AVALIAO DA DOR

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* Profa Adjunto e Responsvel pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia,Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM

** Neurocirurgio do Setor de Dor - UNIFESP-EPM*** Mdica Fisiatra do Setor de Dor- UNIFESP-EPM

**** Mdico Anestesiologista, preceptor de Centro Alfa- UNIFESP- EPM***** Profa Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da

UNIFESP-EPM

AVALIAO DA DOR

Rioko Kimiko Sakata *Marcelo KenIti Hisatugo **

Solange Sunire Aoki ***Roberto Vlainich ****

Adriana Machado Issy *****

Introduo

A dor uma experincia multidimensional pessoal, e engloba muitoscomponentes sensoriais e afetivos. Envolve sofrimento e alteraescomportamentais, sendo influenciada por inmeros fatores. Dessa forma,torna-se difcil a avaliao das sndromes dolorosas.

A avaliao visa detectar a presena de dor, estimar o impacto sobre oindivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Para que a teraputica sejaadequada, o diagnstico deve ser correto.

Captulo 3Captulo 3

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DOR

importante que o paciente seja informado sobre as etapas daavaliao e dos tratamentos, pois sua colaborao fundamental.

A avaliao da dor deve incluir: histria detalhada, exame fsico geral,exames laboratoriais adequados, exames radiolgicos apropriados e diag-nstico diferencial.

Os dados devem ser coletados para a obteno dos diagnsticos: re-gional, anatmico, etiolgico, patolgico e funcional.

Histria

A histria a parte mais importante, pois prov informaes sobre ospossveis mecanismos da sndrome e tambm sobre o estado emocional epsicolgico do paciente1. J durante a anamnese possvel observar o aspec-to, o comportamento doloroso e a reao emocional do paciente.

Durante a entrevista, devemos utilizar uma linguagem compreensvelpara o nvel intelectual do doente.

O passo inicial da histria deixar o doente fazer um relato sobre ador, pois importante a ateno do mdico queixa de seu paciente. Omdico deve incluir o relevante e excluir o irrelevante.

Na anamnese, o mdico tem a oportunidade de estudar o pacientecomo um todo.

Devem ser obtidas informaes sobre: distribuio somtica do sin-toma, como e quando inicia, evoluo, problemas de sade prvios, doenasde infncia, hospitalizao, tratamentos anteriores, tratamento atual, histriafamiliar, uso de droga e histria ocupacional.

Histria da dor

Devem ser obtidas informaes sobre:

Incio: insidioso ou sbito, aumento rpido ou gradual da intensidadeda dor;

Local: expanso com o tempo e o dermtomo; Irradiao: radicular e da rea referida; Periodicidade: diria, mensal, anual, etc; Tipo de dor: queimao, choque, pontada, etc;

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Durao da dor: segundos, horas, dias, constante, com variao deintensidade;

Fatores desencadeantes ou que aumentam a dor: - direto (mecnico,postura, atividade); - indireto (estresse, alterao emocional); - bio-qumica (ciclo menstrual, dieta, glicose, eletrlito); e - ambiente (tem-peratura, altitude);

Fatores de melhora: calor, frio, repouso, exerccio e medicamento; Intensidade e Alteraes associadas: diminuio de movimento, paresia, hipoestesia,

edema, alterao da temperatura e da cor e atrofia muscular.

Caractersticas da dor

A dor somtica superficial localizada com maior exatido, enquantoaquela proveniente de tecidos somticos profundos ou viscerais pode serreferida a distncia .

A dor visceral geralmente apresenta localizao vaga e geralmente estacompanhada de muitas alteraes como: nusea, vmito, sudorese, taquicardiaou bradicardia, hipertenso ou hipotenso arterial, palidez e tontura.

A dor com distribuio segmentar pode ser originada da disfunodo sistema nervoso e classificada como localizada, projetada (transmitida outransferida) ou referida, e apresentar sinais de alterao do sistema nervososimptico.

A dor referida localizada distante do local de leso e origina deestrutura visceral ou somtica profunda. A dor referida tem localizao de-pendente da inervao, ou seja, o local da leso e o local da dor referidaconvergem para a mesma regio da medula espinhal. Cada vscera tem umaou mais reas somticas de referncia, de maneira que, atravs da localizaoda dor somtica, possvel localizar a leso.

A localizao e a distribuio da dor causada por distrbios psicolgicosou psquicos, em geral, no tm uma correlao com padro neuroanatmico.

A qualidade da dor muito importante para se distinguir a causa en-volvida e tambm para diferenciar se superficial ou profunda. A dor super-ficial geralmente aguda; enquanto a dor decorrente de leso de estruturanervosa tem caractersticas prprias (queimor, choque, pontada, e ardncia).Alm disso, est acompanhada de alteraes sensoriais e motoras.

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DOR

A intensidade da dor outra caracterstica muito importante quepode ser avaliada de diversas formas.

A durao da dor e suas caractersticas temporais podem sugerir osmecanismos envolvidos na dor e auxiliarem no diagnstico da causa. O pa-ciente dever ser inquirido, se a dor contnua, intermitente, pulstil ou seapresenta perodos de piora e melhora. O tempo entre as crises de dor podeajudar no diagnstico.

Antecedentes Pessoais

Devem ser obtidas informaes sobre doenas, cirurgias, trauma, alergiae efeitos colaterais medicamentosos. Uma doena pode ser a causa da doratual. Os medicamentos empregados para tratar uma doena tambm po-dem ter associao com uma sndrome dolorosa. Os procedimentos cirrgi-cos, assim como o trauma, podem ser responsveis pelo surgimento de algu-mas sndromes dolorosas.

Afastamento das atividades no trabalho ou de incapacidade funcionaltambm deve ser anotado. Verificar tambm a situao econmica-social, aqualidade de vida, uso de lcool e outras drogas, e se h ganho secundriocom a doena.

Antecedentes Familiares

Existem doenas genticas ou familiares que causam dor e devem serinvestigadas na histria.

Tratamentos Anteriores

importante saber os tratamentos realizados e os resultados, assimcomo os efeitos colaterais e complicaes. O tempo em que cada frmacofoi administrado, a dose e o intervalo tambm so importantes. Os frmacosdevem ser usados de maneira correta e muitas vezes h necessidade de asso-ciar medicamentos ou tcnicas para analgesia eficaz.

O tratamento atual tambm deve ser includo e anotado com detalhes.As medicaes em uso e a regularidade com a qual o paciente as utiliza soimportantes para avaliar a eficcia teraputica. Pode haver interao entremedicamentos utilizados para tratamento de outras doenas e tambm para

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o alvio da dor. Alm disso, h medicamentos contra-indicados em pacientesportadores de algumas doenas.

Exame Fsico

Quanto ao exame fsico geral, devemos dar ateno especial aos nveisde presso arterial sistmica, freqncia cardaca e respiratria, ausculta crdio-respiratria, bem como palpao abdominal, na busca de alteraes org-nicas, visto que a prescrio do programa de reabilitao necessita do prvioconhecimento das condies clnicas do paciente, face s complicaes quepodem advir da prtica de determinadas condutas de reabilitao e ao usode frmacos especficos utilizados para o tratamento da dor crnica.

Como exemplo, podemos citar a contra-indicao para a prescriodo mtodo teraputico de imerso em tanque de Hubbard, para pacientescom insuficincia cardaca congestiva e insuficincia vascular perifrica, faceao risco de hipotenso postural importante, gerada pela vasodilatao perif-rica acentuada e conseqente dificuldade para o retorno venoso. Podemoscitar as contra-indicaes da aplicao de determinadas medicaes, bemcomo meios fsicos e cinesioterapia, para aqueles portadores de hipertensoarterial sistmica, diabetes melitus, hepatopatias, tireoidopatias, sem que te-nhamos parmetros de controle que indiquem nveis de segurana, pelo riscode descompensaes clnicas desastrosas.

