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ESCOLA ESTADUAL PROFESSOR

ARY DE OLIVEIRA GARCIA

APOSTILA DE SAÚDE PÚBLICA

PROFESSOR MARCOS GAIA

CUBATÃO 2009

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SUMÁRIO PG. 1. Relação saúde-doença ....................................................................04

2. História Natural das doenças ...........................................................05

3. Métodos de descrição da doença no tempo e no espaço ...............07

4. Conceitos básicos em epidemiologia ...............................................10

5. Fatores Relacionados com a Condição de Saúde das Populações ........17

6. Indicadores de Saúde ......................................................................18

7. Saúde - Indicadores básicos e políticas governamentais ................22

8. Sistema de Informação de Doenças de Notificação Compulsória ...24

9. Doenças crônico degenerativas e o processo de envelhecimento ..27

10. O paradoxo da saúde brasileira .....................................................28

11. SUS (Sistema Único de Saúde) .....................................................30

12. A Bioética .......................................................................................31

13. Questionário ....................................................................................32

14. Referências Bibliográficas ...............................................................34

CUBATÃO

2009

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PREFÁCIO

O objetivo desta apostila é demonstrar os principais conceitos da Saúde Pública, as principais questões ligadas a saúde, além de questões sobre políticas de gestão e epidemiologia. Construir este instrumento, através de compilações e textos na íntegra foi tarefa que demandou alguns critérios e muitas horas de leitura.

Este exemplar carecerá de correções e atualizações constantes, lembrando que, em nenhum momento, aconselho-vos a consultar somente esta apostila, mas sim recorrer aos livros e trabalhos científicos, de inúmeros estudiosos conceituados.

O futuro... é onde guardamos nossas

esperanças, em ser, concretizar.

Para chegar ao futuro, subimos uma escada onde

o degrau que estamos é o AGORA.

O AGORA é o lugar sagrado no tempo / espaço

onde temos a oportunidade divina de criar e sentir,

sentir intensamente cada momento,

que servirão de experiência para que vivamos numa nova

realidade, o FUTURO.

Marcos Gaia

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1. RELAÇÃO SAÚDE E DOENÇA Conceito e importância da Saúde Pública.

“Saúde Pública é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da máquina social, que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde”. Winslow, citado por Leavel & Clark (1976).

A Saúde Pública objetiva prevenir doenças e promover saúde em populações através de esforços comunitários, tendo como principal instrumento a Epidemiologia.

Quando se cogita oferecer soluções para elevar o nível de saúde deve-se considerar que o problema não pode ser resolvido com a formação de um número maior de hospitais (mesmo que muito bem aparelhados) e profissionais de saúde altamente especializados , pois a questão da saúde passa invariavelmente pelas condições socioeconômicas da população. “Se a saúde se distribui, social e geograficamente, como a renda, a redistribuição da saúde implica na redistribuição da renda”. (Mello, 1982). Conceitos de Saúde e Doença

Saúde : “É um estado de completo bem estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doenças ou defeitos”. OMS.

Esta definição descreve um objetivo utópico, poético e impossível de ser alcançado, porém, possui o mérito de reconhecer, no seu sentido mais amplo, que a saúde não depende somente de profissionais e casas de saúde. É um problema de natureza social decorrente do nível de vida dos indivíduos, é um equilíbrio orgânico resultante de um ajustamento do organismo no sentido da manutenção de um balanço positivo contra forças biológicas, físicoquímicas, mentais e sociais que tendem a romper este equilíbrio. Portanto, este conceito está em desuso, embora muitos estudiosos ainda busquem uma definição para saúde. Uma delas, escrita pelo Ministério da Saúde, em 1986, diz: “A saúde é resultante de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos serviços de saúde. É assim o resultado das formas de organização social e da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida”.

Doença: “Alteração de um desvio do estado de equilíbrio de um indivíduo com o meio”. OMS.

A doença ocorre quando há perturbação funcional dos processos fisiológicos a nível celular . Isto ocorre quando o indivíduo ou população são expostos a condições ambientais desfavoráveis, a agentes e/ou a fatores genéticos que levam a essas alterações. A alteração dos processos fisiológicos produz manifestações denominadas de sintomas e/ou sinais de doença.

Sintomas são os efeitos das alterações fisiológicas que são detectáveis somente pelo próprio indivíduo. É uma manifestação subjetiva da doença.São exemplos de sintomas dor, vertigem, náusea, etc.

Sinais (ou sinais clínicos): são os efeitos das alterações fisiológicas que podem ser observadas ou medidas por outros indivíduos (ex. veterinários, médicos, etc.). É uma

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manifestação objetiva da doença São exemplos a febre, inapetência, o vomito, alteração da locomoção etc. Outros sinais são mais obscuros e podem necessitar de instrumentos sofisticados (alterações dos valores bioquímicos) ou períodos de observação longos (ex. fertilidade baixa, perda de peso, perda de pelo).

Saúde e doença são termos relativos, portanto, a conceituação simplista de que saúde e doença são dois estados recíprocos, exclusivos e estáticos, com demarcação de limites é incorreta.

Bibliografia: JEKES, J.F. et al. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed,1999. LEAVEL H, CLARK EG. Medicina Preventiva. São Paulo: McGraW-Hill, 1976. LESER, W. et al. Elementos de Epidemiologia Gera. São Paulo: Atheneu, 2002. MELLO, Carlos Gentile de. Saúde Oficial, medicina popular. Rio de Janeiro: Marco Zero,1982 ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro:Medsi,2001. 2. HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS

Definição : Dá-se o nome de História Natural das Doenças ao conjunto de

processos interativos que compreendem as relações existentes entre o hospedeiro, o agente e o meio ambiente que afetam o organismo na produção de doenças.

A História Natural de uma doença têm início antes do envolvimento do indivíduo, isto é, antes que ele receba o estímulo-doença.

A História Natural das Doenças é na realidade um quadro esquemático que descreve as múltiplas e diferentes enfermidades, criando condições para a realização de diferentes métodos de prevenção e controle das diversas doenças. Apresenta desenvolvimento em dois períodos seqüenciais: · Período Epidemiológico: enfoca as relações suscetível-ambiente. · Período Patológico: abrange as modificações que se passam no organismo. Relação Hospedeiro, Agente e Ambiente. Considerações sobre o Hospedeiro.

A suscetibilidade de um hospedeiro diante de um agente casual (agente causador de determinada doença) é condicionada por várias características próprias do hospedeiro, que podem ser classificadas em: a- Refratário: O organismo não oferece condições para o surgimento do estímulo-doença. b- Resistente: O organismo dispõe de defesa contra o estímulo-doença. c- Suscetível: Apresenta fator de risco para o desenvolvimento do estímulo doença.

Este risco pode tornar-se maior ou menor pela influência de alguns fatores.

Fatores de risco de um hospedeiro são fatores responsáveis pela intensidade de adaptação às agressões produzidas pelo agente. A resistência do hospedeiro é influenciada pela idade, sexo, raça, estado nutricional, sistema imunológico e condições socioeconômicas.

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Considerações sobre o Agente.

O agente apresenta algumas características que influem na instalação ou transmissão de uma doença, em maior ou menor escala de acordo com a espécie do agente. Tipos de agentes:

Agentes Biológicos: microorganismos infecciosos, alérgicos, vacinas, antibióticos, etc.

Agentes Físicos: ferimentos por arma branca ou de fogo, traumatismos, acidentes automobilísticos, etc.

Agentes Químicos: substâncias tóxicas, poeiras, etc.

Influências sociais e psicológicas: podem ser considerados agentes na produção de problemas de saúde.

Características do Agente:

Infectibilidade: capacidade de penetrar em um organismo, reproduzindo-se ou desenvolvendo-se. É avaliada pela freqüência em que a infecção se manifesta na comunidade. Ex.: Gripe.

Patogenicidade: capacidade de um agente produzir alterações em um organismo. Ex.: Tuberculose.

Virulência: capacidade de um agente causar alterações graves no organismo. É avaliada pelo número de seqüelas ou óbitos no portador do agente. Ex. Raiva.

Imunogenicidade: capacidade de um agente induzir o organismo a uma resposta (resposta imune). Ex.: catapora.

Viabilidade: capacidade de um agente de sobreviver fora de um hospedeiro. Ex.: bacilo do tétano. Considerações sobre o ambiente

Influencia a probabilidade e as circunstâncias para o contato entre o agente e o hospedeiro.

O meio ambiente pode atuar de algum modo na relação estímulo-doença, vem como na qualidade de vida do indivíduo, principalmente em crianças. Os fatores ambientais que atuam na relação hospedeiro – agente são agrupados em :

- Fatores Biológicos: vetores, reservatórios, etc. - Fatores Físicos: enchentes, temperaturas altas, condições sanitárias precárias, etc. - Fatores socioeconômicos: favelas, superlotação de escolas, falta de higiene, etc. Os vetores

A História Natural de uma doença é normalmente descrita por três fatores: hospedeiro , agente e meio ambiente. Porém, para algumas doenças é necessário acrescentar um quarto fator, o vetor. Vetor é todo fator que transporta um agente de doença de um indivíduo para o outro. Normalmente estudamos os vetores biológicos (insetos, moluscos, mamíferos, etc.), entretanto,em um conceito mais amplo podemos incluir grupos de seres humanos (traficantes, viciados, etc.) ou mesmo objetos (agulhas contaminadas,etc.) como vetores. “Para ser um transmissor eficaz de doença, o vetor deve ter uma relação específica com o agente, o ambiente e o hospedeiro” (Jekel, 2000).

