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Área Pulmonar

Propedéutica medica.Robin Jaime

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ESM-IPN

Puntos de referencia

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LONGILINEO•Personas delgadas y de gran estatura•Diámetro vertical es mayor que el AP y transversal

BREVILINEO•Personas de baja estatura y en las personas obesas.•Diámetro transversal mayor que el AP y el vertical

NORMOLINEO•Sujetos de constitución fuerte y de estatura media•Diámetro AP y transversal son semejantes

CILINDRICO•Niños de corta edad y en los lactantes•Relieves óseo poco definidos, bordes costales borrados y escasamente marcados

INSPECCIÓN

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INSPECCIÓN

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TIPO RESPIRATORIO•Con las 6 primeras costillas•Mujer adulta y en la IRA o crónica.•Aumenta el APCOSTAL SUPERIOR

•Movilizando las ultimas costillas •Adolescentes•Aumenta el diam. transversal

COSTAL INFERIOR

•Exclusivamente con el diafragma.•Todos los diámetros aumentan•Niños pequeños y hombres adultos

ABDOMINAL

INSPECCIÓN

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Patrones de respiraciones INSPECCIÓN

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AMPLITUD Se mide por la diferencia de volumen

durante la espiración y la inspiración. Se juzga la espaciosidad de los

movimientos (conservados, exagerados, disminuidos)

SUPERFICIALES: Cuando hay dificultad en el intercambio aumenta la frecuencia pero disminuye la amplitud (edema agudo del pulmón, bronconeumonía, infarto pulmonar)

INSPECCIÓN

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FRECUENCIA Numero de ciclos respiratorios que se suceden en un minuto Si aumenta: Polipnea o taquipnea Si disminuye: Bradipnea Ausencia de movimientos respiratorios: Apnea

EDAD FRRecién nacidos 30-45 RpmNiño 25- 30 RpmAdolescente 18 a 26 RpmAdulto 12 a 20 Rpm

INSPECCIÓN

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RITMO Sucesión de fenómenos que se suceden

en el aparato respiratorio en la unidad de tiempo.

CICLO RESPIRATORIO: Inspiración, espiración y una pausa compensadora.

Cuando la respiración no es sincrónica o tienes periodos de apnea o inspiraciones o espiraciones profundas o superficiales la respiración adquiere nuevos matices y ritmos.

INSPECCIÓN

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MOVIMIENTOS TORACICOS ANORMALES

RETRACCIONES TORACICAS INSPIRATORIAS

Se caracteriza por depresión de la piel en los espacios intercostales: región

supraclavicular, hueco supraesternal y en el epigastrio

Los tiros intercostales aparecen cuando existe dificultad en la

entrada y salida del árbol bronquial.Si son bilaterales la obstrucción será por arriba de los grandes

bronquios, si es en un solo hemitorax la obstrucción es en el

bronquio principal de ese hemitorax

INSPECCIÓN

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Palpación

Objetivos:a)Anomalías de las partes blandas y de la caja del tóraxb)Confirmar la presencia de ganglios del cuello, supraclaviculares y axilasc)FR y elasticidad torácicad)Valora la movilidad torácicae) Vibraciones vocales o frémito vocalf) Se transmiten ruidos anormalesg) Fluctuación torácica

PALPACIÓN

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amplexación Amplexacion superiorMovilidad superior

Colocar ambas manos sobre los trapecios, con los dedos juntos, sobre la clavícula en su porción

anterior, pulgares abiertos y unidos en la línea media, a la altura de la primera dorsal .

Valorar el desplazamiento del tórax hacia arriba, si

es simétrico o se encuentra

disminuido en alguno de los

hemitórax

NOTA: reposo y respiración forzada

PALPACIÓN

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Amplexacion o movilidad inferior

Ambas manos con los dedos juntos en ambas caras

laterales del tórax (5° al 7° espacio intercostal)

Proporciona datos de la movilidad

basal que se valora con la expansión hacia los lados

PALPACIÓN

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Amplexión Movilidad torácica en sentido antero-posterior

Se realiza colocando las manos verticalmente en la

parte media del tórax, sobre el hemitorax derecho y después izquierdo para

valorar la expansión independiente de cada

lado.