Podemos observar a presena de movimentos involuntrios exarce-bados e tremores de repouso secundrios a leses neurolgicas centrais e quepodem levar a contraturas msculo-esquelticas indesejveis.

O exame fsico detalhado importante na avaliao do paciente comdor.

O paciente pode estar usando equipamento para auxlio de deam-bulao, assim como ter dificuldade para deambulao ou mesmo estar emcadeira de rodas ou maca.

A inspeo do local da dor pode revelar dados importantes, princi-palmente quando relacionados com a histria. Alterao da cor da pele, de-formidades, crescimento do plo e unha, sudorese, aspecto da pele (esticada,lisa), edema e espasmos musculares so observados.

A palpao da regio dolorosa traz muitas informaes sobre ascaractersticas da dor. As contraturas musculares so detectadas atravs da

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DOR

palpao digital, com a qual podemos encontrar pontos-gatilhos. Durante apalpao, possvel detectar alodnia, hipoestesia, contratura muscular e mas-sas tumorais.

A percusso e a ausculta podem ser teis para algumas doenas.

Desenho da dorUma importante fonte de informao para avaliar a dor origina do

preenchimento do local da dor feito pelo paciente, na representao grficado corpo humano. Ajuda a identificar o local da dor e o tipo. A dor orgnica representada por rea bem definida, enquanto a dor no orgnica difusa,pouco definida.

Exame Neurolgico

Alteraes fsicas sutis muitas vezes podem ser detectadas apenas du-rante o exame neurolgico. Este parte fundamental do exame fsico dopaciente com dor e no deve ser limitado apenas regio dolorosa. Quantomais detalhado melhor. Didaticamente podemos dividir o exame neurolgi-co nos seguintes tpicos: estado mental, inspeo (atitude e expresso facial),equilbrio, marcha, motricidade, sensibilidade e nervos cranianos.

Estado mentalDurante a anamnese, informaes importantes podem ser obtidas,

observando-se o desenvolvimento da histria e o modo como o pacienterelata suas queixas. Isso nos ajuda a avaliar o nvel de conscincia, o conte-do do pensamento, o estado emocional, a memria, a inteligncia, a aten-o e a personalidade. Um exame mais especfico pode mostrar alteraesde orientao no tempo e espao, compreenso, pensamento abstrato, jul-gamento e clculos.

InspeoEm algumas doenas, a observao cuidadosa do paciente pode for-

necer um diagnstico correto, como o caso da doena de Parkinson, como paciente em atitude de esttua, tremor de repouso e a face congelada(sem expresso). A camptocormia, que a postura com flexo do tronco, sugestiva de trauma raquimedular traco-lombar.

Leses isoladas de determinados nervos perifricos podem causar

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alteraes patognomnicas como a leso do nervo radial, provocando amo cada; do nervo mediano associado mo simiesca; do nervoulnar, com sua caracterstica mo em garra; e a leso do nervo fibularassociado ao p eqino.

Desvios da coluna, como a escoliose e a cifose, podem estar associa-dos siringomielia, poliomielite, neurofibromatose, etc.

As alteraes da expresso facial so facilmente identificadas pela ins-peo e podem ser de grande ajuda no diagnstico. Na miastenia temos aface miastnica com a ptose palpebral bilateral, com uma expresso de can-sao e sonolncia.

EquilbrioA pesquisa do equilbrio realizada com o paciente em p, os ps

separados e paralelos, inicialmente com os olhos abertos e depois fechados.Pacientes com leso do cerebelo alargam a base para no cair, independe

de estarem com os olhos abertos ou fechados. Podem apresentar ntero,retro ou lateropulses.

O sinal de Romberg caracteriza-se por perda do equilbrio imediata-mente aps fechar os olhos, isto , sem perodo de latncia. Est associado aleses radiculares posteriores (polirradiculoneurites) e leses dos processosfuniculares dorsais da medula espinhal (mielose, tabes funicular).

O sinal de Romberg labirntico ou pseudo Romberg corresponde auma queda aps fechamento dos olhos, sempre para um mesmo lado e apsum perodo de latncia e est associado leso do labirinto.

Quando o paciente incapaz de ficar em p, denominamos de astasia.

MarchaO exame da marcha deve ser realizado com o paciente preferencial-

mente despido. Utilizamos manobras de sensibilizao (quando indicado)como andar nas pontas dos ps, sobre os calcanhares, um p na frente dooutro, aumentar e diminuir a velocidade, para trs, para os lados, com osolhos fechados, de quatro e de joelhos.

Algumas doenas podem ser identificadas por suas marchas caracters-ticas, como a pakinsoniana, que a do tipo propulsiva (marcha festinante), como p cado (marcha escarvante) por leso do nervo fibular; parietoespstica(marcha ceifante), nos quadros de hemiparesia espstica; em tesoura, na parali-sia cerebral; ebriosa, nas doenas cerebelares; e antlgicas, na lombociatalgia.

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DOR

MotricidadeO exame do sistema motor inicia-se com a inspeo do trofismo

muscular, procurando-se sinais de atrofia, hipotrofia ou hipertrofia muscular.Aps a inspeo, procede-se palpao e movimentao passiva para avali-ao do tnus muscular. Quando h leso de nervo perifrico, observa-sehipotonia com atrofia ou hipotrofia e perda da funo trfica (pilificao,alterao de temperatura, etc). Na movimentao passiva, pode-se obter re-aes musculares antlgicas, como no caso de irritao menngea, com rigi-dez de nuca; sinal de Kernig (ao elevar os membros inferiores, com o pacien-te deitado, este refere dor intensa) e Brudzinski (ao flexionar a nuca, o pacien-te flete os joelhos por sentir dor). Outros exemplos so as compressesradiculares; observa-se sinal de Laseg (dor intensa elevao do membroinferior estendido). O exame da movimentao voluntria composto pelaobservao de movimentos ativos, pesquisa da fora muscular e manobrasdeficitrias. A fora muscular avaliada por manobras de oposio de foramuscular e manobras deficitrias que consistem em deixar o paciente emdeterminadas posturas por 1 a 2 minutos, solicitando que ele mantenha osmembros inferiores fletidos e elevados enquanto fica em decbito dorsal(manobra de Mingazzini), decbito ventral (manobra de Barre), etc. A gradu-ao da fora muscular vai de 0 a 5.

Fora Muscular

Grau Porcentagem Caracterstica0 0 Sem contrao muscular1 10 Sem movimento2 25 Movimenta sem vencer a gravidade3 50 Vence a gravidade, mas no vence

resistncia4 75 Vence alguma resistncia5 100 Normal

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O exame dos reflexos parte fundamental no exame da motricidade.Assim como a fora muscular, os reflexos so graduados como segue:

Reflexos

0 Ausente+ Presente, mas diminudo

++ Normal+++ Aumentado (vivo)

++++ Exaltado (aumento da rea reflexgena)

Segundo a classificao de Sherrington, os reflexos podem ser dividi-dos em:

1) PropioceptivosA: Trao muscular

ClnicosApendiculares: tricipital, biciptal, estiloradial, patelar,

adutores, e AquileuAxiais:Face (nasopalpebral, orbiculares, e mentonianos)

Tronco (esternal, e mediopbico)TnicosB: Labirnticos

2) ExteroceptivosA: Cutneos

Facilitados pelo sistema piramidal (cutneo abdominal,cremasteriano e cutneo plantar em flexo)Inibidos pelo sistema piramidal (palmo-mentoniano e cutneoplantar em extenso)

B: MucososCrneo-palpebralNasalVelopalatino

3) VisceroceptivosO exame clnico dos reflexos propioceptivos de trao muscular o

realizado, percutindo-se os tendes musculares com um martelo de reflexos.

