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ATENDIMENTO INICIAL
AO POLITRAUMATIZADO
DR. Luiz Claudio Modesto Pereira
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INTRODUÇÃO
Trauma Doença do século
- 3º causa de óbito EUA
- 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004
Brasil:
- 2° causa de morte
- 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001
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INTRODUÇÃO
- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006
- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006
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ATLS
• 1976 - Nebraska
• 1978 - ATLS
• 1979 - ACS (American College of Surgeons)
• 1980 - curso em nível nacional nos EUA
• 1986 – América Latina
• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países
ATLS 2004
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Sistematização: Vantagens
A B C
D E X
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Sistematização: Desvantagens
Caso
incomum
Sem regra
especifica
Tempo
insuficiente
Azar x
sorte
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ATLS
Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias
horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do trauma.
ATLS 2004
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ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
ATLS 2003
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EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação
C Circulação com controle da hemorragia
D Incapacidade , estado neurológico
E Exposição
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ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Abertura ocular:
• espontaneamente 4
• ao estímulo verbal 3
• à dor 2
• nunca 1
Resposta motora:
• obedece comandos 6
• localiza dor 5
• flexão em retirada 4
• flexão anormal (decorticação) 3
• extensão (descerebração) 2
• não responde 1
Resposta verbal:
• conversa, orientado 5
• conversa, desorientado 4
• palavras inapropriadas 3
• sons incompreensíveis 2
• não responde 1
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
Pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
Movimentação e reflexos
Rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico
diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas ATLS 2004
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Priorities
ABCDE
©ACS
Minimize secondary brain injury
Administer O2
Maintain blood pressure (systolic > 90 mm Hg)
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AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA
![Page 14: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/14.jpg)
Focused Neurologic Exam?
GCS Score
©ACS
Consult neurosurgeon early
Pupils
Lateralizing signs
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![Page 16: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/16.jpg)
Indications for CT Scan?
©ACS
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade
- TC crânio: exame de escolha
fraturas de base de crânio - otorréia
- rinorréia
- sinal de Battle(equimose reg.
mastóidea)
- sinal de guaxinim (equimose
periorbitária)
ATLS 2004
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AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA
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Rigid, nonexpansile skull filled with
brain, CSF, and blood
CBF autoregulation
Autoregulatory compensation
disrupted by brain injury
Mass effect of intracranial hemorrhage
©ACS
Anatomy and physiology effects?
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![Page 21: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/21.jpg)
Monro-Kellie Doctrine
©ACS
Ven.
Vol.
Art.
Vol. Brain CSF Mass
Arterial
Volume Brain CSF
75 mL Mass
75 mL
Venous
Volume
Art.
Vol. Brain CSF
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![Page 23: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/23.jpg)
Volume – Pressure Curve
©ACS
Volume of Mass
60-
55-
50-
45-
40-
35-
30-
25-
20-
15-
10-
5-
ICP (mm Hg)
Compensation
Herniation
Point of
Decompensation
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Intracranial Pressure (ICP)
10 mm Hg = Normal
> 20 mm Hg = Abnormal
> 40 mm Hg = Severe
Many pathologic processes affect outcome
Sustained ICP leads to brain function and
outcome
©ACS
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Cerebral Perfusion Pressure*
©ACS
* CPP Cerebral Blood Flow
MBP ICP CPP
Normal
Cushing’s
Response
Hypotension
– =
30
90
100
50
10 80
20
20
80
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Autoregulation
If autoregulation is intact, CBF is maintained with a mean BP of 50 to 160 mm Hg.
Moderate or severe brain injury: Autoregulation often impaired
Brain more vulnerable to episodes of hypotension secondary brain injury
©ACS
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Mild Brain Injury
©ACS
GCS Score = 14–15
History
Exclude systemic
injuries
Neurologic exam
X-rays as indicated
Alcohol / drug
screens as indicated
Liberal use of head
CT
Observe or discharge based on findings
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Moderate Brain Injury
©ACS
GCS Score = 9–13
Initial evaluation
same as for mild
injury
CT scan for all
Admit and observe
Frequent neurologic exams
Repeat CT scan
Deterioration:
Manage as severe
head injury
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Severe Brain Injury
GCS Score = 3–8
Evaluate and resuscitate
Intubate for airway protection
Focused neurologic exam
Frequent reevaluation
Identify associated injuries
©ACS
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Classifications of Brain Injury
©ACS
By Morphology: Brain
Focal
Diffus
e
Epidural (extradural)
Subdural
Intracerebral
Concussion
Multiple contusions
Hypoxic / ischemic injury
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EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação
C Circulação com controle da hemorragia
D Incapacidade , estado neurológico
E Exposição
![Page 32: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/32.jpg)
EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
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EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
![Page 34: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOdoutorluizclaudio.com/wp-content/uploads/2014/10/politrauma-TCE... · sorte . ATLS Distribuição ... (ABC) 4. Reanimação 5. Exame secundário](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022013117/5bea609709d3f28d5d8b8089/html5/thumbnails/34.jpg)
Summary: What should I do?
Maintain mean BP > 90 mm Hg
Maintain Paco2 near / at 35 mm Hg
Use isotonic solution for euvolemia
Frequent neurologic exams
Liberal use of CT scans
Early neurosurgical consult ©ACS
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Summary: What should I not do?
Allow patient to become hypotensive
Over-aggressively hyperventilate
Use hypotonic IV fluids
Use long-acting paralytics
Paralyze before performing complete exam
Depend on clinical exam alone
©ACS