS do lado esquerdo (afetado)
• PAM consegue adaptar-se à elevação do PI - nos 60º com redução significativa, mas recuperação rápida da TAM
• Por valor superior a 0,3 na COX compreende-se que doente perde a autorregulação no final do procedimento, apesar de manter PAM estável
2º Treino• Melhoria da autorregulação
• Mantém ausência de autorregulação no basal 2
0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º
2º treino
0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º
1º treino
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1º Treino• Carvedilol 6,25 + captopril 6,25
• NIRS esq abaixo do valor normal
• NIRS E<D
• PAM não tolera elevação do PI
• Maioritariamente sem autorregulação
• No basal final a PAM decresce consideravelmente
2º Treino• Carvedilol 6,25
• NIRS dentro de valores normais
• Ausência de autorregulação apesar de PAM estável
3º Treino• Carvedilol 12,5
• NIRS direito abaixo do normal
• PAM desce após o 2º basal mas mantém
autorregulação
• Período em que manteve autorregulação a maior
parte do tempo
4º Treino• Carvedilol 6,25 + captopril 6,25
• NIRS normal
• PAM normal
• Ausência de autorregulação na maior parte do treino
2º treino
3º treino
1º treino
4º treino
Doente de 69 anos
TCE (HSD + Contusões direita)
Medicado com Carvedilol e captopril
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▪ No 1º e 2º casos verificou-se que existe uma melhoria da
tolerância ao treino de ortostatismo na realização do
segundo treino.
▪ Denota-se que os períodos de perturbação da
autorregulação vão diminuindo.
▪ No terceiro estudo apresentado denota-se uma variação da
resposta à elevação do corpo associada a grande variação
da toma de anti-hipertensores.
▪ A tolerância ao ortostatismo parece ser influenciada
pelas diferentes classes de antihipertensores
administrados.
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▪ Questões a trabalhar posteriormente:
▪ Alteração final da autorregulação relaciona-se com a alteração do volume sanguíneo cerebral no regresso aos 0º de elevação da cabeceira.
▪ Perda de autorregulação verificada aquando do regresso à posição basal (retorno aos 0º).
▪ Relação entre diferentes anti-hipertensores e tolerância do ortostatismo.
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▪ O treino de ortostatismo realizado pela equipa de enfermagem de reabilitação resulta em melhoria da adaptação à posição ortostática.
▪ A estimulação da propriocepção a nível da planta do pé promove a recuperação das vias ascendentes (sensitivas) potenciando a recuperação das vias descendentes (motoras) e do equilíbrio.
▪ A medicação anti-hipertensora parece interferir na adaptação à posição ortostática e na autorregulação avaliada pela oximetria cerebral.
▪ É necessário continuar a recolher dados em doentes para validar as informações já analisadas. Propõe-se a recolha de informação de, pelo menos, 2 vezes em cada doente.
▪ Proposta para aumento do tempo de avaliação (15 para 30 minutos) dos parâmetros após a recuperação do segundo basal (retorno aos 0º).
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• Riberholt et al (2013) - Patients with severe acquired brain injuryshow increased arousal in tilttable training, DAN MED, 60(12):A4739, http://www.danmedj.dk/portal/page/portal/danmedj.dk/dmj_forside/PAST_ISSUE/2013/DMJ_20 13_12/A4739.
• Sibinelli (2012) - Efeito imediato do ortostatismo em pacientes internados na unidade de terapia intensiva de adultos, Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas, http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2012000100010&script=sci_abstract&tlng=pt
• Silvério, A. P. et al (2014) - O uso da prancha ortostática como recurso fifioterapeutico aplicado em pacientes da UTI à enfermaria.
• Suarez, J et al - Length of stay and mortality in neurocritically illpatients : Impact of a specialized neurocritical care team in CriticalCare Medicine, 2004; Vol. 32, issue 11. ISBN: 10.1097/01.CCM.0000146132.29042.4C