EROY APARECIDA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS
COM DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA
FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina para
obtenção do título de doutor em Ciências
São Paulo
2011
EROY APARECIDA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS
COM DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA
FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina para
obtenção do título de doutor em Ciências
Orientadora:
Profa. Dra. Maria Lucia O. Souza Formigoni
Co-orientadora:
Profa. Dra. Ana Regina Noto
São Paulo
2011
Silva, Eroy Aparecida
Avaliação do funcionamento de famílias com dependentes de
drogas por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III) Eroy
Aparecida da Silva -- São Paulo, 2011.
xix, 175p
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia.
Título em inglês: Drug dependents’ family functioning assessment by the
Family Assessment Measure-III (FAM III) in a Brazilian sample.
1. Relações familiares. 2. Dependência de drogas.
3. Validade. 4. Confiabilidade.
iii
EROY APARECIDA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM
DEPENDENTES DE DROGAS POR MEIO DA FAMILY
ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni (Orientadora)
Profa. Dra. Marilene Grandesso
Profa. Dra. Maria de Fátima Olivier Sudbrack
Prof. Dr. Marcelo Sodelli
Prof. Dr. Marcelo Santos Cruz
Profa. Dra. Cynthia Sarti (Suplente)
Prof. Dr. Dartiu Xavier da Silveira (Suplente)
Aprovada em: 18_08__/__2011
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOBIOLOGIA
Chefe do Departamento de Psicobiologia:
Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
Chefe da Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas:
Profa. Dra. Ana Regina Noto
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia:
Prof. Dr. Marco Túlio de Mello
v
Esta tese foi realizada no Departamento de Psicobiologia
da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, com o apoio financeiro da Associação Fundo
de Incentivo à Pesquisa (AFIP).
vi
Ao Daniel, filho querido, cuja luz ilumina
sempre meu caminho.
Aos meus pais, Irene e Sebastião, com quem
desde cedo aprendi o valor do trabalho
como instrumento de transformação.
À saudosa Jandira Masur, mestra eterna!
vii
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Jandira Masur (in memoriam) que me recebeu no Departamento de
Psicobiologia e me ensinou que “a ciência, para ser séria, não precisa ser chata”.
À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni, que
continuou me acolhendo após a partida da nossa “querida Jan”, e que também
me ensinou muito ao longo dos anos, principalmente a importância dos detalhes,
da perseverança e da tenacidade, mesmo nos momentos mais difíceis. Viva a
nossa diferença, Malu! Namaste sempre!
À minha co-orientadora e amiga Profa. Dra. Ana Regina Noto, uma presença
constante que, com seus “toques firmes, porém doces”, me auxiliou a caminhar
de maneira decisiva para a conclusão deste trabalho. Grata pela confiança!
À Profa. Dra. Denise De Micheli Avallone, parceira do dia a dia e parecerista dos
meus relatórios, por suas sugestões iniciais que clarearam o caminho. Obrigada
pelas risadas que chegaram sempre em boa hora! Vamos continuar sorrindo,
porque humor é fundamental!
À queridíssima Yone Gonçalves de Moura, amiga de todas as horas, do cotidiano
de trabalho, dos dias claros e escuros, das semelhanças e das diferenças, porém
com a sutileza e a magia da música – uma de nossas grandes semelhanças. Viva
a emoção, o carinho e a amizade!
Ao Prof. Telmo Mota Ronzani, pelas sugestões, incentivo, carinho, amizade e,
parceria pela vida afora, extensivo aos demais colegas do Pólo de Pesquisa em
Psicologia Social e Saúde Coletiva (POPSS) da Universidade Federal de Juiz de
Fora.
Aos meus irmãos por afinidade, Dr. Hamer e Dr. Montary Nastasy Palhares, por
terem aceitado a minha proposta de adoção como irmã.
A todos os pacientes e/ou voluntários e suas famílias, pela confiança em
compartilhar suas histórias.
viii
Às psicólogas Beatriz Marra Vaz de Camargo e Iracema F. Frade, pelo apoio,
parceria e colaboração.
À psicóloga Thaís Freire Rossi, que começou comigo esta dança complexa.
A toda a equipe da Unidade de Dependência de Drogas (UDED), pelo carinho,
confiança e parceria em diferentes momentos e fases. É tudo verdadeiro!
Aos professores do Departamento de Psicobiologia e do Departamento de
Psiquiatria da UNIFESP, pelos ensinamentos.
As secretárias e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia
da UNIFESP.
Ao Prof. Sérgio Baxter Andreolli, pelas sugestões.
A Kelsy Areco e Rejane Figueiredo, pela assessoria estatística.
Aos funcionários e colegas do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas (CEBRID) pelo apoio na localização de referências e pelos estudos
epidemiológicos pioneiros sobre uso de drogas no Brasil, coordenados pelo
Prof.Dr. Elisaldo L. A. Carlini.
Às professoras do Núcleo de Família e Comunidade (NUFAC) da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), pela sistematização da minha
concepção sistêmica da vida.
Aos amigos Hamer Nastasy Palhares Alves, Carla Barros, Denise Leite Vieira,
Fátima Augusto, Fabiana Vieira Ronzani, Luciana Abeid, Vera Aparecida
Carvalho, Vânia Sartori, Yone G. Moura, Fernando Chuí, Guappo Sauerbeck, por
tornarem minha vida mais alegre e divertida. Ode à amizade!
A Sucena Nagle Muniz, educadora e amiga, pela amizade e querência. Saudades
das nossas reflexões sobre a vida, a política e a literatura. Viva a vida e Machado
de Assis, Su!
ix
A Herold L. Bossolan, da Equipe Thraços pelo auxílio na formatação final deste
trabalho.
A Maria Arlete Alves, minha assistente, que com bom humor e carinho cuidou da
minha casa
A Raquel Siqueira pela revisão ortográfica e gramatical desta tese.
À Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP), pelo suporte financeiro
deste estudo.
x
SAIBA
Saiba,
Todo mundo foi neném
Einstein, Freud e Platão também
Hitler, Bush e Sadam Hussein
Quem tem grana e quem não tem
Saiba,
Todo mundo teve infância
Maomé já foi criança
Arquimedes, Buda, Galileu
e também você e eu
Saiba,
Todo mundo teve medo
Mesmo que seja segredo
Nietzsche e Simone de Beauvoir
Fernandinho Beira-Mar
Saiba,
Todo mundo vai morrer
Presidente, general ou rei
Anglo-saxão ou muçulmano
Todo e qualquer ser humano
Saiba,
Todo mundo teve pai
Quem já foi e quem ainda vai
Lao Tsé, Moisés, Ramsés, Pelé
Ghandi, Mike Tyson, Salomé
Saiba,
Todo mundo teve mãe
Índios, africanos e alemães
Nero, Che Guevara, Pinochet
e também eu e você.
Arnaldo Antunes, 2004
xi
SUMÁRIO
Dedicatória ................................................................................................................... vi
Agradecimentos ............................................................................................................ vii
Epígrafe ........................................................................................................................ ix
Lista de Figuras ............................................................................................................ xii
Lista de Quadros .......................................................................................................... xiii
Lista de Tabelas ........................................................................................................... xiv
Lista de Abreviaturas .................................................................................................... xv
Resumo ........................................................................................................................ xvii
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1. Família .............................................................................................................. 2
1.1.1. A história da família no decorrer do tempo .............................................. 2
1.2. A diversidade de conceitos sobre a família ........................................................ 6
1.3. Compreensão das terminologias referentes à família ........................................ 9
1.4. Conceitos de família segundo a perspectiva sistêmica ...................................... 10
1.4.1. Visão geral .............................................................................................. 10
1.4.2. Os ciclos vitais individual e familiar .......................................................... 14
1.4.3. Terapia familiar sistêmica ........................................................................ 17
1.4.4. Terapia familiar cognitiva ......................................................................... 19
1.5. Funcionamento familiar e sua avaliação ............................................................ 21
1.5.1. Funcionamento familiar: áreas compreendidas ....................................... 21
1.5.2. Avaliação do funcionamento familiar: aspectos gerais ............................. 22
1.5.3. Avaliação do funcionamento familiar por instrumentos padronizados ...... 25
1.5.3.1. Validade ......................................................................................... 27
1.5.3.1.1. Adaptação e revalidação de instrumentos ......................... 29
1.5.3.2. Confiabilidade ................................................................................ 29
1.5.4. Histórico da Family Assessment Measure-III (FAM-III) ............................ 34
1.6. Uso, abuso e dependência de drogas e funcionamento familiar ........................ 36
1.6.1. Uso de drogas no decorrer do tempo ...................................................... 36
1.6.2. Drogas: conceito e classificação .............................................................. 38
1.6.3. Epidemiologia do uso de drogas.............................................................. 40
xii
1.7. Teorias e definições sobre uso, abuso e dependência de drogas ...................... 42
1.8. Uso, abuso e dependência de drogas no decorrer do ciclo vital familiar ............ 45
1.9. Influência do abuso e dependência de drogas no funcionamento familiar ......... 51
2. JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 56
2.1. Hipóteses .......................................................................................................... 57
3. OBJETIVOS............................................................................................................. 58
3.1. Objetivo geral .................................................................................................... 59
3.2. Objetivos específicos ......................................................................................... 59
3.2.1. Estudo 1 .................................................................................................. 59
3.2.2. Estudo 2 .................................................................................................. 59
4. MÉTODOS E RESULTADOS .................................................................................. 60
4.1. Artigo 1: Validação da versão em português falado no Brasil da Family
Assessment Measure-III (FAM-III) ..................................................................... 64
4.2. Artigo 2: Avaliação do funcionamento de famílias com dependentes de
drogas por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III) .......................... 85
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 106
6. CONCLUSÕES ........................................................................................................ 119
7. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 120
8. ANEXOS .................................................................................................................. 142
ABSTRACT
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Representação esquemática do modelo de processo do funcionamento
familiar. Adaptado do manual da Family Assessment Measure-III (FAM-
III) (Skinner et al., 1995). .............................................................................. 34
ARTIGO 1
Figura 1. Distribuição da pontuação da amostra não clínica nas aplicações das
escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure - III
(FAM-III) ....................................................................................................... 72
ARTIGO 2
Figura 1. Pontuações médias (± DP) na escala geral (A) e na escala de
autoavaliação (B) da FAM III atingidas por pessoas do grupo controle e
por pacientes dependentes de drogas .......................................................... 92
Figura 2. Pontuações médias (± DP) na escala geral (A) e na escala de
autoavaliação (B) da FAM-III atingidas por familiares do grupo controle e
por familiares de pacientes dependentes de drogas ..................................... 93
xiv
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Definições de família em diversas áreas ....................................................... 7
Quadro 2. Principais técnicas para avaliação do funcionamento familiar ....................... 25
Quadro 3. Caracterização de alguns instrumentos de avaliação do funcionamento
familiar .......................................................................................................... 32
xv
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
Tabela 1. Escores médios (± desvio padrão) nas áreas da escala geral e de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) na amostra
não clínica brasileira ..................................................................................... 71
Tabela 2. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala geral da
Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas) ........................ 73
Tabela 3. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262
pessoas) ....................................................................................................... 74
Tabela 4. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala geral
da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas) ................... 74
Tabela 5. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262
pessoas) ....................................................................................................... 75
Tabela 6. Consistência interna da Family Assessment Measure-III (FAM-III) nas
diversas áreas da escala geral e da escala de autoavaliação, e para o
total das escalas na amostra não clínica brasileira e nas famílias
canadenses, expressa em coeficientes alfa de Cronbach ............................ 77
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS
AFIP: Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa
APA: Associação Psiquiátrica Americana
APGAR: Adaptablity Parternship Growth Affection Resolve
CEBRID: Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas
CID-10: Classificação Internacional de Doenças – 10ª versão
CSRMFF: Colorado Self-Report Measure of Family Functioning
DAS: Dyadic Adjustment Scale
DP: Desvio padrão
DSM-4: Diagnostic and Statistical Manual – 4ª versão
ECF: Entrevista Clínica Familiar
EFE: Entrevista Familiar Estruturada
FACES: Family Adaptability and Coesion Evaluation Scales
FAD: Family Assessment Device
FAM: Family Assessment Measure
FEF: Family Evaluation Form
FES: Family Environment Scale
FFAQ: Family Functioning in Adolescence Questionnaire
FFI: Family Functioning Index
FFQ: Family Functioning Questionnaire
FPS: Family Process Scales
GARF: Global Assessment Relation Family
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFF: Inventory of Family Feeling
IFR: Index of Family Relations
IFT: Index of Family Tension
xvii
NIDA: National Institute on Drug Abuse
OMS: Organização Mundial de Saúde
PAC: Parent Absent Children
PAFS-Q: Personal Authority in the Family System
PI: Paciente identificado
POPSS: Pólo de Pesquisa em Psicologia Social e Saúde Coletiva
SFI: Self-Report Family Inventory
TAT: Teste de Apercepção Temática
TCT: Teoria Clássica do Teste
TICJ: Teste Interpessoal de Comportamento de Jogo
UDED: Unidade de Dependência de Drogas
UNIFESP: Universidade Federal de São Paulo
WHO: World Health Organization
xviii
RESUMO
Introdução: A importância do envolvimento da família no tratamento de pessoas
dependentes de drogas está bem estabelecida. Metanálises sobre esse tema
indicam que intervenções familiares bem delineadas apresentam resultados
melhores do que intervenções que não envolvem familiares, tanto na abordagem
de adolescentes como na de adultos. Nas diferentes fases do ciclo de vida, a
dependência de drogas afeta o funcionamento familiar, o que aumenta o interesse
por instrumentos adequados para avaliá-lo antes, durante e depois do tratamento.
No Brasil, há poucos instrumentos validados com essa finalidade. Objetivos:
Nesta tese, comparou-se o funcionamento de famílias com pessoas dependentes
de álcool ou outras drogas ao de famílias sem pessoas dependentes, utilizando-
se as escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-
III), além disso estudou-se o funcionamento familiar de pessoas sem problemas
com o uso de drogas. Procedimentos: Inicialmente traduziu-se, adaptou-se e
validou-se esse instrumento. Para validação concorrente e análise da
confiabilidade do instrumento, utilizou-se uma amostra de critério de 90 famílias
sem dependentes de drogas. Para a comparação do funcionamento das famílias
com e sem dependentes, selecionou-se um grupo de 32 pessoas com diagnóstico
de dependência de drogas que procuraram tratamento especializado, e seus
respectivos familiares. Para o grupo controle foram convidadas 32 pessoas com
perfil sociodemográfico semelhante ao das pessoas dependentes e que não
estavam sob tratamento médico ou psicológico, e seus respectivos familiares.
Resultados: Para o estudo de validação, as escalas foram preenchidas por 90
famílias, totalizando 262 pessoas, com idade média de 38 anos (DP ±13), sendo
41% homens e 59% mulheres. A consistência interna da escala total, assim como
a de cada área isoladamente, foi avaliada pelo alfa de Cronbach, e obtiveram-se
coeficientes de 0,77 (escala geral) e 0,78 (escala de autoavaliação), valores
considerados adequados. Detectou-se associação significativa (correlação de
Spearman, rs = 0,57; p < 0,05) entre a classificação dos escores das áreas da
FAM-III e a avaliação do funcionamento familiar baseada na entrevista clínica
familiar, considerada padrão ouro. Os escores médios apresentados pelas
famílias controle não diferiram significativamente dos padrões internacionais. No
estudo comparativo, os pacientes e seus controles eram homens com média de
xix
idade de 32 anos que, em sua maioria, viviam com a família de origem. Os
familiares e seus controles eram mulheres (mães, esposas e irmãs) com idade
média de 46 anos. As pontuações atingidas em cada área da escala geral
(realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,
envolvimento, controle, valores e normas, defesa e adaptação social) e da escala
de autoavaliação por pacientes e seus familiares foram comparadas com as dos
respectivos grupos controles, por meio do teste t de Student. Na escala de
avaliação geral do funcionamento familiar, pacientes dependentes e seus
familiares apresentaram médias mais altas que as dos respectivos controles, na
maioria das áreas. Na escala de autoavaliação, dependentes e familiares
apresentaram perfis antagônicos no comparativo com os controles. Enquanto os
dependentes apresentaram escores maiores do que os controles em todas as
áreas, exceto na de Envolvimento, seus familiares apresentaram escores médios
superiores aos dos respectivos controles somente na área envolvimento.
Discussão: Este estudo demonstrou a validade e a confiabilidade das versões
brasileiras das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III e corroborou, de
modo objetivo, os relatos clínicos de problemas no funcionamento de famílias
com dependentes. Observou-se que dependentes e seus familiares percebem de
maneiras diferentes o funcionamento familiar, indicando que há necessidade de
abordar questões relacionadas ao envolvimento dos familiares e ao
funcionamento familiar no tratamento de dependentes de drogas e na orientação
de seus familiares.
1. Introdução
Introdução
2
Nesta tese será apresentada inicialmente uma contextualização da
história da família, para posteriormente relacioná-la com o desenvolvimento do
uso problemático de drogas, a relação entre ambos na sociedade contemporânea
e a importância do uso de instrumentos para avaliar o funcionamento familiar.
Finalmente, serão discutidos dois artigos sobre a avaliação do funcionamento
familiar por meio da Family Assessment Measure-III (FAM-III), em pessoas sem
dependência de drogas e em pacientes dependentes de drogas e seus familiares.
1.1. Família
1.1.1. A história da família no decorrer do tempo
A família é uma das formas mais antigas de organização social, e
sua constituição data de aproximadamente quatro milhões de anos. Por outro
lado, suas estruturas, costumes e funções foram passando por incontáveis
transformações (Ariès, 1973).
A palavra “família” vem do latim famulus, que significa escravo ou
servo. Primitivamente, a família era constituída por um conjunto de criados,
servos ou escravos de uma mesma pessoa, estando relacionada à posse do
homem sobre eles. Posteriormente, o conceito foi ampliado para as outras
pessoas que pertenciam ao homem: as mulheres e os filhos. Essa terminologia foi
criada na Roma Antiga para designar o grupo social que surgiu com o advento da
agricultura e da escravidão legalizada entre as tribos latinas ( Prado, 1981; Ariès
& Chartier, 1991;).
Embora existam muitos escritos sobre a história da família, ela só
passou a ser objeto de estudo a partir do final do século XVIII, inicialmente pela
Sociologia, pela Antropologia e pelas Ciências Políticas e, posteriormente, pela
Medicina e pela Psicologia ( Morgan, 1877; From,1969; Engels, 1977; Ackerman,
1986;; Ariès & Chartier, 1991). Três importantes obras do século XIX focalizaram
Introdução
3
o tema e, até hoje, influenciam a compreensão de como o desenvolvimento
histórico da família acompanhou as mudanças da sociedade. A primeira delas, O
Direito Materno (Bachofen, 1926), do antropólogo e jurista Johann Jakob
Bachofen (1815-1887), foi considerada revolucionária na época, pois discutia a
ideia dos direitos da mulher sobre os filhos, além de chamar atenção para a
controversa existência do matriarcado. O segundo livro foi A sociedade antiga, de
Lewis H. Morgan (1818-1881) (Morgan, 1877), antropólogo e etnólogo norte-
americano, obra que deu continuidade ao pensamento de Bachofen sobre o papel
da mulher na sociedade e discutiu a evolução das sociedades humanas em três
períodos significativos: a era selvagem, a barbárie e a civilização. Os
pensamentos de Bachofen e Morgan influenciaram uma terceira obra: o clássico
livro de Friedrich Engels (1820-1895), A origem da família, da propriedade privada
e do Estado (1884). Nessa obra, Engels faz uma ligação da família com a
produção material, utilizando-se do materialismo dialético para considerar a
monogamia uma forma de manter a mulher como propriedade privada do homem
(Engels, 1977).
Além dessas três obras clássicas, outros estudos sobre o
desenvolvimento do sistema familiar ancestral enfatizaram as três longas fases
pelas quais as famílias passaram até chegar aos dias atuais: a fase selvagem, a
fase da barbárie e a da civilização (Casey, 1992; Pereira, 1995). As duas
primeiras foram formas de organizações sociais pré-históricas com seres
humanos ainda primitivos, caracterizadas pela anomia (inexistência de regras).
Nelas, a garantia da sobrevivência estava diretamente ligada à natureza, seja
pela coleta de frutos, seja pela caça. Posteriormente, surgiram a cerâmica, a
domesticação dos animais e a agricultura. Essas fases, nas quais a vinculação
afetiva era ainda primitiva, e a vida social e sexual era coletiva, evoluíram até a
fase da civilização, que teve início por volta do século V e continua até os dias
atuais. A fase da civilização destacou-se pelo desenvolvimento da mecanização,
das artes e, posteriormente, da industrialização. Indiscutivelmente, a atenção dos
Introdução
4
estudiosos para a compreensão das diferentes formas de organizações sociais
familiares concentrou-se nesse período. Os principais modelos de sistema familiar
da civilização foram a família feudal e a família burguesa, ambas baseadas na
família nuclear. Esta última, a partir da segunda fase do século XVIII, impulsionou
o modelo da família moderna (Engels, 1977).
As principais características da família moderna são a escolha do
parceiro, o vínculo amoroso, a valorização da criança, a monogamia e a estrutura
familiar patriarcal. A partir da década de 1960, na cultura ocidental, importantes
mudanças sociais influenciaram o desenvolvimento de uma nova forma de
organização no sistema familiar denominada “família pós-moderna” ou “nova
família”. Nela, destacam-se a inserção da mulher no mercado de trabalho, o
advento da pílula anticoncepcional, o movimento feminista, a institucionalização
do desquite e, posteriormente, do divórcio. Essas mudanças contribuíram para a
constituição da chamada “nova família”, que se afastou do modelo clássico de
família nuclear com marido, esposa e filhos coabitando uma mesma casa. O
surgimento da família pós-moderna coincidiu com o aumento da longevidade, o
que estendeu os anos de convivência do casal. Por outro lado, houve
modificações nas regras do casamento, que deixou de ser um pacto “até que
morte os separe”, aumentando o número de separações e diminuindo os
estereótipos sobre as mulheres separadas. As normas sociais, tanto em relação à
sexualidade quanto ao papel social de cada gênero, também se transformaram
(Bassanezi, 1996; Bruschini, 2007). A união entre pessoas do mesmo gênero,
inclusive com adoção de filhos ou gestações por inseminação artificial, passou a
ter maior aceitação social. Nos casamentos heterossexuais, passou a existir
maior participação do homem na educação dos filhos e nas tarefas da casa,
assim como a socialização das crianças, que passaram a freqüentar a escola
desde a tenra infância. Houve também aumento das famílias monoparentais, ou
seja, filhos sendo criados apenas por um dos cônjuges (no caso do Brasil, mais
frequentemente a mãe), assim como a guarda compartilhada dos filhos nos casos
Introdução
5
de separações. Aumentaram as uniões de pessoas “casadas”, mas morando em
casas separadas, as reconstituições de famílias, definidas como novas famílias
formadas a partir de um segundo ou terceiro casamento de um ou de ambos os
cônjuges separados, e a união consensual que dispensa a formalização do
casamento. Dessa forma, a família do século XXI é marcada pela diversidade,
seja por vínculos sanguíneos, ou de afinidade (Jablonsky,1999; Machado,2001;
Cerveny, 2007; Hintz, 2007).
A origem da família brasileira é resultado da transplantação e
adaptação das famílias portuguesas ao ambiente colonial, com características
intensamente patriarcais e conservadoras, havendo forte solidariedade entre os
parentes. O ambiente colonial era marcado pela imagem do “chefe de família”,
que cuidava dos negócios e tinha por princípio preservar a honra e a linhagem
familiar. O papel do homem destacou-se pela autoridade sobre sua esposa, seus
filhos e os demais dependentes (Samara, 1983). Duas obras de autores
brasileiros descrevem com propriedade as raízes históricas da família brasileira:
Casa grande e senzala, de Gilberto Freyre (1998), e Raízes do Brasil, de Sérgio
Buarque de Holanda (1969). Os levantamentos do IBGE (2007, 2009) mostraram
que existem aproximadamente 60 milhões de famílias no Brasil atualmente. As
famílias do século XXI estão menores em sua composição (3,4 pessoas), com
maior escolaridade e menor taxa de mortalidade infantil. Diminuiu a família
nuclear tradicional, composta por casais e filhos morando juntos, e aumentaram
outros tipos de composição familiar, como, por exemplo, mulheres sem cônjuge e
com filhos, casais sem filhos, ou pessoas morando sozinhas. Ainda segundo o
IBGE (2007), a diminuição do tamanho da família no Brasil está relacionada a três
fatores principais: queda na taxa de fecundidade nas últimas três décadas,
mudanças de valores culturais do brasileiro e ingresso maciço de mulheres no
mercado de trabalho.
Em relação aos valores e costumes, a família brasileira apresenta
fortes traços conservadores, baseados em preceitos da religião judaico-cristã. A
Introdução
6
miscigenação trouxe uma grande diversidade aos costumes, que variam bastante
em cada estado do Brasil. As famílias do norte e nordeste ainda são numerosas,
enquanto as famílias do sul e sudeste, foram se reduzindo com o avançar do tempo
(IBGE, 2009). São escassos no Brasil estudos epidemiológicos com metodologia
adequada sobre o funcionamento e a cultura familiar. Há vários estudos
demográficos, sociológicos, antropológicos ou clínicos, porém regionalizados e
setorizados (Fontes, 1974; Prado, 1981; Fausto Neto, 1982; Samara, 1983, 1989;
Cerveny, 1997, 2007; Féres-Carneiro, 1999, 2001, 2003; IBGE, 2007; 2010;
Szymanski, 2007; Penso & Costa, 2008; Osório & Vallle, 2009). Entretanto, a
ampliação de estudos, focalizando o funcionamento dessas famílias ainda se faz
necessária.
1.2. A diversidade de conceitos sobre a família
Embora o conceito e o significado da palavra “família” sejam
aparentemente um consenso para a maioria das pessoas, o mesmo não ocorre
nas diferentes abordagens teóricas sobre o tema. O Quadro 1 apresenta algumas
das várias definições de família encontradas na literatura (Ariès, 1973; Prado,
1981). As diversas áreas abordam a família sob diferentes perspectivas. Cada
uma utiliza determinados pressupostos teóricos e a focaliza dentro de seu
interesse de estudo. Algumas se voltam para as funções psicossociais da família,
enquanto outras concentram-se em funções biológicas. Outras, ainda, abordam
os aspectos psicológicos da parentalidade nas diferentes fases do ciclo de vida do
indivíduo e da família. Há também aquelas que focam a família sob a perspectiva
demográfica, considerando-a uma unidade geográfica. Atualmente, porém, é
possível observar maior confluência entre as áreas (Ariès & Chartier, 1991;
Ribeiro & Ribeiro, 1993; Cerveny, 2007;).
Introdução
7
Quadro 1. Definições de família em diversas áreas
ÀREA CONCEITO DE FAMÍLIA AUTOR(ES)
Psicologia
Família é um sistema ativo em constante transformação, ou
seja, um organismo complexo que se altera com o passar do
tempo para assegurar a continuidade e o crescimento
psicossocial de seus membros componentes. Esse processo
de continuidade e crescimento permite o desenvolvimento
da família como unidade e, ao mesmo tempo, assegura a
diferenciação de seus membros.
(Andolfi;, Angelo,
Menghi, & Nicolo-
Corigliano, 1989)
Família é um grupo social que, através dos tempos, tem
desenvolvido padrões de interação. Estes padrões
constituem a estrutura familiar que, por sua vez, governa o
funcionamento dos membros da família, delineando sua
gama de comportamentos e facilitando sua interação.
(Minuchin &
Fishman, 1990)
Famílias são relacionamentos em que pessoas vivem juntas,
comprometidas, formam uma unidade econômica, cuidam
dos mais jovens, identificam-se entre si e no grupo a que
pertencem.
(Kazdin & Kendall,
1998)
A família é um organismo vivo com leis próprias de
funcionamento em constante troca com o meio social.
(Bateson, 1986)
Medicina
Família é uma instituição social e afetiva que influencia e é
influenciada pela saúde dos seus elementos, e os cuidados
de saúde primários podem contribuir para a melhoria da
saúde, quer da família, quer da pessoa que está doente.
(Cameron, 2000)
Sociologia
A família é considerada na sociologia uma das cinco
maiores instituições sociais e define os papéis e as bases
para os comportamentos dos indivíduos. Classicamente
suas principais funções são: reprodução, socialização de
seus membros e manutenção dos filhos.
(Cohen, 1980)
Antropologia Família é a matriz do processo civilizatório responsável pela
humanização e socialização das pessoas
(Lévi-Straus,1980)
Demografia
O IBGE, em seus censos, define como família o grupo de
limite físico de moradia. Uma mesma família (definida pelos
laços de parentesco e de ajuda mútua) que ocupe dois
domicílios é contabilizada como duas famílias. Dessa forma,
família e domicílio estão intrinsecamente relacionados nos
censos demográficos.
(IBGE, 2010)
Educação
Família é a organização social base para a aprendizagem
das relações afetivas e é responsável pelo preparo dos
seres humanos para as relações no seu processo de
autonomia e maturidade.
(Byington, 1996)
Introdução
8
Neste estudo, a fundamentação teórica adotada será o conceito
psicológico de família segundo as abordagens sistêmica e cognitiva (Todd, 1991;
Carter & McGoldrick, 1995; Caballo, 2006;).
As transformações históricas e sociais pelas quais passou a
sociedade influenciaram o modus operandi da família e, consequentemente,
modificaram seus padrões de comunicação, afetividade, hierarquia, valores e
regras. Assim, a família transforma e é transformada pelo meio externo,
formando-se no seu interior, a identidade pessoal. Essas mudanças muitas vezes
são acompanhadas por estresse e crises familiares, nas diferentes etapas do ciclo
vital (Winnicott, 1980; Rhodes & Janson, 1990; Sudbrack & Doneda, 1992; Steiner
& Thienermann, 1993; Carter & McGoldrick,1995; Aloísio, 2002; Penso & Costa,
2008). Não existe atualmente um modelo único de família. Ao contrário, as
famílias apresentam muita diversidade e constroem valores, regras e modelos de
afetividade baseados na sua própria história, com múltiplas realidades e
diferentes contextos (Féres-Carneiro, 2003; Hintz, 2007).