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Fatores envolvidos na história natural da doença (Jekes, 2000)

Portanto a história natural da doença pode ser resumida da seguinte forma: Os fatores comportamentais, biológicos, genéticos e imunológicos estão, geralmente, relacionados ao hospedeiro; fatores nutricionais e também os biológicos podem relacionar-se com o agente; enquanto o vetor pode ser estudado com o ambiente. Níveis de Prevenção Conjunto de ações que visam evitar que o estímulo-doença se manifeste, e também conjunto de medidas que visam impedir doenças, recuperar o doente, reduzindo a duração de sua incapacidade, impedir seqüelas e em última analise evitar a morte. Segundo Leavell & Clarck , os níveis de prevenção são os seguintes:

Prevenção Primária: medidas aplicadas no período pré-patogênico. Promoção de Saúde e Proteção Específica.

Prevenção Secundária: medidas aplicadas no período patogênico, antes que se estabeleça o defeito. Diagnóstico Pré-sintomático e Tratamento.

Prevenção Terciária: medidas aplicadas no período patogênico, depois que se estabeleça o defeito. Limitação da capacidade para Doença Sintomática Precoce e Reabilitação para Doença Sintomática Tardia.

3. MÉTODOS DE DESCRIÇÃO DA DOENÇA NO TEMPO E NO ESPAÇO Doença esporádica:

Ocorre raramente ou não é freqüente. Não tem regularidade, não é previsível e a ocorrência é localizada. A ocorrência esporádica sugere que a agente, esporadicamente, infecta o

hospedeiro, ou o agente está sempre presente e a doença clínica resulta de outros fatores.

Doença endêmica:

É constante, ocorre com regularidade previsível com apenas pequenos desvios na freqüência esperada.

A freqüência média da doença endêmica pode ser baixa (hipoendêmica), moderada (mesoendêmica) ou alta (hiperendêmica). As doenças endêmicas são o resultado de equilíbrio, em longo prazo, entre agente e hospedeiro.

Quanto mais baixo for o grau de endemicidade melhor é o equilíbrio entre ambos. No entanto este equilíbrio pode ser perturbado por fatores ambientais e ligados ao

hospedeiro. Doença epidêmica:

Abundante, mas não é freqüente. Excede a freqüência normal esperada (mais de duas vezes o desvio padrão

acima da média) e este aumento não é predictível. A doença ocorre num determinado momento e espaço.

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Uma doença epidêmica sugere um desequilibro grande com o agente em vantagem.

Este desequilíbrio é comum quando uma nova estirpe do organismo aparece (mutação) ou quando o hospedeiro é exposto pela primeira vez ao agente. O termo pandemia é usado para exprimir uma epidemia de larga escala (países e continentes).

Ao longo do tempo a relação entre agente e hospedeiro tende a mudar de parasítica (favorecendo o agente) para comensal (que não favorece nem um nem outro). Com o tempo e um ambiente estável a ocorrência de doença passa de epidêmica para endêmica e depois para esporádica.

No estado natural o hospedeiro mais resistente tem maior probabilidade de sobrevivência.

Do ponto de vista ecológico, a produção de doença e morte não favorece a perpetuação do agente, portanto, a seleção natural favorece os microorganismos menos patogênicos.

A raiva e a peste bovina são exceções à regra. O vírus da mixomatose intencionalmente introduzido na Austrália para controlar os

oelhos provocou uma mortalidade elevada (80% a 90%). Depois de alguns anos verificou-se que a taxa de fatalidade inicial de 99% passou para 90% e o tempo entre a infecção e a morte aumentou. Em 15 anos a população de coelhos chegou aos 20%. O Processo de Transmissão e Fontes de Infecção Doenças Transmissíveis

São aquelas em que ocorre a transmissão de um hospedeiro para o outro, de um agente vivo que, dentro do conceito de multicasualidade, figura como causa necessária da doença.

O processo de transmissão envolve 4 elementos básicos: agente casual, fonte, suscetível e ambiente. Métodos de Transmissão da Infecção Há três métodos comuns de transmissão: A- Transmissão por contacto a- Direto: Contacto físico com o animal infectado. É o caso das doenças venéreas e micoses; b- Indireto: Contacto com fezes frescas, urina, saliva ou membranas fetais incluindo objetos recentemente contaminados como bebedouros e comedouros, por gotículas e microgotículas.

Gotículas emanadas a curta distância no espirro e na tosse diretamente para as membranas mucosas de um animal são.

As microgotículas formam aerossóis de resíduos secos provenientes de animais infectados e podem ser levadas a longas distancias no ar. B- Transmissão por veículo.

Veículos: são objetos ou substâncias inanimadas nos quais o agente é transportado.

Ex. alimentos, água, ar, superfícies de caixas e sacos de alimentos e instrumentos cirúrgicos, soro, sangue e outros produtos biológicos.

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A transmissão veicular é a passagem dos agentes infecciosos entre animais através de veículos. a-Transmissão mecânica. O organismo infeccioso não se multiplica apenas sobrevive o intervalo de transmissão. E o caso das leptospiras na água. Pode ser (I) Propagativa: O agente infeccioso multiplica-se no veículo ex. Staphiloccus no leite. (II) Com desenvolvimento: O organismo passa por um período de desenvolvimento dentro ou fora do veículo. E o caso dos ovos de muitos nematódeos e larvas no solo. (III) Ciclopropagativa: Neste caso há desenvolvimento e multiplicação do agente dentro ou fora do veículo. E o caso de algumas espécies de estrongilóides e fungos. C- Transmissão vetorial.

Vetores são transportadores vivos dos agentes. Os vetores mais importantes são artrópodes (moscas, mosquitos, carrapatos) como também pequenos mamíferos (ratos) ou outros vertebrados (peixes e pássaros).

Eles transportam o agente e garantem o contacto com hospedeiros específicos. Esta transmissão pode-se fazer :

a)por via direta: O vetor transfere o agente infeccioso de um animal doente para um saudável. b) por via indireta: O vetor transfere o agente infeccioso a partir das excreções de um animal infectado para o animal são via alimento ou água. b.1- Transmissão mecânica. O vetor atua como "agulha voadora" . b.2 - Transmissão biológica. O vetor tem uma função biológica essencial na vida do agente. b b.3- Transmissão biológica propagativa. O agente infeccioso multiplica-se no vetor. b.4- Transmissão biológica com desenvolvimento. O agente infeccioso passa por uma fase essencial do seu desenvolvimento no vetor. b.5- Transmissão biológica ciclopropagativa.

O agente multiplica-se e sofre um desenvolvimento. E o caso de Babésias em algumas espécies de carraças.

Fatores que afetam a eficiência dos veículos e vetores. Grau de ubiqüidade. Quanto mais comuns são maior é a eficiência. Ex. ar é muito comum, água menos,

mosquitos ainda menos, algumas espécies de mosquitos ainda muito menos. As condições climáticas têm um efeito importante na ubiqüidade de certos vetores. Ex. mosquitos estão quase totalmente ausentes de áreas onde a primeira geada da época de inverno ocorreu.

Grau de proteção que é dado ao agente no vetor. Umidade protege a viabilidade do agente. Agentes que vivem nas superfícies

expostas estão mais expostos ao efeito negativo do ambiente para a sua sobrevivência. Método de transporte ao hospedeiro de interesse.

O transporte pode ser ativo como no caso do mosquito e a febre do Vale do Rift ou passivo como no caso das moscas que transportam Salmonella nos seus apêndices e contaminam por acaso o alimento que vai se consumido pelo hospedeiro.

Também tem importância a amplitude de movimento dos vetores. Os vetores voadores e vetores não voadores têm expressão diferente na rapidez com que se desenvolve um foco.

Nos vetores não voadores fatores como transmissão transovárica ou intervalo entre as refeições assumem importância epidemiológica considerável.

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Muitos vetores são hospedeiros intermediários e em menos casos hospedeiros definitivos.

Transmissão do agente dentro do vetor. Transmissão transovárica.

O agente passa verticalmente do vetor infectado para a sua descendência via ovário.

Ex. Babésia canis em carraças. Esta transmissão introduz complicações em relação ao controle do agente.

Transmissão transestadial.

O agente persiste no vetor à medida que ele passa por diferentes estádios de desenvolvimento.

Horizontal. É a transmissão de agentes infecciosos entre animais da mesma geração e pode ocorrer por qualquer dos métodos previamente descritos. · oral (ingestão), · respiratória (inalação), · pele córnea e membranas mucosas (contacto sexual), · transmissão á distancia {microgotículas} Vertical. Significa transmissão de uma geração para outra, Pode ser por: · via venérea, · hereditária, · congênita (adquirida) · via do colostro/leite, · transovárica · transestadial. 4. CONCEITOS BÁSICOS EM EPIDEMIOLOGIA I – Introdução Definição: Disciplina que estuda a distribuição e os determinantes de saúde e doenças de populações e o desenvolvimento de estratégias para melhorar a saúde e a produtividade nessas populações. A unidade de trabalho em epidemiologia é o grupo (representativo da população) e não o indivíduo. População: Conjunto de indivíduos que têm uma (ou mais) característica (s) em comum. O termo também é usado para um grande número de indivíduos duma certa espécie para os quais se está a fazer inferências baseada na informação de uma amostra. População em risco: Setor da população que é considerada susceptível (biologicamente em risco) de adquirir uma doença. · A estrutura da população tem níveis de complexidade e qualidade diferente . Cada nível tem características superiores às do nível anterior. · O nível de organização selecionado para um estudo específico ( a unidade de amostragem nos estudos observacionais e a unidade experimental nas experiências de campo) é a unidade de amostra para o estudo em causa. · Freqüentemente não é o indivíduo mas o grupo. A unidade de amostra é importante porque pode limitar as inferências causais acerca dos indivíduos através dos resultados obtidos de uma amostra.