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DOR

Uma resposta anormal, com diminuio do reflexo, sugere doena perifrica(msculo, placa mioneural, nervo perifrico, raiz nervosa ou corno anteriorda medula espinhal). Alguns exemplos de sndromes radiculares dolorosasmais comuns so: na leso de raiz cervical C5, o reflexo bicipital diminui ouest ausente; na da raiz C7, h diminuio ou ausncia do reflexo triciptal; nada raiz lombar L4, o reflexo patelar est ausente ou hipoativo; e na de S1, hdiminuio ou ausncia do reflexo Aquileu.

Uma resposta anormal, com aumento da rea reflexgena, sugere do-ena central (tracto piramidal na medula espinhal, leso de tronco ou hemis-frios cerebrais).

Os reflexos propioceptivos labirnticos so avaliados com a adminis-trao de gua morna e gelada nos meatos acsticos, observando-se o apare-cimento de nistagmo. Uma resposta normal corresponde ao desvio tnicodos olhos em direo ao lado estimulado, quando se utiliza gua gelada,ocorrendo o oposto, quando se utiliza gua morna.

Os reflexos exterocpticos cutneos facilitados pelo sistema piramidalesto presentes no indivduo normal. Os reflexos inibidos pelo sistema pira-midal surgem nas leses desse tracto (transeces medulares, leses de tron-co e hemisfrios cerebrais).

Os reflexos mucosos so examinados pelo estmulo tctil mucoso esero estudados no exame dos pares cranianos.

SensibilidadePodemos dividir os diferentes tipos de sensibilidade em dois grandes

grupos: especial (sensorial) e geral. No primeiro grupo encontramos a viso,a audio, o olfato e o paladar. O segundo grupo subdivide-se em sensibili-dade exteroceptiva (sensibilidade tctil, dolorosa e trmica) e propioceptiva(vibratria, cintico-postural e presso profunda). A sensibilidade especialser discutida no exame dos nervos cranianos.

Sensibilidade dolorosaO exame clnico realizado com o paciente, preferencialmente, com

os olhos fechados e utiliza-se objeto pontiagudo que deve ser estril e descar-tado a cada exame, para evitar contaminaes devido a perfuraes cutneasacidentais. Deve-se evitar que o paciente responda questes como: voc sen-tiu? O ideal alternar o estmulo do objeto pontiagudo com um objeto

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rombo e o paciente deve ser instrudo a responder ponta ou rombocada vez que sentir um estmulo. O exame deve ser realizado do local demenor sensibilidade para o local de maior sensibilidade.

Sensibilidade tctilO exame da sensibilidade tctil pode ser realizado com algodo, evi-

tando-se pressionar o tecido subcutneo. O paciente, preferencialmente deolhos fechados, orientado a manifestar-se a cada estmulo sentido e a infor-mar o local estimulado.

Sensibilidade trmicaA pesquisa da sensibilidade trmica necessita de temperatura entre 5 a

10 C para testar a percepo, para o frio, e temperatura entre 40 a 45, paraa sensibilidade para o calor. Um indivduo normal capaz de distinguir umadiferena de 5 C. O registro das alteraes da sensibilidade trmica sofeitos, utilizando-se os termos termoanestesia, termohipoestesia e termohi-perestesia ou simplesmente relatando-se uma ausncia, diminuio ou au-mento da sensibilidade ao frio ou calor.

Sensibilidade vibratriaO exame clnico realizado com um diapaso com freqncia entre

128 a 256 Hz. O paciente, com os olhos fechados, orientado a dizer aspalavras ligado ou desligado, quando sente o diapaso vibrando ou novibrando, respectivamente. A perda da sensibilidade vibratria indcio deleso do funculo posterior da medula ou, mais especificamente, dos fasccu-los grcil e cuneiforme.

Sensibilidade cintico-posturalO exame desse tipo de sensibilidade realizado com o paciente de

olhos fechados, sendo orientado a determinar a posio de determinadosegmento de seu corpo. Por exemplo, coloca-se um dos dedos de uma dasmos e solicita-se ao paciente posicionar o dedo da mo contra-lateral deforma idntica ao primeiro. A perda da sensibilidade cintico-postural ind-cio de leso do funculo posterior da medula ou, mais especificamente, dosfascculos grcil e cuneiforme.

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DOR

Sensibilidade de dor profundaA pesquisa da sensibilidade de dor profunda realizada pela com-

presso de massa muscular ou tendes, compresso sobre trajeto de nervosperifricos mais superficiais, compresso dos testculos e do globo ocular.Os estmulos de dor profunda so transmitidos pelo tracto espino-talmicolateral.

O exame da sensibilidade permitir a determinao do tipo de altera-o sensitiva, fornecendo o diagnstico topogrfico: nervo perifrico, raiz,medula espinhal ou leses em nvel de tronco e hemisfrios cerebrais. Nasleses de nervo perifrico as reas acometidas correspondem s reas deinervao do nervo acometido. Todos os tipos de sensibilidade estaro aco-metidos. As leses de razes nervosas acarretaro alterao de todos os tiposde sensibilidade limitadas ao segmento de distribuio da raiz em questo.Em leses do tronco cerebral e medula espinhal, o padro de distribuiodas alteraes de sensibilidade so similares s que ocorrem nas leses dasrazes (dermtomos).

Nervos cranianos

I - O nervo olfatrio pesquisado, utilizando-se substncias no irri-tantes para a mucosa nasal. Cada narina deve ser testada separadamente e opaciente deve ficar com os olhos fechados.

II - A avaliao do nervo ptico realizada pelos exames de acuidadevisual, viso para cores, viso noturna, campo visual e exame do fundo de olho.

III - O nervo oculomotor possui o componente de fibrasparassimpticas responsvel pela constrico pupilar e o componente motorque inerva os msculos extrnsecos do globo ocular (reto medial, superior einferior; oblquo inferior e o elevador da plpebra). A ptose palpebral umsinal muito sugestivo de leso do III nervo. Quando acompanhada de dilata-o pupilar, denominada de leso completa do III nervo, sendo muitosugestiva de leso estrutural (compresso, aneurisma cerebral, etc). As lesesde origem metablica (diabetes) geralmente no causam dilatao pupilar(leso incompleta).

IV - O nervo troclear o menor nervo craniano e inerva o msculooblquo superior do globo ocular. A sua leso acarreta perda da capacidadede abaixar o olho, quando em aduo.

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V - O nervo trigmeo um nervo misto (poro sensitiva e poromotora) e o maior dos nervos cranianos. A poro sensitiva responsvelpela sensibilidade da face, mucosa nasal, mucosa oral, duramter e crnea. Aporo motora reponsvel pela musculatura da mastigao. O exame dessamusculatura realizado, solicitando-se ao paciente que morda uma esptula,para se avaliar a fora da mordida, abrir ao mximo a boca e, quando hleso do nervo, a mandbula desvia-se para o lado do nervo lesado por aodo msculo pterigideo externo. O nervo trigmeo participa de alguns arcosreflexos que podem ser avaliados durante o exame e so eles: reflexocorneopalpebral, reflexo mandibular, reflexo do espirro e reflexos axiais daface.