A família brasileira está em fase de transformação do seu modelo de
organização nuclear tradicional, composto por pai, mãe e filhos vivendo sob o
mesmo teto. A inserção da mulher no mercado de trabalho, a ampliação do papel
paterno para além das tarefas de provedor, o aumento do número de separações
conjugais, as uniões não formalizadas, assim como mulheres sozinhas cuidando
da família são alguns dos inúmeros aspectos que têm contribuído para mudanças.
Estas transformações trouxeram para a família atual muito desafios: lidar com as
ansiedades e temores frente à violência urbana e doméstica, o desemprego, a
sobrecarga de trabalho, a globalização, as doenças sexualmente transmissíveis, o
abuso de drogas, dentre outros (Silva, 2001).
Estudos sobre o funcionamento familiar referem que muitos destes
desafios aumentaram o nível de estresse intra-familiar, repercutindo de forma
direta nos vários ciclos de vida individual e familiar que, sob o ponto de vista
Introdução
9
sistêmico caminham de maneira correlacionada (Haley, 1973; Carter &
McGoldrick, 1995; Silva, 2001).
A origem de um ser inicia-se no encontro de pessoas que vivem em
um determinado contexto socioeconômico afetivo e cultural e decidem constituir
uma família, o que pode ocorrer tanto pela concepção natural como pela
inseminação “in vitro”, assim como pela adoção ou pela mistura destas formas.
Do ponto de vista desenvolvimental, o ciclo vital individual tem início no momento
da concepção, sendo seguido pelo nascimento, infância, adolescência, vida
adulta, casamento, nascimento, crescimento e adolescência dos filhos, terceira
idade e morte. Entretanto o ciclo de vida individual está contido no ciclo de vida
familiar que também incorpora os valores, mitos e ritos familiares das gerações
anteriores, ou seja, a ancestralidade familiar. De modo geral, estes ciclos são
dinâmicos e acompanhados por crises e oportunidades, previsíveis ou
imprevisíveis, descritas adiante (Carter & McGoldrick, 1995).
1.3. Compreensão das terminologias referentes à família
Para facilitar a compreensão das discussões que se seguirão, faz-se
necessário retomar alguns termos comumente utilizados nos estudos de
Sociologia e Psicologia da Família (Cerveny, 1994; Dias, 2007):
Familia de Origem ou Nuclear: Família constituída pelos pais e
irmãos (naturais ou adotivos) de uma pessoa.
Família Constituída: Família que é construída a partir da união
de uma pessoa com seu parceiro(a), incluindo os filhos originários
desta união.
Família Extensa: rede familiar ampliada, pela qual se ligam as
pessoas por meio de laços sanguíneos descendentes ou por
Introdução
10
afinidade, ao longo de pelo menos três gerações. É composta por
tios, primos, sobrinhos, cunhados e netos.
Monogamia: união afetiva (hetero ou homossexual) envolvendo
somente duas pessoas
Bigamia: união afetiva-sexual com dois parceiros
simultaneamente.
Poligamia: Forma de relacionamento na qual os casais convivem
com mais de um parceiro concomitantemente, podendo ser de
dois tipos: a) Poliginia: é a mais comum, sendo um homem
casado com mais de uma esposa, simultaneamente ou b)
Poliandria: uma mulher casada com mais de um homem,
simultaneamente.
Família Unipessoal:. denominação atual para as pessoas que
geralmente vivem nas grandes cidades e que por diversas razões
ou circunstâncias optam por viver só e manter um espaço físico
individual.
Família Reconstituída: pessoas provenientes de uniões
anteriores que após a separação, se casam novamente e
constituem uma nova família.
Família Homoafetiva: união de pessoas do mesmo sexo
1.4. Conceitos de família segundo a perspectiva sistêmica
1.4.1. Visão geral
Embora a família faça parte da história do homem, os cuidados no
que diz respeito à preservação da saúde mental do sistema familiar ainda são
recentes (Silva, 2001). Atualmente, as abordagens sistêmicas são as que mais
Introdução
11
fortemente influenciam a visão sobre família e, conseqüentemente, as formas de
tratar os indivíduos juntamente com seu sistema familiar (Anderson & Henry,
1994; Breunlin, Schwarz, & Kune-Carrer, 2000; Barreto, 2005; Grandesso, 2006).
A terapia familiar sistêmica sofreu influência conceitual de dois grandes
pensadores: Ludwing Von Bertalanffy com a Teoria Geral dos Sistemas e Norbet
Wiener com a Cibernética (Calil, 1987).
A Teoria Geral dos Sistemas (TGS) surgiu em um momento histórico
de transformação das concepções de mundo e do modo de encarar os
fenômenos físicos e humanos. Propôs novos paradigmas sobre a maneira de
encarar e estar no mundo. A TGS influenciou várias áreas da ciência (Biologia,
Física, Computação, Administração etc.), dentre elas a Psicologia, especialmente
a área da psicoterapia familiar. Uma das contribuições importantes da TGS foi
alterar a concepção mecanicista do mundo e seu método de investigação,
propondo uma visão de inter-relação e interdependência entre todos os
fenômenos (biológicos, físicos, psicológicos, culturais e sociais). De acordo com a
concepção da TGS, os sistemas são totalidades integradas, cujas propriedades
não podem ser reduzidas a unidades menores (Capra, 1982). A TGS
desenvolveu-se na década de 1940, a partir das ideias do renomado biólogo
Ludwing Von Bertalanffy (1975). Esse autor defendeu uma ideia geral de que as
leis que se aplicavam às ciências biológicas também poderiam ser aplicadas a
outras áreas, desde a mente humana até a ecosfera global. Bertalanffy era crítico
em relação à visão reducionista da ciência de conceber os fenômenos isolados ou
fragmentados dos sistemas totais e convidou a comunidade científica da época a
pensar de maneira integrativa. Ele foi um dos primeiros a propor que “um sistema
é mais do que a soma de suas partes” e definiu sistema como “um complexo de
elementos em interação” (Bertalanffy, 1975). Assim, o sistema é uma união de
muitas partes e é formado por elementos ou componentes. Quando existe apenas
um elemento, ele é chamado de único; quando esses elementos únicos se inter-
relacionam, são chamados de componentes; e quando esses componentes se
Introdução
12
inter-relacionam com elementos únicos, são chamados de componentes gerais.
Um sistema não existe de forma isolada, ele é sempre parte de um todo, é geral
em relação às partes que o compõem e é parte da composição em relação a
outro sistema mais geral. Bertalanffy chamou de sistemas “abertos” os grupos
sociais que interagem continuamente com o ambiente, e de sistemas “fechados”
aqueles compostos de organismos não vivos. Ele concebeu assim a ideia de que
os organismos vivos são criativa e espontaneamente ativos e podem usar formas
amplas e diversas para manter sua organização. Contrapôs-se fortemente à ideia
do positivismo lógico que concebia que os únicos fatos válidos eram aqueles
advindos de observações que podiam ser empiricamente verificadas. Propôs
também a ideia de “perspectivismo”, que sugere que, embora a realidade exista, a
realidade que conhecemos nunca será totalmente objetiva, pois sua percepção
tem caráter particular. Assim, defendeu a visão de que o ato de observar tem
efeito direto sobre o fenômeno que está sendo observado. Todas as partes de um
sistema estão inter-relacionadas, dando suporte à sua integridade. Os sistemas
podem ser classificados em três tipos: o cósmico (o universo), o natural (o planeta
Terra) e o social (a comunidade humana) (Nichols & Schwartz, 1998).
Em linhas gerais, os conceitos básicos da TGS que influenciaram o
campo da terapia familiar sistêmica são (Nichols & Schwartz, 1998):
O sistema como algo além da soma de suas partes.
Interação e integração no interior e entre os sistemas versus a
visão reducionista.
A capacidade dos organismos de restaurar ou proteger sua
inteireza, e não só reagir aos estímulos.
A valorização das crenças, dos significados e dos valores
ecológicos versus a desvalorização ou o negativismo.
Outra influência forte que os teóricos e clínicos da abordagem
sistêmica tiveram foi a visão da cibernética concebida pelo matemático Norbert
Introdução
13
Wiener, a partir do estudo de máquinas. Durante a Segunda Guerra Mundial,
Wiener foi convidado a desenvolver uma tecnologia que permitisse que as armas
acertassem alvos móveis. A partir disso, ele desenvolveu sua concepção acerca
do que chamou de “sistemas cibernéticos” ou, em outras palavras, sistemas
autorreguladores em relação à forma como os animais e seres humanos operam
(Maturana, 1987, 1990; Nichols & Schwartz, 1998). A essência dessa concepção
está no conceito de retroalimentação (feedback), ou seja, a capacidade pela qual
um sistema gera informação necessária para se autocorrigir, a fim de manter um
estado estável ou movimentar-se em direção a um objetivo programado. A
retroalimentação pode dizer respeito à relação do sistema com o ambiente
externo ou mesmo à relação entre as partes do próprio sistema. Pode ser tanto
positiva quanto negativa. Vale ressaltar que essa ideia não pretende ser ou não
benéfica, mas ressaltar a noção dos efeitos que tem sobre os desvios a partir de
um estado estável, homeostático. A retroalimentação positiva amplia o desvio ou
a mudança, e a retroalimentação negativa, reduz (Maturana, 1990). Quando
aplicada à visão sistêmica sobre a família, essa concepção se concentra nas
seguintes questões (Nichols & Schwartz, 1998):
Há regras no interior da família que comandam a extensão dos
comportamentos que o sistema familiar pode suportar (variação
homeostática familiar).
As famílias usam retroalimentação negativa para cumprir essas
regras (culpa, sintoma, duplas mensagens).
Há uma sequência no processo de interação familiar que leva a
um movimento de retroalimentação, provocando a manutenção ou
a mudança.
A TGS e a cibernética foram as precursoras teóricas das
abordagens de família sob a perspectiva sistêmica, que se originou nos Estados
Unidos no início da década de 1950 logo após a Segunda Guerra Mundial,
Introdução
14
quando havia grande heterogeneidade de ideias em várias áreas da ciência. A
psicoterapia familiar surgiu em um contexto de adversidade, principalmente em
relação ao choque das pessoas e famílias que perderam seus entes queridos na
guerra. Mas, além da concepção sistêmica de família, esse período de crise
trouxe outras sementes de mudanças importantes, como os movimentos
ecológicos, antirracismo, anticolonialismo e feministas.
Nesse modelo, a família é um sistema vivo com leis e regras
próprias e tem dupla capacidade: de mudança com o decorrer do tempo
(morfogênese) e de garantia da estabilidade de seu funcionamento (homeostase)
ao longo do ciclo vital (Bateson, 1972). A concepção sistêmica pressupõe que o
que acontece com um dos membros da família afeta todos os demais, e vice-
versa. Ressalta que é necessário compreender a família como uma unidade em
constante relação e interdependência, formando um processo contínuo e
transformador através das várias gerações (Bowen, 1978; Minuchin, 1982; Silva,
2010). Andolfi et al (1989) enfatizaram a necessidade de se levar em conta pelo
menos três gerações, para avaliar a definição de novas regras de relacionamento,
de acordo com o estágio do ciclo vital e as crises situacionais enfrentadas nesse
período.
1.4.2. Os ciclos vitais individual e familiar
Os diferentes contextos socioeconômicos, afetivos ou culturais,
presentes no início do ciclo vital podem influenciar significativamente seu
desenvolvimento. Por exemplo, com a possibilidade de fertilização “in vitro”,
algumas pessoas vivendo sozinhas optam por ter filhos, mesmo sem parceiros e
mães que doam seus bebes para adoção imediatamente após o nascimento,
criando diferentes maneiras de início de ciclo vital individual. Este se desenvolve
temporalmente sendo influenciado por uma extensa diversidade de situações.
Mas em todos os casos é no momento da concepção que a pessoa inaugura seu
ciclo vital individual. Seguem-se o nascimento (ou a adoção, se for o caso), a
Introdução
15
infância, a adolescência, a vida adulta, a terceira idade e a morte (Carter &
McGoldrick, 1995; Cerveny, 1997). O ciclo vital individual está contido no ciclo
vital familiar, que envolve os valores, crenças, mitos e ritos familiares das
gerações anteriores, o que é conhecido como transgeracionalidade familiar
(Bowen, 1978; Cerveny, 1997; Cerveny & Berthoud, 2002). Dessa forma, observa-
se um ciclo de vida familiar, definido por Carter e McGoldrick (1995) como uma
sucessão de fases de um processo de expansão e realinhamento do sistema
familiar, à medida que saem ou entram novos membros na família.
O conceito de ciclo familiar foi proposto inicialmente por Duval & Hill
por volta de 1948 para descrever a sucessão de fases pelas quais as famílias
passam ao longo das gerações. Esses conceitos foram retomados e ampliados na
década de 1960 por Erik Erikson (1963), que descreveu a importância dos
estágios de vida individual no processo de formação da identidade e suas
repercussões nas instituições sociais, dentre elas a família. Nesse momento, o
autor já chamava a atenção para a dimensão transgeracional do ciclo vital.
Holmes e Rahe (1967) estudaram os eventos estressantes na vida familiar e
concluíram que eles aumentavam em fases nas quais alguém se unia à família,
como um casamento, e também em situações de separações, como um divórcio
ou a morte. Esses autores denominaram esses fenômenos, respectivamente,
“crise de acréscimo” e “crise de desmembramento”.
O conceito de ciclo de vida familiar foi ampliado por teóricos da
psicoterapia familiar sistêmica na década de 1970, entre os quais Satir (1977),
Bowen (1978), e Carter e McGoldrick (1980; 1995). Esses autores incorporaram à
teoria as repetições dos padrões intergeracionais. Em vários estudos, eles
chamaram a atenção para a influência dos acontecimentos transgeracionais
estressores no desenvolvimento da família, influenciando o surgimento de alguns
problemas no decorrer dos estágios do ciclo vital familiar. Assim, a reflexão sobre
os ciclos de vida familiar pode fornecer informações importantes sobre a natureza,
o aparecimento e a periodicidade de sintomas presentes em diferentes fases da
Introdução
16
vida familiar. Vale ressaltar, porém, que isso não acontece de forma linear e
estática, mas de modo circular, dinâmico e interativo, ou seja, o que ocorre na
família circula entre as pessoas, provocando diferentes reações, pensamentos e
comportamentos, o que aumenta o desafio e a complexidade do estudo com
famílias (Minuchin, 1982, Bagarozzi,1985).
No Brasil, estudos de Cerveny e colaboradores sobre o ciclo vital de
famílias brasileiras trouxeram contribuições importantes (Cerveny, 1994, 1997;
Cerveny & Berthoud, 2002). Cerveny et al. (1997) propuseram a noção de
passagem de um ciclo vital para outro, sem que necessariamente isso
significasse uma crise. As autoras consideram quatro fases de passagem no ciclo
vital, na seguinte ordem: aquisição (filhos pequenos), adolescência, maturidade e
última fase.
A família é o modelo de socialização básica dos indivíduos em que
se precipitam as diferentes “passagens”, crises e problemas de natureza múltipla
e variada. Por meio de um movimento dinâmico entre “equilíbrio e oscilação”,
desenvolvem-se diferentes graus de estresse intrafamiliar (Silva, 2010a (no prelo).
Existem evidências de que os estresses familiares, que normalmente
ocorrem nas transições do ciclo de vida, podem criar rompimentos no ciclo,
gerando dificuldades e problemas, como violência, abuso ou negligência
intrafamiliar e dependência de drogas (Brown, 1996; Chassin, Fora, & King, 2004;
Pears, Pierce, Kim, Capaldi, & Owen, 2005). Esses acontecimentos podem ter um
efeito contínuo sobre o funcionamento familiar, ao longo de gerações (Penso &
Costa, 2008). Bowen (1978), em um estudo realizado com famílias no momento
de busca do tratamento, ao analisar os padrões familiares no ciclo de vida
transgeracional, detectou “eventos-chave” nos pontos de transição do
desenvolvimento familiar, que se repetiam em diversas gerações. De modo
similar, Carter e McGoldrick (1995) observaram que fluxos de ansiedade
presentes nas famílias produziam situações de estresse que avançavam ao longo
Introdução
17
das gerações. Essas autoras consideram dois eixos de fatores estressores no
sistema familiar: o horizontal, que inclui ansiedade produzida na família tanto por
fatores previsíveis (nascimentos, casamentos), quanto por imprevisíveis (mortes
súbitas, doenças crônicas ou degenerativas, acidentes etc.), e o vertical, que
inclui os padrões de funcionamento e os vínculos afetivos transmitidos para as
gerações seguintes. A convergência entre os estresses gerados nos eixos
verticais e horizontais muitas vezes prediz como a família lidará como as
passagens de ciclo no decorrer da vida. As famílias lidam de diferentes formas
com situações de estresse, podendo se imobilizar pelos sentimentos imediatos,
seguir adiante unindo forças, ou passar pela situação fixando-se em um momento
passado ou em uma possibilidade futura, que temem ou anseiam (Carter &
McGoldrick, 1995).
1.4.3. Terapia familiar sistêmica
Embora a família esteja presente na vida dos homens desde a pré-
história, as abordagens de cuidado em relação à saúde mental no sistema familiar
são ainda recentes. A psicoterapia familiar surgiu de um movimento heterogêneo
de várias áreas da ciência nos Estados Unidos na década de 1950 (Cerveny,
1994; Elkain, 1998; Grandesso, 1997).
A origem e o desenvolvimento da terapia familiar foram
impulsionados pelo trabalho com crianças e esquizofrênicos (ambos dependentes
de suas famílias). A expressão “terapia familiar” foi proposta pioneiramente por
Nathan Ackerman, psicanalista de Nova York, para uso na psiquiatria infantil
(Ackerman, 1986). Outros psicanalistas, como Bowen (1978) e Whitaker (1990)
também insatisfeitos com a baixa efetividade dos resultados individuais de
terapias com pacientes esquizofrênicos, incluíram a família no tratamento. Na
Califórnia, o antropólogo Gregory Bateson liderou um movimento de médicos
psiquiatras (como Jackson e Haley, entre outros) no estudo das comunicações
paradoxais nas famílias de esquizofrênicos (Bateson, 1972). A partir da década
Introdução
18
de 1960, a terapia familiar sistêmica tomou mais força. Em Nova York, Salvador
Minuchin e sua equipe trabalharam com famílias de adolescentes delinquentes,
na Europa, Selvini e Palozzoli trabalharam com o grupo de Milão e, na Alemanha,
destacou-se o trabalho de Stierlin (Elkain, 1998).
As décadas de 1960 e 1970 foram significativas para o
desenvolvimento e a ampliação das várias escolas que se diferenciaram na
terapia sistêmica. Aos pressupostos teóricos da abordagem sistêmica clínica
foram incorporados os conceitos da cibernética, e algumas escolas passaram a
ser conhecidas como “modelos orientados pela cibernética de primeira ordem”, a
saber: a escola estrutural, a escola estratégica, a escola trigeracional, a escola
existencial e a terapia familiar comportamental. As orientações clínicas baseadas
na cibernética de primeira ordem consideravam que os terapeutas e as famílias
eram sistemas separados. A partir da década de 1980, houve uma forte tentativa
de integração das teorias e técnicas sistêmicas, que chegaram ao Brasil pelas
mãos de profissionais brasileiros que estudaram tanto na Europa quanto nos
Estados Unidos (Cerveny, 1994; Cerveny & Berthoud, 2002; Vasconcellos, 2002;
Macedo, 2003). Nesse período, conhecido como “cibernética de segunda ordem”,
surgiu a ideia de que o observador está inserido na observação que realiza,
dando ênfase à pessoa do terapeuta como parte do sistema terapêutico. No final
da década de 1980, ganharam força as concepções de Maturana e Varela (1984),
segundo as quais o observador e o observado são inseparáveis. Eles também
consideravam que as pessoas reagem ao universo não pelo que ele é
objetivamente, mas pelo que percebem dele, ampliando o espaço para as
abordagens construtivista e construcionista social na terapia familiar, esta última
representada pelas teorias e práticas de Michel White e Tom Andersen, entre
outros (Maturana & Varela, 1984; Maturana, 1987; White & Epston, 1990;
Andersen, 1993;, Maturana,1998 ).
Uma mudança significativa na cibernética de segunda ordem, ou
cibernética dos sistemas observantes, para a prática clínica foi o pressuposto
Introdução
19
advindo de filosófos da não representação como Rorty e Wittgenstein que
colocaram em dúvida a possiblidade do conhecimento objetivo, considerando a
impossiblidade de separação do sujeito do objeto, ou seja, de um observador se
colocar fora do sistema que observa (Grandesso, 2006). Essa mudança de
paradigma representou uma mudança, tanto no referencial teórico como na
prática terapêutica. A psicoterapia familiar que se desenvolveu a partir desta
mudança passou a ser conhecida como “pós-moderna”. As terapias pós-
modernas se afastaram das visões teóricas de homeostase, circuitos ou desvios
cibernéticos, retroalimentação positiva ou negativa e adentraram no campo da
compreensão do significado e da linguagem. A partir disso surgiram outros
conceitos e práticas: terapias narrativas, abordagens colaborativas e sistemas
lingüísticos, baseados em referenciais do construtivismo e do construcionismo
social (Grandesso, 2002, Grandesso, 2006)
A escola narrativa de Michel White e colaboradores ganhou espaço
com a visão de ressignificação da história da família no contexto familiar,
ressaltando a força das capacidades que muitas vezes se escondem entre os
sintomas (White & Epston, 1990; Grandesso, 2002; Vasconcellos, 2003;
Grandesso; 2006).
Na década de 1990, além das práticas construtivista e
construcionista social ganharam destaque também as abordagens médicas
baseadas em evidências, as abordagens familiares cognitivo-comportamentais
(treino de habilidades sociais e parentais), a terapia de casal, a ideia de família
centrada nas emoções e a terapia multissistêmica, notadamente efetiva nos
transtornos de conduta de adolescentes (Dattílio & Padesky, 1998; Henggeler,
Clingempeel, Brondino & Pickrel, 2002).
No Brasil, atualmente, a terapia familiar está em franco
desenvolvimento a partir das abordagens estruturais, narrativas, transgeracionais
e comunitárias, entre outras (Vasconcellos, 2002; Barreto, 2005; Grandesso,
Introdução
20
2006; Cerveny, 2007). Entretanto, ainda predominam as abordagens individuais
em detrimento das sistêmicas. É importante para os terapeutas brasileiros adaptar
e ampliar as práticas sistêmicas tanto no meio privado quanto no público. As
abordagens baseadas na compreensão dos processos familiares envolvidos na
formação de vários sintomas dos indivíduos têm ganhado força nas últimas
décadas (Minuchin, 1982; McGoldrick & Gerson, 1999; Szapocznik & Williams,
2000; Bernal, 2006; Ojeda, 2006; Santisteban & Menna, 2009).
1.4.4. Terapia familiar cognitiva
A psicoterapia cognitiva é uma abordagem terapêutica baseada no
modelo cognitivo, que pressupõe que os pensamentos e as emoções influenciam
o comportamento (Beck, Rush, Shaw, & Emory, 1979; Cordiolli, 1998). Seu
principal precursor foi o psiquiatra norte-americano Aaron Beck que, na década de
1960, criou nos Estados Unidos um modelo teórico-prático de terapia: a terapia
cognitivo-comportamental (Silva, 2004).
A terapia cognitivo-comportamental consiste em uma abordagem
ativa, em que terapeuta e paciente interagem de maneira cooperativa, com o
objetivo de buscar o redimensionamento dos problemas, de modo que o paciente
identifique e modifique seus próprios pensamentos. Tem caráter diretivo, pois se
preocupa em trabalhar com os problemas atuais do paciente, utilizando
pensamentos, sentimentos e comportamentos como ponto central. Tem duração
relativamente breve, de quatro a dezoito sessões, embora em casos de transtorno
de personalidade, possa ter duração maior (Dattílio & Freeman, 1998a; Marques
& Silva, 2001). A terapia cognitivo-comportamental propõe a identificação e a
transformação das crenças da pessoa sobre como ela vê a si mesma, aos outros
e ao mundo. Ela tem demonstrado efetividade no tratamento de inúmeros
problemas: depressão, ansiedade, dependência de drogas, jogos patológicos,
transtornos alimentares, etc (Beck, et al., 1979; Dattílio & Freeman, 1998a ). Foi
desenvolvida inicialmente na modalidade individual e, ao longo do tempo, passou
Introdução
21
a ter sua efetividade também comprovada nas modalidades de grupo, com casais
e famílias (Nichols & Schwartz, 1998; Sexton, Weeks & Robbins,2003; Becvar &
Bevcar, 2008). A terapia de abordagem cognitiva ampliou os pressupostos da
terapia individual para o grupo familiar e desenvolveu-se a partir da década de
1970, inicialmente com o propósito de tratar casais com problemas de
comunicação e famílias com crianças que apresentavam dificuldades de
aprendizado (Patterson & Brodsky, 1966; Patterson, Forgatch, Yoerger, &
Stoolmiller, 1998). A partir 1980, vários terapeutas cognitivos passaram a incluir
em suas práticas clínicas os princípios e técnicas da teoria dos sistemas. Além
disso, autores como Epstein e Schlesinger (1991) e Dattílio (1998 ) ressaltaram a
importância da integração da abordagem cognitivo-comportamental a outras,
especialmente a sistêmica. A terapia familiar focada na solução de problemas
adota os vários princípios da abordagem cognitiva nas suas técnicas e praticas
terapêutica. Miller (1985b) treinou terapeutas de diversas partes do mundo sobre
a teoria focada na solução de vários problemas, especialmente a dependência de
álcool. Estudo realizado pela Associação Americana de Terapia de Casal e
Familiar apontou que a abordagem cognitiva associada à sistêmica tem sido uma
das principais modalidades de tratamento escolhidas pelos psicoterapeutas norte-
americanos em suas práticas clínicas (Northey, 2002). A abordagem cognitiva
compartilha com a sistêmica a visão sobre a família, tanto em relação ao foco nos
comportamentos observáveis, como na ênfase da importância dos inúmeros
fatores interativos que influenciam os relacionamentos interpessoais (Nichols &
Schwartz, 1998). Baucom e Epstein (1990), Dattílio e Padesky (1998) relataram a
importância da compreensão dos padrões interacionais familiares relacionados às
cognições distorcidas, tanto de casais como de outros membros familiares, que
influenciam as dificuldades de comunicação, envolvimento e expressão do afeto e
dificultam o enfrentamento dos conflitos de maneira construtiva e equilibrada. Nas
décadas de 1980 e 1990, a terapia cognitivo-comportamental familiar teve um
rápido crescimento e, atualmente, tem sido considerada uma abordagem de
destaque ao lado da já consagrada terapia familiar sistêmica (Minuchin,1982;
Introdução
22
Fallon, Boyd, & McGill, 1984 Epstein & Schlesinger, 1991; Nichols &
Schwartz, 1998; Goldenberg & Goldenberg, 2000; Cerveny,2007; Becvar &
Bevcar, 2008; Bitter, 2009).
Atualmente há um consenso de que nenhuma abordagem
terapêutica isolada detém toda a efetividade clínica e existe uma tendência à
integração de várias modalidades (Cordiolli,1998; Nichols & Schwartz, 1998).
1.5. Funcionamento familiar e sua avaliação
1.5.1. Funcionamento familiar: áreas compreendidas
Neste estudo, a família foi definida sob as perspectivas sistêmica e
cognitiva como um sistema aberto, composto por relações significativas e
dinâmicas, freqüentemente sujeitas a modificações diretamente relacionadas às
da sociedade. No entanto, é no interior da família que a identidade pessoal é
formada. As relações familiares são as matrizes do processo de socialização, e as
experiências de aprendizagem nela ocorridas capacitam as pessoas para se
ajustarem a inúmeras situações na vida (Ackerman, 1986; Carter & McGoldrick,
1995; Cerveny & Berthoud, 2002). No interior da família constroem-se as crenças
e os padrões de aprendizagem que atravessam as várias gerações (Cerveny &
Berthoud, 2002). Atualmente, pesquisadores da área propõem que a avaliação do
funcionamento familiar seja encarada de maneira pontual e com cautela, levando
em consideração de um lado as diversidades sociais, econômicas e culturais e,
de outro, os valores, as crenças e as culturas de cada família, além da dinâmica
entre os aspectos intra e interfamiliares (Olson, 1986; Grotevant & Carlson, 1989).
Neste estudo, o funcionamento familiar é compreendido como o
conjunto de padrões de comportamento da família, abrangendo várias dimensões:
realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão dos
afetos, controle, valores, regras e normas do sistema familiar como um todo, e a
Introdução
23
autoavaliação de cada um no interior da família (Skinner, Steinhauer & Santa-
Barbara, 1983; Palomar, 1999).
1.5.2. Avaliação do funcionamento familiar: aspectos gerais
A pluralidade das teorias sobre o funcionamento familiar tem
repercussões no desenvolvimento dos métodos utilizados para sua avaliação, que
pode ser realizada em múltiplos níveis (Hoffman, 1981; Grotevant & Carlson,
1989; Nichols & Schwartz, 1998). A importância das avaliações do funcionamento
familiar é quase um consenso na área da Psicologia. Entretanto, por inúmeras
razões, há grande diversidade de métodos para realizá-las. A seguir serão
abordados alguns aspectos discutidos na literatura (Bowen, 1978; Ackerman,
1986; de Shazer, 1991).