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· A unidade de amostra é também a base para determinar os graus de liberdade usados nos testes estatísticos.

A maioria do trabalho epidemiológico é trabalho de campo (empresa, cidade clínica etc.). As observações epidemiológicas relacionam-se e derivam-se de situações do campo embora a análise dos dados se possam fazer no "laboratório". Objetivos: · Determinara origem da doença cuja causa é conhecida; · Determinara causa da doença inicialmente desconhecida; · Estudar os fatores que afetam a que afetam a freqüência e a distribuição das doenças. II -Classificação da Epidemiologia · Epidemiologia Clássica: orientada para a população, estuda as origens comunitárias dos problemas de saúde relacionados à nutrição, ao meio ambiente, ao comportamento humano e ao estudo psicológico, social e espiritual da população. · Epidemiologia Clínica: estuda os pacientes em locais de cuidados à saúde, de maneira a melhorar o diagnóstico e o tratamento de várias doenças bem como o prognóstico para pacientes já afetados pela doença. III - Associações estatísticas

Indicam que modalidades de dois atributos aparecem juntos mais vezes (associação positiva) ou menos (associação negativa) do que seria esperado no caso de independência. É um termo utilizado no dia a dia .

Em Epidemiologia significa que dois eventos têm que ocorrer simultaneamente mais ou menos freqüentemente do que seria esperar ao acaso. Para o efeito se usam testes estatísticos.

Os resultados dos testes estatísticos indicam a probabilidade de o fenômeno em estudo ocorrer por mero acaso. CONCEITO DE CAUSA Causa é algo que produz um efeito ou resultado. Uma causa de doença poder ser um evento, condição ou característica que joga um papel essencial para produzir uma ocorrência da doença. Relacionamento estatístico · Relacionamento assimétrico: quando uma variável não influi sobre a outra. · Relacionamento recíproco: as variáveis influenciam-se mutuamente. · Relacionamento simétrico: uma variável influência somente sobre a outra, também é chamada de relação casual . Variável: termo que pode assumir diferentes valores.

O conhecimento da relação causa-efeito é à base de cada decisão terapêutica em Medicina. Postulados de Henle (1840) e de Kock (1884)

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O pressuposto básico era o de que uma doença tinha uma causa e que uma causa particular resultava numa doença específica: · O organismo (causa) deve estar presente em cada caso de doença. · O organismo deve ser isolado e cultivado em cultura pura. · O organismo deve causar doença específica quando inoculado num animal susceptível. · O organismo deve ser recolhido do animal inoculado e identificado. Estes postulados não podiam ser aplicados a doenças com : · Fatores etiológicos múltiplos. · Efeitos múltiplos de causas simples. · Estado portador. · Fatores não relacionados com o agente (idade, raça) · Fatores causais quantitativos. Postulados de Evans (Conceito unificado de causa) · A proporção de indivíduos com a doença deve ser superior nos que estão expostos à causa do que nos não expostos. · A exposição à causa deverá ser mais comum nos casos de doença do que nos casos sem doença. · O número de novos casos deve ser maior nos expostos a causa do que nos não, expostos. · Temporalmente a doença deve seguir-se à exposição a causa. · Deve existir um espectro biológico mensurável de respostas dos hospedeiros. · A doença deverá ser reproduzida experimentalmente. · Prevenindo ou modificando a resposta do hospedeiro deverá diminuir ou eliminar a xpressão da doença. · A eliminação da causa deve resultar na diminuição da incidência de doença. Raciocínio epidemiológico

É o estabelecimento de um raciocínio próprio, de acordo com as teorias do conhecimento.

I- Natureza dos estudos epidemiológicos. · As observações clínicas os estudos descritivos e o conhecimento da doença levantam as hipóteses que são trabalhadas em estudos observacionais, experiências controladas e mesmo estudos teóricos. · Nos estudos observacionais o epidemiologista observa mas não influencia ou controla diretamente a variável independente ou dependente. · Na experimentação controlada quer ela seja feita no laboratório ou no campo as variáveis estão sob controle. Há as experimentações verdadeiras quando a alocação dos indivíduos ao tratamento é feito ao acaso ou "quasi" verdadeiras quando esta alocação não e feita ao acaso. · Nos estudos teóricos as condições de campo são simuladas as variáveis independentes manipuladas e o resultado avaliado. São econômicos e têm perspectivas no futuro. II- Seqüência do Raciocínio Epidemiológico Os estudos observacionais processam-se em 3 etapas.

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1. A variável independente (determinante) está estatisticamente associada à variável dependente? 2. Se está associada estatisticamente está dentro de critérios (biológicos) aceitáveis para indicar que as variáveis estão causalmente associadas? 3. É possível elaborar a natureza e conseqüência da associação causal em modelos experimentais? III- Etapas do Raciocínio Epidemiológico 1- Descrição

Consiste na descrição da distribuição em termos de freqüência, das condições de saúde e da ocorrência de doenças, em diferentes populações ou em diferentes grupos de uma mesma população ou em tempos diferentes para uma mesma população. Dados básicos importantes nesta etapa: · Tempo de ocorrência: ano, mês, semana, etc. · Local: País, Estado , Cidade, etc. · Condições de habitação e ambiente: saneamento, poluição, etc. · Atributos pessoais: idade, sexo, raça,etc. 2- Formulação da hipótese:

Não existe uma orientação rígida para a formulação de hipóteses, são propostos quatro métodos de encaminhamento de raciocínio para a formulação de hipóteses: a- Método da diferença

É baseado na diferença verificada na freqüência de uma doença quando sob circunstâncias distintas e algum fator que pode ser identificado em alguma delas, a presença ou ausência deste fator pode ser cauda da doença. b- Concordância

Quando as circunstâncias apresentam apenas uma variável em comum, a mesma pode ser a causa de uma doença. c- Concomitância

Quando um fator varia em freqüência concomitantemente com a freqüência da doença, o mesmo pode ser a causa da mesma. d- Analogia

Consiste na comparação do quadro epidemiológico de doenças suficientemente semelhantes para sugerir a hipótese de que certas causas são comuns a ambas.

3- Seleção de hipóteses

As hipóteses epidemiológicas especificam sempre a variação do grau de complexidade casual.

Na seleção da hipótese casual evidencia-se a existência da relação entre a variável independente ou fator casual (papel preponderante no mapeamento de dois conjuntos) e a variável dependente (depende de outra variável de outro conjunto).

4- Comprovação da hipótese

É a interpretação dos achados e conclusões para posterior utilização em Saúde Pública.

Elas podem ser comprovadas por: · Estudos experimentais: São aqueles realizados em laboratórios, no campo com

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variáveis sob controle. · Estudos não experimentais: São aqueles verificados através de grupos populacionais, para verificar a existÊncia de associações estatísticas que comprovem sua existência. IV- Conceitos básicos. Conceito 1. A doença está relacionada com o ambiente (físico, biológico, sociológico).

Para estudar o efeito do ambiente comparam-se ambientes diferentes. No ambiente há fatores (determinantes) climáticos por ex. temperatura e umidade que influenciam a sobrevivência de parasitas e vetores e portanto variam a freqüência de ocorrência de doenças parasitárias e vetoriais. Ex. coelhos/coccidiose/temperatura/umidade Há também fatores não climáticos como o maneio e as instalações.Ex. tipo instalação/incidência de doenças respiratórias em suínos ou falta de fibra/diarréia/coccidiose em coelhos. Conceito 2. " Os fenômenos de massa são predictíveis"

Podem por essa razão ser razoavelmente bem quantificados. Para o efeito são necessários conceitos básicos de estatística e demografia. Conceito 3. O estudo começa com a observação da história natural da doença (experimentação natural). Muitas vezes os estudos experimentais não são praticáveis por várias razões inclusive econômicas.

Os estudos observacionais são um alternativa para a investigação nos países em desenvolvimento. Ex. Dr. Snow e cólera em Londres 30 anos antes da identificação do agente. CBPP na América do Norte. Conceito 4. Experimentação de campo controlada deve ser feita sempre que possível, na espécie de interesse e no seu ambiente natural. Nesta experimentação o tipo, tempo e a dose de infecção é deixado a natureza e os possíveis fatores do ambiente que modificam os efeitos são incorporados para que os resultados sejam diretamente aplicáveis.

A Epidemiologia gera informação para decisão racional na prevenção da doença ou para a otimização da saúde. Este objetivo também é procurado por outras disciplinas.

A contribuição especial da epidemiologia é fornecer informação sobre a freqüência e distribuição da doença, identificar os fatores (determinantes) e quantificar a inter-relação entre saúde e doença.