Reposo y en respiración forzada

PALPACIÓN

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Vibraciones vocales Frémito vocal, conocimiento del tacto de la vibración que se

siente en las paredes del tórax con la emisión de la voz

Colocar la mano en regiones

supraescapulares, dedos

juntos y en total contacto con la piel del

tórax

PALPACIÓN

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Vibraciones vocalesDisminuyen :• Patología laríngea• Parálisis de las cuerdas vocales• Ocupación bronquial por cuerpos extraños o

masa tumoral• Perdida de la elasticidad de la jaula torácica• Interposición de un obstáculo entre el órgano

que vibra y mano que palpaAumentan:• Condensaciones

pulmonares en la formación de cavidades gigantes

• Hiperventilación

PALPACIÓN

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Percusión Percusión digito-digital

Se realiza en cada una de las regiones de la cara posterior del tórax en forma simétrica

La mano apoyada debe tener los dedos discretamente separados uno de otro, y percutir sobre el dedo medio

La mano que percute podrá utilizar el dedo medio o de preferencia el índice.

PERCUSIÓN

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Ruido claro pulmonar Resulta de la vibración simultanea del pulmón y de las paredes del tórax

Debe ser de arriba hacia abajo

Por regiones simétricas (vértices, cara posterior, las caras laterales y al final la cara anterior)

PERCUSIÓN

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Istmos o campos apicales de krong

Borde sup. del musculo trapecio(vértice pulmonar) Simétricas Misma longitud Características sonoras iguales

Aumento

Hiperdistensiones pulmonares: efisema o neumotórax

Disminución:

Condensaciones apicales o en paquipleuritis

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PERCUSIÓN

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Sonido generado depende de la constitución, contenido aéreo, tensión de los tejidos.

• Se obtiene percutiendo el pulmón aireado.

• Sonido de intensidad fuerte, tono bajo, y duración prolongada.

Sonoridad

• Cuando se percute sobre un pulmón sin aire.

• Atelectasia, derrame pleural.Matidez

• Se percibe en órganos de contenido sólo aéreo.

• Sonido con intensidad superior a los anteriores, duración máxima, tono entre mate y sonoro.

Timpanismo

• Variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave.Submatidez

• Más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin musicalidad como en timpanismo.

• En pulmones hiperaireados (enfisema o crisis de asma) y en neumotórax.

Hipersonoridad22

PERCUSIÓN

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23

PERCUSIÓN

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Región anterior: Lado derecho con sonoridad desde región subclavicular hasta 5ta costilla, en 6ta aparece matidez hepática. Lado izquierdo con sonoridad desde región subclavicular a 3ra costilla. En zona el corazón hay matidez y submatidez. Timpanismo en espacio de Traube.

Vértices pulmonares: Región central (sonora), adentro y afuera (matidez). Una asimetría podría indicar tuberculosis o tumores.

Región dorsal: Matidez en bases de pulmones. Se percuten vértebras; de 7ma a 10ma hay sonoridad.

Regiones laterales: Lado derecho: de sonoridad a matidez del hígado. Lado izquierdo: anterior pasa a timpanismo del espacio de Traube, posterior pasa a matidez esplénica.

PERCUSIÓN

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PERCUSIÓN

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Síndrome Conjunto sistematizado de signos recogidos en la exploración que tiene

como base un determinado estado anatomopatológico producido por múltiples causas.

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Para que las alteraciones del parénquima pulmonar o de la cavidad pleural den origen a un síndrome, deben existir dos condiciones:

Magnitud suficiente para modificar los

signos normales de exploración.

Lesión cercana pared torácica

el pulmón.

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Los procesos patológicos del pulmón y de la pleura modifican su estado físico y morfológico, lo que trae como consecuencia un cambio en la resolución a los rayos X.

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Los síndromes pulmonares son:

Condensación

Atelectasia Rarefacción

Cavitario

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Y los síndromes pleurales son:

Derrame pleural

Neumotórax

Hidroneumotórax

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Síndromes pulmonares

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Síndrome de condensación

Resulta de procesos patológicos que ocasionan cambios en el contenido alveolar, cambiando su contenido normalmente de aire, por exudado, fibrina

o algún otro elemento extraño.

Neumonía Tuberculosis

Tumores

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Hallazgos clínicosSíndrome de condensación pulmonar

Inspección

↓ movilidad del hemitórax afectado (por alteración de la ventilación y por modificación en las características elásticas del pulmón)

Palpación V.V. ↑Percusión La sonoridad está disminuida o abolida, no hay

resonancia pulmonar (claro pulmonar). Se percibe sonido mate o submate.

Auscultación

R.respiratorios ↑ en intensidad; audibles durante toda la espiración.Soplo tubario.La transmisión de la voz se ausculta con mayor intensidad en el sitio afectado.

Fenómenos agregados

Estertores alveolares al final de la inspiración (denotan que los alveolos están parcialmente llenos).Estertores bronquialveolares.En casos de irritación pleural: Frote pleural.