As famílias são sistemas vivos, sujeitos a mudanças rápidas ao
longo do ciclo vital. Assim, avaliá-las significa retratá-las em um momento
específico (Hoffman, 1981). As ciências psicológicas e sociais, das quais se
originam em grande parte as teorias sobre a compreensão do funcionamento da
família, precisam levar em consideração múltiplas variáveis, e muitos
instrumentos e metodologias para medir seu funcionamento ainda são imprecisos
(Cowan, 1987). Embora as medidas devam corresponder às construções teóricas
nas quais se embasam, nem sempre existem correlações fortes entre as
propostas teóricas e tais medidas (Grotevant & Carlson, 1989). Além disso,
dependendo do objetivo a ser atingido, se restrito a uma avaliação clínica ou com
a finalidade de pesquisa, há importantes diferenças na metodologia (Grotevant &
Carlson, 1989). Vários clínicos e pesquisadores interessados em compreender a
complexidade das dinâmicas familiares chamam a atenção para a importância do
desenvolvimento de instrumentos padronizados para a medição do funcionamento
familiar (Skinner, et al., 1983; Olson, 1986, 1989; Grotevant & Carlson, 1989;
Halvorsen, 1991; Moos & Moos, 1994). Esses instrumentos surgiram na tentativa
Introdução
24
de responder várias questões oriundas das escutas clínicas com famílias: Como
as famílias funcionam? Como as famílias se formam e se desenvolvem? Existe
diferença entre as famílias da população geral e aquelas que buscam tratamento
para um dos membros? Se existem, quais são? Existe alguma relação entre a
queixa e o modo de funcionamento da família? A partir da percepção de seu
funcionamento, as famílias podem modificar sua maneira de atuar? (Minuchin,
1982; Nichols & Schwartz, 1998).
Nas décadas de 1970 e 1980, essas questões despertaram o
interesse de vários autores interessados em desenvolver métodos para entender
as múltiplas “lentes” direcionadas ao complexo funcionamento familiar (Olson,
Portner, & Bell, 1982; Grotevant & Carlson, 1989). A década de 1980 foi o período
de ampliação e desenvolvimento de grande parte dos instrumentos de avaliação
do sistema familiar (Olson, Bell, & Portney, 1983; Skinner, et al., 1983; Steinhauer
et al,1984; Skinner,1987; Beavers & Voeller, 1983; Epstein, Baldwin, & Bishop,
1983; Bagarozzi, 1985; Olson, 1986; Grotevant & Carlson, 1989; Moos & Moos,
1994). Assim, revisões no campo da avaliação familiar apontam que, embora o
desenvolvimento da mensuração seja bastante promissor, ainda é necessário um
maior refinamento dos instrumentos psicométricos para a tomada de decisões
clínicas. Dentre esses desafios estão o processo de validação e a confiabilidade
das medidas em diferentes populações, incluindo as crianças. A maioria das
escalas, entrevistas, questionários e inventários para avaliar tanto os aspectos
intrafamiliares (ambientação) como interfamiliares (relação com o ambiente
externo) ainda não inclui as crianças nos processos de avaliação (Ellison & Smith,
1991).
A avaliação do funcionamento familiar é o processo pelo qual
profissionais de saúde ou outras áreas colhem informações sobre a família, por
meio de procedimentos confiáveis e validados, que permitem tanto à equipe
clínica quanto à própria família compreender seus padrões de interações,
incluindo as díades (relacionamento entre pares) e a família como um todo. De
Introdução
25
modo geral, a avaliação do funcionamento familiar é classificada em quatro
grandes tipos:
Avaliações objetivas, compostas por escalas ou questionários
com questões que avaliam de forma quantitativa as diferentes
áreas do funcionamento familiar.
Avaliações subjetivas, que incluem técnicas como interpretação
de desenhos e testes projetivos, cujos resultados não são
quantitativos, mas baseados nas interpretações subjetivas dos
avaliadores, variando de acordo com seu referencial teórico.
Autorrelato, com medidas colhidas em entrevistas clínicas ou por
registro sistemático do comportamento do grupo familiar.
Avaliações mistas, que incluem as entrevistas estruturadas e as
medidas de autorrelato.
O Quadro 2 apresenta exemplos de alguns tipos de avaliações,
instrumentos utilizados e autores de referência.
Introdução
26
Quadro 2. Principais técnicas para avaliação do funcionamento familiar
Tipo de avaliação Instrumento Autores
Objetivo Questionários Auto-referentes (Mann & Starr, 1972)
Index Family of Tension (IFT) (Wells & Rabiner, 1973)
Teste Interpessoal de Comportamento de
Jogo
(Ravich, 1981)
Family Assessment Measure-III (FAM-III) (Skinner, et al., 1983)
Family Environment Scale (FES) (Moos & Moos, 1986;1994)
Global Assessment Relation Family (GARF) (Yingling, Miller, McDonald, &
Galewaler, 1998)
Family Adaptability and Cohesion Evaluation (Olson, et al., 1983)
Scale (FACES I, II, III) (Olson, 1986 )
Dyadic Adjustment Scale (DAS) (Spanier, 1976)
Family Functioning Index (FFI) (Pless & Satterwhite, 1967)
Subjetivo Arte-Diagnóstico Familiar (Kwiatkowska, 1967)
Desenho Desenho Familiar Conjunto (Bing, 1970)
Avaliação Familiar Artística (Rubin & Magnusse, 1974)
Kinetic Family Drawing (Burns & Kaufman, 1970)
Teste projetivo Rorschach Familiar (Goldfarb, 1949)
Teste de Apercepção e Interação Familiar Sotile et al.1991
Misto Tarefa Familiar (Minuchin, Auerswald, King, &
Rabinowitz, 1964)
Entrevista Estruturada de Watzlawick (Watzlawick, 1966)
Primeira Entrevista de Satir (Satir, 1967)
Entrevista Familiar Via Vídeo Tape (Ford & Herrick, 1971)
Entrevista Diagnóstica Conjunta (Wells & Rabiner, 1973)
Entrevista Familiar Estruturada (Féres-Carneiro, 1979)
Genograma Familiar (McGoldrick & Gerson, 1999)
Ecomapa (Holman, 1983)
Autorrelatos Uso do tempo dos casais no primeiros anos
do casamento
(Huston, McHale, & Crouter,
1986)
Relatório Diário de Pais (Patterson, 1982)
Parent Absent Children (Montemayor, 1982)
Introdução
27
1.5.3. Avaliação do funcionamento familiar por instrumentos
padronizados
Estudos na área de avaliação familiar mostram que é necessário
dispensar especial atenção ao selecionar e desenvolver medidas psicométricas
apropriadas para as investigações do sistema familiar, assim como definir
teoricamente o conceito de família e a finalidade do tipo de avaliação selecionada
( Endicott & Spitzer, 1978; Larzelere & Klein, 1987; Grotevant & Carlson, 1989;
Olson, 1989; Crews & Sher, 1992; Gondoli & Jacob, 1993; Moos & Moos, 1994;
Olson, 1989; Silva & Formigoni, 1999; Widmer & La Farga, 2000; Vianna, 2004 ).
Alguns autores chamaram a atenção para os diferentes aspectos
que devem ser considerados em relação à avaliação do funcionamento familiar.
Beavers, Hampson e Hulgus (1985) propuseram um modelo de funcionamento
familiar baseado em duas dimensões: a primeira diz respeito à estrutura, à
flexibilidade e à competência das famílias, e a segunda, ao estilo familiar. Skinner
et al. (1983), Epstein et al. (1991) e Palomar (1999) propuseram um modelo de
avaliação mais amplo das várias áreas que compõem o funcionamento geral do
sistema familiar, incluindo realização de tarefas, desempenho de papéis,
resolução de problemas, comunicação, envolvimento e expressividade afetiva,
controle, limites, valores e regras.
Em virtude da complexidade da avaliação do funcionamento familiar,
principalmente no que diz respeito à dificuldade em comparar medidas, Fisher
(1976) propôs cinco categorias de itens em instrumentos que englobam a
dinâmica do sistema familiar: estrutura, processo, afeto, orientação e outros.
A estrutura(1) se refere a como a família está organizada nos seus
papéis e tarefas básicas de subsistência. O processo(2) está relacionado às
ações e atividades desempenhadas (controle, regulação, comunicação). O
afeto(3) é a expressão da emoção na família. A orientação(4) se refere às atitudes
Introdução
28
da família sobre si mesma, especialmente em relação ao mundo. A categoria
outros(5) engloba os temas não relacionados às quatro categorias anteriores.
Vários instrumentos de avaliação do funcionamento familiar são
utilizados na prática clínica apenas como forma de organizar e estruturar as
entrevistas clínicas. Entretanto, quando a finalidade de seu uso é a pesquisa,
torna-se essencial avaliar suas principais propriedades psicométricas: validade e
confiabilidade. Um instrumento apenas traduzido para outra língua não pode ser
considerado adequado até que essas propriedades psicométricas sejam
avaliadas ( Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000; Anastasi & Urbina, 2007 )
1.5.3.1. Validade
A validade é definida como a capacidade de um instrumento de
medir aquilo que se propõe a medir. Pode ser classificada em validade de
conteúdo, validade de critério e validade de construto (Pasquali, 1997; Portney &
Watkins, 2000).
Validade de conteúdo: analisa se todos os itens do instrumento
são representativos do universo de questões sobre o tema, ou
seja, permite verificar se o instrumento possui os principais
componentes e domínios relevantes relacionados ao objetivo da
medida ( Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000; Anastasi &
Urbina, 2007).
Validade de critério: conhecida também como padrão ouro (gold
standard), avalia se existe correlação entre os escores do
instrumento que se quer testar e algum critério externo (outro
instrumento) já aceito como válido na área. De modo geral, a
literatura define dois tipos de validade de critério: a concorrente e
a preditiva. A validade concorrente avalia a habilidade de
Introdução
29
distinguir pessoas pertencentes a grupos distintos em relação ao
que está sendo avaliado e pode ser obtida pela aplicação
simultânea, às mesmas pessoas e em ocasiões muito próximas,
de dois instrumentos equivalentes (o que está sendo testado e o
padrão ouro), a fim de compará-los. A validade preditiva está
relacionada à capacidade do instrumento de prever
prospectivamente algo que seria esperado pela teoria, no futuro
(Pasquali, 1997; Portney & Watkins, 2000). Portanto, o elemento
principal que distingue a validade concorrente da preditiva é o
tempo (Pasquali, 2004).
Validade de construto ou de conceito: permite tanto a avaliação
da teoria que fundamenta a elaboração do instrumento quanto a do
próprio instrumento. A validade de construto ocorre num processo
contínuo, pois à medida que se avança no conhecimento sobre o
fenômeno, novas hipóteses são construídas e novos testes
precisam ser empregados. Segundo Pasquali (1997) e Sartore
(2007), esse tipo de validade pode ser avaliado por meio da análise
da consistência interna, da análise fatorial e da análise de
hipóteses.
- A consistência interna mede o quanto cada item do
instrumento se relaciona com os demais itens.
- A análise fatorial permite avaliar o quanto os construtos
comuns (dimensões) explicam a covariância dos itens. A
análise fatorial agrupa itens correlacionados, sugerindo que
estejam medindo uma mesma dimensão e distinguindo
itens que avaliam diferentes aspectos do fenômeno
medido. Ela permite também avaliar o grau em que cada
item se associa com uma ou mais dimensões. Além disso,
pode também ser utilizada para reduzir o número de itens
de um instrumento, mantendo apenas os mais
Introdução
30
representativos de cada dimensão avaliada (Pasquali,
2004; Portney & Watkins, 2000).
- A análise de hipóteses refere-se às estratégias de análise
da validade de construto por meio da técnica da validação
convergente-discriminante. Esse tipo de validação
pressupõe correlação significativa entre o fenômeno
mensurado pelo instrumento em estudo e outras variáveis
com as quais ele deveria estar relacionado. Na validade
discriminante verifica-se a ausência de correlação com
variáveis com as quais, pela teoria, o fenômeno não
deveria se correlacionar (Portney & Watkins, 2000;
Pasquali, 2004; Sartore, 2007).
1.5.3.1.1. Adaptação e revalidação de instrumentos
A literatura enfatiza a importância de serem tomados cuidados na
utilização de instrumentos de avaliação originados de culturas diferentes.
Westermeyer e Janca (1997) sugerem que os processos de novas padronizações
de escalas, inventários ou questionários sejam conduzidos em duas etapas:
renormatização e reavaliação. Na etapa de renormatização o instrumento deve
ser aplicado a uma amostra não clínica, ou seja, de pessoas que não estejam
buscando tratamento e não apresentem queixas clínicas. Na segunda etapa,
denominada reavaliação, compara-se uma amostra clínica com uma não clínica.
Amostras clínicas são formadas por indivíduos, grupos ou famílias que buscam
tratamento com queixas de problemas físicos, psíquicos ou ambos. As amostras
não clínicas, utilizadas em vários estudos populacionais, sociais e de redes, são
aquelas que geram os parâmetros e limites da variabilidade observáveis na
maioria da população avaliada (Yager & Gitlin, 1999).
Introdução
31
1.5.3.2. Confiabilidade
A confiabilidade de um instrumento de medida é conhecida também
como precisão ou fidedignidade, ou seja, é o grau de coerência com o qual se
mede um atributo. Uma propriedade importante da confiabilidade é sua
capacidade de reproduzir as mesmas medidas em diferentes situações (Pasquali,
1997). Existem três aspectos fundamentais que devem ser avaliados para garantir
a confiabilidade de um instrumento: consistência interna, estabilidade e
equivalência.
Consistência interna: pode ser avaliada por diferentes técnicas:
confiabilidade considerando a divisão pela metade (split-half
reliability), alfa de Cronbach e correlação item-total. A divisão pela
metade consiste na comparação da pontuação obtida em uma
metade da escala com a obtida na outra. Em geral, comparam-se
os itens pares com os ímpares. Se a correlação é alta, a
confiabilidade é boa. O alfa de Cronbach é uma média de todas
as possíveis medidas de confiabilidade pela divisão pela metade.
Ele gera um índice que permite avaliar se os itens da escala estão
medindo o mesmo constructo ou se são redundantes, indicando
quais itens poderiam ser retirados para aumentar a
homegeneidade. Os índices variam de 0 a 1, e quanto mais alto o
coeficiente, mais precisa é a medida. Entretanto, essa medida
sofre a influência do número de itens do instrumento, aumentando
proporcionalmente e implicando que instrumentos com muitos
itens sempre apresentem valores altos. Já a correlação item-total
permite avaliar o quanto cada item individual se correlaciona com
o escore total do instrumento, e, em instrumentos homogêneos, a
correlação é alta (Carmines & Zeller, 1979; Pasquali, 2004).
Introdução
32
Estabilidade ou teste-reteste (intra-rater reliability): para
avaliação da estabilidade do instrumento, a forma mais comum de
avaliação é a aplicação do instrumento pelo mesmo aplicador (ou
autoaplicado), em duas ocasiões distintas, mas suficientemente
próximas para evitar que o fenômeno medido sofra alteração entre
elas. A comparação entre os escores obtidos mede a estabilidade
(Portney & Watkins, 2000; Pasquali, 2004).
Equivalência (inter-rater reliability): determina a consistência do
instrumento quando aplicado por diferentes avaliadores, também
em situações próximas. Quando as medidas obtidas por
avaliadores independentes são semelhantes, há equivalência e
confiabilidade entre os avaliadores (Portney & Watkins, 2000).
Vários instrumentos foram desenvolvidos para avaliação do
funcionamento familiar, alguns dos quais são apresentados no Quadro 3.
Introdução
33
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1989.
Introdução
35
1.5.4. Histórico da Family Assessment Measure-III (FAM-III)
A Family Assessment Measure-III (FAM-III) é um instrumento que
pertence ao primeiro grupo citado no Quadro 3 e permite uma avaliação
quantitativa do funcionamento familiar, sendo considerado um dos instrumentos
mais completos, uma vez que aborda vários aspectos do funcionamento familiar.
Esse instrumento foi desenvolvido e validado no Canadá, na década
de 1980, por Skinner et al (1983), tendo sido embasado teoricamente no modelo
de processo do funcionamento familiar, apresentado na Figura 1. Essa teoria
integra várias abordagens e conceitos, enfatizando a dinâmica familiar. Os
processos familiares básicos são influenciados por uma variedade de fatores,
tanto intra quanto interpsíquicos, que afetam o funcionamento geral do sistema
(Skinner, et al., 1983; Steinhauer, Santa-Barbara, & Skinner, 1984, Skinner,1987).
Figura 1. Representação esquemática do modelo de processo do funcionamento
familiar. Adaptado do manual da Family Assessment Measure-III (FAM-III)
(Skinner, et al., 1983).
Realização de tarefas
Realização de papéisComunicação incluindo
expressão afetiva
Envolvimento afetivo Controle
Valores e normas
Introdução
36
A FAM encontra-se em sua terceira versão, razão pela qual é
denominada por seus autores “FAM-III”. Sua validação de construto e aplicação a
várias amostras, tanto clínicas quanto não clínicas, foram realizadas (Skinner, et
al., 1983). A confiabilidade foi avaliada com base na teoria clássica dos testes
(TCT), tendo sido calculados os valores de alfa de Cronbach para as diversas
amostras. Foram também realizados estudos de validade discriminante, preditiva
e concorrente (Skinner, et al., 1983). A avaliação de sua confiabilidade e validade
indicou propriedades psicométricas boas ou muito boas, abrindo a possibilidade
de seu uso tanto em ambientes clínicos, no tratamento de famílias, quanto em
pesquisa, permitindo que sua utilidade seja reconhecida internacionalmente, nos
dois ambientes.
A FAM-III é um instrumento de autopreenchimento, contendo 134
afirmativas, divididas em três subescalas: geral, de autoavaliação e diádica. A
escala geral é composta por 50 afirmações relativas ao funcionamento da família
como um sistema geral. A escala de autoavaliação contém 42 afirmações sobre a
autopercepção no contexto familiar de quem a preenche. A escala diádica contém
42 afirmações a respeito das relações de quem a preenche com um dos membros
do grupo familiar, razão pela qual devem ser preenchidas tantas escalas diádicas
quanto forem as combinações de pares de membros familiares. Os três tipos de
escalas da FAM-III avaliam as seguintes áreas: realização de tarefas,
desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva, envolvimento
emocional, controle, valores e normas. A escala geral inclui mais duas áreas:
adaptação social e defesas.
As respostas são dadas em uma escala do tipo Likert e, ao lado de
cada afirmativa, a pessoa assinala seu grau de concordância com ela (concordo
muito, concordo, discordo, discordo muito). Às respostas são atribuídas
pontuações de 0 a 3, segundo tabelas de valoração constantes no manual de
aplicação, com escores ajustados para adolescentes (12 a 19 anos) e adultos
(Skinner, Steinhauer, & Santa-Barbara, 1995; Skinner, Steinhauer, & Sitarenios,
Introdução
37
2000). Os pontos são somados por área, e os escores resultantes geram gráficos
referentes a cada uma das escalas. Esses gráficos (geral, de autoavaliação e
diádicos) fornecem uma visão panorâmica do funcionamento familiar, por meio de
indicadores de forças familiares, funcionalidade ou disfuncionalidade. A escala
geral gera também uma pontuação geral (overall), calculada pela média das
pontuações obtidas nas sete áreas da escala. Os escores das três escalas foram
normatizados, de modo que cada área tivesse média igual a 50, com desvio
padrão de 10. Dessa forma, escores entre 40 e 60 são indicativos de
funcionalidade, abaixo de 40 indicam forças familiares e acima de 60, disfunção.
O tempo médio de aplicação no Canadá e nos Estados Unidos foi de 40 minutos,
e no Brasil foi de 90 minutos. Mais detalhes sobre a FAM- III em relação à sua
validade, confiabilidade e aplicabilidade clínica e em pesquisa em diferentes
amostras podem ser encontrados no seu manual (Skinner, et al., 1995).
1.6. Uso, abuso e dependência de drogas e funcionamento familiar
1.6.1. Uso de drogas no decorrer do tempo
O uso de drogas acompanha o homem desde os primórdios da
história e tem provocado diferentes impactos no decorrer do tempo, estando
relacionado a diferentes contextos: médico, cultural, social, econômico, religioso
etc. (Mathew, 1992). Na Antiguidade, o uso de drogas era ritualístico e tinha como
finalidade principal a transcendência. O uso de determinados tipos de plantas
pelos homens, seja com efeitos medicinais seja para alteração da consciência, já
foi bastante descrito na literatura (Bucher, 1988; Seibel & Toscano Jr, 2001).
O uso do ópio começou na Mesopotâmia por volta de 3.000 a.C. A
Cannabis sativa (maconha) tem sua história registrada na China desde 4.000 a.C.,
mesma época em que se iniciou a mastigação das folhas de Eritroxylon coca (de
onde se extrai a cocaína), a qual teve suas folhas muito apreciadas na Europa. Em
Introdução
38
1884, Jonh Pemberton, um farmacêutico de Atlanta, nos Estados Unidos, elaborou
a fórmula do refrigerante Coca-Cola, que originalmente continha cocaína como
princípio ativo em sua composição, sendo posteriormente substituída pela cafeína
(Masur e Carlini, 1989). Em 1863, o químico Ângelo Mariani produziu uma bebida
que continha vinho e extrato de folhas de coca, a qual ficou conhecida como “Vinho
Mariani”. Essa bebida foi bastante apreciada por artistas e intelectuais europeus,
incluindo o papa Leão XIII (Masur & Carlini, 1989).
O tabaco era utilizado pelos povos nativos das Américas em rituais
religiosos e de passagem. Em 1828 seu princípio ativo (nicotina) foi isolado, e em
1843 as indústrias farmacêuticas obtiveram permissão para a produção industrial.
O uso de bebidas alcoólicas também tem história ancestral, podendo-
se encontrar inclusive na Bíblia relatos de embriaguez de Noé. No entanto, a partir
da fundação do cristianismo, a relação entre o uso de drogas e a religião se
modificou, e o vinho foi incorporado aos rituais cristãos como símbolo do sangue de
Cristo. Já o uso com finalidades recreacionais, tanto do álcool como de plantas,
passou a ser condenado pelo código cristão, por conta de seu poder terapêutico de
aliviar o sofrimento, uma vez que a Igreja pregava que suportar o sofrimento era
uma forma de se aproximar de Deus. Vários estudos antropológicos chamam a
atenção para alguns problemas já conhecidos decorrentes do uso dessas
substâncias. Desde o período greco-romano já se recomendava moderação, e os
excessos eram encarados como risco para a saúde ( Seibel & Toscano Jr, 2001;
Carneiro, 2010 ). Após a era da destilação, com a Revolução Industrial, houve um
aumento da disponibilidade de bebidas alcoólicas, o que consequentemente elevou
seu consumo de maneira abusiva, chamando a atenção de médicos e órgãos
responsáveis pela saúde pública na época..
No mundo contemporâneo, o consumo de álcool e outras drogas
psicoativas exerce diversos papéis, tanto de convívio social, quanto na busca de
prazer ou alívio imediato para desconfortos físicos, psíquicos etc. (Silva, et al.,
Introdução
39
2008; Velho, 1994). Dependendo da quantidade, da frequência e do objetivo do
uso, ele pode se tornar excessivo, trazendo graves consequências à saúde física,
emocional, social e familiar (Seibel & Toscano Jr, 2001).
1.6.2. Drogas: conceito e classificação
A origem da palavra droga é controversa, podendo vir do persa droa,
cujo significado estava relacionado ao odor aromático, do hebraico rakab, que
significa perfume, e do holandês droog. Este último termo é o mais comumente
aceito, e seu significado relaciona-se aos produtos secos que, entre os séculos
XVI e XVIII, referia-se especialmente ao conjunto de substâncias naturais
utilizadas tanto na medicina como na alimentação (Carneiro, 2005, 2010).
Atualmente a palavra droga é utilizada como referência a qualquer substância
com capacidade de atuar sobre o organismo modificando seu funcionamento.
Neste estudo não serão tratados quaisquer tipos de drogas, mas
apenas as chamadas drogas psicotrópicas, ou seja, substâncias que agem no
sistema nervoso central (SNC), sendo capazes de alterar comportamentos,
pensamentos e estados da consciência e com potencial para uso abusivo. Essas
drogas podem ser consumidas de diferentes formas, alterando várias funções
(Seibel & Toscano Jr, 2001).
Do ponto de vista de seus efeitos sobre o SNC, as drogas
psicotrópicas podem ser classificadas em três categorias: depressoras,
estimulantes e perturbadoras (Chaloult, 1971; Masur & Carlini, 1989). Mais
recentemente, tem sido proposta a classificação de algumas substâncias como de
“efeito misto” (Cazenave & Chasin, 2009).
Drogas depressoras são substâncias que reduzem as atividades
globais ou específicas do SNC, causando diminuição da ansiedade, da
reatividade à dor e da atividade motora, embora seja comum a algumas delas um
Introdução
40
efeito inicial ativador e euforizante, seguido por sonolência e redução da
atividade. São exemplos de drogas depressoras: álcool, benzodiazepínicos e
outras medicações ansiolíticas, opioides (morfina, heroína, codeína, meperidina,
propoxifeno), solventes e inalantes (cola de sapateiro, tolueno, éter, benzina,
lança-perfume etc.).
As drogas estimulantes caracterizam-se por aumentar a atividade do
SNC, causando estado de alerta exagerado, aceleração dos processos psíquicos
e insônia. São exemplos de drogas estimulantes: anfetaminas, que compreendem
moderadores de apetite (fenproporex, manzidol) e inibidores de sono
(metilfenidato), e cocaína, incluindo as formas crack e oxi1.
As drogas perturbadoras ou alucinógenas provocam alterações no
SNC que resultam em fenômenos como delírios e alucinações. São exemplos de
drogas perturbadoras: maconha, cogumelos contendo psilocibina, cipó caapi
(Banisteriopsis caapi) que, com as folhas da chacrona (Psichotria viridis), é
utilizado para fazer a bebida ayahuasca (chá do Santo Daime), LSD-25 (ácido
lisérgico), e substâncias com efeitos anticolinérgicos encontradas em plantas do
gênero Datura (saia branca, trombeteira, zabumba etc.).
Atualmente tem aumentado a oferta de novas drogas para consumo
ilícito, em geral sintetizadas em laboratórios, classificadas como drogas de ação
mista. São comumente encontradas na forma de pó, mas também podem ser
comercializadas em forma de cápsulas gelatinosas, comprimidos ou em papel
impregnado com a substância. São consumidas por via intravenosa, oral ou nasal.
Destaca-se nesse grupo o êxtase (metilenodioximetanfetamina, MDMA), um
psicoestimulante semelhante à cocaína que provoca alucinações ocasionais,
alteração da consciência, sensação de felicidade, aumento da empatia,
relaxamento e sensualidade, razões pelas quais é equivocadamente chamada,
1 Oxi é a abreviatura de oxidado, uma pedra branca feita a partir de uma mistura à base de cocaína, querosene, gasolina ou diesel, cal virgem e permanganato de potássio. É fumada em cachimbo e comercializada por um preço mais baixo que o crack.
Introdução
41
entre os usuários, de “droga do amor” (Baptista, Noto, Nappo, & Carlini, 2006).
Outras substâncias incluídas nesse grupo são o GHB (ácido gama
hidroxibutírico), erroneamente conhecido como “êxtase líquido”, que provoca
estado de alerta e sensação de felicidade. Essa substância é comumente
consumida em festas raves e já foi utilizada como anestésico e como alternativa
ao uso de esteroides anabolizantes por fisiculturistas.
Esteroides anabolizantes ou esteroides anabólico-androgênicos são
medicamentos utlizados com finalidade terapêutica para tratar pacientes que não
produzem quantidade suficiente de testosterona. No entanto, podem ser usados
de forma abusiva por atletas, pois promovem o crescimento de vários tecidos,
incluindo os músculos e as células sanguíneas (Cazenave & Chasin, 2009).
1.6.3. Epidemiologia do uso de drogas
É consenso na literatura que as drogas psicotrópicas estão
presentes em todos os continentes, com maior proporção do consumo de drogas
lícitas, como álcool, tabaco e medicamentos não prescritos, em comparação ao
de drogas ilícitas (WHO, 2004).
Estima-se que 4% da população mundial apresente problemas em
decorrência de abuso ou dependência de alguma droga lícita, sendo o álcool e o
tabaco as predominantes. Em relação às drogas ilícitas, as estimativas indicam
que cerca de 1% da população mundial apresenta problemas, sendo a maconha e
a cocaína e as mais consumidas (OMS, 2004).
No Brasil, a preocupação em delinear os mapas epidemiológicos de
uso, abuso e dependência de drogas, tanto na população geral quanto em
populações específicas, aumentou a partir da década de 1980, quando se
iniciaram os estudos com amostras representativas desenvolvidos por
pesquisadores do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas
Introdução
42
(CEBRID, setor do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de
Medicina) ( Masur & Carlini, 1989; Carlini, Carlini-Cotrim, & Monteiro, 1995).
Os estudos epidemiológicos atuais apontam as drogas lícitas como
as mais utilizadas, sendo a principal delas o álcool, seguido por tabaco,
anfetaminas e solventes. Estudos de Carlini et al. (2005) estimaram que 12% da
população é dependente de álcool e 10%, de tabaco.
Em relação ao tipo de bebida alcoólica mais consumida, tanto os
homens quanto as mulheres preferem a cerveja, em todas as regiões, classes
sociais e idades. As bebidas destiladas (principalmente a cachaça) são mais
consumidas no norte e no nordeste do Brasil, pela população masculina. O
consumo de bebidas com alto teor alcoólico tende a ser maior entre aqueles
classificados como bebedores freqüentes ou pesados. A proporção de bebedores
com problemas diminui com o avançar da idade, passando de 53% na faixa de 18
a 24 anos para 35% no grupo com mais de 60 anos. Entre os tipos de problemas
consequentes ao consumo, destacam-se os físicos (38%) e os familiares (18%).
Episódios de violência foram citados por 23% da população mais jovem (18 a 24
anos), evidenciando que o consumo problemático de álcool está
significativamente associado a uma maior quantidade de problemas do que se
poderia estimar (Duarte, Stempliuk, & Barroso, 2009).
