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PERCUSSÃO
• Objetivo: produzir sons cujas características variam conforme as propriedades físicas da área percutida, de modo a:
1. Limitar órgão na superfície da pele
2. Reconhecer alterações físicas de certos órgãos.
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Percussão - Tipos:
1. Percussão Imediata ou Direta: consiste em percurtir diretamente a superfície do corpo com os dedos - pouco usada - ex.: percussão de vértebras.
2. Percussão Mediata ou Indireta: coloca-se um dedo na superfície do tórax e sobre o mesmo se percute com o dedo da outra mão - percussão dígito-digital.
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Percussão - Técnica
• Paciente sentado, face posterior do tórax, de cima para baixo, colocando-se o médico atrás e à esquerda do paciente.
1. Percutir separadamente cada hemitórax.
2. Percutir comparativamente e simetricamente ambos hemitórax.
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Percussão - Técnica
Mão esquerda, com os dedos ligeiramente
separados, deve apoiar-se suavemente
sobre a parede, e o dedo médio, sobre o
qual se percute, exerce apenas uma leve
pressão sobre o tórax.
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Percussão - Técnica
O movimento da mão que percute (direita) é
de flexão e extensão sobre o punho, nunca
envolvendo a articulação do
cotovelo ou ombro.
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Percussão - Técnica
• Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes).
• Um pequeno intervalo a cada dois golpes, suspendendo imediatamente o dedo percurssor.
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Tonalidade de Som:• Som claro atimpânico / som claro pulmonar /
sonoridade pulmonar - área de projeção dos pulmões • Som claro timpânico / timpanismo: espaço de Traube
(estômago e cólon)• Som maciço / som obscuro / macicez: - região
inframamária direita (macicez hepática)• Som submaciço / som relativamente obscuro /
submacicez - região inframamária esquerda (transição pulmão-coração)
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Tipos de Sons
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Espaço de Traube:
Espaço de forma semilunar com
aproximadamente 9-11 cm de largura e
10cm de altura, localizado em abaixo da linha inframamária
direita.
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Importante:• A zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge
em profundidade o parênquima pulmonar somente cerca de 4 cm, ou seja 6 cm da superfície do tórax.
• Influenciam na percussão: espessura, tensão e elasticidade da parede torácica; massa muscular; infiltrados inflamatórios; edema; mamas; tecido adiposo, idade, deformidades da coluna vertebral.
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Som normal da percussão nas diversas regiões
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Hemitórax Direito - anteriormente
• Som claro até 5ª costela
• abaixo: muda para submaciço (diafragma)
• posteriormente: maciço (fígado)
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Hemitórax esquerdo - Anteriormente
• Som claro até 4ª costela
• abaixo: submacicez (sobreposição pulmão / coração)
• posteriormente: macicez (coração)
• Abaixo da macicez cardíaca: timpanismo (espaço de Traube - estômago / cólon)
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Lateralmente:
• Direita: som claro até 7ª costela
Abaixo: macicez hepática
• Esquerda: som claro até 7ª costela
Abaixo: timpanismo (Espaço de Traube)
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Posteriormente• Direita: som claro até 9ª-10ª costelas
Abaixo: macicez hepática
• Esquerda: som claro até 9ª-10ª costelas
Abaixo: macicez esplênica e renal
***Importante: abaixo do ângulo da escápula, o som é bem mais claro pois nesta região a espessura da parede torácica é menor (até 4 dedos abaixo do ângulo escapular)
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Rx de tórax normal
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Alterações qualitativas dos sons
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Hipersonoridade:
• Som demasiadamente claro
1. Compressão pulmonar ( ex.: pulmão superposto a um pequeno derrame pleural, pulmão vizinho a coração aumentado)
2. Deslocamento do diafragma (ex.; ascite, grandes tumores abdominais)
3. Enfisema pulmonar (fases iniciais)
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Macicez e Submacicez:
• Ocorre quando:
1. Entre o pulmão e a parede torácica se interpões massas privadas de ar (ex: derrames líquidos da pleura ) - Macicez absoluta
2. O pulmão, na área que se percute, está privado de ar, parcial ou totalmente (ex: atelectasias / pneumonias / tumores / tuberculose / abscessos) - Macicez ou Submacicez
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Timpanismo:1. Skodismo : timpanismo a precussão da região
clavipeitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela.
2. Compressões: cardiomegalia / derrame pericárdico / tumores de mediastino / hepatomegalia / esplenomegalia / útero gravídico
3. Pneumotórax aberto ( comunicação direta com os brônquios)
4. Cavernas
5. Enfisema Pulmonar antigo
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Rx tórax - Pneumonia
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AUSCUTA
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Auscuta Pulmonar - Técnica
• Paciente deve ficar em posição cômoda, respirando tranqüilamente e normalmente pela boca entreaberta.
• Auscuta indireta ou mediata: estetoscópio.
• Tórax despido sempre que possível
• Limite: 4 dedos abaixo do ângulo inferior da escápula (bases pulmonares)
• Tosse / respiração profunda
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Ruído Respiratório Normal
• Murmúrio vesicular (periferia do tórax)
• Ruído Laringotraqueal / sopro glótico / respiração brônquica (laringe, traquéia, ao nível de C7 e adjacências, espaço interescapular)
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Importante:
• O MV pode ser fisiologicamente menos intenso em pessoas obesas, ou com edema de parede torácica, ou com musculatura muito desenvolvida.
• Nas crinaças o MV é fisiologicamente mais forte.
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Mecanismo de Produção do Ruído Respiratório Normal• Sopro glótico: deve-se a passagem de ar
pela fenda glótica.