No primeiro caso estamos a falar de Epidemiologia descritiva no segundo de Epidemiologia analítica. No primeiro caso descreve-se a doença (quanto existe e como está distribuído) No segundo caso testam-se hipóteses. Procura-se saber porque é que a doença ocorre.

A Epidemiologia analisa os problemas de doença de forma global, coordena o uso de outras disciplinas e técnicas científicas no processo de investigação da doença, junta os resultados e produz uma visão tão completa quanto possível de como uma doença se mantém na população e na natureza. 5. FATORES RELACIONADOS COM A CONDIÇÃO DE SAÚDE DAS POPULAÇÕES I – Determinante

O determinante é um fator ou variável que pode afetar a freqüência, distribuição e severidade com que a doença ocorre na população.

Os determinantes são variáveis independentes (fatores de risco). O efeito medido quer pela produtividade quer pela ocorrência de doença é a variável dependente.

Por exemplo, num estudo de associação entre a deficiência de um macroelemento e a ocorrência de uma doença.

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O macroelemento é a variável independente e a doença (estado de saúde) a variável dependente.

Se o impacto da doença no nível de produção está a ser estudado a doença é a variável independente e o efeito na produção variável dependente. Os determinantes de doença (fatores de risco) estão associados ao hospedeiro, ao ambiente (incluindo o agente) e ao tempo. II –Determinantes

Intrínsecos ou Endógenos são as características físicas ou fisiológicas do hospedeiro ou do agente de doença (hospedeiro intermediário ou vetor) geralmente determinado geneticamente.

São inerentes ao organismo e estabelecem a receptividade do indivíduo. · Idade; · Sexo; · Patrimônio genético; · Condições fisiológicas; · Mecanismos de defesa (imunitário). A- Determinantes relacionados com o Hospedeiro

A maioria dos agentes é capaz de infectar um grande número de espécies de hospedeiros. Isto tem particular importância para a sobrevivência dos agentes e alguns hospedeiros podem funcionar como portadores ou reservatórios naturais do agente.

A susceptibilidade á infecção está relacionada com a capacidade do agente se estabelecer no hospedeiro. Alguns agentes têm maior especificidade do que outros.

O vírus da peste suína infecta suínos. O vírus da raiva infecta um grande número de espécies. A idade, sexo, a raça, o estado fisiológico e o contacto prévio com o agente são

fatores intrínsecos mais importantes. a) Idade: Provavelmente é a variável mais importante do hospedeiro porque o risco de doença está mais proximamente relacionado com a idade do que com os outros fatores. A idade deve ser sempre incluída quando se descreve a distribuição da doença.

Em geral animais jovens são mais susceptíveis que adultos a um grande número de doenças mas, por exemplo, são mais resistentes as doenças transmitidas por carraças.

Há, no entanto, muitos fatores que podem afetar a forma como a doença ocorre com a idade.

É importante considerar se a distribuição é devida á própria idade , aos efeitos correntes de exposição ambiental recente a animais de diferentes idades presentes, ou a diferentes exposições no passado de animais de diferentes idades presentemente. b) Sexo: Muitas das doenças associadas ao sexo do animal estão diretamente ou indiretamente relacionadas com as diferenças anatômicas e fisiológicas existentes..

As diferenças e importância é evidente nas doenças reprodutivas. Também podem ocorrer diferenças relacionadas com o comportamento ou os

métodos de maneio. Exemplos : As cadelas estão em maior risco de contrair “diabetes mellitus” de que os machos. Mastite, metrite e tumor da mama nas fêmeas. Abscesso nos gatos como resultados de lutas.

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c) Raça : As diferenças entre raças no que respeita a risco de doença e nível de produtividade são comuns e o efeito da raça deve ser considerado e controlado quando se estudam os efeitos dos outros fatores na ocorrência de doença ou na produtividade.

A diferenças nas raças podem ser separadas em dois componentes: diferenças devido a fatores genéticos e diferenças devido a fatores fenotípicos.

Na África Bos tauros são em geral mais susceptíveis as carraças que Bos indicus. Algumas raças de bovinos cavalos caprinos e ovinos são mais resistentes à

tripanossomíase que outras. Bovinos com área periocular despigmentada são mais susceptíveis a cancro da

vista. d) Estado Imunitário da população

A disseminação da doença depende não só da natureza do agente causal mas também no estado imunitário dos indivíduos e na estrutura e dinâmica da população.

A imunidade pode ser inata ou adquirida. A imunidade inata é, sobretudo, de origem genética e a imunidade adquirida é a

resistência resultante de exposição (natural ou artificial) prévia ao agente quer esta resulte de contacto direto (imunidade ativa) ou resistência passada pela mãe (que contatou previamente com o agente).

Esta resistência pode ser humoral (mediada por anticorpos) ou celular (mediada por células).

A imunidade é relativa depende da natureza do agente, a dose e o ambiente do indivíduo. Pra efeitos didáticos pode considerar-se alta, moderada e baixa. d.1 - Método de exposição ao agente:

Alguns agentes têm especificidade grande para determinados tecidos (ex. vírus da raiva perto dos nervos, mas pode ser ingerido).

Alguns têm que ser ingeridos (ex. Salmonella por via digestiva mas não pode ser estabelecida na pele).

Campylobacter foetus só pode ser transmitido por contacto genital. Outros podem ser estabelecidos por qualquer das formas (ex. vírus da peste

suína). d.2 - Dose do agente recebida

Mesmo que o modo de exposição seja o adequado se não existir um número mínimo de partículas infectivas o agente pode não se estabelecer.

Com Salmonella typhi 10 organismos são suficiente, por outro lado com Salmonella typhimurium são necessários 250000.

O número necessário varia com a espécie animal (ex. são necessárias 200 vezes mais partículas de vírus do que as necessárias no cão para que a infecção se estabeleça na doninha). d.3- Concentração do hospedeiro.

Quando os hospedeiros estão muito próximos a probabilidade da infecção se estabelecer num grupo de indivíduos é maior do que aquela que seria de esperar se os animais estivessem a distância. d.4 - Forma de saída do agente do hospedeiro ou vetor.

O agente pode escapar de diferentes formas: fezes, leite, bocados pele necrosada, secreções genitais etc. ou não como no caso de Babesia bovis que escapa quando um carraça se alimenta de sangue num animal infectado. Este modo de saída determina muitas vezes a taxa de infecção.

As relações entre infecção e doença são dinâmicas. O equilíbrio é estabelecido da

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interação entre os mecanismos de resistência do hospedeiro e infectividade e virulência do agente. d.5 - Variação antigênica.

Alguns agentes infecciosos invadem os mecanismos de defesa dos hospedeiros alterando as suas características antigênicas quer ligeiramente quer profundamente. No primeiro caso o hospedeiro retém alguma imunidade mas no segundo não. São exemplos o tripanosoma e o vírus da febre aftosa. III - Determinantes Extrínsecos ou Exógenos:

São as características que estão associadas de alguma forma ao ambiente (vetor ou hospedeiro intermediário se presente). A - Determinantes relacionados com o ambiente. São principalmente o clima, solo , homem, fauna e o agente a) – Clima, Juntamente com o solo podem afetar quer o agente quer o hospedeiro (e a sua sobrevivência e a sua susceptibilidade) e as interações entre ambos. Podem também afetar os hospedeiros intermediários ou os vetores e, portanto, determinar o tipo e a amplitude da transmissão. a1 Macroclima : Calor, frio, chuva, vento, umidade etc. podem atuar como agentes etiológicos quer individualmente, quer combinados.

Podem causar doença em animais jovens e recém nascidos. Nos adultos a sua ação é mais indireta (condições de stress) causando baixa de

resistência à infecção e a doença. Eles também afetam o agente, hospedeiro intermediário ou vetor. É possível prever quando os hospedeiros estão em maior risco ou quando o agente

é mais susceptível as medidas de controle. Este conhecimento tem sido usado com sucesso no controle de doenças como helmintoses, doenças transmitidas por carraças, tripanossomíase, febre aftosa, deficiências minerais e nutricionais. a2 Microclima: Pode em certa medida contrariar as expectativas e criar condições propícias para a sobrevivência do agente ou hospedeiro intermediário em condições macroclimáticas adversas Ex. poço de água ou pastagem irrigada em ambiente árido. Estas áreas permitem um contacto entre animais agentes ou vetores e portanto aumentam a probabilidade de transmissão da doença.

Nestas condições helmintíases e tripanossomíases podem ocorrer na época do ano mais desfavorável quando o hospedeiro agente e vetor estão concentrados nas fontes permanentes de água.

Isto também pode acontecer com outras doenças como peste bovina, febre aftosa. B) Solo: Afeta a vegetação e, portanto, a nutrição originando desequilíbrios e aumentando a susceptibilidade do hospedeiro as doenças.

O solo também pode afetar a sobrevivência de agentes como, por exemplo, os de doenças telúricas via pH e estrutura do mesmo (capacidade de retenção de água). C) Homem: As características do agente são determinantes importantes na interação com o hospedeiro e o ambiente.

O homem tem a capacidade para alterar o ambiente onde vive e onde mantém os animais, alterando fundamentalmente o microclima para favorecer a produção e produtividade. Infelizmente, muitas vezes acompanhado por criação de condições favoráveis para a sobrevivência de alguns agentes ou do hospedeiros intermediários, alterando a importância relativa das doenças presentes inclusive introduzir novas. O homem é capaz de interferir diretamente no processo de doença através do uso de drogas, vacinas, controle de movimento etc. D) Fauna: Muitos animais são reservatórios de agentes infecciosos. O reservatório é uma espécie animal ou substância inanimada sem a qual o agente não persiste.