A maioria das internações por transtornos mentais e
comportamentais em 2007 teve o consumo de álcool como principal causa (69%,
correspondentes a 134.674 pessoas), seguido pelo uso de múltiplas drogas
(23%). Em ambos os casos, a maioria das pessoas (88%) era do sexo masculino
(Duarte, et al., 2009). O álcool também esteve associado ao maior número de
óbitos associados ao uso de drogas (90% dos casos). São Paulo, Rio de Janeiro
e Brasília foram as capitais que apresentaram o maior número absoluto de óbitos.
Isso significa que, no Brasil, o álcool está associado à morte de 3,9 pessoas em
cada 100 mil habitantes, tendo sido a droga responsável pelo maior numero de
Introdução
43
afastamentos do trabalho em homens na faixa etária de 25 a 49 anos. Além disso,
a maioria dos condutores de automóveis que sofreram acidentes nas rodovias
federais estava embriagada (Duarte, et al., 2009).
As pesquisas realizadas por Carlini, Galduróz, Noto e Nappo (2001)
estimaram que os homens praticam seis vezes mais agressões que as mulheres
quando estão sob o efeito de álcool ou outras drogas. Esse achado reforça os
estudos de Halpern (2001) e Seadi e Oliveira (2009), que estimam que para
cada indivíduo envolvido problematicamente com álcool e/ou outras drogas,
quatro a cinco pessoas, incluindo cônjuges, filhos e pais, são direta ou
indiretamente afetados.
Ainda no Brasil, excetuando-se o álcool e o tabaco, o uso de
solventes pelo menos uma vez na vida acometeu 6,1% da população, sendo maior
a porcentagem na região Nordeste. Em relação ao uso pelo menos uma vez na
vida de medicamentos sem receita médica, as anfetaminas afetaram 3,5% da
população, majoritariamente mulheres, e os benzodiazepínicos, 5,6%. Em relação
à maconha, 8,8% da população das 108 maiores cidades brasileiras já usou pelo
menos uma vez na vida (Galduróz, Noto, Fonseca, & Carlini, 2005). Esses dados
justificam o planejamento de intervenções voltadas para além do indivíduo
dependente de drogas, ou seja, para seu sistema familiar como um todo.
1.7. Teorias e definições sobre uso, abuso e dependência de drogas
Ao longo do tempo, surgiram várias teorias sobre a etiologia e o
processo de desenvolvimento da dependência de drogas, desde que o álcool e,
posteriormente, outras substâncias passaram a ser considerados um problema
com múltiplas causas, que afeta a vida social, ocupacional, familiar e social dos
indivíduos, podendo trazer sérias conseqüências à sua saúde. Doane et al.,
(1981), em uma revisão importante das teorias sobre a dependência de drogas, a
Introdução
44
considerou um “transtorno motivacional”, no qual o indivíduo apresenta prejuízos
de saúde psíquica, física e social, e tem sua liberdade de escolha e autonomia
violadas. Esse autor classificou as diferentes teorias etiológicas sobre a
dependência de drogas em cinco grandes grupos:
1. Aquelas que propõem uma conceituação geral, combinando os
aspectos, biológicos, sociais, psicológicos e familiares;
2. As com foco nos efeitos reforçadores das drogas de abuso;
3. Aquelas que priorizam a susceptibilidade individual, incluindo
aspectos genéticos e fenotípicos associados a uma maior
propensão à dependência;
4. As com foco nos fatores ambientais facilitadores; e
5. As que priorizam os processos biológicos associados ao forte
desejo de consumo (“craving”).
Outros autores chamaram a atenção para três principais modelos
etiológicos propostos ao longo do tempo e que embasaram diferentes propostas
de tratamento. O primeiro é o modelo moral, segundo o qual a dependência de
drogas era considerada um desvio de caráter. Essa concepção perdeu lugar para
o modelo de doença, proposto por Jellinek (1960), segundo o qual haveria
alterações biológicas que levariam alguns indivíduos ao desenvolvimento de
dependência de álcool (Edwards, 1970). Esse modelo, entretanto, mostrou-se
restrito, uma vez que não incluía outros fatores, como influências psicológicas,
socioambientais, culturais e familiares no processo de desenvolvimento da
dependência. Contrapondo-se à visão dicotômica de doença, Edwards e Gross,
na década de 1970, propuseram o modelo de síndrome para descrever o
processo de desenvolvimento da dependência. Eles sugeriram a existência de
diferentes estágios e graus de dependência, propondo uma visão dimensional do
problema, um continuum que se inicia com o consumo esporádico e sem
Introdução
45
problemas, podendo atingir um grau de consequências sérias e adversas que
caracterizam a dependência (Edwards & Gross, 1976).
Os pesquisadores que adotam essa visão de processo contínuo,
incluindo o uso, o abuso e a dependência, propõem a utilização de instrumentos
de triagem e diagnóstico para diferenciar cada caso. Os dois sistemas mais
utilizados são a Classificação Internacional de Doenças da OMS, na sua décima
versão (CID-10), adotada na maioria dos serviços clínicos, e o Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), sistema oficial de diagnóstico
da Associação Psiquiátrica Americana (APA), muito usado na área de pesquisa.
Atualmente, a abordagem sistêmica-cognitiva enfatiza a necessidade de
diagnosticar não somente os problemas decorrentes do uso de substâncias
apresentados pelo indivíduo, mas incluir também todo o sistema sociofamiliar.
Para isso, é importante uma abordagem multidisciplinar, priorizando os aspectos
interpsíquicos2. O envolvimento da família no tratamento pode criar condições
para abordagem desses aspectos, melhorando a compreensão da
interdependência entre as pessoas que compõem o sistema familiar (Sudbrack
& Conceição, 2005). No caso específico da dependência de drogas, essa
abordagem altera o foco do problema, não restringindo as observações ao
estado individual do usuário, mas ampliando-as para o conjunto emoções,
relacionamentos e comportamentos envolvidos no processo. Alguns autores
consideram os problemas decorrentes da dependência de drogas afetados pelos
diferentes contextos no qual acontecem. Sob essa perspectiva, eles propõem
que seja realizada uma avaliação em níveis qualitativos e circulares, incluindo a
dependência da droga, a dependência das pessoas e a dependência dos
contextos (Sudbrack, 2001). Vários autores (Dattílio, 1994a; Epstein, et al.,
1983) associam a abordagem sistêmica à visão de continuum da dependência
de drogas proposta por Edwards e Gross (1976) e à teoria do aprendizado social
de Bandura (1977), constituindo, assim, a visão sistêmica-cognitiva. Essas
2 Segundo Vygotsky (1993), quanto aos aspectos intra e interpsíquicos, “a forma e o conteúdo do pensamento, antes de serem individuais, são sociais.”
Introdução
46
teorias partem da premissa de que os membros de uma família influenciam e
são influenciados pelos demais. Dessa maneira, o comportamento de uma
pessoa desencadeia comportamentos, cognições e emoções nas demais. Estas,
por sua vez, reagem em relação ao membro original (paciente identificado, PI), e
assim sucessivamente. Dessa forma, ao longo do ciclo vital individual e familiar,
desenvolvem-se conflitos, aumentando o nível de estresse familiar decorrente
dos vários problemas, entre eles dependência de substâncias, mortes por
overdose, doenças, acidentes ou perdas ( Stanton & Todd, 1982; Silva, Noto, &
Formigoni, 2007;).
1.8. Uso, abuso e dependência de drogas no decorrer do ciclo vital
familiar
Neste estudo foi adotada como fundamentação teórica a abordagem
sistêmica-cognitiva, já citada anteriormente, para a compreensão do uso de
drogas no sistema familiar (Steinglass, 1976; Todd, 1991; Epstein & Schlesinger,
1991;,Carter & McGoldrick, 1995; Dattílio, 1994b; Knapp, Luz, & Baldisserotto,
2001; Silva, 2001; Silva et al., 2007; 2010a (no prelo); Caballo, 2006).
Considerando os eixos propostos por Carter e McGoldrick (1995), a
dependência de drogas pode ser considerada um estressor tanto horizontal
quanto vertical. Quando se trata de problemas familiares decorrentes do uso
abusivo ou da dependência de drogas, é necessária uma reflexão ampla ou,
como mencionado por Morin (1991), a compreensão do fenômeno sob o ponto de
vista da teoria da complexidade. Esse autor enfatiza que a ciência contemporânea
é a ciência da complexidade, que visa integrar os vários aspectos da vida de
maneira relacional, e não isolada, linear e estática (Morin, 1996). Resumidamente,
essa teoria enfatiza a compreensão da existência e, portanto, dos dilemas
humanos sob uma visão circular interacional. Esta, por sua vez, pressupõe que o
intrapsíquico é fruto do interpsíquico e, ambos entrelaçados, geram efeitos em
Introdução
47
redes comunicacionais, afetivas e psicológicas mutuamente recíprocas (Capra,
1982, 2006; Macedo, 2004; Morin, 1991). Esse ponto de vista, associado à visão
sistêmica-cognitiva, convida a uma reflexão sobre o impacto do uso, abuso e
dependência de droga nos ciclos vitais familiares, propostos por Cerveny et al.
(1997); Silva,2010; Silva ,2011 (no prelo).
A seguir será abordada a compreensão histórica e antropológica do
uso de drogas na evolução humana e familiar, a influência do uso, abuso e
dependência de drogas no ambiente familiar, e suas possíveis funções no decorrer
dos ciclos vitais.
O uso de drogas psicotrópicas tem várias origens, afetando e sendo
afetado tanto pelo indivíduo que as consome como pelo seu sistema familiar.
Dependendo do contexto, o uso de drogas assume diferentes funções, e sua
presença no meio familiar pode tanto ser transitória quanto duradoura (Silva, 2001;
Noto & Silva., 2002 ) .
Muitas vezes as famílias consideram “drogas” apenas as ilícitas,
como maconha, cocaína/crack, êxtase e heroína, negligenciando as drogas que
são livremente comercializadas, como as bebidas alcoólicas, o cigarro, os
medicamentos e os solventes (como a cola de sapateiro), entre outras, que
também estão presentes no dia a dia. Para chegar a essa conclusão, basta
atentar para a maioria dos temas envolvidos nas propagandas de medicamentos,
bebidas alcoólicas e cigarro, “glamourizando” o consumo ou prometendo “alívio
imediato” de problemas como ansiedade, medo, depressão etc. Embora nem
todas as pessoas que usam drogas sejam dependentes, algumas podem começar
a viver problemas em casa, na escola ou no trabalho associados ao seu uso.
Podem ocorrer mudanças de humor, de qualidade de sono, físicos e afetivos,
entre outros (WHO, 2004).
Do ponto de vista sistêmico, o abuso e a dependência de drogas são
processos que afetam e são afetados pelas interações entre o indivíduo e a
Introdução
48
droga, o indivíduo e si mesmo e o indivíduo e as outras pessoas, primariamente
as do seu núcleo familiar ( Steinglass, 1976; Stanton & Todd, 1982; Epstein &
Schlesinger, 1991 ). Algumas atitudes da família podem ser improdutivas, como a
busca de culpados, o confronto, a utilização de rótulos (drogado, bêbado etc.) ou,
ainda, a tentativa de assumir o total controle da vida do dependente. Por outro
lado, é possível observar também famílias que consideram o uso de drogas um
comportamento não problemático, negligenciando cuidados e orientação (Penso,
2003; Silva, et al., 2006).
O início do uso que gera problemas pode ocorrer em diferentes
ciclos da vida familiar: infância, adolescência, vida adulta ou fase tardia da vida.
Existem evidências de que a dependência de drogas pode ter impactos
intergeracionais significativos (Bowen, 1978; Carter, 1978; Carter & McGoldrick,
1995; Noto & Silva., 2002; Schenker & Minayo, 2003). A presença dos problemas
decorrentes do uso de substâncias em qualquer fase do ciclo interfere nas tarefas
desenvolvimentais da família, construindo o que vários autores denominam
“sistemas dependentes”. Por exemplo, em famílias com pessoas dependentes de
álcool, o funcionamento familiar pode variar de acordo com os estados de
abstinência ou embriaguez ( Steinglass, 1976; Stanton & Todd, 1982). É comum
também que, com o passar do tempo, o uso abusivo ou a dependência de drogas
assumam uma função paradoxal no sistema familiar. De um lado, pode garantir a
homeostase familiar e, de outro, pode alterar os padrões de funcionamento e de
interação familiar, afetando as relações de autoconfiança e autoestima (
Steinglass, 1976; Rezende, 1997;).
Em relação ao impacto do uso de drogas na família, Edwards (1987)
refere possíveis efeitos na vida dos filhos de dependentes de álcool, durante a
fase de aquisição do ciclo vital (filhos pequenos), tais como ansiedade aumentada
(intra e interfamiliar) e repercussões nas tarefas de aprendizagem. O modelo de
identificação com o progenitor também pode ser prejudicado quando a criança é
do mesmo sexo. Filhos de pais dependentes de álcool têm chances quatro vezes
Introdução
49
maiores de também se tornarem dependentes (Barnard, 2005; Patterson, 1982).
Crianças do sexo oposto ao do progenitor podem, no futuro, estabelecer vínculos
afetivos e amorosos semelhantes aos modelos parentais, repetindo o modelo
aprendido na sua história de origem. Quando os pais usam várias medicações e
tabaco, na fase de aquisição a criança assiste passivamente a esses
comportamentos podendo, no futuro, reproduzi-lo.
Na fase adolescente do ciclo vital, a família passa por
transformações significativas. Os pais, acostumados a ver seus filhos como
crianças, enfrentam o desafio de conviver com o adolescente, que procura cada
vez mais grupos específicos de amigos para se relacionar. Nessa fase, o uso de
drogas pode surgir tanto no adolescente, motivado pela curiosidade ou para se
sentir integrado a algum grupo, quanto nos pais, que passam a usar substâncias
para lidar com alguns problemas que são exacerbados nessa fase (Noto & Silva.,
2002; Silva, et al., 2006; Silva, et al., 2007; Sudbrack & Carreteiro, 2001).
O uso de drogas pelos adolescentes costuma iniciar-se pelas drogas
lícitas, álcool, cigarro e solventes, partindo depois para as ilícitas, em geral
começando pela maconha. É freqüente que o uso de drogas lícitas,
principalmente o álcool, tenha início no ambiente familiar (Galduróz, et al., 2005).
Quando um dos pais usa drogas, o adolescente tende a encarar isso como algo
corriqueiro, minimizando suas conseqüências e repetindo o padrão aprendido em
casa. Com o passar do tempo, sendo o uso abusivo ou dependente, várias
conseqüências podem ser observadas. O adolescente pode medir forças com os
pais, utilizando argumentos como “se você bebe, também posso beber igual ou
mais”, um exemplo de função imitativa. O adolescente pode também utilizar a
substância com função identificatória, para fortalecer sua imagem de “adulto”,
sendo comum afirmações como “homem que é homem bebe muito e aguenta”,
“quando bebo me sinto forte”, “sob efeito da bebida consigo fazer mais coisas do
que quando não bebo” etc. Outra postura observada entre os adolescentes é a de
“salvador da família”, denotada por afirmações como “quando bebo enfrento
Introdução
50
melhor meu pai quando está bêbado”, “defendo minha mãe e meus irmãos
quando bebo” (Silva, 2011 no prelo). Por outro lado, há também filhos
adolescentes que desenvolvem sensações de vergonha, humilhação, sentindo-se
com medo e rejeitados por amigos e pela sociedade, o que pode levar ao
isolamento social, principalmente quando há escândalos ou situações
constrangedoras, decorrentes da embriaguez parental (Penso, Ramos, &
Gusmão, 2005; Silva, 2011 no prelo).
As filhas adolescentes de mulheres dependentes aliam-se muitas
vezes aos pais, assumindo o papel de substitutas das mães, passando a
desempenhar tarefas que muitas vezes não são delas, como cuidados com a
casa, com irmãos menores ou com os próprios pais, incluindo a mãe dependente
(Hochgraf, Zilberman, & Andrade, 1995). De modo geral, existem mais homens do
que mulheres com problemas de abuso e dependência de drogas, principalmente
nas gerações mais velhas. A prevalência de mulheres dependentes de álcool é
um quinto da observada entre homens (Schuckit, et al., 1996). Entretanto, as
mulheres são mais estigmatizadas do que os homens em relação a esse
problema. Elas fazem uso da droga freqüentemente na própria casa, de modo
solitário, principalmente quando os filhos e o marido não estão presentes. O uso
de droga na fase adolescente pode também ser utilizado para desviar o foco de
problemas conjugais dos pais. Nesse caso, a atenção voltada para o uso de
substâncias pelo adolescente ajuda na manutenção do equilíbrio familiar
(Hochgraf, et al., 1995).
A fase madura do ciclo vital, isto é, quando os pais estão entre os
quarenta e sessenta anos, caracteriza-se como um período no qual os filhos
saem de casa, seja para morar sozinhos ou com outras pessoas, e os pais estão
em fase de pré-aposentadoria. Nessa fase, o casal se reencontra sem a presença
dos filhos e pode se deparar com vários problemas que estavam latentes nas
fases anteriores. O consumo de substâncias, que pode ter acontecido
anteriormente, costuma se intensificar quando o casal tem que lidar com perdas,
Introdução
51
entre as quais a saída dos filhos da casa ou a morte dos próprios pais, o que
acarreta a perda de auxílio ou companhia de familiares. As drogas mais
consumidas nessa fase costumam ser, pelos homens, o álcool e o tabaco e, pelas
mulheres, anfetaminas e benzoadizepínicos, pelas mulheres (Hochgraf, et al.,
1995). As mulheres dependentes de drogas são abandonadas por seus parceiros
mais frequentemente do que os homens por suas parceiras. A comorbidade com
depressão é mais comum entre as mulheres, que podem usar o álcool em função
de seus efeitos estimulantes iniciais. Muitas vezes o casal precisa ser orientado
para se adaptar às mudanças, sem lançar mão do uso de drogas para isso
(Cardinal, 1991; Schuckit, et al., 1996; Silva, 2010a (no prelo). Nessa fase
também podem ocorrer situações de desemprego do homem, quase na fase de
pré-aposentadoria. Isso traz muito estresse, seja em relação ao medo da
dependência dos filhos, seja pela perspectiva de não encontrar novo trabalho. O
abuso de álcool em situações como essas é comum na tentativa de atenuar o alto
grau de ansiedade (Barnard, 2005; Perry & Carroll, 2008).
Na fase tardia do ciclo vital familiar, quando as pessoas estão com
mais de 65 anos de idade, há necessidade de adaptação às mudanças nas
relações de poder na família, ou seja, ocorre uma redistribuição de papéis e
funções entre as pessoas da família. Um dos principais desafios nessa fase são
as perdas decorrentes das mudanças, como a diminuição do vigor físico, dos
vínculos com o trabalho (aposentadoria) ou de membros da família (perda do
cônjuges, irmãos, amigos, e, eventualmente, filhos ou netos mais jovens)
(Cerveny, 1997; Penso, 2003; Silva, 2010a (no prelo). As principais drogas
utilizadas abusivamente por idosos são tabaco, álcool, analgésicos, barbitúricos e
benzodiazepínicos. Essas substâncias, também associadas a outros tipos de
medicamentos, são muitas vezes utilizadas para lidar com sentimentos de vazio e
solidão ( Del Porto, 2000; Hirata, 2001; Batista, 2008 ). As gerações mais novas
tendem a tratar o abuso de drogas entre os idosos de duas maneiras opostas:
com tolerância e permissividade, sendo o comportamento de uso objeto de graça,
Introdução
52
ou com intolerância e censura, contribuindo para aumentar o isolamento e a
solidão (Silva, 2010a (no prelo). Outro problema comum nessa fase é o
envolvimento com jogos de azar, como em cassinos ou bingos, tanto entre
homens como entre mulheres. Muitos idosos podem passar dias nas casas de
jogos, investindo e perdendo todo o dinheiro de suas aposentadorias (Silva,
2010a (no prelo). A abordagem terapêutica de idosos dependentes deve reforçar
a orientação e a competência familiar, a fim de diminuir o isolamento e reforçar a
rede de apoio afetivo e de cuidados com os idosos (Antonucci, Fuhrer, &
Dartigues, 1997; Neri & Fortes, 2006).
Sob a perspectiva sistêmica, o tratamento da dependência de
drogas tem como objetivo identificar, intergeracionalmente, os estressores
familiares que contribuem para o desenvolvimento do uso abusivo, a fim de que
propor novas formas de lidar com os problemas e prevenir que as gerações
futuras mantenham os mesmos padrões (Penso, 2003; Silva, 2010).
1.9. Influência do abuso e dependência de drogas no funcionamento
familiar
A participação da família nos tratamentos para vários transtornos
psíquicos tem sido cada vez mais encorajada, pois torna a intervenção mais
efetiva, além de otimizar os recursos disponíveis para auxiliar o paciente,
especialmente na adesão ao tratamento (Beavers, et al., 1985; Pinsof & Wynne,
1995; Falceto, Busnello, & Bozzetti, 2000; Schenker & Minayo, 2003). A
compreensão do funcionamento familiar é essencial para o delineamento de
intervenções junto a pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas, uma
vez que esse uso pode afetar vários âmbitos de sua vida, como a comunicação, o
desempenho de papéis e a expressão de afetos (Aun, 2006; Falceto, et al., 2000).
A avaliação do funcionamento familiar de pacientes dependentes de drogas tem
vários objetivos: a) auxiliar no planejamento do tratamento e na escolha da
Introdução
53
intervenção mais adequada, b) conhecer o papel da família no processo de
mudança do comportamento e, ainda, c) avaliar o o resultado da intervenção
sobre o funcionamento familiar, comparando-o nas ocasiões de admissão e após
o tratamento ( Silva & Formigoni, 1999; Silva, 2001;).
O desenvolvimento de pesquisas com famílias de dependentes de
drogas teve início na década de 1950, com os estudos de Jackson (1954), que
descreveu os estágios pelos quais a família passa ao lidar com o estresse do
alcoolismo, especialmente as mulheres. Esse autor estudou as esposas dos
dependentes de álcool que frequentavam o grupo de Al-Anon e o impacto de seu
grau de estresse sobre suas famílias. Jackson concluiu que nos lares onde tinha
um esposo com problemas de álcool, o funcionamento familiar era instável e se
reorganizava em torno da abstinência ou da embriaguez, gerando grau de
estresse nas esposas.
O estudo clássico de Stanton e Todd (1982) com dependentes de
heroína e seus familiares mostrou que a intervenção familiar propiciou maior
redução do consumo da droga e adesão ao tratamento do que tratamentos com
terapia que não envolviam a família. Em 1985, o National Institute on Drug Abuse
(NIDA) disponibilizou recursos para três grandes grupos de clínicos e
pesquisadores (Purdue University, University of California e Texas Tech
University), para que estudassem as abordagens de intervenções familiares em
adolescentes com uso abusivo de drogas. Os resultados indicaram que a terapia
familiar foi mais efetiva do que um modelo de educação familiar sobre drogas
(Joanning, Quinn, Thomas, & Mullen, 1992; Lewis, Piercy, Sprenkle, & Trepper,
1990; Liddle, 1991).
Estudos de quase quatro décadas desenvolvidos com dependentes
de álcool e suas famílias obtiveram melhores resultados quando os familiares
participaram do processo ( Steinglass, 1976; Edwards & Steinglass, 1995;
Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto, & Stickle, 1998; Rotunda, West, & O’Farrell,
Introdução
54
2004; Stanton & Heath, 2005; Velleman, 2006). Em relação às modalidades de
tratamento com famílias de adultos dependentes de álcool, três têm resultados
que merecem destaque: 1.) abordagem familiar cognitivo-comportamental
(O'Farrell, Choquette, & Cutter, 1998; Rotunda, et al., 2004), 2) terapia familiar de
rede social ( Garrett, Landau; Stanton, Stellato-Kabat, & Stellato-Kabat, 1997;
Galanter, 1999; Landau & Garret, 2006) e 3) terapia familiar motivacional
(Meyers, Miller, Hill, & Tonigan, 1999). Os estudos chamam a atenção para
alguns fatores importantes nos tratamentos de dependentes de álcool e suas
famílias. A inclusão dos familiares durante a fase de avaliação inicial do
tratamento pode auxiliar no diagnóstico (por exemplo, corroborando dados sobre
quantidade e frequência do consumo do álcool e seus impactos na vida familiar,
ocupacional, vida social, saúde física, o que muitas vezes é minimizado pelo
dependente). O envolvimento da família no tratamento aumenta o engajamento,
tanto do paciente quanto de seus familiares, facilitando o cumprimento das metas,
a reabilitação e os cuidados pós-tratamento. Além disso, grande parte dos
tratamentos que incluem familiares mostram resultados efetivos ao longo do
tempo, não somente para o dependente de álcool (por exemplo, aumento do
período de sobriedade e manutenção do comportamento de mudança), mas
também para o funcionamento geral da família (comunicação mais clara, aumento
da satisfação marital, melhora na estabilidade financeira e envolvimento afetivo) (
Meyers, Miller, Smith, & Tonigan, 2002; Martin, et al., 2010;).
Em relação aos adolescentes com problemas de abuso de álcool e
outras drogas, duas modalidades de tratamento apresentam resultados
significativos: 1) a terapia familiar estratégica breve (Hussong & Chassin, 1997;
Meyers, et al., 2002; Martin, et al., 2010; e a 2) terapia familiar multidimensional
(Liddle, 1991; ; Sher, 1991; Liddle, et al., 2001). Esses autores enfatizam as
particularidades dos tratamentos familiares quando envolvem adolescentes com
problemas decorrentes do uso de drogas. McGillicuddy et al. (2001) mostraram
que práticas parentais, como pouco monitoramento, dificuldades de comunicação
Introdução
55
e modelos disciplinares ineficazes, estão implicadas nos problemas de abuso de
drogas na adolescência.
No Brasil, em uma importante revisão incluindo estudos publicados
entre 1995 e 2002 sobre a participação da família no tratamento de dependentes
de drogas. Schenker e Minayo (2003) afirmaram a importância da inclusão do
sistema nas intervenções terapêuticas. Os estudos avaliados foram classificados
em quatro categorias: 1) métodos utilizados pelos familiares para favorecer a
adesão do dependente ao tratamento; 2) descrições de tratamentos para
dependência abrangendo a família e a rede social mais próxima; 3) avaliação do
impacto de diferentes tratamentos envolvendo participação das famílias; e 4)
avaliação dos resultados de tratamentos de pessoas com problemas decorrentes
do uso de drogas, tanto em ambulatórios como em regimes de internação.
Em relação à dependência de outras drogas que não o álcool, a
proposta da terapia comportamental de casais tem apontado resultados
significativos (Fals-Stewart, Birchler, & Kelley, 2006; McCradyr, Epstein, & Sell,
2006). Essa modalidade de intervenção reduziu a violência doméstica associada
ao uso de drogas, auxiliou na manutenção da abstinência, com consequente
melhora no funcionamento da vida marital, e diminuiu o número de separações.
Rotunda et al. (2004) concluíram que o abuso de drogas compromete a coesão
da família e prejudica o funcionamento familiar, principalmente no que diz respeito
à comunicação, ao envolvimento afetivo e aos valores familiares. Além disso,
outros estudos também mostraram a efetividade da influência familiar no aumento
da motivação dos dependentes de drogas para o tratamento ( Miller, Kean, &
Littrel, 1999; Dakof, et al., 2003).
Nos estudos que envolveram tanto adultos quanto adolescentes com
problemas relacionados ao uso de álcool ou outras drogas, os pontos em comum
são o levantamento da necessidade de inclusão da família no tratamento e da
importância da avaliação do funcionamento familiar antes da intervenção
Introdução
56
terapêutica ( Miller, et al., 1999; Kazdin & Kendall,1998; Fals-Stewart, et al.,
2006; McCradyr, et al., 2006). Grande parte dos estudos envolvendo dependentes
de drogas e sistemas familiares integram os pressupostos teóricos sistêmicos
cognitivo-comportamentais, incluindo métodos de aumento da motivação e
utilização das redes sociais de apoio da comunidade ( Steinglass, 1976; Nichols,
1996; Miller, et al., 1999; Sudbrack & Carreteiro, 2001; Schenker & Minayo,
2003). Esses estudos mostraram que os principais fatores associados à
efetividade dessas abordagens foram as mudanças objetivas no ambiente familiar
das pessoas com problemas decorrentes do uso de drogas.
No Brasil, ainda são incipientes os estudos sobre o funcionamento
familiar com dependentes de substâncias e sobre a efetividade de terapias
envolvendo a família no tratamento. Isso se deve, em parte, a algumas
dificuldades, principalmente a complexidade intrínseca da avaliação do
funcionamento familiar nessa população e a escassez de instrumentos
específicos que sejam confiáveis e validados para a população brasileira (Vianna,
Silva, & Formigoni, 2007).
2. Justificativa
Justificativa
58
A FAM-III foi escolhida para a realização deste estudo por ser
internacionalmente considerada um dos instrumentos mais completos de
avaliação do funcionamento familiar, com boas propriedades psicométricas
(Steinhauer & Tisdall, 1984). Diante do crescente desenvolvimento dos estudos
internacionais ressaltando a importância da inclusão das famílias no tratamento
de dependentes de drogas, consideramos pertinente desenvolver, no Brasil,
metodologias que permitissem avaliar o funcionamento do sistema familiar de
dependentes de drogas, antes, durante e após as intervenções.
Os resultados principais do presente estudo serão apresentados a
seguir sob a forma de dois artigos científicos, sendo o primeiro dedicado à
validação da versão do instrumento FAM-III para o português falado no Brasil e o
segundo à comparação do funcionamento de famílias com pessoas dependentes
de drogas com o de famílias sem dependentes de drogas.
