Download - Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica
![Page 1: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/1.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Condutas em Infertilidade
Clínica Pró-CriarReprodução Assistida
Belo Horizonte – MGBrasil
![Page 2: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/2.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Anovulação CrônicaAnovulação Crônica
30% das causas de infertilidade
![Page 3: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/3.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Causas de anovulação tratáveis através da Causas de anovulação tratáveis através da indução da ovulaçãoindução da ovulação
HipotalâmicasRelacionada a peso ou exercício físicoSíndrome de KallmanRadioterapia cerebralStressIdiopática
HipofisáriasHiperprolactinemiaSíndrome de SheehanHipofisectomiaRadioterapia cerebral
OvarianasSOP (70%)
OutrasHipotireoidismoHiperplasia adrenal congênita
![Page 4: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/4.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Causas HipotalâmicasCausas Hipotalâmicas
GnRH pulsátil
Gonadotrofinas
![Page 5: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/5.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos
Tratamento - objetivosproteger o endométrio
• existe associação? (Hardiman, 2003)
melhorar os sinais de hiperandrogenismo resistência à insulinacorrigir a anovulaçãoprevinir desenvolvimento de diabetes e
doenças cardiovasculares
![Page 6: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/6.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos Redução do peso
SHBG androgênios, insulina e LH melhora anovulação índices de gravidez espontânea melhora resposta aos indutores índices de gravidez pós-tratamento abortamento benefícios para a saúde melhor se associada a exercícios físicos
Mulders et al., 2003
![Page 7: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/7.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Síndrome dos Ovários PolicísticosSíndrome dos Ovários Policísticos
contraceptivos hormonais• normalizam os ciclos menstruais• protegem endométrio• melhoram o hirsutismo• melhoram perfil lipídico• melhora resposta à indução da ovulação
progestogênios antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona)
indução da ovulação
![Page 8: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/8.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
70% ovulação CC X placebo: OR=5,8 (Beck et al., 2005) 40-60% gravidez em 6 meses 20-25% gravidez/ciclo gestação múltipla
• 10% gemelar• 1% trigemelar
piores resultados em pacientes obesas e hiperandrogênicas
resultados obstétricos e perinatais adequados
![Page 9: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/9.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Sucesso (ovulação X gravidez) Efeito anti-estrogênico (útero, colo uterino e
vagina) níveis de LH luteinização prematura produção de progesterona pelas células da
granulosa luteinizadas ( receptores LH) Propedêutica adequada!!!!!
![Page 10: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/10.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Resistênciaausência de ovulação com doses de até
150mgfalha em conceber após 3-6 ciclos
ovulatóriosespessura endometrial inadequadamais freqüente em pacientes
hiperandrogênicas e obesas
![Page 11: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/11.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Citrato de ClomifenoCitrato de Clomifeno
Resistência - estratégias peso Sensibilizadores da insulina Corticóides Gonadotrofinas (hMG, FSHu, FSHr) Letrozol Drilling ovariano Maturação in vitro de oócitos
![Page 12: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/12.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina biguanida que gliconeogênese hepática, absorção
intestinal de glicose, receptores de insulina e captação periférica de glicose ( resistência periférica à insulina)
insulina e relação glicose/insulina LH androgênios (testosterona total e livre, androstenediona) SHBG peso corporal e relação cintura/quadril (?) melhora acne e hirsutismo (?) melhora anovulação melhora resposta ao citrato de clomifeno
![Page 13: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/13.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina
Efeitos colaterais diarréia desconforto abdominal anorexia náuseas e vômitos gosto metálico na boca
Medidas preventivas progressivo da dose creatinina (< 1,4mg/dL)
![Page 14: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/14.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina regulariza ciclos menstruais e taxas de ovulação
(Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002; Lord et al., 2003)
taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)
taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)
![Page 15: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/15.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina
Maior taxa de ovulação em comparação ao plabebo – 46% X 24% (Lord et al., 2003)
Maior taxa de ovulação em comparação ao clomifeno – 76% X 42% (Lord et al., 2003)
Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)
auxilia peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)
![Page 16: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/16.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003
![Page 17: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/17.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação CrônicaMetforminaMetforminaLord et al., 2003Lord et al., 2003