VI - O nervo abducente inerva o msculo reto lateral que permite aabduo do olho. Na leso do nervo abducente, no lado lesado, o olho ficaaduzido por predomnio da funo do msculo reto medial inervado pelonervo oculomotor.

VII - O nervo facial possui a poro motora, a sensitiva e aparassimptica.

A semiologia da poro motora consiste na inspeo e no careteamento.Devemos observar assimetrias faciais e fechamento incompleto da plpebra,sugerindo uma paralisia facial perifrica. A gustao dos 2/3 anteriores dalngua funo do nervo facial. A poro parassimptica inerva as glndulassalivares e lacrimais. Um reflexo patolgico que pode ser encontrado emleses do nervo facial o gustatoriolacrimal, no qual, durante o ato demastigao, o paciente lacrimeja (lgrimas de crocodilo).

VIII - O nervo vestibulococlear tem fibras auditivas e vestibulares,tendo funo na audio e no equilbrio. O exame consiste na avaliao daaudio atravs de um diapaso e nas provas de equilbrio.

IX - O nervo glossofarngeo tem funo motora, sensitiva eparassimptica. A leso desse nervo pode causar disfagia e queda do paladoipsilateral leso. A funo sensitiva avaliada pela gustao do 1/3 posteri-or da lngua. A poro parassimptica responsvel pela inervao da gln-dula partida.

X - O nervo vago tem funo parassimptica motora, sensitiva viscerale sensitiva somtica. O exame clnico consiste na inspeo do palato mole evula ao repouso. Quando h leso do nervo vago, observa-se desvio davula para o lado oposto ao lado do lesado. A paralisia da corda vocal do

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lado lesado, a disfagia e a voz anasalada tambm constituem alteraes decor-rentes da leso do vago. O reflexo do vmito outro importante elementopara avaliao do nervo vago, sendo ele a via eferente desse arco reflexo.

XI - O nervo acessrio tem apenas funo motora e avaliado pormanobras de oposio de fora muscular no exame dos msculosesternocleidomastideos (girar a cabea para o lado oposto contra resistn-cia) e trapzio (elevar os ombros contra resistncia).

XII - O hipoglosso responsvel pela inervao motora dos mscu-los intrnsecos e pela motricidade da lngua. O exame consiste na inspeo dalngua ao repouso e ao movimento. Em leses unilaterais, podem ser encon-tradas atrofia, fibrilao e fasciculao. protruso da lngua, observa-sedesvio para o lado da leso.

Exame Msculo-esqueltico

Inspeo estticaA avaliao do aparelho locomotor deve iniciar-se pela inspeo est-

tica, quanto presena de: assimetrias constitucionais, atrofias ou hipotrofiasmusculares, retraes msculo-esquelticas, deformidades sseas estruturadas(curvas cifticas e/ou escoliticas, por exemplo), e posturas antlgicas, quepodem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou acentuao do qua-dro lgico referido pelo paciente, de maneira deletria no agravamento dasdores.

Outros achados importantes nessa fase so a presena de equimosesperiarticulares, hiperemias, edemas e palidez cutnea. A associao de reasde hiper ou hipopigmentao generalizadas (manchas tipo caf com leite),com neurofibromas plexiformes, escolioses vertebrais, arqueamentohipoplsico das pernas e lipomas, poder denotar a presena de um quadrosugestivo de neurofibromatose1, da mesma forma que quando temos a pali-dez cutnea, pele fina e brilhante, perda de pilificao local, associadas a edematecidual e limitao de amplitude de movimentos articulares, podem repre-sentar sinais distrficos regionais.

A deiscncia e dificuldade para o processo cicatricial de uma ferida,podem estar associadas a diabetes melitus descompensado e/ou insuficinciavascular local. Podemos notar, nos pacientes com amputao nos portadoresde malformao congnita, cotos com espculas sseas proeminentes e

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neuromas que predispem a dor fantasma. Um programa de reabilitaoglobal visando dessensibilizao local imprescindvel, entretanto, em al-guns necessria uma reviso cirrgica deste coto para a resseco desseneuroma e da salincia ssea.

Inspeo dinmicaNa avaliao do aparelho locomotor, a impresso dinmica inicia-se

no momento em que o paciente adentra ao consultrio, quando temos aoportunidade de observar: grau de movimento, posturas assimtricas eantlgicas, bem como a presena de claudicao e marcha com padro pato-lgico, que contribuem para piora do quadro lgico.

Nesse momento da avaliao, podemos observar se o paciente fazuso de auxiliares de marcha, tais como: bengalas, muletas ou andadores.

A observao do paciente, ao sentar-se ou levantar-se, assim como aose despir e vestir-se permite conjecturas quanto sua independncia funcional.

PalpaoNa palpao, identificamos a presena de pontos dolorosos da

fibromialgia2.Nessa fase do exame fsico, avaliam-se as percepes dolorosas expe-

rimentadas pelo paciente, tais como alodnia e hiperpatia.A observao do tnus muscular durante a palpao de fundamen-

tal importncia, pois variaes de hipertonia ou hipotonia podem sugerircomprometimento neurolgico, que poder afetar a amplitude de movi-mentao do paciente e sua independncia funcional.

Avaliao da amplitude de movimento articularDevemos dar especial ateno medio da amplitude de movimen-

to articular, visto que pode denotar o nvel de limitao funcional que deter-minar o programa de reabilitao a ser proposto.

Apresentaremos abaixo os limites angulares considerados normais,quando avaliamos a movimentao ativa da coluna cervical, cintura escapular,cotovelo, punho, mos, quadril, joelho e tornozelo.

Ser mostrado o posicionamento do paciente para exame fsico; le-vando-se em considerao que o incio do movimento dever ocorrer como paciente em posio de repouso articular (posio anatmica), considera-

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DOR

Figura 1 - Gonimetro e a fita mtrica

Coluna cervical 3

Figura 2 - Flexo: 0 60 Figura 2 - Extenso 0 75

Figura 4 - Rotao lateral: 0 80 Figura 5 - Inclinao lateral: 0 45

do como nvel zero. Essas mensuraes so feitas com gonimetro e fitamtrica (Fig. 1).

As articulaes apresentam amplo movimento angular que, quando limi-tado por fatores constitucionais ou patolgicos, poder desencadear tenses edor nas estruturas steo-ligamentar e muscular adjacentes ou a elas correlacionadas.

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Figura 6 - Flexo: 0 90

Figura 7 - Extenso: 0 45

Figura 8 - Rotao externa: 0 40/45

Figura 9 - Rotao interna: 0 55

Figura 10 - Abduo: 0 180

Figura 11 - Aduo: 0 45

Ombros 4

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DOR

Figura 12 - Flexo: 0 135

Fig 13 - Extenso: 0 - -5

Figura 14 - Pronao (antebrao): 0 90Figura 15 - Supinao (antebrao): 0 90

Punho 4

Figura 16 - Flexo: 0 80

Figura 17 -Extenso:0 70

Cotovelo4

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Figura 18 - Desvio ulnar: 0 30 Figura 19 - Desvio radial: 0 20

Figura 20 - Flexo: 0 90 Extenso: 0 30/45

Metacarpofalangeana 4

Figura 21 - Flexo: 0 100 Figura 22 - Extenso: 0

Interfalangeanas proximais 4

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Quadril 4

flexo: 0 - 120 extenso: 0 - 30 (Fig. 24)rotao interna: 0 - 35rotao externa: 0 - 45abduo: 0 - 45/50 (Fig. 24)aduo: 0 - 20/30