• Murmúrio Vesicular:
1. Passagem de ar pela coarctação dos bronquíolos
2. Vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória das paredes alveolares
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Alterações Patológicas do MV
1. Exagero do MV (dispnéia, taquipnéia, indivíduos magros)
2. Diminuição ou abolição do MV (enfisema, penumonia, pneumotórax, derrame pleural)
3. MV rude: indica lesão superficial dos brônquios e dos alvéolos, secreção brônquica ou congestão do aparelho broncoaoveolar.
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SOPROS
• Ocorrem:
1. Quando o pulmão perde a sua textura alveolar, tornando-se hepatizado, condensado, privado de ar.
2. Nas cavernas
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Importante:
O sopro que se ouve na parede torácica
é o próprio sopro glótico;
não nasce na lesão, mas vem da glote,
e devido a hepatização do parênquima pulmonar, se espalha do seu foco originário
e vai ser audível na sede da lesão.
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Variedades de Sopros
1. Tubário:
• É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, masi intenso e de tonalidade mais elevada na expiração.
• Ex.: pneumonia
• Dele se derivam todos os outros sopros.
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Variedades de Sopros
2. Sopro Pleural:
• É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a parede torácica.
• Maior intensidade / tonalidade mais aguda
• Predomina na expiração
• Sopro em “i”.
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Variedades de Sopros
3. Sopro Cavitário:
• É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situado entre a área pulmonar condensada e a parede torácica.
• Tonalidade baixa / grave
• Sopro em “u”.
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Variedades de Sopros
4. Sopro Anfórico:
• Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas.
• Timbre metálico
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Auscuta da Voz
1. Auscuta a distância
2. Auscuta torácica da voz
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Auscuta a distância:• Voz Nasal: amigdalites, adenóides, destruição do
véu palatino• Voz bitonal: compressão do nervo recorrente
esquerdo (aneurisma da aorta, tumor do mediastino, adenopatias traqueobrônquicas)
• Voz em falsete: fonação aguda, esganiçada (compressão no recorrete esquerdo)
• Voz rouca: lesões das cordas vocais, laringites, compressão do recorrente ou do peneumogástrico.
• Ausência da voz: alterações das cordas vocais e compressão do recorrente ou do pneumogástrico.
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Auscuta torácica da voz
• Paciente pronuncia “trinta e três” durante a auscuta torácica.
1. Auscuta da voz alta (broncofonia / pterilóquia / egofonia / anforofonia)
2. Auscuta da voz baixa ou cochichada (peterilóquia afônica)
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Broncofonia:
• Retumbância exagerada da voz, sem que se consiga distinguir bem todas as silabas.
• Ocorre nas hepatizações pulmonares em que os brônquios permanecem permeáveis.
• Ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia
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Pterilóquia ou voz cavernosa:
• Retumbância exagerada da voz, permitindo distinguir as silabas adequadamente.
• Ocorre quando há cavidade fazendo caixa de ressonância superposta à condensação.
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Egofonia
• Voz de polichinelo ou voz caprina
• Voz torna-se aguda, fanha e trêmula.
• Ocorre nos derrames pleurais de médio volume.
• Pode ocorrer ainda em consolidações pneumônicas, hidrotórax não muito abundante e ao nível de cavernas.
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Voz Anfórica ou Anforofonia
• Voz vibrante com sonoridade metálica.
• Ocorre em grandes cavidades de paredes lisas e no pneumotórax que se comunica com os brônquios por grandes fístulas.
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Pterilóquia Afônica
• Na auscuta da voz “cochichada” normalmente ouve-se ruído difuso, sem distinguir palavras ou sílabas.
• Na pterilóquia afônica a voz “cochichada” se transmite perfeitamente (ex.: derrame pleural seroso ou serofibrinoso)
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Ruídos Adventícios
• Definição: ruídos que aparecem em qualquer área do tórax em condições patológicas do aparelho respiratório.
1. Roncos e Sibilos
2. Estertores Bolhosos
3. Estertores Crepitantes
4. Atrito Pleural
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Roncos e Sibilos:• Ruídos secos e vibrantes
• Ronco: tonalidade mais baixa / grave
• Sibilos: tonalidade mais alta / fina
• Auscutados na ins e expiração.
• Sibilos são mais intensos na expiração
• São ruídos móveis, que desaparecem conforme a profundidade da respiração, postura ou com a tosse.
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Roncos e Sibilos
• Têm origem traqueobrônquica• Produzido pela passagem do ar por estenoses
patológicas dispostas ao longo dos canais aéreos• Causas das estenoses: edema parcial da mucosa
brônquica, presença de secreções viscosas, espasmo muscular dos brônquios.
• Quanto mais acentuado o estreitamento da árvore brônquica, mais agudo o ruído.
• Ex.: Bronquite crônica / Asma
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Estertores Bolhosos
• Ruído descontínuo que se produz quando se encontra na traquéia, brônquios, bronquíolos ou tecido pulmonar em via de desintegração, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam.
• O local onde o ruído é produzido não deve estar cercado de parêquima hepatizado / condensado.
• O parênquima deve ser inteira ou parcialmente arejado.
• Ex.: Brônquite crônica
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Estertores Crepitantes
• Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-aoveolar.
• Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios.
• Não muda com a respiração forçada ou com a tosse.
• Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose
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Atrito Pleural
• Em condições normais a pleura parietal e visceral deslizam silenciosamente uma sobre a outra durante a respiração.
• Se as pleuras tornam-se irregulares ou se cobre de exsudações pseudomembranosas, há comprometimento desse deslizamento produzindo um ruído seco - Atrito Pleral.
• É mais nítido na inspiração.
• Ex.: derrame pleural em resolução.
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Ruídos Adventícios
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Rx de tórax - Pneumonia