![Page 18: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/18.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetforminaMETANÁLISESMETANÁLISES
Kashyap et al., 2004
![Page 19: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/19.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina
Uso na gestaçãoUso aparentemente seguro - categoria B
(Coetzee & Jackson, 1984 e 1985; Glueck et al., 2001 e 2002a; Jakubowicz et al., 2002)
PAI-1 taxas de abortamento (Glueck et al., 2001; Jakubowicz et al., 2002; Seli & Duleba, 2002)
10X risco de diabetes gestacional (Glueck et al., 2002b)
![Page 20: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/20.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MetforminaMetformina
Metformina + Gonadotrofinasfavorece desenvolvimento folicular
mais ordenadomenor número de folículosníveis mais baixos de estradiolmelhores resultados em ciclos de
FIV/ICSI
De Leo et al., 1999; Stadtmauer et al., 2001
![Page 21: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/21.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
TroglitazonaTroglitazona
Melhora sensibilidade à insulina hiperinsulinemia LH e androgênios SHBG PAI-1Não altera peso
![Page 22: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/22.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
TroglitazonaTroglitazona
taxas de ovulação e melhora hirsutismo em pacientes com SOP (Azziz et al., 2001)
taxas de ovulação e gravidez em pacientes com resistência à insulina (Hasegawa et al., 1999)
taxas de ovulação e gravidez em pacientes resistentes ao clomifeno (Mitwally et al., 1999)
TOXICIDADE HEPÁTICA
![Page 23: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/23.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RosiglitazonaRosiglitazona
![Page 24: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/24.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RosiglitazonaRosiglitazona
![Page 25: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/25.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RosiglitazonaRosiglitazona
![Page 26: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/26.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RosiglitazonaRosiglitazona
Baillargeon et al., 2004
![Page 27: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/27.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RosiglitazonaRosiglitazona
Desvantagens: pesoUso na gestação: categoria C
Vantagem:Ausência de efeitos gastrointestinais
![Page 28: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/28.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
AscarboseAscarbose Inibidor da -glicosidase absorção intestinal de glicose resistência à insulina LH e androgênios SHBG peso Poucos efeitos colaterais
Lilliana et al., 2001; Sönmez et al., 2005
![Page 29: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/29.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
AscarboseAscarbose
Sönmez et al., 2005
![Page 30: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/30.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
CorticóidesCorticóides
pico noturno de ACTH Pacientes com DHEAS
menor resposta à metformina
(Kolodziejczyk et al., 2000)
CC X CC + dexametasona: OR=11,3 (Beck et al., 2005)
![Page 31: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/31.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
BromocriptinaBromocriptina
LH pode melhorara resposta ao CC
CC X CC + bromocriptina: OR=1 (Beck et al., 2005)
Pacientes com galactorréia e/ou PRL
![Page 32: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/32.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
GonadotrofinasGonadotrofinas
RiscosDesenvolvimento folicular múltiploGestação múltiplaSíndrome de Hiperestimulação Ovariana
(SHO) - maior risco na SOP Alto custo
![Page 33: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/33.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
GonadotrofinasGonadotrofinasEficácia (FSHu X FSHr)Eficácia (FSHu X FSHr)
Van Wely et al., 2003
![Page 34: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/34.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase
Anastrozol, Letrozol, Vorozoltratamento Ca de mama na pós-
menopausaadministração no início da fase folicular
estrogênio gonadotrofinas indução da ovulação
sensibilidade folicular ao FSH
![Page 35: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/35.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Inibidores da AromataseInibidores da Aromatase
Letrozol bons resultados em pacientes resistentes ao
clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos
em associação ao FSH, dose total de gonadotrofinas
boa opção em low responders
resultados semelhantes ao clomifeno
Mitwally & Casper, 2001
Beck et al., 2005
![Page 36: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/36.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
Drilling OvarianoDrilling Ovariano
Tx. Sucesso gonadotrofinas(Farquhar et al., 2001)
Risco gravidez múltipla Risco hiperestímulo Testosterona AndrostenedionaNão melhora resistência à insulina e perfil lipídico
![Page 37: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/37.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
RiscosCirúrgicosAderências
FOP?
Drilling OvarianoDrilling Ovariano
Drilling X Metformina?Pirwany & Tulandi, 2003
![Page 38: Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/556e4decd8b42a2c658b4a1f/html5/thumbnails/38.jpg)
Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica
MaturaçãoMaturação In Vitro In Vitro de Oócitosde Oócitos