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Os reservatórios garantem a persistência do agente no meio e os portadores a disseminação dos mesmos.

O portador (carrier) é um indivíduo infectado por um agente de doença, sem sinais dessa doença mas capaz de disseminar esse agente, mas não é absolutamente necessário para a perpetuação do agente. São mais difíceis de detectar que os animais clinicamente doentes...Chama-se de portador verdadeiro quando é capaz de disseminar a doença sem apresentar quaisquer sinais clínicos (ex.salmonelose).

Chama-se de portador incubatório quando é capaz de disseminar o agente antes do aparecimento de sinais clínicos (ex.febre aftosa) e Chama-se de portador convalescente quando é capaz de dessiminar o agente depois dos sinais de doença terem desaparecido (ex. Pleuropneumonia).

As zoonoses são um exemplo ilustrativo das formas complexas de como os agentes e animais se combinam para garantir a sobrevivência e a transmissão dos agentes infecciosos. · Zoonoses diretas: (brucelose, tuberculose, raiva) o agente perpetua-se numa só espécie de hospedeiro. · Ciclozonoses: necessitam de mais do que um hospedeiro vertebrado para sobreviver (teníases, equinococose e hidatidose). · Metazonoses: há a intervenção de um hospedeiro vertebrado e outro invertebrado (tripanosomiase, dirofilariose, babesiose e cowdriose). · Saprozoonoses: (os agentes da histoplasmose, coccidiose, crytococose, aspergilose, clostrídios etc) necessitam de locais não animados usualmente solo e água para se desenvolverem/sobreviverem.

No entanto são as infecções dentro da mesma espécie (febre aftosa, brucelose mastite, esgana, parvovirose, doença de Newcastle) que maior efeito negativo têm na produtividade e na saúde dos animais de companhia.

Nestas doenças embora exista um agente como causa próxima da mesma, a alimentação, o alojamento e o maneio são importantes fatores na ocorrência destas doenças. IV - Determinantes relacionados com o agente da doença. Alguns autores preferem considerar uma categoria separada para o agente na tríade hospedeiro-agente-ambiente, a preferência aqui é tratar do agente como componente do ambiente. · Infectividade: capacidade do agente da doença em estabelecer-se no Hospedeiro. · Virulência:capacidade de um agente infeccioso de causar doença num hospedeiro em termos de freqüência e severidade. · Patogenicidade: Particularidade de um agente de doença de conhecida virulência de produzir doença em um conjunto (variado) de hospedeiros num conjunto (variado) de condições ambientais. 6. INDICADORES DE SAÚDE

Existem inúmeras evidências de que a saúde contribui efetivamente para a qualidade de vida dos indivíduos ou de populações, assim como diversos componentes da vida social humana contribuem, direta ou indiretamente, para que indivíduos e populações tenham um elevado nível de saúde (Buss, 2000). Mensurar o estado de saúde e bem-estar de uma determinada população é, portanto, não só uma necessidade para que sejam feitos diagnósticos, realizadas intervenções e avaliados os impactos das mesmas nesta população, como também é uma tarefa complexa, para qual ainda não dispomos de instrumentos e metodologias que atendam plenamente essas necessidades. Lembramos que, a análise da situação de saúde das populações encontra espaço privilegiado na Epidemiologia e em outras disciplinas afins, como na Saúde Pública.

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Dada uma série de dificuldades para se medir “saúde” de uma população, é freqüente, ao se avaliar o nível de saúde dessa população, a busca de dados de “não-saúde”, ou seja, dados de morte e de doença.

A necessidade de que uma medida que pudesse expressar o “padrão de vida” ou o “”índice de vida levou a ONU, em 1952, a convocar um grupo de trabalho encarregado de estudar métodos satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida das coletividades humanas. Dada a impossibilidade prática do uso de apenas um indicador global, foram sugeridos os seguintes componentes de nível de vida:

a) Saúde, incluindo condições demográficas; b) Alimentos e nutrição; c) Educação, incluindo analfabetismo e ensino técnico; d) Condições de trabalho; e) Mercado de trabalho; f) Consumo e economias gerais; g) Transporte; h) Habitação, com inclusão de saneamento e instalações domésticas; i) Vestuário; j) Recreação; k) Segurança social; l) Liberdade humana.

A saúde é, portanto, o primeiro ítem, senão o mais importante, para a mensuração do nível de vida.Alguns dos indicadores de saúde comumente utilizados no Brasil, de acordo com os dados estatísticos disponíveis, são os seguintes: razão de mortalidade proporcional (índice de Swaroop & Uemura), curvas de mortalidade proporcional, quantificação das curvas de mortalidade proporcional, coeficiente de mortalidade geral, esperança de vida, coeficiente de mortalidade infantil e coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.

Apresentam-se a seguir alguns modelos para a determinação dos principais coeficientes ( também denominados taxas) mais utilizados em saúde pública: 1. Coeficiente de mortalidade geral. Total de óbitos de residentes em certa área, no ano considerado CMG= ________________________________________________________ X 1000 População residente na área, ajustada para o meio do ano 2. Coeficiente de mortalidade infantil. Nº de óbitos de <de 1 ano residentes em certa área, no ano considerado CMI=__________________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área no referido ano 3. Coeficiente de mortalidade neonatal. Nº de óbitos de cças de de 0 a 27 dias em certa área, no ano considerado CMNN=-________________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área no referido ano

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4. Coeficiente de mortalidade neonatal precoce. Nº de óbitos de cças de 0 a 6 dias em certa área, no ano considerado CMNNP= ______________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área no referido ano 5. Coeficiente de mortalidade neonatal tardia. Nº de óbitos de cças de 7 a 27 dias em certa área, no ano considerado CMNNT=______________________________________________________ X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área no referido ano 6. Coeficiente de mortalidade pós-neonatal. Nº de óbitos de cças de 28 a 364 dias em certa área, no ano considerado CMPNN=______________________________________________________ X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área no referido ano 7. Coeficiente de mortalidade perinatal*. Nº de óbitos fetais (22 semanas ou mais de gestação) + nº de óbitos de cças de 0 a . 6 dias em certa área, no ano considerado CMPN= _______________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mães residentes na área e ano + óbitos fetais 8. Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer. Nº de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, até 2.500g PNVBP=______________________________________________________ X 100 Total de nascidos vivos de mães residentes nessa área e ano 9. Razão de mortalidade proporcional ou índice de Swaroop & Uemura. Nº de óbitos de pessoas com 50 e mais anos, residentes em certa área e ano ISU= _________________________________________________________X 100 Nº de óbitos totais na população residente na área e ano considerados 10. Razão de masculinidade ou razão de sexos. Nº de residentes do sexo masculino na área e ano considerados RM=_________________________________________________________ X 100 Nº de residentes do sexo feminino na área e ano considerados 11. Coeficiente específico de fecundidade. Nº de filhos nascidos vivos de mães de determinada faixa etária, residentes . . em uma área e ano considerados CEN=________________________________________________________ X 1000 População de mulheres da referida faixa etária, residentes nessa área e ano 12. Coeficiente bruto de natalidade. Nº de nascidos vivos em determinada área e ano considerado CBN=________________________________________________________ X 1000 População total residente nessa área e nesse ano 13. Proporção de idosos na população. Nº de pessoas de 60 e mais anos, residentes em área e ano considerados PIP= _________________________________________________________X 100 População total residente nessa área e nesse ano

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14. Coeficiente de letalidade. Nº de óbitos de determinada doença em área e ano considerados CL= ________________________________________________________ X 100 Nº de casos dessa doença nessa área e nesse ano 15. Coeficiente de mortalidade materna. Nº de óbitos por causas de ligadas a gestação, parto e puérpio em certa área, no ano considerado . CMM=_______________________________________________________ X 100.000 Nascidos vivos de mães residentes nessa área e nesse ano 16. Coeficiente de mortalidade por determinada doença. Nº de óbitos por determinada doença ocorridos na população residente numa área e ano considerados. CMD=_______________________________________________________X 100.000 População residente nessa área e ano 17. Coeficiente de mortalidade específico por idade. Nº de óbitos ocorridos num dado grupo etário na população Residente numa determinada área e no ano considerado CMId= ______________________________________________________X 100.000 População do referido grupo etário residente nessa área e nesse ano 18. Coeficiente de mortalidade específico por sexo. Nº de óbitos específicos ocorridos em residentes de determinado sexo numa área e ano considerados CMS= ______________________________________________________ X 100.000 População do referido sexo, residente nessa área e nesse ano 19. Coeficiente de incidência. Nº de casos novos (iniciados) na população residente na área e ano considerados CI= ________________________________________________________ X 100.000 População residente exposta ao risco nesse período, nessa área e nesse ano 20. Coeficiente de prevalência por período. Nº de casos existentes (novos + antigos) na população residente em determinado período e área considerada CP= _______________________________________________________ X 100.000 População residente na área no mesmo período 21. Coeficiente de ataque secundário. Nº de casos surgidos a partir de contato com o caso-índice CAS= _____________________________________________________ X 100 Nº total de pessoas que tiveram contato com o caso-índice