Interfalangeanas distais4flexo: 0 90extenso: 0 - 20

Coluna torcica 2flexo: 0 - 50inclinao lateral: 0 - 20/40rotao lateral: 0 - 30

Coluna lombarflexo: 0 - 44/67 5

extenso: 0 - 33/42 5

inclinao lateral: 0 - 19/38 5 (Fig. 23)

OBS: varia de acordo com a faixa etria e o sexo

Figura 23 - inclinao lateral: 0 19/38

AVALIAO DA DOR

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Figura 24 - Flexo: 0 - 120extenso: 0 - 30; abduo: 0 - 45/50

Joelho 3

flexo: 0 - 135 (Fig. 25)extenso: 0rotao externa: 0 - 10rotao interna: 0 - 10

Figura 25 - Flexo: 0 - 135

Tornozelo 3

flexo dorsal: 0 - 50 (Fig. 26)dorsiflexo do tornozelo: 0 - 20 (Fig. 27)aduo posterior do p: 0 - 20abduo posterior do p: 0 - 10inverso subtalar: 0 - 5everso subtalar: 0 - 5

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DOR

Testes ortopdicos especficos

Os testes ortopdicos tm por finalidade avaliar, mediante manobraspr-determinadas, eventuais alteraes e limitaes de estruturas especficasdo aparelho locomotor.

Avaliao da coluna cervical

Teste de trao 3,4

Esse teste avalia a existncia de estreitamento do formen vertebralem nvel da coluna cervical. Mantemos o paciente sentado e promovemos atrao da coluna cervical, suavemente, posicionando uma das mos sob omento e a outra sob o occipcio; se o paciente refere alvio da dor, sugere quehouve uma ampliao do formen vertebral e provvel descompresso dasestruturas radiculares (Fig. 28).

Figura 27 - Dorsiflexo do tornozelo: 0- 20

Figura 26 - Flexo dorsal: 0 - 50

AVALIAO DA DOR

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Teste de compresso 3,4

Com o paciente sentado, o examinador imprime compresso sobre acabea do examinado, forando-a para baixo. Se houver exacerbao da dorou irradiao para os membros superiores, sugere a presena de estreitamentodo orifcio foraminal vertebral (Fig. 29).

Figura 28 - Teste de trao

Manobra de Valsalva 3,4

Com paciente sentado, o examinador solicita que este prenda a res-pirao e promova esforo, semelhante quele do ato de defecar. Obser-vando-se aumento ou surgimento de dor em regio cervical, aventa-se ahiptese da presena de processos expansivos, tais como hrnia discal outumores cervicais.

Figura 29 - Teste de Compresso

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DOR

Teste de deglutio 3,4

Solicita-se ao paciente que degluta (saliva ou pequena quantidade de lqui-do). A ocorrncia de resposta odinofagia (dor deglutio) ou disfagia (dificul-dade para deglutio) sugere a presena de doenas que acometem a face anteri-or da coluna cervical (tumor, osteofitose, hrnia discal e processo infeccioso).

Manobra de Adson 3,4,6

Com o paciente sentado e o membro superior em extenso, o exami-nador faz a palpao do pulso radial. Posteriormente, promove a rotaoexterna e abduo do membro referido, solicitando, concomitantemente, queo paciente realize movimento de rotao da cabea em direo ao membroexaminado. A ausncia ou diminuio do pulso radial sugere a presena decostela cervical ou contratura da musculatura dos escalenos anterior e mdio,com conseqente compresso da artria subclvia. (Fig. 30).

Figura 30 - Manobra de Adson

Avaliao da cintura escapular

Teste de Apley (Teste de coar) 3

Nesse teste, pede-se ao paciente, na posio ortosttica, que execute omovimento de tocar com os dedos o ngulo superior da escpula do ladocontra-lateral, obtendo-se rotao externa e abduo do ombro (Fig. 31).Em seqncia, solicitamos que com a mesma mo tente tocar o ngulo infe-rior da escpula ipsilateral. Esse teste avalia o grau de rotao interna e aduodo ombro. A impossibilidade ou dificuldade de realizao desses movimen-

AVALIAO DA DOR

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tos sugere a presena de tendinopatia degenerativa do manguito rotador,com predomnio do supra-espinhoso.

Teste para tendinite do supra-espinhoso 3

Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele realize movimen-to de abduo a 90 do ombro, mantendo-o nessa posio, enquanto oexaminador realizar fora contrria resistncia promovida pelo paciente.Considera-se o teste positivo, quando houver dor na insero do tendo dosupra-espinhoso (Fig. 32).

Figura 31 - Teste de Apley

Teste de Speed 3

Mantendo o paciente sentado, solicita-se que ele realize o movimentode flexo do cotovelo a 45 em supinao mxima do antebrao, devendo oexaminador promover fora de resistncia a esse movimento. Com dor es-

Figura 32 - Teste para tendinite dosupra-espinhoso

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DOR

pontnea ou a palpao do tendo do bceps braquial, em nvel do sulcobicipital, considera-se o teste positivo.

Teste de Yergason 3,7

Avaliamos a instabilidade ou tendinite do bceps braquial, pelo teste deYergason. Solicitamos que o paciente, sentado, flexione o cotovelo a 90,associado supinao do antebrao e rotao externa do ombro, devendo oexaminador provocar resistncia a esses movimentos. Caso o examinadorefira dor na regio do sulco bicipital, confirma-se a positividade do teste.Havendo proeminncia muscular local, sugere-se a existncia de instabili-dade do ligamento umeral transverso, associado (Fig. 33).

Testes para cotoveloSinal de Tinel 3

Com o paciente sentado ou de p, solicita-se que ele mantenha o ante-brao em supinao mxima, e percute-se com martelo neurolgico sobre aregio medial do cotovelo. Esse teste tem por finalidade avaliar a presena deneuroma ulnar. O paciente refere sensao de parestesia na regio correspon-dente ao nervo ulnar (Fig. 34).

Figura 33 - Teste de Yergason

Figura 34 - Sinal de Tinel

AVALIAO DA DOR

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Teste do cotovelo de tenista (Teste de Cozen)

O paciente sentado, com o cotovelo a 90, mantendo a mo fechadafaz extenso do punho, devendo o examinador realizar fora de oponnciaao movimento. O paciente refere dor na regio lateral do cotovelo, no pontode insero dos extensores do punho, que sugere epicondilite lateral do coto-velo (Fig. 35).

Teste do cotovelo de golfista 3

Com o paciente sentado, cotovelo fletido a 90 e antebrao emsupinao mxima, mo fechada e punho em flexo, o examinador ofereceresistncia a essa flexo. Este teste tem por finalidade investigar epicondilitemedial do cotovelo, mais especificamente dos flexores radial e ulnar do carpo(Fig. 36).

Figura 35 - Teste do cotovelo de tenista

Figura 36 - Teste do cotovelo de golfista

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DOR

Sinal de Tinel para punho 3

Com o paciente sentado, cotovelo em flexo de 90 e supinao m-xima de antebrao, realizada percusso da regio ventral do punho, paraavaliar a existncia de compresso do nervo mediano. O paciente refere sen-sao de formigamento no territrio correspondente ao mediano (Fig. 37).

Figura 37 - Sinal de Tinel para punho

Teste de Phalen 3,8

Com o paciente sentado ou em p, os punhos, em flexo mxima,devem ser aproximados at toc-los em posio de flexo. A sensao deformigamento ou dormncia sugere compresso do nervo mediano (Fig. 38).