2.1. Hipóteses
A primeira hipótese deste estudo foi a de que a versão brasileira da
Family Assessment Measure-III (FAM-III) manteria as mesmas propriedades
psicométricas do instrumento original na avaliação do funcionamento do sistema
familiar, tanto em uma amostra não clínica como em uma amostra clínica. Além
disso, supusemos que esse instrumento apresentaria boa validade de critério
concorrente, quando comparado à entrevista clínica familiar, considerada padrão
ouro.
A segunda hipótese a ser testada foi a de que famílias com pessoas
dependentes de drogas apresentariam maior intensidade de problemas de
funcionamento familiar do que famílias sem dependentes.
3. Objetivos
Objetivos
60
3.1. Objetivo geral
O objetivo geral desta tese foi avaliar o funcionamento de famílias
com pessoas com dependência de álcool ou outras drogas, comparando-as com
o de famílias sem pessoas com dependência, por meio de uma versão brasileira
da FAM-III.
3.2. Objetivos específicos
3.2.1. Estudo 1
Realizar a tradução e a adaptação para o português falado no
Brasil das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III.
Aplicar a versão traduzida do instrumento a famílias brasileiras
das quais não façam parte pessoas com abuso e/ou dependência
de álcool ou outras drogas.
Comparar os dados obtidos no Brasil com os descritos para
famílias não clínicas, como consta no manual do instrumento.
Avaliar a consistência interna e a validade concorrente da versão
brasileira do instrumento.
3.2.2. Estudo 2
Utilizando a versão brasileira da FAM-III, comparar o
funcionamento de famílias com pessoas com dependência de
álcool ou outras drogas ao de famílias sem pessoas com
dependência.
4. Métodos e Resultados
Métodos e Resultados
62
Os métodos e resultados obtidos neste estudo serão descritos sob a
forma de dois artigos científicos, apresentados a seguir.
Métodos e Resultados – Artigo 1
63
4.1. Artigo 1
VALIDAÇÃO DA VERSÃO EM PORTUGUÊS FALADO NO BRASIL
DA FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
VALIDATION OF THE BRAZILIAN PORTUGUESE VERSION OF THE FAMILY
ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
Eroy Aparecida da Silva1, Ana Regina Noto2, Maria Lucia O. Souza-Formigoni2
1 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicobiologia. Pesquisadora da Associação
Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP).
2 Docentes da disciplina Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas do Departamento de
Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (São Paulo, Brasil).
Correspondência:
Maria Lucia O. Souza-Formigoni
Rua: Botucatu, 862, 1º andar
CEP: 04023-062 – São Paulo/SP
E-mail: [email protected]
Métodos e Resultados – Artigo 1
64
RESUMO
Objetivos: Realizar a tradução e a validação concorrente da versão em
português falado no Brasil das escalas geral e de autoavaliação da Family
Assessment Measure-III (FAM-III), testando-as em uma amostra brasileira não
clínica (população geral) e comparando os valores médios das diversas áreas aos
valores normativos constantes no manual do instrumento original (amostra
canadense). Método: A tradução foi realizada por profissionais bilíngues, e a
retrotradução (back-translation) foi revisada e aprovada pelo autor da escala
original. As escalas foram preenchidas por amostra composta por 90 famílias,
totalizando 262 pessoas, com idade média de 38 anos (DP ± 13), sendo 41%
homens e 59% mulheres. A consistência interna da escala total e de cada área foi
avaliada pelo alfa de Cronbach. Para validação de critério (concorrente), os
escores totais da FAM-III foram comparados com a classificação do
funcionamento familiar da entrevista clínica familiar (considerada padrão ouro).
Resultados: Os valores médios em cada área foram similares aos descritos no
manual do instrumento, variando de 39 (mínimo) a 65 (máximo). Os valores de
alfa de Cronbach, utilizados como indicadores da consistência interna, foram 0,77
para a escala geral (total) e 0,78 para a escala de autoavaliação. Detectou-se
associação significativa (correlação de Spearman significante, rs = 0,57; p < 0,05)
entre a classificação dos escores das áreas da FAM-III e a avaliação do
funcionamento familiar resultante da entrevista clínica familiar, indicando a
validade concorrente da FAM-III. Discussão/Conclusões: A versão brasileira da
FAM-III manteve boas propriedades psicométricas, com indicadores de
consistência interna semelhantes aos descritos para as amostras internacionais,
viabilizando seu uso para avaliação do funcionamento de famílias brasileiras.
Descritores: funcionamento familiar, psicometria, confiabilidade, validade,
dependência de drogas.
Métodos e Resultados – Artigo 1
65
ABSTRACT
Objectives: To carry out the translation and concurrent validation of the Brazilian
Portuguese version of the general and self-evaluation scales of the Family
Assessment Measure-III (FAM-III) we tested them in a Brazilian nonclínical
(general population) sample and compared the results obtained with the values
reported in the manual of the original instrument (Canadian sample). Method: The
translation was performed by bilingual professionals and the back-translation was
reviewed and approved by the author of the original scale. The scales were filled
out by 262 people (pertaining to 90 families), characterized by: average age of 38
years (SD ± 13), being 41% men and 59% women. The internal consistency of the
total scale and each area was assessed by Cronbach's alpha. The criteria
(concurrent) validation assessment of family functioning was made by comparing
the FAM total scores with the classification of family functioning based on a clínical
interview (considered the gold standard). Results: The mean values in each area
were similar to those described in the manual of the instrument, ranging from 39
(minimum) to 65 (maximum). The values of Cronbach's alpha, used as indicators
of internal consistency, were 0.77 for the general scale (total) and 0.78 for the
scale of self-evaluation. We detected significant association (Spearman’s
correlation coefficient, rs = 0,57, p < 0.05) between the FAM-III areas scores
classification and the family functioning classification resulting from the family
clínical interview, indicating good concurrent validity of the FAM-III.
Discussion/Conclusions: The Brazilian version of the FAM-III had good
psychometric properties, with indicators of internal consistency similar to those
described in international samples, enabling its use for assessment of the
functioning of Brazilian families.
Keywords: family functioning, psychometrics, reliability, validity, drug addiction.
Métodos e Resultados – Artigo 1
66
1. Introdução
Existe um consenso na área de saúde sobre a importância da
inclusão da família nas abordagens de diversos transtornos crônicos e de
comportamento, tanto em práticas orientativas de prevenção como em
tratamentos prolongados (Samuelson, 1997; Teodoro, 2006; Widmer & La Farga,
2000 ). Para que a participação da família seja efetiva é importante avaliar seu
funcionamento. Quando adaptativo, o funcionamento familiar contribui para
equilibrar internamente os padrões de comunicação, tarefas, papéis, envolvimento
afetivo, regras, valores e limites, preparando seus membros para uma
acomodação à cultura externa, com flexibilidade, mas sem provocar ruptura de
sua cultura interna (Minuchin, 1990).
A avaliação do funcionamento familiar vem recebendo atenção
especial nas últimas décadas, e esse crescente interesse vem encorajando o
desenvolvimento de novas técnicas interventivas e de instrumentos que permitam
avaliar de modo objetivo o funcionamento familiar em populações clínicas e não
clínicas (Palomar, 1999; Teodoro, 2006). Os modelos teóricos para compreensão
da dinâmica familiar têm sido a base para o desenvolvimento de instrumentos de
medida do funcionamento familiar (Palomar, 1999). De modo geral, esses
instrumentos incluem avaliação da estrutura da família, os papéis e funções de
cada um de seus membros e também os padrões interacionais entre eles, assim
como a constante troca com o meio ambiente (Whaley & Wong, 1989). A partir de
1980, aumentaram os estudos sobre instrumentos para avaliar o funcionamento
geral do sistema familiar, e um número significativo de escalas foi desenvolvido
com essa finalidade (Moos & Moos, 1981; D.H.; Olson, Bell, & Portney, 1983; D.
H.; Olson & Killorin, 1985; Skinner, Steinhauer, & Santa-Barbara, 1983).
Dentre as escalas, a Family Assessment Measure-III (FAM-III)
(Skinner, et al., 1983) tem sido apontada internacionalmente como um dos
instrumentos mais completos para avaliação familiar, abrangendo três importantes
Métodos e Resultados – Artigo 1
67
dimensões da dinâmica familiar: a avaliação geral do sistema familiar, a
autoavaliação, que representa como cada membro se percebe no ambiente
familiar, e as avaliações diádicas, que abrangem o relacionamento entre as
possíveis díades. Além disso, a FAM-III se embasa em uma forte base teórica
representada pelo modelo de processo do funcionamento familiar, que dá ênfase
à interação contínua entre as várias áreas que compõem o sistema familiar
(Skinner, et al., 1983).
Para que sejam úteis na diferenciação de padrões de funcionamento
com problemas e sem problemas, é essencial que os instrumentos apresentem
bons índices de sensibilidade, especificidade e confiabilidade (Grotevant &
Carlson, 1989). As propriedades psicométricas da FAM-III foram avaliadas em
vários estudos, utilizando tanto amostras clínicas quanto amostras não clínicas
(Skinner, et al., 1983; Bloomquist, Harris, 1984; Jacob, 1993; Skinner, Steinhauer,
& Sitarenios, 2000).
Um importante passo no processo de validação transcultural de
instrumentos é sua aplicação em uma amostra controle, isto é, parte de uma
população não clínica, que não esteja sob tratamento da condição em estudo.
Vários estudos para adaptação, validação e estabelecimento de padrões
normativos de instrumentos de avaliação do funcionamento familiar foram
desenvolvidos em diferentes culturas ( Bresnaham, Shearman, & Lee, 2002;
Amaral, 2008). Alguns estudos sobre instrumentos para avaliação familiar foram
validados utilizando apenas amostras clínicas (Beavers & Voeller, 1983; Olson &
Killorin, 1985; Kaslow, 1996), mas observações relacionadas a várias áreas do
funcionamento familiar de amostras não clínicas auxiliaram na compreensão das
diferenças peculiares entre estas e as clínicas (Moos & Moos, 1981; Skinner, et
al., 1983).
Considerando-se a escassez de estudos sistematizados sobre
instrumentos de avaliação do funcionamento familiar em nosso meio, o presente
estudo teve por objetivos traduzir e adaptar culturalmente as escalas geral e de
Métodos e Resultados – Artigo 1
68
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) para o português
falado no Brasil, aplicar esse instrumento a famílias brasileiras da população
geral, para estabelecimento de valores normativos, avaliação de sua consistência
interna e validade concorrente e comparação dos dados obtidos no Brasil com os
descritos no manual original, obtidos a partir de famílias canadenses.
2. Material e Métodos
2.1. Sujeitos
Constituiu-se uma amostra de critério, sendo incluídas 90 famílias,
totalizando 262 pessoas. Essas famílias foram convidadas a participar do estudo
por meio de anúncios e cartazes, convites realizados pessoalmente pelas autoras
ou por intermédio de outras famílias participantes (técnica da bola de neve, Anexo
1). Participaram do estudo famílias de várias regiões da cidade de São Paulo. A
média de idade dos membros das famílias voluntárias foi de 38 anos (DP ± 13),
sendo 41% homens e 59% mulheres. A maioria dos participantes era casada
(50%), vivia com a família constituída (69%), estava empregada na ocasião da
entrevista (99%) e recebia entre três e dez salários mínimos mensais (70%). Em
relação à escolaridade, 26% da amostra tinha ensino fundamental, 33%, ensino
médio, e 41%, ensino superior. Quanto às relações familiares, 21,8% dos
entrevistados eram pais ou homens adultos casados, 32,4% eram mães ou
mulheres adultas casadas, 43,9% eram filhos ou jovens adultos solteiros e 1,9%
eram avós ou outros parentes (sogros ou tios). As famílias eram compostas, em
média por três pessoas.
2.1.1. Critérios de inclusão
Alfabetização e no mínimo quatro anos de educação formal.
Métodos e Resultados – Artigo 1
69
2.1.2. Critérios de exclusão
Presença de déficit cognitivo ou transtornos psiquiátricos, tratamento
psicoterápico ou psiquiátrico no momento do convite para participação no estudo
(o que poderia afetar o relacionamento familiar), uso abusivo ou dependência de
álcool ou outras substâncias.
2.2. Instrumentos
1. Seleção das famílias controle (Anexo 1)
2. Questionário para coleta de dados sociodemográficos (Anexo 2)
3. Entrevista clínica familiar estruturada (Anexo,3), que levantou
dados sobre história familiar (a partir de genograma), constituição
familiar, família como um grupo e funcionamento familiar atual,
realizada por profissionais previamente treinados para avaliar a
funcionalidade da família, classificando o funcionamento familiar
como bom, regular ou ruim.
4. A Family Assessment Measure-III (FAM-III) (Anexo 4, Anexo 4a)
foi adquirida da Multi-Health Systems Inc. (MHS), instituição
responsável pela fiscalização e administração dos direitos
autorais do instrumento. Após autorização dos autores da versão
original, ela foi traduzida para o português falado no Brasil. A
tradução foi realizada por profissionais de comprovada
capacidade bilíngue, sem conhecimento prévio do material a ser
traduzido, e sua revisão foi realizada a posteriori pelos
pesquisadores responsáveis pelo estudo. Após pequenas
adaptações, chegou-se a um consenso, de modo que cada item
mantivesse o mesmo significado do instrumento em inglês,
garantindo equivalência semântica. Para garantir a confiabilidade
Métodos e Resultados – Artigo 1
70
da tradução da FAM-III, foram adotados os procedimentos de
retrotradução (back-translation) exigidos pelo MHS, utilizando
procedimentos descritos em estudos clássicos (Brislin, 1970;
Campbell, Brislin, Stewart, & Werner, 1970; J. A. Flaherty, 1987;
J. A.; Flaherty, et al., 1988). A retrotradução foi então enviada ao
autor do instrumento original (Harvey Skinner) e à equipe do
MHS, sendo por eles aprovada e autorizada. Foram cedidas
gratuitamente pelo MHS autorizações para aplicação de 7200
instrumentos para fins de pesquisa (Anexo 5). Realizou-se uma
aplicação piloto em uma amostra de cinco famílias, para verificar
se havia problemas de compreensão do instrumento, não tendo
sido necessários ajustes na tradução das questões.
2.3. Procedimentos
Inicialmente, as famílias foram contatadas por um membro da equipe
de aplicadores, composta por dez psicólogos ou estudantes de Psicologia,
estagiários da Unidade de Dependência de Drogas (UDED), previamente
treinados na aplicação dos instrumentos. Todas as pessoas foram esclarecidas
sobre os objetivos do projeto de pesquisa e assinaram um termo de
consentimento de participação pós-informado (Anexo 6), redigido de acordo com
a orientação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP, que aprovou o projeto
(CEP 1246/02) (Anexo 7). A aplicação dos instrumentos e as entrevistas foram
realizadas em local de conveniência das famílias ou na UDED.
2.3.1. Validade concorrente
Um aspecto importante na avaliação de um instrumento é determinar
se ele é comparável a outro instrumento com propósito similar, ou à avaliação
Métodos e Resultados – Artigo 1
71
clínica correspondente. Para verificar a validade concorrente da FAM, avaliou-se
a relação entre a classificação do funcionamento familiar determinada em
entrevista clínica (Anexo 3), realizada por psicólogos com experiência e
treinamento prévios e considerada como o padrão ouro, e a pontuação média
total (overall rating) atingida na escala geral da FAM, obtida a partir da divisão da
soma da pontuação em cada uma das áreas pelo número total de áreas (9) que
compõem a escala. Os psicólogos classificaram o funcionamento geral da família
como bom (1), regular (2) ou ruim (3).
2.4. Análise estatística
Para avaliar a consistência interna, tanto da escala geral como da
escala de autoavaliação, foram calculados os valores de alfa de Cronbach para
cada uma das áreas das escalas, assim como para o total geral. Para descrição
das variáveis sociodemográficas foram utilizadas como medidas de tendência
central e variabilidade a média ± desvio padrão (variáveis numéricas) ou
porcentagens das frequências observadas (variáveis categóricas). Para
comparação com os dados descritos no manual foram utilizados testes z ou X2.
A distribuição dos escores médios na escala geral foi avaliada quanto
à sua normalidade pelos testes de Kolmogorov-Smirnov, Shapiro e Lillierfors.
Calculou-se a correlação de Spearman entre a classificação do
funcionamento familiar realizada após a entrevista clínica (1 = bom, 2 = regular e
3 = ruim) e a classificação dos escores das escalas da FAM-III, tendo sido
atribuídos os seguintes valores: 1 = escores < 41 (forças) ou entre 41 e 59
(funcionalidade); 2 = escores entre 60 e 70, indicando disfunção leve, e
3 = escores iguais ou acima de 70, indicando disfunção grave. A análise
estatística foi realizada com a utilização do programa Statistica versão 6.0
(Statsoft). Em todos os casos adotou-se 5% como nível de significância.
Métodos e Resultados – Artigo 1
72
4. Resultados
Os escores médios das áreas da escala geral e da escala de
autoavaliação da FAM-III da amostra não clínica brasileira, assim como a
classificação da região de funcionalidade, disfuncionalidade ou força familiar
(utilizando os limites propostos no manual original da FAM-III) (Skinner et al.,
1995) são apresentados na Tabela 1. Escores médios de até 39 foram
considerados indicativos de força familiar na área, escores de 40 a 59 foram
considerados na região de funcionalidade, e escores iguais ou acima de 60 foram
considerados indicativos de disfuncionalidade.
Tabela 1. Escores médios (± desvio padrão) nas áreas da escala geral e de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) na
amostra não clínica brasileira
Escala geral Amostra não clínica
brasileira (n = 262)
Classificação da funcionalidade
de acordo com o manual*
Realização de tarefas 53,0 ± 9,3 Funcional
Desempenho de papéis 57,0 ± 10,0 Funcional
Comunicação 53,0 ± 9,0 Funcional
Expressão afetiva 52,0 ± 10,6 Funcional
Envolvimento 54,0 ± 10,3 Funcional
Controle 54,0 ± 10,2 Funcional
Valores e normas 57,0 ± 7,7 Funcional
Adaptação social 50,0 ± 8,7 Funcional
Defesas 48,0 ± 11,7 Força
Escala geral total 53,0 ± 3,9 Funcional
Escala de autoavaliação Amostra não clínica
brasileira (N = 262)
Classificação da funcionalidade
de acordo com o manual*
Realização de tarefas 59,0 ± 9,2 Funcional
Desempenho de papéis 54,0 ± 9,2 Funcional
Comunicação 53,0 ± 11,8 Funcional
Expressão afetiva 52,0 ± 10,8 Funcional
Envolvimento 57,0 ± 10,2 Funcional
Controle 57,0 ± 10,0 Funcional
Valores e normas 55,0 ± 9,3 Funcional
*Escores médios de até 39 foram considerados indicativos de força familiar na área, escores de 40 a 59 foram considerados na região de funcionalidade, e escores iguais ou acima de 60 foram considerados indicativos de disfuncionalidade.
Métodos e Resultados – Artigo 1
73
Nas duas escalas da FAM-III (geral e de autoavaliação), os escores
padronizados médios da escala geral total atingidos pelos participantes da
amostra não clínica brasileira foram um pouco superiores (média ± DP = 53,9 ±
4,7) aos da amostra canadense (média ± DP = 50 ± 10). Os valores mínimo e
máximo atingidos foram, respectivamente, 39,6 e 65,6. A maioria da amostra
(70%) pontuou entre 48,2 e 58, estando na zona de funcionalidade. Isso também
foi observado na maioria das áreas. A Figura 1 mostra que a distribuição desses
escores segue uma distribuição normal, como pode ser comprovado pela análise
visual da Figura 1 e pelos testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov (K-S d =
0,02936; p > 0,20); Lilliefors (p > 0,20) e Shapiro-Wilk (W = 0,99711; p = 0,92111).
Figura 1. Distribuição da curva de normalidade da amostra não clínica na aplicação das
escalas geral e de autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III).
A análise fatorial utilizando o modelo de análise de componente
principal detectou um fator principal, responsável pela explicação de 51,1% da
variância total, sendo o peso de cada área nos dois fatores apresentados na
Tabela 2. Todas as áreas pesaram de modo significativo nesse fator, indicando a
unidimensionalidade da escala. Apenas a área de defesas pesou
Métodos e Resultados – Artigo 1
74
significativamente no segundo fator. Também na escala de autoavaliação, a
maioria das áreas pesou no fator principal, responsável por 41,9% da explicação
da variância. Apenas a área de valores e normas destacou-se, pesando
fortemente no segundo fator.
Tabela 2. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala geral
da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (n = 262 pessoas)
Fator 1 Fator 2
Realização de tarefas 0,705013 0,024918
Desempenho de papéis 0,636721 -0,117598
Comunicação 0,790600 -0,072604
Expressão afetiva 0,781478 -0,036330
Envolvimento emocional 0,785740 -0,194574
Controle 0,693022 -0,417062
Valores e normas 0,664588 -0,249417
Adaptação social 0,731185 -0,472089
Defesas 0,625762 -0,648160
Porcentagem de explicação da variância 51,1% 10,4%
As intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas (ou
subescalas) da escala geral e da escala de autoavaliação podem ser observadas
nas Tabelas 3 e 4. Ao comparar esses dados com os constantes no manual do
instrumento, observa-se que, de modo geral, na amostra brasileira as correlações
foram um pouco menores do que as detectadas na amostra canadense, indicando
maior independência entre as áreas.
Métodos e Resultados – Artigo 1
75
Tabela 3. Pesos fatoriais na análise de componentes principais da escala de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)
Fator 1 Fator 2
Realização de tarefas 0,590357 -0,261861
Desempenho de papéis 0,664297 0,031957
Comunicação 0,808894 -0,107208
Expressão afetiva 0,743132 -0,140551
Envolvimento emocional 0,667768 -0,032797
Controle 0,659133 0,199633
Valores e normas 0,233741 0,919164
Porcentagem de explicação da variância 41,9% 14,1%
Tabela 4. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala
geral da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)
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Realização de tarefas
Desempenho de papéis 0,39
Comunicação 0,47 0,50
Expressão afetiva 0,57 0,41 0,60
Envolvimento 0,49 0,46 0,59 0,60
Controle 0,41 0,38 0,49 0,49 0,51
Valores e normas 0,36 0,32 0,47 0,38 0,49 0,53
Adaptação social -0,48 -0,34 -0,46 -0,51 -0,49 -0,36 -0,44
Defesas -0,36 -0,34 -0,45 -0,40 -0,34 -0,27 -0,31 0,63
Métodos e Resultados – Artigo 1
76
Para avaliação da confiabilidade da escala, foram calculados os
valores de alfa de Cronbach para o conjunto de itens de cada uma das escalas
(geral e de autoavaliação), e também para cada área. A Tabela 5 apresenta os
coeficientes de consistência interna para a amostra não clínica brasileira e para a
amostra canadense.
Tabela 5. Intercorrelações entre as pontuações das diversas áreas da escala de
autoavaliação da Family Assessment Measure-III (FAM-III) (N = 262)
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Desempenho de papéis 0,29
Comunicação 0,40 0,40
Expressão afetiva 0,35 0,35 0,60
Envolvimento 0,33 0,32 0,46 0,36
Controle 0,20 0,44 0,42 0,36 0,33
Valores e normas 0,06 0,10 0,12 0,09 0,12 0,15
O índice de consistência interna da versão brasileira da escala geral,
incluindo todos os 50 itens (total), pode ser considerado de razoável a bom (valor
de alfa de Cronbach = 0,77). Na escala de autoavaliação, incluindo todos os 42
itens, o valor do alfa foi similar (0,78) ao da escala geral. Esses índices, embora
possam ser considerados bons, ficaram abaixo dos obtidos para as famílias
canadenses. Considerando-se cada uma das áreas da escala geral, observa-se
que as áreas realização de tarefas e valores e normas apresentaram valores de
alfa de 0,40 e 0,42, respectivamente, indicando baixa consistência interna. Nas
demais áreas, os valores de alfa da amostra não clínica brasileira variaram entre
Métodos e Resultados – Artigo 1
77
0,57 (expressão afetiva) e 0,74 (adaptação social). A retirada de itens não
contribuiria para a melhora desses índices.
A análise da consistência interna da escala de autoavaliação
também mostrou valores baixos de alfa de Cronbach, principalmente nas áreas de
envolvimento (0,40) e controle (0,35). Esses valores também foram baixos no
estudo com a amostra canadense (0,40 na área de envolvimento e 0,39 na área
de controle). Nas demais áreas, os valores do alfa para a amostra brasileira e a
canadense foram semelhantes, como pode ser observado na Tabela 6, estando
próximos ao valor limite da adequação (0,70, segundo a maioria dos autores).
Foi detectada correlação de Spearman significante (rs = 0,57; p <
0,05) entre a classificação dos escores das escalas da FAM-III e a avaliação do
funcionamento familiar resultante da entrevista clínica familiar, indicando a
validade concorrente da FAM-III.
Métodos e Resultados – Artigo 1
78
Tabela 6. Consistência interna da Family Assessment Measure-III (FAM-III) nas
diversas áreas da escala geral e da escala de autoavaliação, e para o
total das escalas na amostra não clínica brasileira e nas famílias
canadenses, expressa em coeficientes alfa de Cronbach.
Áreas Amostra não clínica
brasileira (n = 262)
Amostra não clínica canadense
constante do manual (n = 247)
Escala Geral
Realização de tarefas 0,40 0,67
Desempenho de papéis 0,61 0,73
Comunicação 0,42 0,73
Expressão afetiva 0,57 0,74
Envolvimento 0,65 0,78
Controle 0,60 0,71
Valores e normas 0,60 0,70
Adaptação social 0,74 0,87
Defesas 0,65 0,65
Escala geral (total) 0,77 0,93
Escala de autoavaliação
Realização de tarefas 0,58 0,51
Desempenho de papéis 0,50 0,53
Comunicação 0,60 0,67
Expressão afetiva 0,55 0,64
Envolvimento 0,34 0,44
Controle 0,35 0,39
Valores e normas 0,60 0,60
Escala de autoavaliação (total) 0,78 0,89
5. Discussão
Neste estudo, desenvolveu-se uma versão em português falado no
Brasil da escala de avaliação do funcionamento familiar Family Assessment
Measure-III (FAM-III), e detectaram-se níveis aceitáveis de consistência interna.
Sua validade concorrente foi confirmada pela classificação da qualidade do
funcionamento familiar realizada por entrevista clínica, considerada como padrão
ouro. Comparando-se os resultados obtidos na amostra de famílias brasileiras
com os obtidos na amostra canadense, conclui-se que a versão brasileira gerou
resultados semelhantes aos relatados no manual do instrumento, permitindo a
Métodos e Resultados – Artigo 1
79
comparabilidade de dados quando da aplicação do instrumento em projetos de
pesquisa e ambientes clínicos. Essas propriedades vêm ao encontro do interesse
pela inclusão da família nos tratamentos e da necessidade de avaliar adequada e
objetivamente essa participação, utilizando-se instrumentos adequados ( Miller,
Meyers, & Tonigan, 1999; Amaro & Cortés, 2003;).
Um dos aspectos importantes ressaltados na literatura sobre as
avaliações do funcionamento familiar diz respeito à sua complexidade e
diversidade, sendo necessário comparar populações clínicas e não clínicas, assim
como avaliar o desempenho de instrumentos em diferentes ambientes culturais,
quando se pretende utilizar instrumentos desenvolvidos originalmente em outros
países. Grande parte dos instrumentos para esse tipo de avaliação foram
desenvolvidos a partir de demandas da prática clínica. Entretanto, para propor
normatizações, é imprescindível também a avaliação do seu desempenho em
amostras não clínicas (Angel & Gronfein, 1988; Canino, Rubio-Stipec, & Bravo,
1988). Westermeyer & Janca, 1997 propuseram duas etapas em processos
de nova padronização de questionários ou escalas em outras culturas. A primeira
etapa é a “renormatização”, ou seja, a aplicação do instrumento a uma amostra
proveniente da população geral, não clínica. A segunda é a “revalidação”, ou seja,
a aplicação do instrumento tanto em amostra da população geral (não clínica ou
normativa), quanto em populações clínicas, utilizando-se descrições psicológicas
e clínicas das pessoas e relacionando-as aos itens do instrumento de avaliação.
A consistência interna da FAM-III na amostra brasileira foi um pouco
menor do que a obtida com a amostra canadense, em quase todas as áreas,
tanto da escala geral quanto da escala de autoavaliação. A hipótese defendida
neste estudo é a de que isso pode ser decorrente de diferenças entre os
contextos socioculturais ou do nível de escolaridade. Quanto à consistência das
áreas isoladas, era esperado algum decréscimo de confiabilidade, pois a
consistência interna de um instrumento é influenciada pelo número de itens. Isso
justificaria, ao menos em parte, a observação de menores valores de alfa de
Métodos e Resultados – Artigo 1
80
Cronbach nas áreas isoladas do que na escala total (Skinner, et al., 1983;
Steinhauer, Santa-Barbara, & Skinner, 1984).
A boa correlação entre a classificação do funcionamento familiar,
baseada na entrevista clínica familiar (padrão ouro), e os escores da FAM-III
apoia a hipótese de existência de validade de critério concorrente. Os autores da
escala original encorajam os interessados em utilizar a FAM em ambientes
socioculturais diversos do qual ela foi desenvolvida a criar normas locais (Skinner,
et al., 1983). Assim, ao examinar o desempenho do instrumento na amostra
brasileira, notar-se-á que ocorreu um pequeno desvio à direita nas médias, o que
poderia ser interpretado como maior nível de problemas de funcionamento familiar
ou a inadequação cultural de alguns itens. As maiores diferenças concentram-se
nas áreas de valores e normas e desempenho de papéis, razão pela qual a
hipótese de inadequação cultural de alguns itens parece mais provável, uma vez
que essas áreas são fortemente influenciadas pela cultura. Por exemplo, é mais
comum na cultura brasileira a permanência de jovens adultos na família de origem
até que se casem do que na cultura canadense. Isso pode gerar mais conflitos,
refletindo nas pontuações tanto das subescalas de valores e normas, quanto nas
dos papéis por eles desempenhados. Outro aspecto importante é a força de
determinados termos em diferentes culturas. Por exemplo, no Brasil o termo
“discussão” tanto pode ser utilizado em referência a conflito como a uma conversa
argumentativa, podendo gerar ambiguidade de interpretação no caso de escalas
autoaplicadas.