Para que possamos fazer uso desses índices é necessário a compreensão dos conceitos usados em Epidemiologia, abaixo relacionados: a) Mortalidade (coeficiente): Ë definido como quocientes entre as freqüências absolutas de óbitos e o número de expostos ao risco de morrer. b) Letalidade : Ë definido pelo maior ou menor poder que tem uma doença em provocar a morte de pessoas que adoeceram por esta doença. c) Morbidade : Ë o comportamento das doenças e agravos à saúde em uma população

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exposta. d) Prevalência : Pode ser definido como a relação entre o número de casos conhecidos de uma dada doença e a população. e) Incidência : Defini-se como a razão entre o número de casos novos de uma doença que ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir referida doença no mesmo período. f) Sazonalidade : Também conhecida como variação sazonal .Ë o caso em que, em algumas distribuições cronológicas, observa-se que os máximos e os mínimos ocorrem sempre nos mesmo período. g) Tendência : A incidência de doenças, a mortalidade por causas, ou qualquer outro evento de importância epidemiológica, quando observado por longos períodos de tempo, podem apresentar estabilidade, aumento ou decréscimo de suas taxas, em função do fenômeno ou do período de tempo considerado. Essa contingência sistemática da freqüência de doenças ou de óbitos, num período suficientemente longo de anos, é denominada tendência secular do evento. 7. SAÚDE - INDICADORES BÁSICOS E POLÍTICAS GOVERNAMENTAIS

Ao longo dos últimos 50 anos, os indicadores de saúde no Brasil registraram grandes progressos. A esperança de vida média do brasileiro aumentou consideravelmente. As taxas de mortalidade infantil, embora ainda sejam altas no contexto mundial e latino-americano, são quase quatro vezes menores que as vigentes no início dos anos 40.

A estrutura de morbidade e o perfil de mortalidade sofreram substanciais transformações. As principais causas de morte, antes centradas nas chamadas doenças transmissíveis, hoje, com a urbanização acelerada, encontram-se entre as enfermidades crônico-degenerativas (problemas cardiovasculares e neoplasmas) e nas causas externas, como os acidentes e homicídios, ambos provocados em grande parte pelo cotidiano das grandes cidades.

Isto não significa que as enfermidades transmissíveis tenham desaparecido. Elas continuam existindo, ainda que concentradas em determinados bolsões de pobreza rural e, em grande medida, associadas aos fluxos migratórios, notadamente nas regiões Nordeste, Norte e Centro-oeste. O Nordeste, por exemplo, ainda apresenta altas taxas de mortalidade infantil, sobretudo em função do baixo estado nutricional de boa parte de crianças e recém-nascidos. O retorno de endemias antes erradicadas, como a cólera, e o surgimento de novas, como a Aids, marcam novas características de nosso perfil de doenças, exigindo novas formas de ação preventiva do governo.

Apesar dos progressos registrados, o Brasil ainda apresenta diferenças regionais em seus indicadores de saúde. Regiões como o Nordeste são portadoras de padrões de 30 enfermidade muito próximos dos países mais atrasados da África, Ásia e América Latina. Já os Estados do Sul, Sudeste e o Distrito Federal, em que pese a heterogeneidade interna de seus indicadores, mantêm condições de saúde similares às de muitos países desenvolvidos.

A estrutura do sistema de saúde no Brasil mudou muito nos últimos 30 anos. Até os anos 60, havia uma divisão de trabalho entre o Ministério da Saúde e os antigos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP's). O primeiro cuidava da saúde coletiva, da logística de distribuição de vacinas e da assistência médica mais elementar à população de baixa renda das regiões onde o governo não poderia oferecer um serviço de melhor qualidade e hotelaria. Já os IAP's voltavam-se para o atendimento médico aos trabalhadores inseridos em algumas categorias profissionais e suas famílias, cobertos pela proteção previdenciária.

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A partir dos anos 60, iniciou-se uma forte tendência à expansão de cobertura do sistema de saúde em relação à população brasileira. Em 1967, os antigos IAP's foram unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), com a incorporação, para efeito de assistência médica, de todos os trabalhadores com carteira de trabalho assinada, além dos autônomos que desejassem contribuir para a previdência social.

Em 1976 foi criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) como órgão responsável por toda a assistência médica à população dependente de trabalhadores formais. Ao longo dos anos 70 e 80 ampliaram-se os segmentos populacionais não-contribuintes incorporados ao sistema de saúde, como os rurais e os indigentes, bem como estratégias de descentralização acopladas aos programas de expansão de cobertura.

A Constituição de 1988 instituiu o Sistema Unido de Saúde (SUS), que passou a ter como meta a cobertura universal de toda a população brasileira, nos moldes dos tradicionais sistemas de proteção social existentes nos países europeus que adotaram a via do welfare state.

A trajetória do sistema de saúde no Brasil não deixou de evidenciar, no entanto, alguns problemas básicos que ainda precisam ser resolvidos. O financiamento do setor saúde no País tem sido insuficiente para cobrir os propósitos de universalização, integralidade e equidade.

No País, gasta-se pouco e mal com saúde, uma vez que boa parte dos esforços financeiros do setor não têm sido canalizados para os segmentos mais carentes da população. Dessa forma, ainda são grandes o déficit e as brechas de cobertura do sistema de saúde brasileiro.

No início dos anos 90 ocorreu uma forte crise institucional e financeira do setor saúde no Brasil, trazendo como corolário uma queda da qualidade e da cobertura do sistema público.

Com isso, acentuou-se a tendência para que o SUS passasse a ser, na prática, um sistema voltado ao atendimento dos grupos sociais de menor renda, uma vez que as classes de média e alta renda podiam contar com os chamados sistemas privados de medicina supletiva que se expandiram a taxas bastante elevadas. Hoje, esses sistemas cobrem cerca de 35 milhões de pessoas, notadamente trabalhadores inseridos nas empresas de maior porte e famílias de classes média e alta.

Apesar de ser um sistema de saúde financiado, em sua maior parte, pelo setor público, através de um sistema de pagamento prospectivo chamado AIH, a estrutura de oferta dos serviços de saúde no Brasil é hegemonicamente privada. Grande parte dos estabelecimentos hospitalares e dos leitos, pertencem ao setor privado, cabendo ao setor público a responsabilidade dos estabelecimentos ambulatoriais (postos e centros de saúde) especialmente nas regiões mais pobres do País.

O Brasil conta também com uma estrutura de recursos humanos em saúde em forte expansão. Pode-se dizer que o número de profissionais dessa área se expandiu consideravelmente nos últimos anos, mas a composição das equipes de saúde ainda é inadequada, na medida que se centra no médico e no atendente de enfermagem, este sem formação básica. Torna-se necessário aumentar a interdisciplinaridade das equipes de saúde e ampliar, na composição interna destas, o peso de categorias indispensáveis, como os profissionais habilitados de enfermagem, tanto de nível superior como médio.

Em seus primeiros anos de vigência, o SUS não apresentou resultados satisfatórios.

Não foi por outro motivo que o sistema recebeu reformas, implantadas progressivamente pelo Ministério da Saúde. As reformas apontam cada vez mais para a descentralização, com aumento da autonomia dos Estados e Municípios na montagem de estruturas de prestação de serviços de saúde adequadas a cada realidade.

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As mudanças também apontam para a necessidade de definir prioridades de saúde que permitam equacionar os grandes problemas da população, ao lado da implantação de sistemas de informação que tornem mais transparentes os resultados obtidos e os gastos necessários para alcançá-los. Boa parte dos hospitais públicos e privados no Brasil carecem de sistemas de informação que permitam obter dados financeiros e contábeis sobre custos dos principais procedimentos.

As reformas ainda devem estar baseadas em novos mecanismos de administração e gerenciamento, que permitam maior autonomia aos hospitais e redes de serviços de saúde na gestão de pessoal e na organização da oferta para suprir as necessidades de cada região.

O Ministério da Saúde e o governo federal - em parceria com os Estados e Municípios encontram-se em permanente busca de novas definições que permitam ao sistema de saúde brasileiro ganhar mais eficiência e alcançar os objetivos de cobertura e equidade. O principal desafio é administrar adequadamente os escassos recursos disponíveis para que possam suprir necessidades e carências, especialmente dos segmentos mais pobres da população. Texto de André Cezar Medici

8. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA Fontes de Dados

A informação é o dado trabalhado. A informação gerada pela Vigilância Epidemiológica destina-se à tomada de

decisões. Assim sendo, é importante que tenhamos acesso aos dados, através das seguintes

fontes: 1.1 Notificação

Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fim de adoção de medidas de intervenção pertinentes.

A notificação é o primeiro passo do Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE), sendo fundamental para o conhecimento dos casos, para o desencadeamento da investigação e das medidas de prevenção e controle dos agravos, além de permitir, a partir das informações geradas, analisar o comportamento epidemiológico das doenças, avaliar o impacto das medidas adotadas, definir novas estratégias de ação e estabelecer metas e prioridades.