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Hallazgos radiológicos de síndrome de condensación

PARÉNQUIMA PULMONAR ↑ CONSISTENCIA

Varían de forma, tamaño y grado de densidad según el

número de alveolos que se encuentren consolidados.

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“Opacidad que tiende a ser

homogénea, de bordes más o menos bien limitados, rara vez definidos con

nitidez y precisión”

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Broncograma aéreo (visualizar dentro de una opacidad parenquimatosa la trama del árbol bronquial correspondiente al área afectada.)

El broncograma y el bronquiolograma

aéreos también se pueden observar en casos de atelectasia

no obstructiva.

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Síndrome de atelectasiaObstrucción de un

bronquio.↓ del volumen del

pulmón

Desplazamiento de estructuras vecinas como mediastino,

tráquea y diafragma hacia el lado afectado.

Los espacios intercostales se cierran

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Hallazgos clínicos

Clínicamente: Este síndrome y el derrame pleural tienen pocas diferencias entre sí. Rohde Einhaus FC, Green Schnecuer

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Síndrome de condensación pulmonarInspección

↓ volumen torácicoRetracción de los espacios intercostalesHueco supraclavicular o supraesternal.Hipomovilidad del lado afectado.

Palpación ↓ movimientos respiratoriosV.V. ↓ o ausentesEn ocasiones, el ápex de desvía hacia el lado afectado

Percusión Mate o submate.Auscultación

No se auscultad ruidos respiratorios ni la transmisión de la voz.

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Hallazgos radiológicos de atelectasia

Aumento de la densidad

parenquimatosa (opacidad) por

colapso pulmonar.

Datos de pérdida de volumen pulmonar

(también por colapso

pulmonar)

• Opacidad bien definida, homogénea y de bordes precisos y nítidos.

• Pocos sacos alveolares colapsados → Opacidad lineal, pequeña, horizontal, por lo general basal y con frecuencia múltiple (atelectasias laminares).

• Colapso total → La opacidad ocupa todo un campo pulmonar.

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Atelectasia redonda Atelactasia laminar

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Datos radiológicos de pérdida de volumen por atelectasia:

A) Desplazamiento de las cisuras hacia el sitio del colapso.B) Elevación del hemidiafragma del lado afectado.D) Disminución de los espacios intercostales.E) Sobredistensión del tejido pulmonar sano.

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Mecanismo de producción en atelectasiaAtelectasia obstructiva: Más frecuente. Oclusión total de un bronquio o bronquiolo. “Atelectasias por reabsorción”.

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Atelectasia no obstructivaAtelectasia pasiva: Cuando el aumento de la densidad del parénquima pulmonar está dado por

una disminución de contenido de aire en los alveolos. Neumotórax Compresión sobre el parénquima pulmonar producida por líquido de

derrame pleural.

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Atelectasia adhesiva Inactivación o ausencia de agente tensoactivo pulmonar. Puede observarse en el síndrome de insuficiencia respiratoria del recién

nacido o en el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.

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Atelectasia cicatrizal La fibrosis cicatrizal por destrucción pulmonar distorsiona la arquitectura

pulmonar normal y colapsa los alveolos . Tuberculosis pulmonar.

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El bronquio y/o bronquiolo permanecen permeables; por tanto, puede existir broncograma, bronquiolograma aéreo o ambos.

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Síndrome cavitario Cuando existe destrucción del parénquima

pulmonar con formación de una cavidad. Absceso pulmonar. Quiste pulmonar

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Imagen cavitaria con nivel hidroaéreo en región hiliar derecha.

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Hallazgos clínicos

Síndrome cavitarioInspección ↓ movimientos respiratorios del

lado afectado.Auscultación Puede encontrarse soplo anfórico

o soplo cavitario*

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Hallazgos radiológicos de síndrome cavitario

Hiperclaridad o hiperluminiscencia.

Debe analizarse tamaño, localización, paredes de la cavidad e investigar si existe o no nivel hidroaéreo.

Absceso pulmonar → Hiperclaridad redonda u oval, rodeada de una opacidad de bordes mal definidos y un nivel hidroaéreo.

“Imagen en canasta”.

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Lesiones cavitadas de origen fímico se llaman cavernas→ Hiperclaridades más o menos redondas.

Quistes, neumatoceles y bulas → hiperclaridades de diversos tamaños, de paredes delgadas, generalmente bien definidas y nítidas que pueden estar o no ocupadas por líquido.

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Síndrome de rarefacciónSe integra en pacientes que cursan con enfisema pulmonar.

Tórax en inspiración profunda permanente o tórax en tonel.