A FAM-III deve continuar sendo testada quanto à sua validade e
confiabilidade em diferentes contextos socioculturais das famílias no Brasil, sendo
essa necessidade uma das limitações deste estudo.
Métodos e Resultados – Artigo 1
81
6. Conclusão
Conclui-se que as propriedades psicométricas da FAM-III para as
escalas geral e de autoavaliação foram demonstradas e, portanto, o
instrumento pode ser utilizado para mensurar o funcionamento familiar em
populações não clínicas brasileiras, devendo também ser investigado em
diferentes populações clínicas.
Agradecimentos
As autoras agradecem a toda a equipe da Unidade de Dependência
de Drogas (UDED) que auxiliaram na coleta dos dados, a todos os voluntários,
pela confiança e colaboração, à Associação Fundo de Incentivo a Pesquisa
(AFIP), pelo apoio financeiro, ao Dr. Harvey Skinner e ao Multi-Health System,
órgão detentor dos direitos autorais da FAM-III, pela cessão do instrumento para
fins de pesquisa na UDED.
Métodos e Resultados – Artigo 1
82
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Métodos e Resultados – Artigo 2
84
4.2. Artigo 2
AVALIAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM
DEPENDENTES DE DROGAS, POR MEIO DA FAMILY ASSESSMENT
MEASURE-III (FAM-III)
FUNCTIONING OF FAMILIES WITH DRUG DEPENDENT PEOPLE EVALUATED BY
THE FAMILY ASSESSMENT MEASURE-III (FAM-III)
Eroy Aparecida da Silva1, Ana Regina Noto2, Maria Lucia O. Souza-Formigoni2
1 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicobiologia. Pesquisadora da Associação
Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP).
2 Docentes da disciplina Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas do Departamento de
Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (São Paulo, Brasil).
Correspondência:
Maria Lucia O. Souza-Formigoni
Rua: Botucatu, 862, 1º andar
CEP: 04023-062 – São Paulo/SP
E-mail: [email protected]
Métodos e Resultados – Artigo 2
85
RESUMO
Objetivo: Avaliar o funcionamento familiar de pacientes dependentes de drogas,
utilizando-se a Family Assessment Measure-III (FAM III), por meio de estudo com
pacientes e seus familiares, comparados a grupos controle. Métodos: Foi
composta uma amostra clínica de 32 pacientes dependentes de drogas,
diagnosticados pelos critérios do DSM-IV, e 32 respectivos familiares. Para
comparação, foram compostos dois grupos controles, um para os pacientes (n =
32) e outro para os familiares (n = 32), pareados por idade, gênero e composição
familiar. Todos os participantes responderam a duas escalas da FAM-III, a geral e
a de autoavaliação. As pontuações obtidas em cada área (realização de tarefas,
desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva, envolvimento, controle,
valores e normas, defesa e adaptação social) por pacientes e seus familiares
foram comparadas às dos respectivos grupos controles, por meio do teste t de
Student. Resultados: Os pacientes e seus controles eram homens, com média
de idade de 32 anos, e, em sua maioria, viviam com a família de origem. Os
familiares e seus controles eram mulheres (mães, esposas e irmãs), com idade
média de 46 anos. Na escala geral do funcionamento familiar, pacientes
dependentes e seus familiares apresentaram médias mais altas do que os
respectivos controles na maioria das áreas. Na escala de autoavaliação,
dependentes e familiares apresentaram perfis antagônicos no comparativo com
os controles. Enquanto os dependentes apresentaram escores maiores do que os
controles em todas as áreas, exceto na área de envolvimento, seus familiares
apresentaram somente na área envolvimento escores médios superiores aos do
respectivo grupo controle. Conclusões: O uso da escala FAM-III pôde corroborar
de modo objetivo relatos clínicos de problemas no funcionamento de famílias
com dependentes de drogas. O estudo indica também que dependentes e seus
familiares percebem-se de maneira diferente na família, o que indica a
necessidade de se abordarem questões relacionadas ao envolvimento dos
familiares e ao funcionamento familiar no tratamento de dependentes de drogas e
na orientação de seus familiares.
Descritores: dependência de drogas, relações familiares, instrumentos de triagem.
Métodos e Resultados – Artigo 2
86
ABSTRACT
Objective: To evaluate the family functioning of patients with drug dependence
problems by means of the Family Assessment Measure-III (FAM-III), comparing
patients and their family members to a control group. Methods: A clínical sample
was comprised by 32 drug dependent patients, diagnosed according to the DSM-
IV criteria, and their corresponding family members. Two control groups were
created for comparison purposes, one for the patients and one for their family
members. They were paired by age, gender and family composition. All the
participants answered the two FAM-III scales: general evaluation and self-
evaluation. The scores in each area (task accomplishment; role performance,
communication, affective involvement, control, values and norms, defensiveness
and social adaptation) of patients and their family members were compared to
those of the corresponding control groups by the Student’s t test. Results: The
patients and their controls were male, their mean age was 32 years and most of
them lived with their families of origin. The family members and their controls were
female (mothers, wives and sisters) and their mean age was 46 years. In the scale
that evaluates general family functioning, patients and their family members
presented higher mean scores in the areas social adaptation, values, control and
norms. In the self-evaluation scale, patients and their family members presented
conflicting profiles in the comparison with the controls: while patients presented
higher scores than the controls in all the areas except affective involvement, their
family members presented higher mean scores than those of their control group
only in the area affective involvement. Conclusions: The use of the FAM-III scale
objectively corroborated clínical reports of problems in the family functioning of
dependents. The study also shows that dependents and their family members
have different self-perceptions of the family environment, indicating the need of
approaching family functioning in the treatment of drug dependents, as well as in
their family orientation.
Descriptors: drug dependence, family relations, screening instruments.
Métodos e Resultados – Artigo 2
87
1. Introdução
Nas últimas décadas, estudos baseados nos pressupostos das teorias
sistêmica e cognitivo-comportamental têm investigado as influências de fatores
familiares no abuso e dependência do álcool e outras drogas (1-3). Os pressupostos
sistêmicos ressaltam a importância da integração e da inter-relação de vários
fatores familiares no aparecimento e na manutenção de transtornos, tais como
violência doméstica, dependências relacionais, compras compulsivas, dependência
de drogas e, mais recentemente, de internet (4-6). A abordagem cognitivo-
comportamental, por sua vez, considera a dependência de drogas um
comportamento adquirido a partir de várias formas de aprendizado, como as
expectativas sobre os efeitos reforçadores da substância ou o alívio de sintomas de
abstinência, assim como a imitação de pessoas significativas na vida dos mais
jovens (7,8). Griffith et al. (9) propõem um modelo integrativo para avaliar a influência
da família de origem, a percepção do indivíduo sobre sua relação familiar, a
motivação e o envolvimento familiar no tratamento de dependentes de drogas.
Para alguns autores, o envolvimento familiar na infância de
dependentes de drogas é caracterizado por conflitos interpessoais e pela
comunicação empobrecida (10,11). Outros autores consideram que envolvimentos
familiares problemáticos são preditores do uso contínuo de drogas, mesmo após
o tratamento (12,13). A maioria dos dependentes mantém vínculo estreito com sua
família de origem e tende a permanecer mais próxima desta do que os indivíduos
sem dependência (10,14). Dessa forma, a dependência de drogas afeta não
somente o usuário, mas também seu sistema familiar. Estudos com adolescentes
usuários de substâncias psicoativas mostraram que eles percebem suas famílias
como mais distantes, menos envolvidas e com maiores dificuldades de
comunicação do que os adolescentes não usuários (15,16).
Embora tenham metodologias diferentes, esses estudos concordam
que a dependência de drogas afeta não somente o usuário, mas também seu
Métodos e Resultados – Artigo 2
88
sistema familiar, sendo de grande importância o estudo do funcionamento
relacional dessas famílias para embasar um adequado planejamento de
intervenções preventivas e terapêuticas (10,17).
Uma das principais dificuldades dos estudos sobre a influência de
fatores familiares no desenvolvimento das dependências ou sobre a efetividade
de abordagens terapêuticas envolvendo a família é a limitação de instrumentos
específicos que permitam uma avaliação global do funcionamento familiar. Isso se
deve, em parte, à complexidade intrínseca e dinâmica das relações familiares e à
escassez de instrumentos validados e confiáveis para essa avaliação na
população brasileira (18). A Family Assessment Measure-III (19) é um dos
instrumentos considerados mais completos para avaliação do funcionamento
familiar, mas foram poucos os estudos que a utilizaram na avaliação de famílias
de dependentes de álcool e outras drogas.
O objetivo deste estudo foi avaliar o funcionamento familiar de
pacientes dependentes de drogas utilizando-se a FAM-III, por meio de estudo
com pacientes e seus familiares comparados a grupos controle.
2. Métodos
2.1. Participantes
Foi composta uma amostra clínica de 32 pacientes dependentes de
drogas que procuraram tratamento na Unidade de Dependência de Drogas
(UDED) do Centro de Pesquisa em Psicobiologia Clínica do Departamento de
Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Em sua maioria,
os pacientes eram dependentes de mais de uma droga, sendo o álcool e a
cocaína as predominantes. Foram incluídos neste estudo os pacientes que
receberam de um médico psiquiatra o diagnóstico de dependência pelos critérios
Métodos e Resultados – Artigo 2
89
do DSM-IV(20), sem comorbidade psiquiátrica primária, que aceitassem participar e
indicar ao menos um familiar para avaliação (Anexo 8) . Dessa forma, 32
familiares (um de cada paciente) constituíram o grupo “familiares de dependentes”
(Anexo 3, Anexo 9 e Anexo 10). Para cada amostra de pacientes e seus
familiares, foi composto um grupo controle pareado por idade, sexo e composição
familiar (com quem vivem), ou seja, uma amostra intencional de conveniência
com voluntários controles dos pacientes (n = 32), com seus respectivos familiares
controles (n = 32) também pareados. Para os controles, os critérios de inclusão
foram que pessoas e seus respectivos familiares não apresentassem problemas
de abuso ou dependência de drogas na geração atual e não estivessem fazendo
tratamento psicoterápico ou psiquiátrico (Anexo 1 e Anexo 3)
2.2. Descrição do instrumento: Family Assessment Measure-III
(FAM III)
A FAM-III é um instrumento de origem canadense para avaliação
quantitativa da dinâmica do grupo familiar (19,21). O instrumento foi traduzido para o
português falado no Brasil, atendendo a um cuidadoso processo de tradução e
retrotradução, com acompanhamento, apreciação e aprovação dos autores do
instrumento original. O processo de validação, incluindo a consistência interna
nas amostras brasileiras, apresentou bons resultados e está descrito em Silva et
al. (em submissão a publicação). (Anexos 4 e 4a)
A escala requer autopreenchimento e é dividida em três subescalas:
geral, de autoavaliação e diádica. Cada escala avalia as seguintes áreas:
realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,
envolvimento emocional, controle, valores e normas. A escala geral inclui também
as áreas de adaptação social e defesas. Ao lado de cada afirmativa, as pessoas
assinalam o grau de concordância com quatro possibilidades de respostas:
Métodos e Resultados – Artigo 2
90
concordo muito, concordo, discordo e discordo muito. A escala geral é composta
por 50 afirmações a respeito do funcionamento da família como um sistema geral,
do ponto de vista de quem a preenche. A escala de autoavaliação contém 42
afirmações sobre a própria pessoa que a está preenchendo, a respeito de seu
contexto familiar. Às respostas são atribuídas pontuações de zero a três, segundo
tabelas de valoração preestabelecidas no manual de aplicação(19), cujas
instruções foram rigorosamente seguidas. Em cada uma das áreas, a média
padronizada é 50 (DP = 10), sendo os escores entre 40 e 60 indicativos de
funcionamento familiar adaptativo. Escores acima de 60 indicam problemas na
família naquela área em questão, e escores abaixo de 40 indicam forças
familiares. Neste estudo, por questões operacionais, serão apresentados apenas
os dados obtidos nas escalas geral e de autoavaliação. A análise de dados da
escala diádica não foi incluída neste estudo em função da sua complexidade,
sendo objeto de outro estudo..
2.3. Procedimentos
A aplicação da Family Assessment Measure-III (FAM-III)(19), para
cada paciente e respectivos familiares foi realizada em sala isolada, nas
dependências da Unidade de Dependência de Drogas da UNIFESP. Para o grupo
controle, as aplicações também foram realizadas em local isolado, indicado pelos
participantes, em geral nas próprias residências, em horário previamente
agendado.
A equipe de aplicadores da FAM-III foi composta por psicólogos
treinados e com prática prévia na aplicação do instrumento. Para uma família
composta em média por 2 pessoas, a aplicação das três escalas da FAM-III,
incluindo as escalas diádicas, consumiu em média 90 minutos. Os protocolos de
pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Métodos e Resultados – Artigo 2
91
Federal de São Paulo (UNIFESP, CEP 1246/02-Anexo 7). Antes da aplicação dos
instrumentos, todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos do
projeto de pesquisa e assinaram um termo de consentimento de participação pós-
informado (Anexo 6 e Anexo 9).
2.4. Análise estatística
A análise estatística foi realizada com a utilização do programa
Statistica 6.1 (Statsoft Inc). Os dados sociodemográficos foram comparados pelo
teste de X2 (variáveis categóricas) ou t Student (variáveis numéricas). Para a
comparação entre grupos (dependentes versus controle, ou familiares de
dependentes versus familiares de controles) em relação às médias nas escalas
da FAM-III, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. Em
todos os casos adotou-se 5% como nível de significância.
3. Resultados
As amostras de pacientes e seus familiares foram pareadas por
idade, sexo e composição familiar com os respectivos grupos controles. A
amostra, tanto de pacientes como de controles, foi composta por homens solteiros
(88%), com idade média de 32 anos (DP ± 11) que, em sua maioria, viviam com
suas famílias de origem. Em relação ao diagnóstico, a grande maioria dos
pacientes (84%) preencheu critérios para dependência, e uma menor parcela
(16%), para abuso, segundo os critérios do DSM-IV(20), sendo mais prevalentes as
dependências do álcool (63%), da cocaína (50%), ou a combinação de ambas.
Em relação aos familiares, a média de idade, tanto dos parentes dos dependentes
quanto dos não dependentes, foi de 46 anos (DP ± 16). No que diz respeito ao
grau de parentesco de quem preencheu a FAM-III, foram as mães (62%), esposas
Métodos e Resultados – Artigo 2
92
(22%) ou irmãs (16%). Em relação ao sexo e estado civil, houve predominância
de mulheres casadas nos dois grupos.
A Figura 1 mostra as pontuações médias atingidas pelos pacientes e
voluntários do grupo controle nas diversas áreas das escalas geral e de
autoavaliação da FAM-III. Foram detectadas diferenças entre os dois grupos na
maioria das áreas das duas escalas. Das nove áreas avaliadas na escala geral,
em apenas três não foram detectadas diferenças entre os dois grupos (realização
de tarefas, desempenho de papéis e comunicação). As médias atingidas pelos
pacientes nessas três áreas foram próximas aos limites superiores, com escores
médios próximos aos níveis associados a problemas (realização de tarefas = 58,
desempenho de papéis = 57 e comunicação = 57) e, em geral, maiores do que as
do grupo controle (realização de tarefas = 54, desempenho de papéis = 53 e
comunicação = 53), embora essas diferenças não tenham sido significativas. Nas
áreas de expressão afetiva, envolvimento, controle, valores e normas e adaptação
social, o grupo de pacientes apresentou valores significativamente mais altos do
que os do grupo controle, estando na região considerada de problemas nas
quatro primeiras. Os dependentes também apresentaram médias mais altas do
que os não dependentes na maioria das áreas da escala de autoavaliação
(realização de tarefas, desempenho de papéis, comunicação, expressão afetiva,
controle e valores e normas), sendo que apenas na área de envolvimento não
foram detectadas diferenças entre os dois grupos. Nas áreas de realização de
tarefas, desempenho de papéis e controle, os dependentes pontuaram
visivelmente na região indicativa de problemas, enquanto nas áreas de
comunicação, expressão afetiva e valores e normas, as médias ficaram na zona
limítrofe entre funcionalidade e problemas.
Métodos e Resultados – Artigo 2
93
Figura 1. Pontuações médias (+ DP) na escala geral (A) e na escala de autoavaliação
(B) atingidas por pessoas do grupo controle e por pacientes dependentes de
drogas. *Difere do grupo controle (p < 0,05; teste t de Student)
A Figura 2 mostra a comparação das pontuações médias obtidas
entre os familiares de dependentes e seus controles. A escala geral foi mais
efetiva em detectar diferenças entre os dois grupos do que a escala de
autoavaliação. Das nove áreas avaliadas na escala geral, cinco apresentaram
diferenças (desempenho de papéis, comunicação, controle, valores e normas,
adaptação social e defesa). Nas áreas de desempenho de papéis, controle e
valores e normas, os familiares dos dependentes apresentaram médias mais altas
do que as dos familiares dos controles, na região sugestiva de problemas
(desempenho de papéis = 61, controle = 61, e valores e normas = 61). Na escala
de autoavaliação, os familiares dos pacientes pontuaram na zona de problemas,
diferindo significativamente dos familiares do grupo controle. Embora os
resultados apresentados nas áreas de realização de tarefas, desempenho de
papéis e controle tenham ficado na região limítrofe entre funcionalidade e
problemas (59, 58 e 58), não foram detectadas diferenças estatisticamente
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Controles (n=32)Dependentes (n=32)
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Controles (n=32)Dependentes (n=32)
** *
**
*
A B
* * * *
*
Métodos e Resultados – Artigo 2
94
significativas dos familiares do grupo controle. Nas demais áreas não houve
diferenças significativas.
Figura 2. Pontuações médias (+ DP) na escala geral (A) e na escala de autoavaliação
(B) atingidas por familiares do grupo controle e por familiares de pacientes
dependentes de drogas. *Difere dos familiares do grupo controle (p < 0,05;
teste t de Student).
4. Discussão
Embora existam vários estudos indicando que famílias com pessoas
dependentes de drogas apresentam maiores índices de problemas no
funcionamento quando comparadas a famílias sem pessoas com tais
dependências (22,23), poucos estudos utilizaram instrumentos padronizados. Uma
das vantagens do uso desses instrumentos é permitir avaliar de maneira objetiva
os diversos aspectos do funcionamento familiar, tanto do ponto de vista do
dependente, quanto do de seus familiares. Este é o primeiro estudo realizado com
amostra de população brasileira utilizando esse tipo de metodologia, e permitiu
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Familiar controle (n=32)Familiar dependentes (n=32)
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Familiar controle (n=32)Familiar dependentes (n=32)
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* *
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A
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RÇ
A
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E
FAM
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R
B
Métodos e Resultados – Artigo 2
95
observar que problemas de funcionamento nas famílias com dependentes de
drogas também se apresentam em sociedades com diferenças socioculturais e
econômicas significativas em relação àquelas em que foram desenvolvidos
estudos semelhantes. Detectaram-se também diferenças significativas entre a
percepção do funcionamento familiar dos pacientes e a dos controles, assim
como entre os respectivos familiares, corroborando dados de outros autores (22-24).
A escala geral da FAM-III mede a percepção que as pessoas têm da
família como um sistema, enquanto a escala de autoavaliação mede as
percepções individuais do próprio funcionamento no sistema (19). Neste estudo, os
resultados apresentados pelos dependentes de drogas na escala geral indicaram
que eles apresentavam mais problemas do que os não dependentes nas áreas de
expressão afetiva, envolvimento, controle e valores e normas. As duas primeiras
áreas estão relacionadas aos construtos afetivos que “entonam” o clima
emocional familiar, sugerindo que nas famílias dos dependentes tenha havido um
distanciamento afetivo, provavelmente decorrente dos momentos de tensão
familiar associados ao uso de drogas. A área de controle da FAM-III está
relacionada ao processo por meio do qual os membros da família influenciam e
são influenciados uns pelos outros. Resultados na zona de problema na área de
controle estão associados às tensões que dizem respeito às relações de poder e
dominância no sistema familiar. De modo geral, nas entrevistas, os dependentes
queixaram-se da forte tentativa de controle da família sobre sua vida, gerando
desentendimentos e tensões, e isso pode ter sido expresso nas médias altas na
área de controle da FAM-III. Em relação às médias altas dos pacientes na área de
valores e normas, vale ressaltar que frequentemente os dependentes de drogas
são estigmatizados socialmente, pois apresentam alterações nos valores e
normas socialmente aceitos, principalmente quando estão envolvidos na venda e
no tráfico ilícito de drogas, tornando-os mais “desadaptados socialmente”. Além
disso, muitas vezes o consumo de drogas pode ser tão intenso, que altera a
crítica em relação aos valores e normas sociais. Essas situações se refletiram nas
Métodos e Resultados – Artigo 2
96
escalas de valores e normas e adaptação social, cujos construtos dizem respeito
aos valores culturais intra e interfamiliares.
As pontuações indicativas de problemas nas áreas de realização de
tarefas, desempenho de papéis e controle na escala de autoavaliação dos
pacientes mostram que eles se percebem com dificuldades nessas áreas. As
duas primeiras estão relacionadas ao construto de organização e identidade
familiar, por meio das quais a família atinge seus objetivos de vida em grupo,
tanto dentro quanto fora da família. Devido ao processo de pseudoindividuação,
que será mais bem discutido a seguir, é provável que os dependentes se
autoavaliem como inábeis no desempenho de suas tarefas e papéis, o que os faz
se sentirem excessivamente controlados pelo sistema familiar (1).
Esses resultados foram coerentes com outros achados da literatura
que apontam que os dependentes de drogas apresentam dificuldades no
relacionamento familiar, tanto com as famílias de origem como com as
constituídas (1,10). Os estudos que focam atenção no funcionamento familiar dos
dependentes de drogas chamam atenção para sua ambivalência no sistema
familiar, e essa dualidade é conhecida como um processo de pseudoindividuação.
De um lado, os dependentes apresentam comportamentos de risco,
considerando-se destemidos e independentes. É comum os dependentes saírem
em busca de substância ilícita em qualquer local e horário, dirigirem em alta
velocidade ou embriagados, saírem de casa e voltarem dias depois sem dar
satisfação a ninguém, dormirem na rua etc. De outro lado, a grande maioria tem
dificuldade para sair da casa da família de origem e ter autonomia para cuidar de
si, da vida financeira, profissional e/ou afetiva (10). Em relação aos familiares, a
escala geral parece ser mais “sensível” em detectar as diferenças do que a escala
de autoavaliação. Jacob (25), estudando 49 famílias cujo pai era dependente de
álcool, constatou que as médias na maioria das áreas da escala geral foram
elevadas, tanto nas respostas do paciente, quanto nas dos familiares (esposas e
Métodos e Resultados – Artigo 2
97
filhos), indicando problemas no funcionamento familiar. Em relação à escala de
autoavaliação, esse mesmo estudo apresentou médias altas nas áreas de
comunicação, controle e valores e normas.
Neste estudo, a pontuação dos familiares dos dependentes na
escala geral sugere problemas nas áreas de desempenho de papéis, controle e
valores e normas, indicando tentativas da família de exercer um controle
excessivo sobre o dependente, provavelmente por assumir que ele esteja
apresentando distorções nos códigos de valores e normas familiares. A
comparação dos familiares dos dependentes na área de envolvimento da escala
de autoavaliação com os não dependentes indica maior envolvimento dos
familiares dos dependentes, o que poderia ser decorrente do esforço individual
nesse construto afetivo importante. A percepção de maior envolvimento pelos
familiares foi oposta à observada entre os pacientes dependentes, para os quais o
envolvimento foi a única área que não os diferenciou do controle. Vale salientar as
características dos familiares participantes deste estudo, predominantemente
mães e esposas. Dessa forma, tal antagonismo na escala de autoavaliação pode
ser reflexo de uma relação diádica desbalanceada, na qual mães e esposas se
percebem altamente envolvidas no processo familiar, possivelmente depositárias
da responsabilidade pela busca de soluções. Por outro lado, o paciente
dependente pode estar com nível de envolvimento mais distanciado de tais
questões. Essa posição antagônica merece maior investigação em estudos
futuros, bem como atenção no processo terapêutico(1,10). Vale ressaltar ainda que
a escala de autoavaliação está relacionada à visão que a própria pessoa tem de
si no sistema familiar, sugerindo a crença da família de que o problema está mais
no próprio dependente, conforme apontam os resultados da escala geral, a qual
incluiu o paciente no sistema.
Estudos na área de família chamam atenção para a importância da
compreensão do funcionamento familiar como um processo mutável e dinâmico.
Métodos e Resultados – Artigo 2
98
Os construtos afetivos, responsáveis pelo clima emocional familiar, os processos
interpessoais reguladores, como comunicação, controle, valores e normas, estão
intrinsecamente relacionados com o construto de identidade representado pela
área de papéis e o construto de desempenho representado pela área de tarefas.
Estes dois últimos embasam o funcionamento familiar e, juntos, são responsáveis
pelo equilíbrio dos demais construtos. Uma das metas básicas da família é a
realização assertiva de uma série de tarefas, que só é possível se os papéis
identitários estão adequados nas diferentes fases do ciclo vital familiar.
Os dados sociodemográficos dos grupos estudados foram
semelhantes aos encontrados em outros estudos, confirmando que os homens
buscam serviços especializados no tratamento das dependências mais
frequentemente do que as mulheres (26,27). Além disso, do ponto de vista
epidemiológico, os homens apresentam problemas associados ao consumo de
substâncias em maior frequência do que as mulheres, as quais costumam relutar
em procurar ajuda especializada, por medo de estigmatização. Por outro lado, em
relação aos familiares que os acompanham, a situação se inverte, ou seja, os
homens são prioritariamente acompanhados nos tratamentos por mulheres
(mães, esposas ou irmãs (28)). Esses aspectos devem ser levados em
consideração no planejamento de intervenções terapêuticas voltadas para
dependentes de drogas.
Nas últimas duas décadas, as intervenções focalizadas nas famílias
partem do pressuposto de que a mudança em uma pessoa com uso abusivo e/ou
dependente de drogas deve objetivar a diminuição do padrão de consumo, para
promover sua reinserção social, aumentando sua autoconfiança e motivação para
enfrentamento de problemas, levando necessariamente a um funcionamento mais
equilibrado no seu sistema familiar (29). As pesquisas na área de família e
dependência de drogas no Brasil ainda são escassas e se desenvolverão mais
rapidamente se houver uma maior integração entre a teoria sobre a família e seu
Métodos e Resultados – Artigo 2
99
funcionamento, e entre o instrumento de medida desse funcionamento e os
objetivos das intervenções clínicas nessa população (18).
Os resultados encontrados neste estudo reforçam a evidência de
que a presença do abuso ou da dependência de drogas na família afeta o
funcionamento do sistema familiar como um todo (1,3,8,30). Nesse sentido, deve
ser desenvolvido e estimulado no Brasil o estudo comparativo sobre o
funcionamento de famílias com dependentes, utilizando-se instrumento de amplo
espectro, como é a FAM-III. Este instrumento, por ter sua base teórica no
modelo de processo avalia o funcionamento familiar sob diferentes perspectivas,
auxiliando tanto a família como os terapeutas a ter uma visão ampla sobre a
complexa dinâmica do sistema. Na área de prevenção, o uso do instrumento
pode oferecer à família um panorama visível de áreas potenciais de estresses e
conflitos futuros, que poderiam ser identificados e evitados. Na área de
tratamento, o uso do instrumento associado ao da entrevista clínica e do
genograma pode auxiliar a família na observação de possíveis estressores na
dinâmica familiar e no desenvolvimento de estratégias, tanto de evitação como
de enfrentamento. Desta forma, a FAM-III pode auxiliar os terapeutas familiares
no planejamento do tratamento de cada família, a partir da identificação das
áreas de funcionamento disfuncionais e das áreas de forças.
No Brasil, ainda são poucos os instrumentos padronizados para
avaliar o funcionamento de famílias com dependentes de drogas(24). Por isso, a
tradução/retrotradução de instrumentos de outros países tem despertado
interesse na área de pesquisa e clínica com famílias. Os resultados obtidos
revelaram que a versão em português da FAM-III pode ser um instrumento útil em
estudos para avaliar o funcionamento de famílias clínicas ou não clínicas;
Métodos e Resultados – Artigo 2
100
Agradecimentos
As autoras agradecem a toda equipe da Unidade de Dependência
de Drogas (UDED), que auxiliaram na coleta dos dados, a todos os voluntários,
pela confiança e colaboração, à Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa
(AFIP), pelo apoio financeiro, ao Dr. Harvey Skinner e ao Multi-Health System,
órgão detentor dos direitos autorais da FAM-III, pela cessão do instrumento para
fins de pesquisa na UDED.
Métodos e Resultados – Artigo 2
101
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5. Discussão
Discussão
105
Considerando-se a importância de estudos sobre a avaliação do
funcionamento familiar, dois estudos foram aqui desenvolvidos. O primeiro deles
teve como objetivo principal avaliar as propriedades psicométricas de um
instrumento sobre o funcionamento familiar sob diversas perspectivas, a Family
Assessment Measure-III (FAM-III), em uma amostra brasileira de famílias não
clínicas. No segundo estudo, comparou-se o funcionamento de famílias com
dependentes de drogas com o de famílias sem pessoas com dependência.
O estudo com as famílias não clínicas permitiu a comparação do
funcionamento familiar de uma amostra de famílias brasileiras com o de famílias
canadenses, que serviram de base para o desenvolvimento da escala. A
consistência interna da FAM-III na amostra brasileira foi um pouco menor do que
a obtida com a amostra canadense, em quase todas as áreas, tanto da escala
geral quanto da escala de autoavaliação. A hipótese defendida neste estudo é a
de que isso pode ser decorrente de diferenças nos contextos socioculturais ou
educacionais, ou ainda da familiaridade com instrumentos de autopreenchimento
na amostra do Canadá.