A notificação tem sido a principal fonte da Vigilância Epidemiológica a partir da qual na maioria das vezes se desencadeia o processo INFORMAÇÃO – DECISÃO – AÇÃO. O que notificar

Para organizar um Sistema de Vigilância Epidemiológica, é necessário que sejam definidas quais as doenças que ficarão sob vigilância, ou seja, quais as doenças cuja ocorrência deverá ser notificada. Critérios

Os critérios mais utilizados para a seleção das doenças que compõem o elenco das doenças de notificação compulsória são as seguintes:

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a) Regulamento Sanitário Internacional – As doenças que são definidas como de notificação compulsória internacional, obrigatória, são incluídas nas listas de todos os países membros da OPAS/OMS, e hoje estão restritas a três: Cólera, Febre Amarela e Peste. b) Magnitude – Doenças com elevada freqüência que afetam grandes contingentes populacionais, que traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Exemplos: Cólera, Dengue, Tuberculose, Doença Meningócica. c) Potencial de disseminação – É expresso pela transmissibilidade da doença através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades. Exemplos: Sarampo, Dengue, Malária. d) Vulnerabilidade – Doenças para as quais existem instrumentos específicos de prevenção e controle permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos e coletividades. Exemplos: Doenças imunopreveníveis como o Sarampo, Poliomielite, Difteria. e) Transcendência – Definido como um conjunto de características apresentadas por agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica, das quais as mais importantes são. Severidade – Medida pelas taxas de letalidade (proporção de óbitos por uma doença entre os que tiveram esta doença), hospitalizações, seqüelas etc. Exemplos: Raiva humana, Poliomielite, AIDS, Hanseníase. Relevância – que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento através da estigmatização dos doentes, medo, indignação quando incide em determinadas classes sociais. Exemplos: Hanseníase, AIDS, Doença Meningócica. Relevância Econômica – Devido às restrições comerciais, perdas de vida, absenteísmo ao trabalho, custo do diagnóstico e tratamento. Exemplos: Hepatites B e C, AIDS, Tuberculose, Tétano. f) Epidemias, surtos e agravos inusitados – Todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo inusitado devem ser imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores pelo meio mais rápido de comunicação disponível e devidamente investigados. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento. Exemplos: Surtos e/ou epidemias de Hepatite A, Varicela, conjuntivite. g) Compromissos Internacionais – O Governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os países membros da OPAS/OMS que visam empreender esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças. Exemplos: Poliomielite, Hanseníase, Sífilis Congênita, Sarampo, Malária. Entende-se por: Controle – Manutenção de uma determinada doença ou agravo com número reduzido de casos, através de operações ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidência e/ou prevalência. Eliminação – ou erradicação regional é a cessação da transmissão determinada infecção em ampla região geográfica ou jurisdição política. Não se pode retirar a medida de controle porque a doença pode ressurgir, devido a presença do agente em outras regiões.

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Erradicação – Cessação de toda a transmissão da infecção pela extinção artificial da espécie do agente em questão, de forma a permitir a suspensão de qualquer medida de prevenção ou controle. Exemplo: Varíola.

Segundo a Portaria N.º 993 de 04 de setembro, publicada no Diário Oficial da União de 05 de setembro de 2000, as Doenças de Notificação Compulsória em todo território nacional, são as seguintes: · Cólera · Coqueluche · Dengue · Difteria · Doenças de Chagas (casos agudos) · Doença Meningócica e Outras Meningites · Febre Amarela · Febre Tifóide · Hanseníase · Hantaviroses · Hepatite B · Hepatite C · Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical. · Leishmaniose Visceral · Leptospirose · Malária (em área não endêmica) · Meningite por Haemophilus influenzae · Peste · Poliomielite · Paralisia Flácida Aguda · Raiva Humana · Rubéola · Síndrome da Rubéola Congênita · Sarampo · Sífilis Congênita · Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) · Tétano · Tuberculose

Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenças de notificação compulsória, deve ser notificado, imediatamente, às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e à Fundação Nacional de Saúde/FUNASA.

Os gestores estaduais e os municipais do Sistema Único de Saúde podem incluir outras doenças e agravos no elenco de doença de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico em cada uma dessas esferas de governo.

As inclusões de outras doenças e agravos devem ser comunicadas pelos gestores estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde à FUNASA.

Os gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde não podem excluir doenças e agravos componentes do elenco nacional de doença de notificação compulsória.

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Pela Resolução SS 60, de 17/02/92 e Comunicado CVE publicado em 30/08/94, além das doenças e agravos constantes na lista nacional, no Estado de São Paulo, são de notificação compulsória:

Esquistossomose Tracoma Febre Purpúrica Encefalite por arbovírus Leishmaniose tegumentar Acidentes por animais peçonhentos Eventos adversos pós vacinas Quem deve notificar

Segundo o artigo 8º da Lei 6.259 de 30/10/75 “é dever de todo o cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doença transmissível, sendo obrigatório a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória”.

A Lei 10.083 de 23/09/98 que dispõe sobre o Código Sanitário do Estado de São Paulo, em seu artigo 64, estende esta obrigatoriedade aos responsáveis por estabelecimentos prisionais, por locais de trabalho, por Serviços de Verificação de Óbito (SVO) e Institutos Médico - Legais (IML).

Apesar da notificação ser compulsória, muitas vezes o sistema de vigilância pidemiológica não fica sabendo de todos os casos de DNC. Assim, é necessário que outras fontes de notificação sejam consultadas: atestados de óbito, registros hospitalares e ambulatoriais, estatísticas das escolas, entrada de exames laboratoriais cuja suspeita seja de um DNC, etc. Os profissionais de saúde, na medida do possível, devem realizar a busca ativa das notificações, isto é, ir pessoalmente aos hospitais e outros serviços de saúde, periodicamente, e verificar se houve a ocorrência de alguma DNC.

Recebida a notificação, o profissional de saúde é obrigado a proceder a investigação epidemiológica pertinente para a elucidação do diagnóstico e tomar as medidas de controle cabíveis. A autoridade sanitária deverá informar ao notificante, as medidas que forem adotadas.

9. DOENÇAS CRÔNICO DEGENERATIVAS E O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

O envelhecimento da população e a grande incidência de doenças crônicodegenerativas convertem-se em importantes causas de morbidade e mortalidade, constituindose, portanto, grande preocupação para a Saúde Pública. Esta mudança do perfil epidemiológico no Brasil e em algumas partes do Mundo exige indicadores sensíveis e reformulações essenciais nas políticas de gestão da saúde.

Doenças neuro-psiquiátricas · Demência: epidemiologia, marcadores biológicos, métodos de diagnóstico, prevenção, ensaios clínicos e tratamento; · Depressão: epidemiologia, prevenção e farmacogenética. Envelhecimento · A autonomia, independência e inserção social do idoso;

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· O idoso com múltiplas afecções; · A constante avaliação de interações e repercussões sistêmicas da multiterapia medicamentosa no idoso. Doenças ósseas, metabólicas, cardiovasculares e renais · Osteoporose: prevenção e fatores de risco; · Diabetes: fatores predisponentes, prevenção, novas modalidades terapêuticas, tratamento das complicações crônicas ; · Transplantes: tecnologias aplicadas, tolerância e/ou rejeição, e terapêutica; · Repercussão tegumentar das doenças metabólicas; · Patogênese, fatores de risco e prevenção da arterosclerose; · Prevenção da perda e regeneração miocárdicas; · Mecanismos fisiopatológicos e moleculares do diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial; · Tratamento conservador da insuficiência renal crônica; · Biocompatibilidade de materiais para o tratamento de doenças crônico-degenerativas. 10. O PARADOXO DA SAÚDE BRASILEIRA 02/08/2002 - por Diogo Dreyer

Se por um lado os números do Censo 2000 mostram que a mortalidade infantil foi reduzida mostra também que a população brasileira está mais idosa, sofrendo o aumento de doenças relacionadas à velhice, por outro, a miséria no país das disparidades traz de volta enfermidades já consideradas erradicadas. E com força total.

Uma população mais velha é um fator atribuído a países desenvolvidos com ótimos indicadores sociais. Nos EUA e na Europa, a indústria farmacêutica fatura alto descobrindo curas e formas de aliviar as doenças crônico-degenerativas, relacionadas aos idosos. Isso vem aumentando em muito a expectativa de vida e, principalmente, sua qualidade. O Brasil, segundo o IBGE, caminha para ter, se não ótimos indicadores sociais, pelo menos uma população envelhecida.

Os resultados do Censo 2000, divulgados em dezembro do ano passado, mostram que o número de idosos (pessoas com 60 anos de idade ou mais) chegou a 14,5 milhões no final da década de 90, passando a representar 9,1% da população brasileira. No início da década, eles somavam 11,4 milhões, isto é, 7,9% do total. Entretanto, cálculos estimam que, daqui a 25 anos, essa população poderá ser superior a 30 milhões.

A expectativa de vida das mulheres segue sendo a maior, com quase oito anos a mais que a dos homens. Em média, elas vivem 72,3 anos; eles, apenas 64,6 anos.

Hoje, o brasileiro já se preocupa com doenças do coração, hipertensivas e degenerativas, além de visitar regularmente o geriatra. Isso também faz com que o governo tenha de investir mais na prevenção e tratamento desses tipos de doença.

Outro indicador ligado à saúde que chama a atenção no censo é a diminuição da mortalidade infantil, que vem mantendo uma tendência histórica de queda. De 1992 para 1999, caiu mais de 20%, passando de 43‰ para 34,6‰. Mas, se compararmos esses dados com os indicadores de outros países, a coisa complica. Estamos na frente, por exemplo, da Colômbia, do Paraguai e de Honduras na mortalidade infantil. Para se ter uma idéia, Alagoas tem o maior índice do país (66,1‰), apesar da queda na década ter sido representativa, já que, em 1992, este era de 88,7‰.

