Download - Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Condutas em Infertilidade
Clínica Pró-CriarReprodução Assistida
Belo Horizonte – MGBrasil
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Anovulação CrônicaAnovulação Crônica
30% das causas de infertilidade
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Causas de anovulação tratáveis através da Causas de anovulação tratáveis através da indução da ovulaçãoindução da ovulação
HipotalâmicasRelacionada a peso ou exercício físicoSíndrome de KallmanRadioterapia cerebralStressIdiopática
HipofisáriasHiperprolactinemiaSíndrome de SheehanHipofisectomiaRadioterapia cerebral
OvarianasSOP (70%)
OutrasHipotireoidismoHiperplasia adrenal congênita
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Causas HipotalâmicasCausas Hipotalâmicas
GnRH pulsátil
Gonadotrofinas
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos
Tratamento - objetivosproteger o endométrio
• existe associação? (Hardiman, 2003)
melhorar os sinais de hiperandrogenismo resistência à insulinacorrigir a anovulaçãoprevinir desenvolvimento de diabetes e
doenças cardiovasculares
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Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos Redução do peso
SHBG androgênios, insulina e LH melhora anovulação índices de gravidez espontânea melhora resposta aos indutores índices de gravidez pós-tratamento abortamento benefícios para a saúde melhor se associada a exercícios físicos
Mulders et al., 2003
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Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos
contraceptivos hormonais• normalizam os ciclos menstruais• protegem endométrio• melhoram o hirsutismo• melhoram perfil lipídico• melhora resposta à indução da ovulação
progestogênios antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona)
indução da ovulação
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Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
70% ovulação CC X placebo: OR=5,8 (Beck et al., 2005) 40-60% gravidez em 6 meses 20-25% gravidez/ciclo gestação múltipla
• 10% gemelar• 1% trigemelar
piores resultados em pacientes obesas e hiperandrogênicas
resultados obstétricos e perinatais adequados
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Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Sucesso (ovulação X gravidez) Efeito anti-estrogênico (útero, colo uterino e
vagina) níveis de LH luteinização prematura produção de progesterona pelas células da
granulosa luteinizadas ( receptores LH) Propedêutica adequada!!!!!
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Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Resistênciaausência de ovulação com doses de até
150mgfalha em conceber após 3-6 ciclos
ovulatóriosespessura endometrial inadequadamais freqüente em pacientes
hiperandrogênicas e obesas
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Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Resistência - estratégias peso Sensibilizadores da insulina Corticóides Gonadotrofinas (hMG, FSHu, FSHr) Letrozol Drilling ovariano Maturação in vitro de oócitos
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MetforminaMetformina biguanida que gliconeogênese hepática, absorção
intestinal de glicose, receptores de insulina e captação periférica de glicose ( resistência periférica à insulina)
insulina e relação glicose/insulina LH androgênios (testosterona total e livre, androstenediona) SHBG peso corporal e relação cintura/quadril (?) melhora acne e hirsutismo (?) melhora anovulação melhora resposta ao citrato de clomifeno
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MetforminaMetformina
Efeitos colaterais diarréia desconforto abdominal anorexia náuseas e vômitos gosto metálico na boca
Medidas preventivas progressivo da dose creatinina (< 1,4mg/dL)
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MetforminaMetformina regulariza ciclos menstruais e taxas de ovulação
(Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002; Lord et al., 2003)
taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)
taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)
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MetforminaMetformina
Maior taxa de ovulação em comparação ao plabebo – 46% X 24% (Lord et al., 2003)
Maior taxa de ovulação em comparação ao clomifeno – 76% X 42% (Lord et al., 2003)
Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)
auxilia peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)
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MetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003
Abordagem Terapêutica da Anovulação CrônicaMetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003
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MetforminaMetforminaMETANÁLISESMETANÁLISES
Kashyap et al., 2004
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MetforminaMetformina
Uso na gestaçãoUso aparentemente seguro - categoria B
(Coetzee & Jackson, 1984 e 1985; Glueck et al., 2001 e 2002a; Jakubowicz et al., 2002)
PAI-1 taxas de abortamento (Glueck et al., 2001; Jakubowicz et al., 2002; Seli & Duleba, 2002)
10X risco de diabetes gestacional (Glueck et al., 2002b)
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MetforminaMetformina
Metformina + Gonadotrofinasfavorece desenvolvimento folicular
mais ordenadomenor número de folículosníveis mais baixos de estradiolmelhores resultados em ciclos de
FIV/ICSI
De Leo et al., 1999; Stadtmauer et al., 2001
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TroglitazonaTroglitazona
Melhora sensibilidade à insulina hiperinsulinemia LH e androgênios SHBG PAI-1Não altera peso
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TroglitazonaTroglitazona
taxas de ovulação e melhora hirsutismo em pacientes com SOP (Azziz et al., 2001)
taxas de ovulação e gravidez em pacientes com resistência à insulina (Hasegawa et al., 1999)
taxas de ovulação e gravidez em pacientes resistentes ao clomifeno (Mitwally et al., 1999)
TOXICIDADE HEPÁTICA
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RosiglitazonaRosiglitazona
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RosiglitazonaRosiglitazona
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RosiglitazonaRosiglitazona
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RosiglitazonaRosiglitazona
Baillargeon et al., 2004
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RosiglitazonaRosiglitazona
Desvantagens: pesoUso na gestação: categoria C
Vantagem:Ausência de efeitos gastrointestinais
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AscarboseAscarbose Inibidor da -glicosidase absorção intestinal de glicose resistência à insulina LH e androgênios SHBG peso Poucos efeitos colaterais
Lilliana et al., 2001; Sönmez et al., 2005
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AscarboseAscarbose
Sönmez et al., 2005
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CorticóidesCorticóides
pico noturno de ACTH Pacientes com DHEAS
menor resposta à metformina
(Kolodziejczyk et al., 2000)
CC X CC + dexametasona: OR=11,3 (Beck et al., 2005)
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BromocriptinaBromocriptina
LH pode melhorara resposta ao CC
CC X CC + bromocriptina: OR=1 (Beck et al., 2005)
Pacientes com galactorréia e/ou PRL
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GonadotrofinasGonadotrofinas
RiscosDesenvolvimento folicular múltiploGestação múltiplaSíndrome de Hiperestimulação Ovariana
(SHO) - maior risco na SOP Alto custo
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GonadotrofinasGonadotrofinasEficácia (FSHu X FSHr)Eficácia (FSHu X FSHr)
Van Wely et al., 2003
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Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase
Anastrozol, Letrozol, Vorozoltratamento Ca de mama na pós-
menopausaadministração no início da fase folicular
estrogênio gonadotrofinas indução da ovulação
sensibilidade folicular ao FSH
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Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase
Letrozol bons resultados em pacientes resistentes ao
clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos
em associação ao FSH, dose total de gonadotrofinas
boa opção em low responders
resultados semelhantes ao clomifeno
Mitwally & Casper, 2001
Beck et al., 2005
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Drilling OvarianoDrilling Ovariano
Tx. Sucesso gonadotrofinas(Farquhar et al., 2001)
Risco gravidez múltipla Risco hiperestímulo Testosterona AndrostenedionaNão melhora resistência à insulina e perfil lipídico
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RiscosCirúrgicosAderências
FOP?
Drilling OvarianoDrilling Ovariano
Drilling X Metformina?Pirwany & Tulandi, 2003
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MaturaçãoMaturação In Vitro In Vitro de Oócitosde Oócitos