Figura 38 - Teste de Phalen

Teste de Finkelstein 3,9O paciente sentado, com o cotovelo a 90, faz movimento de aduo

do polegar, empalmando-o na mo, flexo dos dedos sobre esse e flexo do

AVALIAO DA DOR

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punho em direo medial. A dor em nvel do processo estilide do rdiosugere a presena de tendinite do abdutor longo do polegar e extensor curtodo polegar (Fig. 39).

Figura 39 - Teste de Finkelstein

Teste de Patrick (Fabre)

Com o paciente em decbito dorsal horizontal, mantendo a pernafletida a 90 e rotao externa do quadril, o examinador imprime fora parabaixo, tendo como apoio uma das mos na crista ilaca do examinado e aoutra sobre o joelho flexionado. A dor em regio do quadril indica a presen-a de leso por trauma, seqela de fratura acetabular ou processo inflamat-rio de origem reumtica (Fig. 40).

Teste de Trendelemburg

O paciente, em p, flexiona, por alguns minutos, uma perna de cadavez. Esse teste tem por finalidade avaliar a fraqueza do msculo glteo m-

Figura 40 - Teste de Patrick

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DOR

dio e a instabilidade do quadril. Observa-se obliqidade plvica no lado ondeo membro estiver apoiado (Fig. 41).

Figura 41 - Teste de Trendelemburg

Avaliao do comprimento dos membros inferiores

de grande importncia, quando examinamos pacientes portadoresde dor crnica, a inspeo dos membros inferiores com relao presenade dismetrias, visto que essas alteraes podem ocasionar obliqidades plvicase descompensao no esqueleto axial do paciente.

MEDIDA REAL E APARENTE DOSMEMBROS INFERIORES3,4

Para as medidas dos membros inferiores, o paciente posicionado emdecbito dorsal horizontal, mantm as pernas em extenso e levementeabduzidas e de forma eqidistante. Com uma extremidade da fita mtrica naespinha ilaca ntero-superior e a outra no malolo medial tibial (Fig. 42),obtemos a medida real do membro. A medida aparente feita, usando-se adistncia entre o umbigo e o malolo medial da tbia (Fig. 43).

AVALIAO DA DOR

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Sinal do deslocamento anterior e posterior do joelho4

Com o paciente em decbito dorsal horizontal e joelhos fletidos, oexaminador senta-se sobre os ps do examinado, para estabilizar o membro.O examinador promove movimento de trao anterior e, em seguida, pos-terior do joelho. O deslizamento anormal da articulao indica instabilidadeou leso do ligamento cruzado anterior ou posterior do joelho, respectiva-mente (Fig. 44).

Figura 42 - Medida real dos MMII Figura 43 - Medida aparente dos MMII

Figura 44 - Sinal do deslocamento anterior eposterior do joelho

Teste de Lachman3,10

Com paciente em decbito dorsal horizontal e joelhos fletidos a 30,apreende-se a coxa do examinado com uma das mos e com a outra traciona-se a tbia anteriormente. O deslizamento anormal da articulao do joelho

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DOR

sugere a presena de leso do ligamento cruzado anterior; quando ocorrerposteriormente, pode ter havido ruptura do ligamento cruzado posterior(Teste de Lachman Inverso).

Teste de Mcmurray3,11

Com o paciente em decbito dorsal horizontal e joelho fletido a 90,o examinador apreende o p com uma das mos, e, com a outra, segura aregio medial e lateral do joelho e promove a extenso e rotao externadesse membro; posteriormente, faz a extenso e rotao interna. Um estali-do medial ou lateral no joelho sugere a presena de leso no menisco medialou lateral, respectivamente.

Teste de compresso de Apley3,12

Com o paciente em decbito ventral e joelho fletido a 90, o examina-dor realiza compresso no calcanhar do membro, em direo ao joelho,realizando as rotaes interna e externa. Nessa manobra, faz-se presso con-tra o menisco lateral e medial do joelho em questo (Fig. 45). A dor sugerepossvel leso meniscal.

Figura 45 - Teste de compresso de Apley parapesquisar leso meniscal

Figura 46 - Teste de compresso de Apley parapesquisar leses ligamentares

AVALIAO DA DOR

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Mantendo-se o paciente nessa mesma posio, tracionamos o mem-bro que est sendo examinado, para pesquisar a existncia de lesesligamentares secundrias e concomitantes s leses meniscais (Fig. 46).

Outras avaliaes

Investigao Laboratorial Avaliao Radiolgica Avaliao Neurofisiolgica Termografia

Medida da Dor

A dor pode ser medida atravs do relato do paciente, usando escalas,pela quantidade de analgsico que o paciente solicita e pela necessidade decomplementao analgsica.

Escala verbal

Na escala verbal, geralmente so usadas palavras para descrever a in-tensidade da dor, sendo a maneira mais fcil de medi-la. O paciente relata ouassinala o termo mais apropriado. A maioria dos autores utiliza 4 palavras, e,para anlise, estas so enumeradas: ausente= 0; leve= 1; moderada= 2 e in-tensa=3.

O alvio da dor geralmente avaliado atravs de 5 palavras (alvioausente= 0; discreto= 1; moderado= 2; intenso= 3 e completo=4).

Os dados dos pacientes so reunidos para formar um valor mdio; e, svezes, mediana. A validade de converter categorias em escores numricos foichecada atravs da escala analgica visual, e apresentou boa correlao, principal-mente na escala de alvio da dor. A escala verbal correlaciona com a EAV, emmuitas situaes, sendo mais til que a esta em dor experimental, pois e maispacientes so capazes de completar essa escala do que a EAV ou a numrica. Asescalas de alvio da dor so mais convenientes que as de intensidade, provavel-mente porque todas comeam com o mesmo grau de dor inicial (zero ou ne-nhum), enquanto para intensidade, o valor inicial varivel (geralmente moderadaou intensa). As escalas de alvio so mais fceis e mais sensveis.

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DOR

A principal vantagem dessa escala a facilidade e a rapidez para realiz-la. A desvantagem o nmero reduzido de descritores para a resposta, for-ando o paciente a escolher um, mesmo que no seja adequado para a suador13. A escala descontnua, necessitando de anlise no paramtrica paracomparar resultados de uma pesquisa.

Essa escala pode conter cinco descritores para a intensidade da dor.

Escala analgica visual

A escala analgica visual (EAV) uma maneira bastante til de avaliara dor. um instrumento extremamente simples, sensvel e reprodutvel. uma progresso da escala numrica e permite anlise contnua da dor. Trata-se de uma linha de 10cm, em que a extremidade esquerda corresponde aausncia de dor e, direita, dor mais intensa possvel. O paciente assinala olocal que acha ser mais adequado para sua dor. O escore obtido medindo-se a distncia entre ausncia de dor e ao local assinalado.

Tanto a linha horizontal como a vertical foram usadas, com boa cor-relao, entretanto, os escores da vertical costumam ser um pouco maioresque da horizontal14. Algumas escalas colocam pontos nas extremidades, po-rm isso pode influenciar na localizao da marca pelo paciente, fazendocom que este no selecione as extremidades.

Alm de medir a intensidade da dor, a EAV pode ser usada paraavaliar o alvio da dor, a satisfao com o tratamento e tambm a intensidadede outros sintomas, como nusea.