Os coeficientes de consistência interna encontrados na amostra
brasileira no total de itens das escalas geral e de autoavaliação da FAM-III (0,77 e
0,78, respectivamente) podem ser considerados de razoáveis a bons, atestando a
confiabilidade do instrumento. Quanto à consistência interna das áreas isoladas,
era esperado algum decréscimo de confiabilidade em relação à pontuação total,
pois a consistência interna de um instrumento é influenciada pelo número de
itens. Isso justificaria, ao menos em parte, a observação de menores valores de
alfa de Cronbach nas áreas isoladas do que na escala total (Skinner, et al., 1983;
Steinhauer & Tisdall, 1984). Bloomquist e Harris (1984), utlizando a FAM-III em
um estudo prospectivo, em uma população não clínica composta por estudantes
universitários, também encontraram coeficientes de consistência baixos na
maioria das áreas isoladas da escala geral e coeficientes mais altos na escala
total. Os mesmos autores ressaltaram a importância da utilização das escalas
Discussão
106
completas da FAM-III na triagem para detecção precoce de problemas no
funcionamento familiar, o que auxiliaria na prevenção do desenvolvimento de
problemas nos relacionamentos familiares futuros. Essas recomendações estão
de acordo com as bases teóricas do modelo de processo, que enfatiza a
importância das inter-relações entre as diversas áreas de funcionamento para a
compreensão do funcionamento familiar como um todo (Skinner, et al., 1983;
Steinhauer & Tisdall, 1984).
Em relação à validade de critério concorrente da FAM-III, testada na
amostra não clínica com 90 famílias brasileiras, observou-se bom grau de
concordância com a entrevista clínica familiar (ECF). Essa entrevista, adotada
como padrão ouro neste estudo, foi baseada na entrevista familiar estruturada
(EFE) proposta por Féres-Carneiro (1983) como um método clínico para estudar o
funcionamento familiar e discriminar as áreas de “saúde” e vulnerabilidade no
interior da família. A validação da EFE foi realizada em estudo com dezoito
famílias brasileiras de diferentes segmentos socioeconômicos, pertencentes a
dois grupos: famílias consideradas facilitadoras do desenvolvimento emocional de
seus membros e famílias dificultadoras do referido desenvolvimento. Nesse
estudo, o coeficiente geral de fidedignidade do avaliador foi de 0,85. A validade
concorrente, calculada a partir da correlação entre as avaliações concedidas
pelos juízes e a medida de critério, apresentou um coeficiente geral de 0,93
(Féres-Carneiro, 1983). Esse instrumento foi validado para o Brasil e tem sido
referência na construção de entrevistas clínicas para famílias no nosso meio. A
entrevista clínica familiar, considerada neste estudo como padrão ouro para
avaliar o funcionamento familiar, apresentou correlação significante (rs = 0,57; p <
0,05) com a classificação dos escores das escalas da FAM-III, indicando a
validade concorrente da FAM-III. Além da EFE, não foram encontrados na
ocasião da coleta de dados outros instrumentos validados no Brasil para avaliar o
funcionamento familiar que pudessem ser utilizados no processo de validação
concorrente-discriminante da FAM-III.
Discussão
107
Utlizou-se a análise fatorial como meio de apurar a estrutura fatorial
de cada área da FAM-III nas duas escalas (geral e de autoavaliação). Para a
adoção do modelo final, utilizou-se o critério da “porcentagem da variância
explicada” para limitar o número de fatores. De acordo com Reckase (1979), um
limiar de pelo menos 20% da variância explicada pelo primeiro fator indica a
existência de um fator dominante, sugerindo a unidimensionalidade da área. A
análise fatorial utilizando o modelo de análise de componente principal detectou
um fator principal, que explica os 51,1% da variância total. Todas as áreas
pesaram de modo significativo nesse fator, indicando a unidimensionalidade da
escala. Apenas a área de defesas pesou significativamente no segundo fator da
escala geral. Também na escala de autoavaliação, a maioria das áreas pesou no
fator principal, responsável por 41,9% da variância. Apenas a área de valores e
normas destacou-se, pesando fortemente no segundo fator. Esses resultados
atestam a unidimensionalidade das duas escalas, ou seja, essas áreas estão
medindo o mesmo construto teórico. Dados semelhantes foram encontrados no
Projeto de Integração Familiar da Universidade de Pittsburgh incluindo 251
pessoas adultas. Os resultados indicaram uma correlação geral alta entre as
diferentes áreas. Quando as matrizes de correlação foram submetidas a uma
análise fatorial de componente principal, a explicação da variância atribuída ao
primeiro fator foi substancial em relação à associada ao segundo fator. Isso indica
que há um fator geral subjacente às diversas áreas da FAM-III (Skinner, et al.,
1983)
Os resultados dos escores médios obtidos nas duas escalas da
FAM-III foram um pouco superiores aos da amostra canadense, mas a maioria da
amostra pontuou na zona de funcionalidade nas duas escalas. Portanto, quanto à
renormatização, pode-se considerar que a utilização dos padrões constantes do
manual é adequada para a interpretação da versão brasileira da FAM-III.
No segundo estudo, comparou-se o funcionamento familiar,
utilizando-se a versão brasileira da FAM-III, de famílias com pessoas
Discussão
108
dependentes de drogas e famílias sem dependentes. Essas famílias controle
foram escolhidas com base na similaridade de características sociodemográficas
de um de seus componentes com as das pessoas com dependência de drogas do
grupo de comparação. Sendo assim, como todos os dependentes de drogas eram
homens, seus controles pareados também o eram. Além disso, do ponto de vista
epidemiológico, os homens consomem mais frequentemente drogas de maneira
problemática do que as mulheres (WHO, 2004). Consequentemente, também há
maior demanda deles pela busca de tratamento ( Formigoni, 1992; Fernandéz-
Montalvo, et al., 2004; Ciribelli, Luiz, Gorayeb, Domingos, & Marques Filho, 2008;
Faria & Schneider, 2009 ). . Na escala de avaliação geral do funcionamento
familiar da FAM-III, os pacientes dependentes, assim como seus familiares,
apresentaram médias mais altas do que os respectivos controles na maioria das
áreas, indicando maior intensidade de problemas. Na escala de autoavaliação,
dependentes e familiares apresentaram perfis antagônicos no comparativo com
os controles. Enquanto os dependentes apresentaram escores maiores do que os
controles em todas as áreas, exceto na área de envolvimento, seus familiares
apresentaram somente na área envolvimento escores médios superiores aos dos
familiares do grupo controle. Esses resultados mostram que a FAM-III foi capaz
de discriminar as áreas com problemas, tanto na escala geral quanto na de
autoavaliação da FAM-III. Os familiares dos dependentes de drogas
apresentaram médias mais altas do que as dos familiares dos não dependentes
na escala geral, mas não na escala de autoavaliação. Nesta última, somente a
área de envolvimento estava na faixa de problemas. Esse achado pode ser
interpretado pelo fato de a escala de autoavaliação mostrar a percepção individual
das pessoas se autoavaliando em relação à família, enquanto na escala geral as
pessoas avaliam o funcionamento do grupo familiar. Dessa forma, ao preencher a
escala geral, as pessoas das famílias com dependentes incluem a contribuição do
dependente na sua análise do funcionamento familiar. Se elas julgam que essa
participação é desencadeadora de problemas, isso irá se refletir em um aumento
da pontuação na escala. Por outro lado, na escala de autoavaliação, ao avaliar a
Discussão
109
própria contribuição para o funcionamento familiar, as pessoas tendem a ser
indulgentes consigo mesmas e atribuir à participação do dependente a
responsabilidade pelos problemas familiares.
Vários estudos sugerem que o impacto do uso de drogas no sistema
familiar pode desencadear inúmeras reações. Dentre elas, a negação, a
preocupação, o sentimento de culpa ou até mesmo a cumplicidade,
principalmente em famílias nas quais o uso de drogas está presente ao longo de
várias gerações. Segundo vários autores, no que tange aos valores e normas
intrafamiliares, é comum não falar sobre o assunto ou negar a existência do
problema, na tentativa de manter o segredo familiar, ou, ainda, atribuir ao
dependente toda a responsabilidade por seus problemas ( Stanton & Todd, 1982;
Figlie, Melo, & R., 2004; McCradyr, et al., 2006). Os sentimentos de culpa da
família podem contribuir como facilitadores do uso de drogas dentro de casa.
Como consequência, isso dificulta a comunicação, a expressão dos afetos,
provoca distanciamento emocional, aumenta o grau de estresse e gera um círculo
repetitivo de acusações. Assim, a família procura colocar-se “fora” do problema (
Noel & McCrady, 1993; Catalano, Gainey, Fleming, Haggerty, & Jonhson, 1999;
Figlie, et al., 2004). Os resultados obtidos neste estudo indicam que os
dependentes de drogas são capazes de perceber problemas em várias áreas do
funcionamento familiar, tanto quando se referem ao sistema como um todo
(escala geral), como quando se autoavaliam (escala de autoavaliação). Estudos
em jovens sobre o funcionamento de famílias com dependentes de álcool e
outras drogas indicam que eles têm uma percepção negativa do funcionamento
familiar, com pouco vínculo afetivo, comunicação prejudicada e tarefas e papéis
pouco definidos (Yen, Yen, Chen, Chen, & Ko, 2007), em seu estudo sobre jovens
dependentes de álcool, relatam que estes percebem suas famílias distanciadas e
não se envolvem em atividades conjuntas.
Um estudo brasileiro de Schenker e Minayo (2003) mostrou que pais
dependentes de drogas têm dificuldades para lidar com as normas e os valores e
Discussão
110
negociar limites com seus filhos, o que dificulta a comunicação familiar. Nas
diferentes fases do ciclo de vida, a dependência de drogas afeta o funcionamento
familiar, principalmente no que diz respeito a tarefas, papéis e comunicação
(Anderson & Henry, 1994 ; Yen, et al., 2007). A utilidade de escalas para a
avaliação do funcionamento familiar pode contribuir na reorganização e no
fortalecimento da competência familiar, principalmente nas áreas consideradas de
vulnerabilidade. Em geral, os sentimentos de raiva e exaustão provocam aumento
e generalização das queixas familiares, dificultando o empoderamento da família
no redimensionamento do problema.
Neste estudo, os resultados confirmaram a hipótese em relação à
manutenção das propriedades psicométricas do instrumento original (validade
concorrente e consistência interna) na versão brasileira da FAM-III. Os dados
obtidos também fortaleceram a segunda hipótese, de que famílias com pessoas
dependentes de drogas apresentam maior intensidade e diversidade de
problemas de funcionamento familiar do que famílias sem pessoas dependentes.
Entretanto, a utilização de instrumentos de avaliação do funcionamento familiar
deve ser cautelosa. Ela não tem por objetivo substituir a entrevista clínica, nem
tampouco, por si só, diagnosticar, rotular ou construir tipologias sobre as famílias
de dependentes. O uso de instrumentos pode ser um recurso a mais no
tratamento, tanto para a família quanto para a equipe clínica, nas diferentes fases
da intervenção. O uso da FAM-IIII, associado ao da entrevista clínica e do
genograma familiar, pode trazer novas possibilidades para auxiliar a família na
ressignificação das suas dificuldades.
Confirmada a validade estatística da versão brasileira da FAM-III,
resta avaliar sua validade clínica. Ao se considerar que a entrevista clínica é o
padrão ouro e que a classificação dos escores da FAM-III apresentou boa
correlação com ela, fortalece-se a hipótese de sua validade clínica.
Discussão
111
Embora os resultados obtidos com a aplicação da versão brasileira
da FAM-III tenham sido satisfatórios, é necessária sua aplicação a famílias
brasileiras com outras características socioeconômicas e culturais, assim como a
famílias com outros diagnósticos clínicos, para que seja possível uma maior
generalização de seu uso. Além disso, uma das limitações do estudo, que poderá
ser avaliada em estudos posteriores, é o fato de que na amostra controle havia
baixa frequência de famílias com problemas de funcionamento familiar, o que
impede que se avalie seu desempenho com base em todo o possível espectro do
funcionamento familiar. Entretanto, o fato de a maioria das famílias com
dependentes apresentar problemas de funcionamento familiar e a capacidade da
escala de diferenciá-las das famílias controle indicam que a versão brasileira da
FAM-III é válida para discriminar diferentes padrões de funcionamento familiar.
Embora tenha sido demonstrado que a FAM-III é um bom
instrumento para avaliação do funcionamento familiar, essa análise é uma tarefa
complexa que deve ser complementada por outras formas de avaliação, e que
pode ser enriquecida pela integração de diferentes pressupostos teóricos. Há
necessidade de usar múltiplas lentes na tentativa de compreender o sistema em
sua riqueza e diversidade (Cowan, 1987; Holman & Burr, 1980; Steinglass, 1976).
As bases teóricas da FAM-III foram construídas a partir do modelo
de processo do funcionamento familiar, que fornece uma visão integrativa para
sua avaliação, com base no que os autores denominam “processos familiares
básicos” (Skinner, et al., 1983; Steinhauer & Tisdall, 1984). Esse modelo
pressupõe que um dos objetivos importantes da família é a realização equilibrada
de uma série de tarefas básicas, de acordo com as diferentes fases do ciclo vital.
A realização de tarefas requer que a família se organize para
desempenhá-las, para atingir seus objetivos básicos no exercício da socialização.
Essas funções incluem permitir o desenvolvimento contínuo de todos os
membros, fornecer razoável segurança e garantir coesão suficiente para manter a
Discussão
112
família unida como um grupo e também para permitir trocas com o ambiente
social externo (interfamiliar). A realização de tarefas bem sucedida é determinada
tanto pelo nível de seu desempenho como pela clara diferenciação de papéis (
Skinner, et al., 1983; Moos & Moos, 1986; Olson, 1986 ).
Por sua vez, o desempenho de papéis inclui três características
distintas, porém inter-relacionadas: atribuição de tarefas específicas a cada
membro da família, disponibilidade (ou não) dos membros para aceitarem os
papéis a eles atribuídos, e identificação e representação dos papéis atribuídos.
É fundamental para o desempenho de papéis que exista clareza no
processo de comunicação, por meio do qual ocorrem as trocas de informações
essenciais para a realização de tarefas e a definição contínua de papéis. O
objetivo da comunicação efetiva é a construção de uma compreensão mútua das
mensagens entre o emissor e o receptor. Se a mensagem enviada for clara e
direta, é provável que ocorra o entendimento. No entanto, o processo de
comunicação pode ser distorcido ou evitado, tanto pelo emissor como pelo
receptor, dificultando o processo.
Um elemento vital no processo de comunicação é a expressão
afetiva, que pode facilitar ou impedir vários aspectos da realização de tarefas.
Elementos críticos da expressão afetiva incluem o conteúdo, a intensidade e a
ocasião dos sentimentos envolvidos. É provável que a comunicação afetiva fique
bloqueada em tempos de estresse ou tensões familiares (Skinner, et al., 1983).
De modo semelhante ao descrito em relação à expressão afetiva, o
tipo de envolvimento que os membros da família têm também pode auxiliar ou
prejudicar a realização de tarefas. O envolvimento está relacionado tanto à
intensidade quanto à qualidade do interesse dos membros da família uns pelos
outros.
Discussão
113
O controle é o processo por meio do qual os membros da família
influenciam uns aos outros. A maneira como as tarefas são definidas e a forma
como a família age para realizá-las podem ser influenciadas pelas normas e
valores da cultura social geral e também pela formação de cada família em
particular.
Valores e normas fornecem a base sobre a qual os processos
básicos anteriores são considerados. Podem-se incluir como valores e normas as
regras (implícitas ou explícitas), os limites, as crenças etc. As áreas citadas
anteriormente são consideradas os pilares básicos para a construção de
instrumentos de avaliação do funcionamento familiar ( Skinner, et al., 1983;
Morley & Snaith, 1989; Moos & Moos, 1994;).
Além das áreas já mencionadas, no caso específico da escala geral
da FAM-III, há outras duas áreas importantes no processo de funcionamento
familiar: a adaptação social e as defesas. A adaptação social está relacionada à
capacidade dos membros da família de se relacionarem adequadamente com o
mundo exterior. As defesas se referem aos mecanismos de proteção
desenvolvidos pela família em relação ao mundo exterior.
O estudo de famílias de dependentes de drogas é um tema que tem
norteado nossa atuação clínica e projetos de pesquisa ao longo de vários anos.
Acreditamos que a compreensão desse tema seja essencial para avançar no
tratamento de dependentes de substâncias, uma vez que, como demonstrado, o
funcionamento de famílias nas quais há uso abusivo de drogas está prejudicado e
vulnerável.
Ao se admitir que a família é o modelo básico na construção da
socialização, é importante comprender como ela funciona, constrói, significa e
ressignifica suas experiências nas diferentes fases do ciclo vital. O uso de drogas
afeta também o desenvolvimento do processo de dependência-independência
pelo qual se desenvolve a autonomia.
Discussão
114
Os diversos instrumentos disponíveis para avaliação do
funcionamento familiar foram construídos tendo por base diferentes teorias, entre
as quais a teoria sistêmica, a ecológica-social e a cognitivo-comportamental
(Doane, et al., 1981; Patterson, 1982; Skinner, et al., 1983; Olson & Killorin, 1985;
Moos & Moos, 1994 ). De acordo com a visão sistêmica do funcionamento
familiar, o uso de drogas não é apenas um fenômeno restrito ao indivíduo, mas
afeta todo o sistema familiar na sua complexidade. A compreensão do
funcionamento familiar sob a perspectiva do modelo de processo pressupõe o
reconhecimento claro de uma variedade de fatores (intrapsíquicos e ambientais)
que influenciam os processos familiares básicos e encoraja a compreensão
dinâmica do funcionamento familiar do ponto de vista sistêmico (Steinhauer &
Tisdall, 1984).
A compreensão dos diversos contextos intra e interfamiliares auxilia
no entendimento de eventuais processos homeostáticos mantenedores do uso de
drogas. Dessa forma, é possível planejar mais adequadamente as intervenções
psicoterápicas. Segundo Bauman ( 2001) a sociedade moderna encontra-se
voltada à fluidez das relações e ao individualismo pregando o dinamismo, o que
ele sintetiza como “modernidade líquida”. Sob essa concepção, para melhor
entendimento do funcionamento familiar é necessária uma integração das
pesquisas acadêmicas com as práticas clínícas sobre a vida cotidiana de famílias
e grupos. Os relacionamentos familiares são diretamente afetados pelos
estresses da vida atual. Os efeitos da globalização, do poder econômico
avassalador e das situações holocáusticas afetam o funcionamento familiar, em
relação tanto ao enfrentamento das catástrofes naturais, quanto ao de guerras de
toda natureza, inclusive a dos narcotraficantes. A utilização de drogas, em muitas
situações, tem como função “atenuar” fortes emoções, angústias e inquietações
frente ao desempenho (ou não) das inúmeras tarefas e papéis ao longo do ciclo
vital e, ainda, perpetuar a esperança vã do ”prazer eterno”. Essas crenças muitas
Discussão
115
vezes começam a ser construídas no interior da família, prévia ou
concomitantemente a outros comportamentos dependentes.
Assim, para lidar com essa questão, tanto na pesquisa quanto na
clínica é necessário procurar uma integração de métodos quantitativos e
qualitativos que se integrem e complementem sob a perspectiva do paradigma da
complexidade como propõe Morin (2002). Este autor afirma que a simplificação
não exprime a unidade e a diversidade presentes no todo. A literatura sobre
família indica três principais modelos de integração das abordagens envolvendo o
sistema familiar: a eclética, o empréstimo seletivo e os modelos integrativos
especialmente planejados ( Pinsof & Wynne, 1995; Eron & Lund, 1996; Nichols,
1996; . A écletica utiliza o método de reunir técnicas e elementos de diferentes
abordagens de acordo com a convivência, embora isso possa ocasionar
intervenções sem foco conceitual. Diferentemente da abordagem eclética, o
empréstimo seletivo tem um paradigma conceitual básico e toma emprestado de
outras abordagens aqueles elementos com os quais tem identidade. O modelo
integrativo cria uma nova síntese a partir de aspectos complementares de
abordagens existentes (Nichols & Schwartz, 1998). Nesta tese, ao propor como
ponto de partida teórico para o estudo do funcionamento de famílias com
dependentes de drogas a integração das abordagens sistêmica e cognitiva,
optou-se pela utlização dos modelos integrativos especialmente planejados.
Dessa forma, combinou-se a ideia básica da compreensão sistêmica da família
com a do uso de drogas como um comportamento aprendido, construindo um
modelo abrangente e híbrido da compreensão da função da droga no sistema
familiar.
Embora os avanços das pesquisas sobre o tema e da prática clínica
nas abordagens familiares com dependentes de drogas tenham se ampliado nas
últimas décadas, essa área ainda continua restrita e limitada no Brasil, havendo
ainda separação da pesquisa e das intervenções familiares da prática clínica.
Diferentemente dos países europeus e da América, onde a pesquisa com famílias
Discussão
116
de dependentes tem sido alvo de inúmeros estudos e reconhecimento de sua
relevância, o Brasil ainda requer maior investimento de recursos nessa área. A
pesquisa pode fornecer evidências sobre a efetividade de abordagens que
incluam simultaneamente o dependente de drogas e sua família, levando em
consideração o contexto sociocultural, e influenciar diretamente a construção e a
implementação de políticas públicas. É também importante aliar as intervenções
familiares às realizadas em ambientes comunitários, oferecendo acesso às
famílias urbanas de baixa renda que não têm acesso a tratamentos privados e
que vivem onde a droga está presente cotidianamente. É também necessária uma
integração ampla dos sistemas de saúde, educação e assistência, voltados às
necessidades das pessoas dependentes e suas famílias.
Esta tese, com a validação da FAM-III para as famílias brasileiras,
pretendeu trazer uma contribuição teórico-prática para o desenvolvimento da
compreensão do funcionamento das famílias com e sem dependentes de drogas.
Aliado a uma escuta reflexiva da entrevista familiar, o uso deste instrumento pode
ampliar a compreensão do funcionamento familiar inserido na cultura brasileira.
6. Conclusões
Conclusões
118
1. Utilizando-se a entrevista clínica familiar como padrão ouro, a
Family Assessment Measure-III (FAM-III) apresentou boa
validade concorrente e pode ser um instrumento útil para avaliar
famílias brasileiras com dependentes de drogas.
2. Os itens da FAM-III, tanto da escala geral quanto da escala de
autoavaliação, apresentaram níveis satisfatórios de consistência
interna, indicando sua confiabilidade.
3. As escalas foram capazes de discriminar o funcionamento de
famílias com dependentes de drogas do funcionamento de
famílias sem dependentes..
4. A hipótese de que a versão brasileira da Family Assessment
Measure-III (FAM-III) manteria as propriedades psicométricas do
instrumento original foi aceita, uma vez que o instrumento
apresentou boa validade de critério concorrente nas duas escalas
e boa consistência interna.
7. Referências
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8. Anexos
Anexos
146
ANEXO 1
UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS
Rua: Napoleão de Barros, 925 - VL. Clementino - São Paulo-SP- Cep:04024-002 - Fone: 5539-0155 ramal 160
FAMILY ASSESSMENT MEASURE- FAM –SELEÇÃO GRUPO CONTROLE
Este trabalho é a Segunda fase do Projeto de Validação da Family Assessment Measure-
FAM para as famílias brasileiras e é parte de um estudo maior sobre a efetividade da
psicoterapia cognitivo-comportamental breve individual comparada com a psicoterapia
cognitivo-comportamental familiar desenvolvido na Unidade de Dependência de Drogas-
Departamento de Psicobiologia - UNIFESP.
Quando utilizamos um instrumento de avaliação oriundo de outro país é adequada sua
validação, com as devidas adaptações para nossa cultura.
A primeira fase foi composta de 90 famílias (grupo experimental), que possuíam pelo
menos uma pessoa com abuso ou dependência de drogas psicotrópicas e procuraram a
Unidade de Dependência de Drogas de 1999 até a presente data. Os pacientes após a
avaliação psiquiátrica, tendo sido considerados elegíveis para o tratamento, passavam
por três encontros com suas famílias:
1. ENTREVISTA CLÍNICA E GENOGRAMA FAMILIAR
2. APLICAÇÃO DA FAM
3. DEVOLUTIVA FAMILIAR
Estamos dando início (atualmente) à segunda parte deste projeto, que é a aplicação da
FAM nas famílias do grupo controle ou seja pessoas que não tenham problemas com uso
e drogas.
O grupo controle será composto de 90 famílias com as mesmas características
sociodemográficas das famílias clínicas, PORÉM QUE NÃO POSSUAM NENHUMA
PESSOA COM ABUSO OU DEPENDÊNCIA DE DROGA, NA GERAÇÃO ATUAL.
Os controles e suas respectivas famílias devem seguir as mesmas características
sociodemográficas dos pacientes e seus familiares.
Anexos
147
Para avaliar o consumo de drogas será utilizada a tabela que classifica o tipo de uso
segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (O.M.S. 1980).
USO NA VIDA: qualquer uso de drogas (incluindo álcool e cigarro) pelo menos uma vez
na vida. INCLUIR NA AMOSTRA.
USO NO ANO: uso de drogas psicotrópicas pelo menos uma vez no ultimo ano. INCLUIR
ÁLCOOL E CIGARRO E EXCLUIR OUTRAS DROGAS.
USO NO MÊS OU RECENTE: uso de pelo menos uma vez, nos últimos 30 dias.
INCLUIR ÁLCOOL E CIGARRO E EXCLUIR OUTRAS DROGAS.
USO FREQUENTE DE QUALQUER TIPO DE DROGAS (6 ou mais vezes no ultimo
mês): INCLUIR FUMANTES E EXCLUIR OUTRAS DROGAS
USO PESADO DE QUALQUER TIPO DE DROGAS (20 ou mais vezes no ultimo mês):
INCLUIR FUMANTES E EXCLUIR OUTRAS DROGAS
As famílias-controle passarão pelo mesmo processo que as famílias experimentais
(devendo seguir a sequência de procedimentos,): Entrevista e elaboração do genograma
e Aplicação da Fam.
As famílias-controle deverão ser informadas sobre o objetivo da pesquisa e assinar o
consentimento e participação.
SELEÇÃO DAS FAMÍLIAS-CONTROLE:
As famílias serão convidadas a participar do estudo através da divulgação em cartazes,
jornais, “boca a boca”, bola de neve (uma família indicando outra).
Deverão participar as famílias das várias regiões de São Paulo. As famílias serão
contatadas previamente por um profissional da UDED, devidamente identificado, quando
será explicado o objetivo do estudo e feita a solicitação de participação.
Os locais das entrevistas serão de acordo com a conveniência das famílias e serão
realizadas por um dos terapeutas colaboradores da Equipe de Família da Unidade de
Dependência de Drogas (UDED) – Departamento de Psicobiologia da Universidade
Federal de São Paulo.
Antes do inicio do projeto, será realizado um piloto com 5 famílias.
Anexos
148
PROFISSIONAIS RESPONSÁVEIS PELO PROJETO:
EROY APARECIDA DA SILVA
Psicóloga, Especialista em Psicoterapia Familiar – Coordenadora da Equipe de Família – UDED
BEATRIZ M. V. CAMARGO
Psicóloga, Pesquisadora na Área de Álcool e Outras Drogas – UDED.
PROFA. DRA. MARIA LUCIA O. S. FORMIGONI
Professora Adjunta e Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP – Coordenadora da Unidade de Dependência de Drogas – UDED.
Projeto Aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP.