Inspección ↓ movimientos respiratorios en ambos lados del tórax

Palpación ↓ V.V. ↓ transmisión de la voz en ambos lados del tórax

Percusión ↑ sonoridadAuscultación ↓ Ruido respiratorio en

ambos lados del tórax.

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Enfisema centrolobulillarEspacios intercostales abiertosFacies abotagadaCianosis distal y centralSe auscultan estertores bronquiales.Enfisema panlobulillarColoración rosadaEnfisema lobar infantil → afección unilateral

Afección bilateral

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Hallazgos radiológicos desíndrome de rarefacción

Campos pulmonares más grandes de lo normal, hiperclaros e hiperluminiscentes.

Trama vascular; poco definida, escasa.

Corazón pequeño → “Corazón en gota”.

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Espacios intercostales abiertos. Arcos costales tienden a

horizontalizarse. Hemidiafragmas aplanados y

descendidos. P.L. Espacio retrosternal

aumentado de tamaño y se ve hiperluminiscente.

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Síndromes pleurales

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Síndrome de derrame pleural Cuando el espacio pleural se encuentra ocupado por líquido, ya sea

trasudado, exudado (serofibrinoso) sangre (hemotórax), material purulento (empiema) o quilo (quilotórax).

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Hallazgos clínicosDerrame pleural

Inspección ↓ MR en el lado afectado.↑ espacios intercostalesAbombamiento de la región

Palpación HipomovilidadV.V. ↓ o abolidas.Ápex puede palparse desplazado hacia el lado sano.

Percusión Sonido mateAuscultación R.R ↓ o abolidos

Transmisión de voz ↓ o abolida

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Hallazgos radiológicos enderrame pleural Opacidad que será más grande según la cantidad de líquido intrapleural. Para detectarlo mediante rx deben existir entre 250-600 ml de derrame. Obliteración del seno costodiafgragmático. El límite superior de la opacidad por derrame generalmente es cóncavo

hacia arriba y más alto en la periferia. “Derrame subpulmonar”

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Derrame pleural

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Puede estar enquistado. Puede localizarse en las cisuras, dando una imagen

fusiforme, cuyos extremos se funden imperceptiblemente con la cisura “Tumor evanescente o tumor fantasma”.

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Síndrome de neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural. Un neumotórax a partir de 20% puede detectarse por clínica. M.R. V.V. Transmisión de la voz R.R. ↑ del claro pulmonar o timpanismo franco

Disminuidos

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Hallazgos radiológicos de neumotórax

Hiperclaridad periférica; en la que no se visualiza la trama vascular, limitada por el pulmón colapsado.

El pulmón se colapsa hacia el hilio.

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Si se encuentra a tensión → Descenso del diafragma, rechazo de la silueta mediotorácica hacia el lado sano y el pulmón puede apreciarse colapsado hacia mediastino.

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Síndrome de hidroneumotórax Cuando además de líquido, existe aire en la cavidad pleural

(fístula broncopleural o introducción accidental de aire a la cavidad pleural durante una punción).

Líquido se acumula en las partes declives y el aire en la parte superior.

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Hallazgos radiológicos dehidroneumotóraxOpacidad homogénea

que borra senos costodiafragmáticos,

cardiofrénicos y diafragma.

Nivel hidroaéreo.Desplazamiento de la sombra mediotorácica hacia el lado contrario.

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Hidroneumotórax

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Resumen de hallazgos clínicos

Condensación

Atelectasia

Cavitario Rarefacción Derrame Neumotórax

Inspección

MR ↓ MR ↓Tiros intercostales

MR ↓ MR ↓ MR ↓ MR ↓

Palpación MR ↓VV ↑

MR ↓VV ↓

MR ↓VV ↓

MR ↓ VV ↓

MR ↓VV ↓

MR ↓VV ↑

Percusión Mate Mate o submate

Zona limitada de hiperclaridad

Hipersonoridad

Hipersonoridad

Hipersonoridad

Auscultación

RR ↑TV ↑Soplo tubarioEstertores alveolares

RR ↓TV ↓

Soplo cavitario

RR ↓TV ↓

RR ↓TV ↓

RR ↓TV ↓

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Imágenes obtenidas de: http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/absceso%20p.htm http://skorpiomenlamedicina.blogspot.mx/2011/11/interpretacion-de-las-radiografias-de.html http://www.telmeds.org/atlas/radiologia-pediatrica/hallazgos-radiologicos-patologicos/atelectasias/ http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-

00752010000400017&lng=en&nrm=iso&tlng=es http://www.neumologica.org/Glosario%20Radilogico.htm http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-sobre-el-diagnostico-tratamiento/articulo/13125382/ http://www.radimed.com/galeria/126-Colapsos-atelectasias


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