Pode ser usada com vrios dispositivos mecnicos e programa decomputador, permitindo resultados consistentes. vlida para dor crnica eexperimental e pode ser avaliada atravs de testes paramtricos.

fcil e rpido para realizar a avaliao, no h necessidade de assina-lar termos imprecisos para descrever a dor e prov muitos pontos paraescolher. Pode ser facilmente adaptada para situao individual, porm nemtodos os pacientes conseguem completar a escala, e acham que confuso. importante assegurar que o paciente tenha entendido a explicao, pois mes-mo um conceito simples pode ser difcil de ser entendido em situao deestresse. Toda vez que aplicada a EAV, o paciente deve ser orientado paraque assinale a localizao que corresponderia intensidade da dor naquelemomento. H necessidade de maior concentrao e coordenao motora

AVALIAO DA DOR

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para assinalar, podendo ser difcil no ps-operatrio imediato, ou quando halterao cognitiva e desordem neurolgica.

A EAV mais sensvel que a observao ou a escala descritiva, mas asensibilidade diminui quando a distribuio no uniforme. Como a EAVmede a intensidade no momento, necessrio fazer vrias avaliaes e ostestes realizados com muita freqncia podem ter reduo na acurcia, por-que os pacientes tornam-se no cooperativos ou se lembram do escoresanteriores, sendo influenciados por eles.

Escala numrica verbal

uma alternativa ou complemento para a escala verbal e analgicavisual. O paciente d um nmero para a intensidade da dor, em que zerosignifica ausncia de dor, e 10, a dor mais intensa possvel. Alvio zero repre-senta nenhum, enquanto 10 significa alvio completo.

Essa escala fcil e rpida para ser realizada, com boa correlao coma EAV. No h necessidade de treino, proporciona avaliao entre pacientes emodificao no paciente durante o tratamento, e as crianas pequenas socapazes de responder. Pode ser a melhor avaliao para dor crnica.

A desvantagem desse mtodo a necessidade de anlise estatstica noparamtrica, fato que no torna menos importante o estudo.

Pode-se utilizar escala numrica, com nmeros de zero a dez, colocan-do-se todos os nmeros em uma linha horizontal, e o paciente assinala, aolado de um deles.

Tambm pode-se fazer uma escala de zero a cem.

Escala multidimensional

A escala de McGill e similares avalia a intensidade de dor, alm dadurao, da eficcia teraputica e da dimenso afetivo-motivacional15.

A escala de McGill consiste de 3 medidas principais: 1 - ndice de dorbaseado nos escores numricos escolhidos; 2 - nmero total de palavras assi-naladas; e 3 - intensidade da dor. Serve para avaliar a dimenso sensorial,afetiva e evolutiva.

O questionrio de McGill grande e contm local para colher infor-mao sobre a capacidade intelectual do paciente, seguido de esquema grfi-

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DOR

co corporal para que o paciente desenhe a localizao da dor. Existem 78descritores (divididos em 20 categorias) para que seja escolhida uma palavraque mais se assemelha a sua dor, em cada uma das 20 categorias. Os descritoresesto subdivididos em grupos e subgrupos, para avaliarem os aspectos sen-soriais, discriminativos, afetivos e neurovegetativos. O paciente deve selecio-nar uma palavra naquele momento. Dentro das subclasses, as palavras soordenadas, de menos dolorosa para mais dolorosa. Se no h palavra querepresente a dor, em uma das subclasses, o paciente no deve assinalar. Ospacientes tendem a serem altamente seletivos na escolha das palavras, quandoa lista lida pelo examinador. Tambm existe boa correlao entre os sinto-mas e as sndromes dolorosas. Alm das 20 subclasses, existe ainda a escalaverbal da dor, os sintomas que acompanham, a repercusso sobre o sono,alimentao e atividade.

O paciente tambm deve assinalar a mudana temporal da dor, almde relatar os fatores que a melhoram e pioram, assim como a intensidade. Oquestionrio prov informao significativa para anlise. Pode distinguir dife-renas qualitativas entre diversos tipos de analgsicos e tratamentos. Pormexistem diversas desvantagens nesse tipo de questionrio. Por ser um questio-nrio muito longo, torna-se difcil sua aplicao. Muitas vezes impossveltermin-la, especialmente no ps-operatrio e noite. Existe tambm altera-o entre pessoas com diferenas culturais e educacionais, para a resposta.Existem pacientes com dificuldade para entender algumas palavras, enquan-to outros no entendem o questionrio.

Existe uma forma sintetizada do questionrio McGill, com 15descritores, divididos em grupo de palavras para avaliar a dimenso senso-rial e outro, para afetiva. Cada descritor pode variar de zero a trs. Almdisso, associa com EAV e escala verbal, com 5 descritores para intensidadeda dor.

Outra escala multidimensional a de Minesota.

Escala global

uma escala para avaliar o resultado de um tratamento. Pergunta-seao paciente o que ele achou do tratamento e ele responde atravs de escalanumrica ou verbal. Serve tambm para os efeitos colaterais. Pode-se com-parar a eficcia dos tratamentos.

AVALIAO DA DOR

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Necessidade de analgsico

A quantidade de analgsico que o paciente consome uma maneira demedir a intensidade da dor. Muitos trabalhos utilizam essa forma de avalia-o para comparar diferentes medicamentos ou tcnicas de analgesia.

Analgesia controlada pelo paciente

O paciente usa analgsico, dependendo da necessidade; e a quantidadetotal de analgsico empregada poderia levar estimativa da dor daquele pro-cedimento cirrgico.

O aparelho de ACP pode funcionar como coletor de dados. A ACPpermite comparar o efeito analgsico de vrios opiides e de outros agentese tcnicas, inclusive adequao da analgesia, qualidade da analgesia, latncia edurao do analgsico.

A ACP usada como mtodo para pesquisa de dor e seu alvio, atra-vs da avaliao do tempo, para que um analgsico promova seu efeito; e dadurao da ao analgsica. possvel investigar mecanismos de ao deanalgsicos, atravs da reduo da quantidade que necessitou para comple-mentar com a ACP, assim como observar a existncia de interaes que so-mam ou potencializam os efeitos analgsicos.

Entretanto, no existem aparelhos ou dispositivos para medir, comexatido, a intensidade da dor e o grau de alvio. Muitos autores acreditamque a ACP pode ser mais acurada que a observao, para estimar a intensida-de da dor, porque o paciente administra maior ou menor quantidade deanalgsico, dependendo da intensidade da dor. Entretanto alguns pacientesutilizam menos que o necessrio para analgesia adequada. Por medo desuperdose, no gostam de acionar o aparelho ou no entendem a explicaosobre o funcionamento do mesmo. Outros acionam o aparelho, apesar deno apresentarem dor, s porque est disponvel facilmente. Tambm po-dem administrar mais que o necessrio, por medo de vir a sentir dor.

Respostas ao estresse

As respostas ao estresse so caracterizadas por aumento da secreode hormnios catabolizantes (cortisol, glucagon, GH e catecolaminas) e ini-

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DOR

bio de anabolizantes (insulina e testosterona). Observa-se diminuio delinfcitos, pptides e imunoglobulinas derivadas de macrfago. Ocorre au-mento de glicose, hormnio adrenocorticotrfico, prolactina, arginina-vasopressina, granulcitos, hormnio tiroideano, pro-opiomelanocortina, beta-endorfina, hormnio do crescimento e interleucinas. A anlise dessas subs-tncias pode ser uma maneira de medir a dor16.

Avaliao da dor na criana

As crianas so capazes de expressar a dor, mas necessitam de maispacincia e entendimento. Como ocorre com os adultos, a percepo e olimiar da dor variam muito entre as crianas17, 18.

Os mtodos de avaliao da dor podem ser agrupados em mtodosde auto-relato, comportamentais e fisiolgicos. A escolha deve levar em con-ta a idade, a capacidade cognitiva e a comunicao.