São Paulo, novembro de 2002
Anexos
149
ANEXO 2
QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO
IDENTIFICAÇÃO
Registro: |___|___|___|___| Data: _____/____/_____
Entrevistador: __________________________________________________________
Nome:__________________________________________________________________
Acompanhante: __________________________________________________________
Natural de: ____________________________ Procedência: _______________________
99 = não se aplica/não tem o dado/não respondeu
A DADOS DEMOGRÁFICOS
A1 Idade (anos): |__|__|
A2 Sexo: |__|
1 Masculino / 2 Feminino
A3 Cor: |__|
1 Branco / 2 Preto / 3 Pardo / 4 Amarelo /
A4 Estado Civil atual: |__|
1 Solteiro / 2 Casado / 3 Divorciado / 4 Vive junto / 5 Separado / 6 Viúvo
A5 Vive com: |__|
1 Familiares / 2 Amigos / 3 Só / 4 Outros
No total de pessoas mora com você (____)
Anexos
150
A6 Atualmente como que é seu relacionamento em casa? |__|
1 Bom / 2 Regular / 3 Ruim
A7 Você mora em casa: |__|
1 Própria / 2 Alugada / 3 Outros(rua) _____________________________
A8 Sua casa é composta de: 0 Não / 1 Sim
1 Sala I__I
2 Quarto I__I
3 Banheiro I__I
4 Dep. Empregada I__I
B DADOS SOCIAIS
B1 Religião: I__I
0 Nenhuma / 1 Católica / 2 Protestante / 3 Espírita
4 Outras_______________________________________
B2 Nos finais de semana você costuma frequentar: 0 Não / 1 Sim
1 Família |__|
2 Igreja I__I
3 Barzinho,Clube,Restaurante, danceteria I__I
4 Cinema, Teatro I__I
5 Fica em casa I__I
6 Outros __________________________ l__l
B4 É assinante de: 0 Não / 1 Sim
1 Jornal l__l
2 Revista l__l
B5 Possui carteira de habilitação: l__l
0 Não / 1 Sim
B6 Possui carro próprio: l__l
0 Não / 1 Sim
Anexos
151
B7 Seu carro é de: I__I
1 Até 1990 / 2 De 1991 – 1993 / 3 De 1994 – 2004
C DADOS PROFISSIONAIS
C1 Grau de Escolaridade: I__I
1 1º Grau
2 1º Grau Incompleto
3 2º Grau
4 2º Grau Incompleto
5 Superior
6 Superior Incompleto
Comentários: série_____________________________________________
C2 Profissão principal: I__I
1 Estudante
2 Dona Casa
3 Motorista, Operador, Vendedor, Comerciante, Porteiro
4 Escriturário, Secretária, Técnico
5 Diretor, Gerente, Empregador
6 Liberal,Professor
7 Outros____________________________
Comentários: _________________________________________________
C3 Trabalha atualmente: I__I
0 Não / 1 Sim / 2 Aposentado
Comentários:________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
C4 Com relação ao seu trabalho: I__I
1 Gosta / 2 Não Gosta
Comentários:________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anexos
152
C5 Relacionamento com colegas/chefia (trabalho): I__I
1 Bom / 2 Regular / 3 Ruim
C6 Quantas pessoas que moram com você trabalham? E o que fazem? I__I
0 Nenhuma / 1 1 à 3 / 2 4 à 5 / 3 mais de 5
Profissão/Ocupação dos familiares ou pessoas que vivem com você: ___________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
C7 Quantas pessoas que vivem com você estão desempregadas: I__I
0 Nenhuma / 1 1 à 3 / 2 4 à 5 / 3 mais de 5
C8 Renda familiar ? (Piso Salarial)
1 Até 2 salários/min |__|
2 3 - 8 |__|
3 9 - 15 |__|
4 acima de 16 |__|
Comentários:________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Anexos
153
ANEXO 3
ENTREVISTA CLÍNICA FAMILIAR
Sobrenome da família: ________________________________ Registro:I__I__I__I__I
Entrevistador:________________________________________ Data: ____/____/_____
Familiares presentes:______________________________________________________
1. Genograma familiar (Bowen, 1978)
Família paterna Família materna
Legenda
masculino
O feminino
__ relacionamento matrimonial
relacionamento conflitante D relacionamento distante
pais,criança,relacionamento A criança adotiva
gravidez
aborto natural ou provocado
morte
divórcio/separação
gêmeos (meninos)
Anexos
154
2. Resumo do genograma familiar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Histórico da constituição familiar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Família como grupo:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Funcionamento familiar atual:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Outros comportamentos dependentes no grupo familiar*
( ) Jogo
( ) Distúrbios alimentares
( ) Compulsão sexual
( ) Apego extremo ao trabalho
( ) Outros ____________________
( ) Pai ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Mãe ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avô paterno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avó paterna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avô materno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Avó materna ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Primos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Esposo(a) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Filho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Outros: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
* Foram considerados comportamentos dependentes no grupo familiar relatos de outras dependências ou problemas de transtornos não relacionados ao consumo de drogas psicotrópicas, como jogos de azar (cartas, bingo), compulsões sexuais, distúrbios alimentares (bulimia, anorexia, obesidade) e apego extremo às atividades profissionais (comportamento workaholic).
Anexos
155
7. Descrição resumida do grupo familiar (entrevista clínica)
A. Acontecimentos importantes na família
0 Não / 1 Sim
Casamento anterior I__I
Separação/divórcio I__I
Adoção I__I
B. Problemas de saúde
0 Não / 1 Sim
Física I__I
Mental I__I
Outros I__I
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
C. Avaliação funcional da família de acordo com o terapeuta
1 Bom / 2 Regular / 3 Ruim
Realização de tarefas I__I
Desempenho de papéis I__I
Comunicação familiar I__I
Clima emocional familiar I__I
Hierarquia familiar I__I
Relacionamento social familiar I__I
Relacionamento conjugal atual I__I
Relacionamento parental atual I__I
8. Encaminhamento: I__I
1 Psicoterapia breve individual
2 Psicoterapia breve em grupo
3 Psicoterapia breve familiar
4 Encaminhamento externo
5 Abandonou o tratamento
Anexos
156
ANEXO 4
Family Assessment Measure-III (FAM-III): Escala geral
Nome: __________________________________________________________________
Data: ___/___/_______ Idade:_______ Sexo:____ Registro: I____I____I____I
Posição familiar:
( ) Pai/marido, ( ) Mãe/esposa, ( ) Filho(a), ( ) Avô(ó), ( ) Outra:___________________
Orientação:
Nesta página e nas próximas, você encontrará 50 afirmações sobre sua família como um
todo. Leia cada uma delas cuidadosamente e decida o quanto cada afirmação se aplica à
sua família.
Responda marcando somente uma das respostas (“concordo muito”, “concordo”,
“discordo”, “discordo muito”).
Marque uma resposta para cada afirmação, mesmo que você não tenha certeza de sua
resposta.
1. Nós passamos tempo demais discutindo sobre quais são os nossos problemas.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
2. Os deveres familiares são divididos de forma justa. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
3. Quando eu pergunto a um deles o que quer dizer, eu recebo uma resposta clara.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
4. Quando alguém da nossa família não está bem, nós não sabemos se ele(a) está bravo(a), triste ou assustado(a).
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
5. Nós somos tão bem ajustados como qualquer família poderia ser.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
6. Na nossa família, não podemos ter cada um a nossa própria individualidade.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
7. Quando eu pergunto por que temos certas regras, não recebo uma boa resposta.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
8. Nós temos as mesmas opiniões sobre o que é certo e o que é errado.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
9. Eu não vejo como uma família poderia se dar melhor do que a nossa.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
10. Há dias em que nos aborrecemos com maior facilidade.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
11. Quando temos problemas, nós tentamos formas diferentes de resolvê-los.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
12. Minha família espera que eu faça mais do que a minha obrigação.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
13. Nós discutimos sobre quem disse o que na nossa família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
14. Nós dizemos uns aos outros o que nos incomoda. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
15. Minha família poderia ser mais feliz do que é. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
Anexos
157
16. Nós nos sentimos amados na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
17. Quando se faz alguma coisa errada na nossa família, não se sabe o que esperar.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
18. É difícil dizer quais são as regras na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
19. Eu acho que nenhuma família poderia ser mais feliz do que a minha.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
20. Às vezes, somos injustos uns com os outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
21. Nós nunca deixamos as coisas se acumularem ao ponto de não podermos lidar com elas.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
22. Nós concordamos sobre quem deve fazer o que na nossa família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
23. Eu nunca sei o que está acontecendo na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
24. Eu posso dizer à minha família o que está me incomodando.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
25. Nós nunca ficamos bravos na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
26. Minha família tenta dirigir minha vida. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
27. Se nós fazemos alguma coisa errada, não temos chance de explicar.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
28. Nós discutimos sobre quanta liberdade deveríamos ter para tomar nossas próprias decisões.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
29. Eu e minha família nos entendemos completamente. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
30. Às vezes, magoamos uns aos outros na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
31. Quando as coisas não estão indo bem, demoramos tempo demais para resolvê-las.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
32. Não podemos contar com que as pessoas da família façam a sua parte.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
33. Nós temos tempo para ouvir uns aos outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
34. Quando alguém não está bem, nós só descobrimos depois de muito tempo.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
35. Às vezes evitamos uns aos outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
36. Nós nos sentimos próximos uns dos outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
37. As punições são justas na nossa família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
38. As regras na nossa família não fazem sentido. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
39. Algumas coisas sobre a minha família não me agradam muito.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
40. Nós nunca ficamos chateados uns com os outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
41. Nós lidamos com os nossos problemas mesmo quando eles são sérios.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
42. Uma pessoa da família sempre tenta ser o centro das atenções.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
43. Minha família ouve o que eu tenho a dizer, mesmo quando discordam de mim.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
44. Quando nossa família não está bem, demoramos para superar isso.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
Anexos
158
45. Nós sempre admitimos nossos erros sem tentar esconder nada.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
46. Nós não confiamos realmente uns nos outros. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
47. Quase nunca fazemos o que é esperado de nós sem sermos mandados.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
48. Nós somos livres para dizer o que pensamos na nossa família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
49. Minha família não é um sucesso perfeito. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
50. Até hoje, nós nunca desapontamos ninguém na nossa família .
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
Resultado da FAM-III – Escala geral
Realização de tarefas
Desempenho de papéis
Comunicação Expressão afetiva
Envolvimento Controle Valores e normas
Adaptação social
Defesas
*1993, Multi-Health Systems Inc. All rights reserved, In the U.S.A., 908 Niagara Falls Blvd., North Tonawanda. NY 14120-2060. In Canada, 65 Overlea Blvd, Suite 210. Toronto, ON M4H 1P1. International +1-416-424-1700.
Fax +1-416-424-1736. Reproduced by permission. Skiner, H.A. et All (1993) – Reprodução autorizada para uso exclusivo de pesquisa na Unidade de dependência de Drogas.
Adaptação Brasileira: Silva, E.A.; Formigoni, M.L.O.S.; Rossi, T. (1996), UDED – UNIFESP.
Anexos
159
ANEXO 4a
Family Assessment Measure-III (FAM-III): Escala de autoavaliação
Nome: __________________________________________________________________
Data: ___/___/_______ Idade:_______ Sexo:____ Registro: I____I____I____I
Posição familiar:
( ) Pai/marido, ( ) Mãe/esposa, ( ) Filho(a), ( ) Avô(ó), ( ) Outra:___________________
Orientação:
Nesta página e nas próximas, você encontrará 42 afirmações sobre como você está
funcionando na família. Leia cada uma delas cuidadosamente e decida o quanto cada
afirmação descreve sua situação familiar.
Responda marcando somente uma das respostas (“concordo muito”, “concordo”,
discordo”, “discordo muito”). Marque uma resposta para cada afirmação, mesmo que
você não tenha certeza de sua resposta.
1. Eu e minha família normalmente vemos os nossos problemas da mesma forma.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
2. Minha família espera demais de mim. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
3. Quando eu falo alguma coisa, minha família entende o que eu quero dizer.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
4. Quando eu não estou bem, minha família sabe o que está me incomodando.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
5. Minha família não liga para mim. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
6. Quando alguém da família comete um erro, eu não crio um problema por causa disso.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
7. Eu discuto muito com a minha família sobre a importância da religião.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
8. Quando a minha família tem um problema, eu tenho de resolvê-lo.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
9. Eu faço a minha parte dos deveres na família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
10. Eu frequentemente não entendo o que as outras pessoas da família estão dizendo.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
11. Se alguém da família me chateou, eu guardo isso só para mim.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
12. Eu não me intrometo nos assuntos das outras pessoas da minha família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
13. Eu fico bravo(a) quando outras pessoas da minha família não fazem o que eu quero.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
14. A educação é mais importante para mim do que para minha família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
15. Eu tenho dificuldade em aceitar a solução de uma pessoa “de fora” para um problema familiar.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
Anexos
160
16. O que eu espero do resto da família é justo. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
17. Se estou chateado(a) com alguém da minha família, deixo que outra pessoa diga isso a ele(a).
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
18. Quando eu não estou bem, eu supero isso rapidamente.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
19. Minha família não me deixa ser eu mesmo. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
20. Minha família sabe o que esperar de mim. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
21. Eu e minha família temos as mesmas ideias sobre o que é certo e o que é errado.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
22. Quando as coisas não estão bem na família, eu continuo tentando resolvê-las.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
23. Eu estou cansado(a) de ser culpado(a) por problemas familiares.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
24. Frequentemente eu não digo o que gostaria porque não consigo encontrar palavras.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
25. Eu consigo mostrar às pessoas da minha família como eu realmente me sinto.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
26. Eu realmente me importo com a minha família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
27. Eu não sou tão responsável como deveria ser na família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
28. Eu e minha família temos os mesmos pontos de vista sobre o que é ser bem-sucedido.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
29. Quando aparecem problemas na família, eu deixo os outros resolvê-los.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
30. Minha família reclama que eu sempre tento ser o centro das atenções.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
31. Estou disponível quando os outros querem conversar comigo.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
32. Quando não estou bem, eu desconto na minha família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
33. Eu sei que posso contar com o resto da minha família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
34. Eu não preciso ser lembrado(a) do que tenho de fazer na minha família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
35. Eu discuto com a minha família sobre como usar meu tempo livre.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
36. Minha família pode depender de mim numa crise. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
37. Eu nunca discuto sobre quem deveria fazer o que na nossa família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
38. Eu ouço o que os outros na minha família têm a dizer, mesmo quando eu discordo.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
39. Quando estou com minha família, eu fico muito chateado(a) com muita facilidade.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
40. Eu me preocupo demais com o resto da minha família. Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
41. Sempre consigo as coisas do jeito que quero na minha família.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
42. Minha família me deixa decidir o que é certo e o que é errado.
Concordo muito
Concordo Discordo Discordo muito
Anexos
161
Resultado da FAM-III – Escala de autoavaliação
Realização de tarefas
Desempenho de papéis
Comunicação Expressão afetiva
Envolvimento Controle Valores e normas
Adaptação social
Defesas
*1993, Multi-Health Systems Inc. All rights reserved, In the U.S.A., 908 Niagara Falls Blvd., North Tonawanda. NY 14120-2060. In Canada, 65 Overlea Blvd, Suite 210. Toronto, ON M4H 1P1. International +1-416-424-1700.
Fax +1-416-424-1736. Reproduced by permission. Skiner, H.A. et All (1993) – Reprodução autorizada para uso exclusivo de pesquisa na Unidade de dependência de Drogas.
Adaptação Brasileira: Silva, E.A.; Formigoni, M.L.O.S.; Rossi, T. (1996), UDED – UNIFESP.
Anexos
162
ANEXO 5
Anexos
163
Anexos
164
ANEXO 6
Universidade Federal de São Paulo
Departamento de Psicobiologia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocês estão sendo convidados a participar do projeto de pesquisa “VALIDAÇÃO DA FAMILY
ASSESSMENT MEASURE – FAM (MEDIDA DE AVALIAÇÃO FAMILIAR) PARA FAMÍLIAS
BRASILEIRAS.” O objetivo deste trabalho é conhecer o funcionamento familiar de pessoas com e
sem dependentes de drogas.
Vocês participarão da amostra de famílias que na geração atual não têm abusadores ou
dependentes de drogas.
Após uma entrevista, caso aceitem participar, solicitamos que respondam os questionários em
anexos da forma mais sincera possível não deixando nenhuma afirmativa em branco. Todas as
informações fornecidas só serão utilizadas com a finalidade de pesquisa, havendo total sigilo
sobre suas identidades.
A participação é voluntária e não implicará em nenhum procedimento clínico ou exames. É
garantida o todos a retirada de consentimento a qualquer momento assim como deixar de
participar do estudo. Não haverá despesas pessoais para os ´participantes em qualquer fase do
estudo.
Caso ocorra alguma dúvida ou consideração a fazer, procurem as responsáveis por este estudo:
Dra. Maria Lucia Oliveira Souza Formigoni, 5539-0155 (r. 103), as psicólogas Eroy Aparecida da
Silva, Beatriz Marra Vaz Camargo, 5539-0155 (r.122), ou no seguinte endereço: Rua Napoleão de
Barros n.925, CEP:04002 - Vila Clementino, Unidade de Dependência de Drogas - São Paulo -
Capital,.Caso tenham dúvidas sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da UNIFESP, rua Botucatu,572,1o. Andar, pelos telefones: 5571-1062 Fax: 5539-
7162 - email: cepunifesp.epm.br.
Anexos
165
Declaramos que fomos suficientemente informados através da leitura do projeto de pesquisa.
Entendemos claramente quais são as finalidades da pesquisa, os procedimentos realizados, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Fomos esclarecidos, também,
que nossa participação é voluntária e concordamos em participar.
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura dos Voluntários
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido desses
voluntários para participação no projeto de pesquisa: Validação da Family Assessment Measure
(Medida de Avaliação Familiar) Para Famílias Brasileiras .
__________________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura do responsável pela aplicação da FAM
Anexos
166
TERMO DE INFORMAÇÃO E CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS-UDED
Vocês estão sendo convidados a participar do projeto de pesquisa “VALIDAÇÃO DA FAMILY
ASSESSMENT MEASURE-FAM-III (MEDIDA DE AVALIAÇÃO FAMILIAR) para famílias
brasileiras. O objetivo deste trabalho é conhecer o funcionamento familiar de pessoas com e sem
dependentes de drogas.
Vocês participarão da amostra de famílias que na geração atual não tem problemas com uso de
drogas (abuso e ou dependência), conforme resposta tabela anexa.
Após a entrevista, caso aceitem participar, solicitamos que respondam os as questões das escalas
que serão distribuídas da forma mais sincera possível não deixando nehuma afirmativa em
branco.Todas as informações fornecidas só serão utilizadas com a finalidade de pesquisa,
havendo total sigilo sobre suas identidades.
Caso ocorra alguma dúvida ou consideração a fazer, procurem as responsáveis por este estudo:
Dra. Maria Lucia Oliveira Souza Formigoni, 5539-0155 (r. 103), as psicólogas Eroy Aparecida da
Silva, Beatriz Marra Vaz Camargo, 5539-0155 (r.122), ou no seguinte endereço: Rua Napoleão de
Barros n.925, CEP:04002 - Vila Clementino, Unidade de Dependência de Drogas - São Paulo -
Capital,.Caso tenham dúvidas sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da UNIFESP, rua Botucatu,572,1o. Andar, pelos telefones: 5571-1062 Fax: 5539-
7162 - email: cepunifesp.epm.br.
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
__________________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura dos Voluntários e Familiares
__________________________________________________ Data: ____/____/____
Eroy Aparecida da Silva
CRP:06-34.815-6
Responsável pela pesquisa
Anexos
167
ANEXO 7
Anexos
168
ANEXO 8
Consulta Clínica- do Paciente – DSM-IV
Data: ____/____/____
Anamnese
Dentro dos parênteses deverão aparecer os números:
0 = não 1 = sim traço = não se aplica
1. Nome: _______________________________________________________________
Registro: ___________ Idade: _____ anos
2. Queixa Principal: ______________________________________________________
2A. ( ) Relacionada com o uso de álcool/drogas
3. Substância(s) que são consumidas atualmente
1. ( ) álcool
2. ( ) maconha
3. ( ) cocaína
4. ( ) crack
5. ( ) inalantes
6. ( ) alucinógenos
7. ( ) anfetamínicos tipo______________________________________
8. ( ) benzodiazepínicos
9. ( ) tabaco
10. ( ) opioides
11. ( ) barbitúricos
12. ( ) outros _____________________________________________________
B. Substância(s) já utilizadas no passado, mas não mais consumidas atualmente
1. ( ) álcool
2. ( ) maconha
3. ( ) cocaína
4. ( ) crack
5. ( ) inalantes
6. ( ) alucinógenos
7. ( ) anfetamínicos tipo______________________________________
8. ( ) benzodiazepínicos
9. ( ) tabaco
10. ( ) opioides
11. ( ) barbitúricos
12. ( ) outros _____________________________________________________
Anexos
169
Sintomas Últimos 12 meses
Álc
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Cra
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Maco
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1. Compulsão p/ consumo – A
2. Perda de controle de consumo início/fim/níveis -A
3. Sintomas de abstinência fisiológica – A/B
4. Tolerância/ maior consumo A/B
5. Tolerância/ menor efeito A/B
6. Abandono de interesses/ prazeres A/B
7. Tempo para consumo aumentado A/B
8. Persistência de uso c/ problemas físicos/psicol A/B
9. Consumo maior do que planejado B
10. Esforços mal-sucedidos de controle B
11. Abstinência psicológica
12. Fracasso/negli-gência em obrigações C
13. Perigo físico C
14. Problemas legais recorrentes C
15. Persistência de uso c/ probls. sociais/interpes. C
16. Relato de “Fissura”
17. Principal substância atual
18. Principal subst. em qq momento passado
19. Há outros usuários na família (consangüíneos)
20. Sint. Psicóticos
3C 3D 3E 3F 3G 3H 3I 3J 3K 3L 3M LEGENDA: 0 = Não / 1 = Sim / Traço contínuo = não se aplica
A = Dependência CID-10 B = Dependência DSM-IV C = Abuso DSM-IV
Anexos
170
3. Checklist Álcool: 0 = Não / 1 = Sim / Traço = não se aplica
SINTOMAS último mês no passado
1. Hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, etc)
2. Tremores nas mãos
3. Tremores estendidos a outros membros do corpo
4. Insônia
5. Náuseas
6. Vômitos
7. Ilusões e/ou Alucinações
8. Agitação psicomotora
9. Ansiedade
10. Convulsões
11. Desorientação temporal
12. Desorientação espacial
13. Confusão mental
14. Prejuízo de memória recente
15. Prejuízo de memória remota
16. Apatia/autonegligência
17. Confabulação
18. Consumo médio diário de até de 6 doses
19. Consumo médio diário entre 7 e 12 doses
20. Consumo médio diário de mais de 13 doses
21. Número de dias da semana em que bebe de até 3 dias
22. Número de dias da semana em que bebe entre 4 e 5
23. Número de dias da semana em que bebe entre 6 e 7
24. Até 1 ano de beber problemático
25. 1<período<5 anos de beber problemático
26. 5<período<10 anos de beber problemático
27. Período > que 10 anos de beber problemático
28. Relato de forte apetência subjetiva (“fissura”)
Anexos
171
4. Drogas Injetáveis
A ( ) Usa no presente
B ( ) Já usou no passado
5. Outros problemas de saúde mental (CID-10), detectados ou suspeitados no momento
da primeira consulta
A ( ) existente(s) no passado
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B ( ) existentes no presente
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
C ( ) poderiam ser causados pelo uso de álcool/drogas
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Outros problemas de saúde detectados ou suspeitados no momento da primeira
consulta
A ( ) existente(s) no passado
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B ( ) existentes no presente
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
C ( ) poderiam ser causados pelo uso de álcool/drogas
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7 A ( ) Há evidências de comportamento agressivo dirigido a outros no presente
B ( ) Há evidências de comportamento agressivo dirigido a outros no passado
C ( ) Há evidências de associação com o uso da substância
8 A ( ) Há evidências de que tenha sido vitima de agressão no presente
B ( ) Há evidências de que tenha sido vítima de agressão no passado
C ( ) Há evidências de associação com o uso da substância
9 A ( ) Relato de ônus/perdas financeiros, pelo uso de substâncias, no presente
B ( ) Relato de ônus/perdas financeiros, pelo uso de substâncias, no passado
Anexos
172
10 A ( ) Já tentou suicídio
B ( ) Tem ideação suicida
C ( ) Já teve ideação suicida no passado
11 A Peso ___________
B Altura ___________
C PA______________
D Achados relevantes ao exame físico
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
E ( ) encaminhado para outro clínico
F ( ) sem encaminhamento para outro clínico
12 DSM-IV
A ( ) Preencheu critérios para dependência de pelo menos 1 substância psicoativa
B ( ) Preencheu critérios para abuso de pelo menos 1 substâncias
Caso tenham sido várias substâncias, elas foram:
C Abuso _______________________________________________________
D Dependência________________________________
GUIA PARA INVESTIGAÇÃO DE VIOLÊNCIA
1. Quando você chega em casa intoxicado ou de ressaca, como seus familiares reagem?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. E como você reage?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Ocorrem episódios agressivos na sua casa quando você está sob efeito de drogas? ( )
4. Quais?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Quando você está fissurado para usar drogas, alguém da sua família tenta impedir? ( )
6. Como você reage?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Anexos
173
ANEXO 9
UNIDADE DE DEPENDÊNCIA DE DROGAS
CONTRATO DE DIAGNÓSTICO E PSICOTERAPIA FAMILIAR
Compreendemos a dependência de drogas como um comportamento aprendido, possível
de ser modificado através da participação ativa, tanto do paciente como de sua família,
no processo de mudança.
O tratamento é composto por: Entrevista Familiar incluindo o paciente.
Avaliação do Funcionamento Familiar –Aplicação da Family Assessment Measure- III,
3ª.edição (Avaliação do Funcionamento Familiar.
16 sessões (12 sessões semanais e 4 quinzenais), com duração de 90 minutos cada.
Para que cada sessão ocorra é necessária a presença de pelo menos um familiar
(preferencialmente sempre o mesmo) junto com o paciente.
As sessões poderão ser interrompidas caso o paciente necessite de outro tipo de
tratamento, para o qual será encaminhado.
As sessões poderão ser acompanhadas e assistidas por outros profissionais da equipe,
através de salas de espelho, e também poderão ser gravadas, mediante autorização
prévia da família.
Após as 16 sessões do tratamento, serão marcadas 3 consultas de retorno com paciente
(após 1, 3 e 6 meses) para acompanhamento e avaliação geral.
A UDED se compromete em manter o sigilo de todas as informações.
Regras do Serviço para o paciente e seus familiares:
- Comparecer na data previamente agendada, junto com a família sem estar sob o
efeito de qualquer droga psicotrópica, pois o paciente não será atendido
individualmente.
- A consulta será cancelada caso haja atraso de 15 minutos ou mais.
- Avisar com antecedência caso não possa comparecer.
- Faltas, justificadas ou não, não terão reposição.
- As sessões poderão ser interrompidas a qualquer momento, seja por desejo da
família seja por necessidade de outro tipo de tratamento.
- No caso de haver 3 (três) faltas seguidas, será entendido como abandono do
tratamento e o retorno só será possível 6 meses depois da última sessão
realizada.
- Manter endereços e telefones atualizados.
Anexos
174
- Após 1 ano da data de admissão, tendo sido completado ou não o tratamento, o
paciente será contatado por funcionário da UDED, para a realização do
seguimento de avaliação. Esclarecemos que as informações fornecidas nessas
ocasiões têm importância especial, pois nos possibilitam saber como o paciente
está em relação ao problema que o trouxe até nós e avaliar a qualidade do
atendimento prestado.
Declaramos que fomos suficientemente informados sobre todos os procedimentos que
serão realizados no serviço.
De acordo(paciente):
_________________________________________ Registro:___/___/___/___/
Familiares:
De acordo: ________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________
De acordo: ________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________
De acordo: ________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________
Profissionais responsáveis pelo atendimento:
_____________________________________________
_____________________________________________
Data: ____/____/_____
Anexos
175
ANEXO 10
Tab
ela
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su
mo
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Outr
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7. cunhado(a
) 8.
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1.
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eja
2.
Vin
ho
3.
Destila
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4.
Outr
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5.
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1.
Maconha
2.
Hashis
h
3.
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4.
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1.
LS
D
2.
Outr
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3.
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1.
Codeín
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2.
Hero
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3.
Morf
ina
4.
Meperid
ina
5.
Pro
poxifeno
6.
Outr
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7.
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1.
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itúricos
2.
Benzodia
zepín
icos
3.
Outr
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4.
+ q
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1.
Cola
2.
Lança,
éte
r,
loló
3.
Outr
os
4.
+ q
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1.
Pó
2.
Coca
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tável
3.
Cra
ck
4.
Outr
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5.
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1.
Anfe
tam
ina
2.
Mazin
dol
3.
Outr
os
4.
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ue 1
1.
Anticolin
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ico
2.
Antiem
ético
3.
Anti-h
ista
mín
ico
4.
+ q
ue 1
Abstract
Abstract
177
Introduction: The importance of family involvement in the treatment of drug
dependent individuals is clearly established. Meta-analyses on this issue show
that well designed family interventions yield better results than interventions that
do not involve family, both as regards adolescents and adults. In the several
phases of the life cycle, drug dependence affects family functioning, which has
been arousing the interest in the development of adequate instruments to
evaluate this functioning before and after treatment. In Brazil, there are few
validated instruments that evaluate family functioning. Objectives: In this thesis
we compared the functioning of families with alcohol and other drugs dependent
individuals with families without such individuals. In order to do it, we used the
General and the Self-Evaluation Scales of the Family Assessment Measure 3rd
edition (FAM-III). Procedures: Initially we had the instrument translated, adapted
and validated. For the concurrent validity and reliability analysis of the instrument
we used a criteria sample of 90 families without drug dependent individuals. The
comparison between the functioning of the two types of family (with and without
substance dependents) was carried out from a group of 32 individuals with a
diagnosis of drug dependence who looked for specialized treatment and their
families. In order to comprise the control group we invited 32 individuals to
participate, whose social-demographic profile was similar to those of the
dependents and their families, and who were not under medical or psychological
treatment. Results: For the study of validation, the scales were filled out by 90
families, totaling 262 individuals. Their mean age was 38 years (sd±13), 41%
were male and 59% were female. The internal consistency of the total scale, as
well as that of each isolated area, was assessed by the Cronbach’s alpha, with
coefficients of 0.77(General Scale) and 0.78 (Self-Evaluation Scale), values
considered adequate. We detected a significant correlation (Spearman’s
correlation, rs=0.57; p<0.05) between the classification of the scores of the FAM-
III areas and the evaluation of family functioning that resulted from the Clínical
Family Interview considered gold standard. The mean scores presented by the
families were not significantly different from those of international standards. In
the comparative study, patients and their controls were male, their mean age
was 32 years, and most of them lived with their family of origin. The family
members and their controls were female (mothers, wives, sisters) with a mean
age of 46 years. The scores of each area of the general scale (Task
Abstract
178
Accomplishment, Role Performance, Communication/Affective Expression,
Affective Involvement, Control, Values and Norms) and those of the Self-
Evaluation Scale of patients and their family members were compared to those
of their respective controls by means of the Student’s “t” test. In the scale of
evaluation of General Family Functioning, dependent individuals and their family
members presented higher means than their respective controls in most of the
areas. In the Self-Evaluation Scale, dependents and their family members
presented opposite profiles in the comparison with their controls. While
dependents presented higher scores than controls in all the areas except
Affective Involvement, their family members presented higher mean scores than
the controls only in the area Affective Involvement. Discussion: This study
demonstrated the validity and reliability of the Brazilian versions of the General
and Self-Evaluation Scales of the FAM-III, and objectively corroborated clínical
reports of problems regarding the family functioning of dependents. We observed
that dependents and their family members have different perceptions of family
functioning. These findings point to the need to address issues related to the
involvement of family members and family functioning in the treatment of drug
dependents and guidance to their family members.