O relato da dor, embora seja mais fcil de ser obtido, pode ser difcilde ser interpretado. A criana pode relatar que a dor menos intensa pormedo de receber injeo ou de ter que permanecer durante maior tempo nohospital.

Os mtodos de auto-relato so usados para crianas com comunica-o verbal e sem alterao cognitiva. As avaliaes comportamentais e fisio-lgicas so usadas quando no se pode obter auto-relato. Esses mtodos tma desvantagem de no serem especficos da dor. Os mtodos so emprega-dos separados ou combinados. A medida da dor a avaliao de uma dasdimenses da experincia dolorosa.

As medidas de auto-relato podem ser unidimensionais oumultidimensionais. As unidimensionais incluem EAV, de fotos e de faces. Sousadas com sucesso em crianas pequenas de at trs anos. As multidi-mensionais requerem comunicao mais desenvolvida e pensamento abstra-to, sendo aceitvel para crianas maiores de 6 anos.

A escala numrica pode ser empregada para crianas que conseguem con-tar e entender a ordem crescente, associada ao aumento da intensidade da dor.

No recm nascido ocorre reao reflexa ou involuntria, e as experi-ncias sensoriais so transformadas em respostas fisiolgicas ecomportamentais. Reaes automticas como choro e outras vocalizaes,expresses faciais e atividade do corpo so observadas.

AVALIAO DA DOR

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Avaliao comportamental

A maneira mais direta de comunicao do recm nascido o com-portamento, sendo razovel usa-lo para detectar a dor.

Alteraes comportamentais especficas ocorrem em resposta dor,como vocalizao, expresso facial e movimentos do corpo. Inclui expressofacial, movimentos do corpo, estado comportamental e choro.

A avaliao comportamental importante, quando as crianas so in-capazes de falar (recm nascido, crianas menores, intubadas, quando estomuito enfermas, ou sob influncia de anestesia).

A expresso facial um importante sinal de dor. Existe correlaoentre expresso facial especfica e emoo especfica, incluindo a dor. Ocor-rem alteraes em grupos musculares especficos para determinados estmu-los, juntamente com o choro, que o sinal mais aceito de dor. As configura-es especficas dos olhos, das sobrancelhas, do nariz e da boca podem sercaractersticas de determinados estados emocionais.

As expresses faciais das crianas puderam ser melhor valorizadas,com quantificao das expresses de adultos que foram registradas atravsde estudos eletromiogrficos.

Os movimentos corporais so tambm importantes na avaliao dador. Os recm nascidos so capazes de fazer movimentos exatos, precisos,em resposta a dor.

O choro o sinal mais bvio da dor. Existe uma caracterstica para ochoro causado pela dor, entretanto, quando o recm nascido prematuro ouest em ventilao controlada, pode ser incapaz de chorar.

A escala de CHEOPS (Hospital de Ontrio), d escores aos compor-tamentos: choro (ausente= 1, gemido= 2, chorando= 2, grito=3); facial (cal-mo= 1, careta= 2, sorriso= 0); verbal (ausente= 1, outras queixas= 1, queixade dor= 2, as duas queixas= 2, positiva= 0); torso (neutro= 1, desviado= 2,tenso= 2, tremor= 2, ereto= 2, restrito= 2); toque (sem tocar= 1, estender=2, agarrar= dois, restringir); pernas (neutra= 1, chutando= 2, tensa= 2, levan-tando= dois, restrito= 2)

Na escala de desconforto14, observam-se: PA: 10% pr-operat-rio= 0, 20%= 1, e 30%= 2; choro: ausente= 0, chorando, mas respondea carinho= 1, e choro, sem resposta= 2; movimento: ausente= 0, inquieto=1, e debatendo-se=2; agitao: calmo= 0, leve agitao= 1, e histrico= 2;

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DOR

postura: tranqila= 0, flexo de pernas e coxas= 1, e segurando a virilha=2; equeixa de dor: ausente= 0, no localiza= 1, localiza= 2.

Avaliao Fisiolgica

Para recm nascidos, crianas menores, assim como para adultos queno se comunicam (inconscientes, confusos, e em condies crticas), as alte-raes fisiolgicas e comportamentais devem ser interpretadas como decor-rentes da dor.

As respostas fisiolgicas dor podem prover parmetros para avaliara sua intensidade. Esses parmetros incluem: freqncia cardaca (FC), fre-qncia respiratria (FR), presso arterial (PA), presso intracraniana, satura-o de oxignio, gasometria, dosagem neuroqumica e neurohumonal esudorese palmar. Outras alteraes podem ser observadas: lacrimejamento,dilatao da pupila e vocalizao.

A freqncia cardaca reflete o impacto da dor sobre o sistema nervo-so central. Observa-se aumento da FC com estmulo doloroso. Tambm halterao da FR, diminuio da saturao de oxignio e sudorese palmar. Noprematuro, as respostas so mais variveis, menos precisas e mais desorgani-zadas. Entretanto, geralmente h aumento da FC e da PA com reduo daFR e da saturao de oxignio.

Escala de Expresso Facial

usada principalmente para crianas, mas pode ser utilizada para pacientesanalfabetos ou com deficincia mental. baseada na idia da EAV, e mostra seisexpresses que variam de triste e chorando a alegre e sorrindo. A criana selecionaa que mais o representa naquele momento. Cada expresso tem um nmero cor-respondente, sendo 5 para chorando, e zero para sorrindo. Essa escala pode serempregada para todas as crianas verbais incluindo os adolescentes14.

Escala de Cores

A demonstrao da intensidade da dor atravs de cores parece seradequada para crianas. Entretanto, no existe uma uniformidade quanto aconsiderada cor da dor.

AVALIAO DA DOR

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Avaliao de funo pelo observador

A dor prejudica a funo respiratria, podendo causar complicaespulmonares como atelectasia e pneumonia. Causa impedimento da respira-o profunda e da mobilizao aps operaes de grande porte. respon-svel por diminuio da capacidade vital, capacidade inspiratria e capacida-de residual funcional, com conseqente atelectasia. Tambm prejudica a tos-se, provocando acmulo de secreo e pneumonia. A diminuio no esfororespiratrio efetivo predispe o paciente a complicaes pulmonares. A ob-servao da capacidade de respirar profundamente, de realizar exerccio res-piratrio e de tossir uma maneira de avaliar o grau de alvio da dor.

Tambm a capacidade de deambular, de movimentar as articulaes uma medida da intensidade da dor.

Satisfao do Paciente

A satisfao do paciente quanto ao alvio da dor pode ser tambm devalor quanto eficcia de determinado analgsico ou mtodo teraputico.Deve-se ter em mente que um analgsico pode promover alvio completoda dor, porm, com muitos efeitos colaterais, no sendo consideradosatisfatrio pelo paciente. Outros que no proporcionam analgesia to eficazpodem ser considerados satisfatrios, se no causarem complicaes. Almdisso, a satisfao do paciente pode depender de resultados de tcnicas anal-gsicas a que foi submetido em outros procedimentos, quando no a pri-meira cirurgia a que est sendo submetido.

Qualidade de vida

A qualidade de vida um aspecto importante para os pacientescom sndromes dolorosas. Os pacientes podem sobreviver durante pe-rodos prolongados com diversos tipos de dificuldades relacionadas dor.

A definio de qualidade de vida importante para avali-la. Segundoa OMS, sade um estado de bem estar completo, fsico, mental e social, eno somente a ausncia de doena. Um procedimento diferente necessriopara avaliar o impacto da sndrome, e dos tratamentos sobre o paciente.

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