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Doença de rico x doença de pobre

E, como em tudo no Brasil, a desigualdade é marca registrada também no que se refere à saúde. Se por um lado alguns sofrem de doenças relacionadas ao desenvolvimento, outros sofrem por doenças que já foram consideradas até mesmo erradicadas, como a dengue e a cólera. Um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), lançado no início do mês de julho, aponta o perigo do ressurgimento desses tipos de enfermidade nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e ressalta que a falta de vontade política e políticas de saúde mal-empregadas são os vilões dessa história. Outro relatório, elaborado pela Unicef, mostra que, em 28,8% dos lares brasileiros, o abastecimento de água é feito de maneira inadequada e alerta para o descaso com o saneamento básico.

Mas o aumento das doenças crônico-degenerativas provocadas pelo envelhecimento da população não é nem de perto a maior preocupação com a saúde brasileira. Contribuem para colocá-la num verdadeiro estado terminal o surgimento de novas doenças, como a aids, que coincidem com o aumento de gastos específicos, o recrudescimento de doenças transmissíveis nas regiões de fronteira e a baixa cobertura de saneamento básico e de vigilância epidemiológica.

O país passou, na última década, por mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população que não tiveram a merecida atenção. Soma-se ao sucateamento do sistema público de saúde os continuados cortes de orçamento, principalmente em áreas básicas. A recente lei de responsabilidade fiscal ainda faz medo às administrações públicas, que preferem não gastar com saúde, aplicando apenas o que manda a lei orçamentária. O resultado reflete-se nas filas dos postos de saúde e hospitais dos grandes centros, na guerra travada ano após ano contra a dengue (mal que já foi até mesmo considerado erradicado) e em epidemias de tuberculose, cólera e malária.

Já para a classe média, o pesadelo é a questão dos planos privados de saúde, que surgiram como uma alternativa à descrença no SUS (Sistema Único de Saúde). Como não têm uma regulamentação rigorosa, eles praticam preços abusivos e desrespeitam os direitos do consumidor. Nos EUA, onde praticamente não existe atendimento hospitalar sem um seguro saúde, são gastos U$ 4.055 por habitante anualmente. No Brasil, a maioria da população depende do atendimento público e gastam-se U$ 470. Esses são dados da OMS e compreendem gastos públicos e privados.

Ao menos uma melhoria dá sobrevida ao brasileiro na hora da enfermidade. Com a introdução dos medicamentos genéricos no mercado, a ida à farmácia está pesando menos no bolso.

A cura para a saúde brasileira não parece precisar de tratamento de choque. O remédio faz parte do programa de governo de todos os candidatos à Presidência da República, até mesmo no do ex-ministro da Saúde, José Serra. Faz parte da estrutura básica de qualquer país que queira passar a se preocupar com sua população de idosos. É uma unanimidade entre os candidatos que privilegiar as iniciativas de saneamento básico, a complementação alimentar e a difusão de práticas de higiene e vacinação produz o máximo de resultado com o mínimo de custo. Somam-se a isso a elevação gradativa do investimento per capita em saúde no Brasil e, principalmente, fazer com que a maior parte do dinheiro do SUS fique no sistema público em vez de ser desviado para os provedores privados, o que multiplica as oportunidades para a corrupção. Para ir mais longe:

A epidemia de dengue que infectou, oficialmente, mais de 250 mil pessoas e provocou cerca de 60 mortes no estado do Rio de Janeiro no verão passado se transformou até em assunto de capa da revista americana Newsweek.

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Dengue, hanseníase, sarampo, tuberculose. A reportagem da revista IstoÉ mostra a volta de doenças que já deveriam estar erradicadas e que acabam virando epidemias no Brasil.

Preocupadas com despesas de curto prazo, as empresas de planos de saúde não investem em prevenção de doenças, impõem cotas a médicos e pagam pouco a esses profissionais. Associados, por outro lado, às vezes correm para o médico achando que, só porque estão pagando, precisam usar esses planos. Essa reportagem do jornal O Estado de S.Paulo mostra como, na busca pelo lucro, a saúde brasileira fica doente.

Com o aumento da população idosa no Brasil, muitas das preocupações voltam-se para essas pessoas. Essa reportagem do jornal O Estado de S.Paulo apresenta o perfil do idoso brasileiro. SUS (Sistema Único de Saúde)

O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto.

Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Através do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm o direito a: consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor público de saúde.

O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal.

O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da eqüidade no atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. O SUS se propõe a promover a saúde, priorizando as ações preventivas, democratizando as informações relevantes para que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência de doenças, seu aumento e propagação (Vigilância Epidemiológica) são algumas das responsabilidades de atenção do SUS, assim como o controle da qualidade de remédios, de exames, de alimentos, higiene e adequação de instalações que atendem ao público, onde atua a Vigilância Sanitária. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço ao Estado – quando as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento a toda população de uma determinada região. 11. CONTROLE SOCIAL NO SUS

A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde: as Conferências e os Conselhos de Saúde onde a comunidade, através de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal.

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Como Funcionam as Conferências e os Conselhos de Saúde

Nas Conferências, reúnem-se os representantes da sociedade (que são os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros para “avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” nos municípios, nos estados e no país.

Foi o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 que serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da nossa Constituição Federal de 1988, quando foi criado o Sistema Único de Saúde.

De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferência Nacional de Saúde, após a realização das Conferências estaduais e municipais, onde são apontados os rumos para aperfeiçoamento do SUS.

Os Conselhos de Saúde são os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos níveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a população possa interferir na gestão da saúde, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas ações governamentais.

O legítimo representante dos cidadãos usuários do SUS defende os interesses e necessidades da população que mais precisa e usa os serviços do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prática, o direito constitucional à saúde com qualidade e o respeito à dignidade humana.

Os Conselhos de Saúde funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo. São componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde e usuários.

Para conhecer melhor os Conselhos de Saúde procure a Secretaria Municipal de Saúde do seu município e veja como pode participar.

“O Controle Social não deve ser traduzido apenas em

mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da população em modificar planos, políticas,

não só no campo da saúde”. (Relatório final da 9ª Conferência Nacional de Saúde de 1992)

“Com a participação da comunidade na gestão do SUS se estabelece uma nova relação entre Estado e a Sociedade,

de forma que as decisões do Estado sobre o que fazer na saúde terão que ser negociadas com os representantes

da Sociedade, uma vez que eles são quem melhor conhecem a realidade da saúde da comunidade.

Por isso ela é entendida como uma das formas mais avançadas de democracia”. (Guia de Referência para Conselheiros Municipais – Ministério da Saúde)

12. A BIOÉTICA

A Bioética não deve ser, meramente, uma figura retórica, mas deve ajudar a reforçar a relação médico-paciente. A palavra que conforta pode ser a mesma que desestimula, dependendo do diagnóstico apresentado ao paciente.

O uso da “não maleficência” pode ser um importante indicador para situações que sejam “nós” onde, entre a debilidade da condição do paciente e um frio diagnóstico, prevaleça-se aquilo que acrescentar menos sofrimento ao sofrimento já estabelecido pela própria doença, sem, contudo, esconder-se à verdade. Esta prática tem e deve ser sincera, bem intencionada e livre de qualquer preconceito.

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Por sua condição fragilizada, seu histórico de vida, a maneira como entende o tratamento e a confiança estabelecida com o médico devem ser consideradas sempre. Por isso o trabalho constante de explicar, re-explicar, suavizar a linguagem ou trazê-lo mais para a realidade é antes de tudo, fruto de treino e moldado com paciência.

Saber como falar, equilibrando os termos técnicos se for necessário, trabalhar a relação médico-paciente-família para que esta (a família) seja um agente amenizador no processo de tratamento do paciente, são todos fatores essenciais.

Alertar sobre o risco de determinado tratamento ou o seu sucesso não deve ser um ato terrorista ou poderemos estar convidando-o a abandonar qualquer procedimento proposto.

Se comparado ao placebo, que é um medicamento inerte mas que pode causar algum efeito pela expectativa que gera ao paciente, a palavra também pode causar um bom ou mau efeito, dependendo de como for usada.

Independente do estilo de comunicação de cada um, a preocupação com o uso da palavra em situações tão delicadas deve cada mais ser considerado, pois o profissional de saúde certamente entrará em contato com situações que não teve a oportunidade de vivenciar na Universidade.

Texto do Prof. Dr. Max Grinberg da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas de São Paulo e Diretor da Unidade de Valvopatia do Instituto do Coração (InCor).

13. QUESTÕES A SEREM RESPONDIDAS 1) Defina saúde. 2) Defina epidemiologia clássica e epidemiologia clínica. 3) Quais as 4 etapas do raciocínio epidemiológico. Explique-as. 4) Explique as mudanças do perfil epidemiológico do Brasil e como influenciam nas políticas de gestão e recursos do país. 5) Cite 4 doenças crônico degenerativas. 6) Cite 3 variáveis relacionadas ao agente e explique-as. 7) Cite 3 variáveis relacionadas ao hospedeiro e explique-as. 8) Cite 3 variáveis relacionadas ao meio ambiente e explique-as. 9) O que são zoonoses. Cite 3 exemplos. 10) Defina história natural das doenças. 11) Quais os 4 tipos de agentes existentes. Cite e explique.

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12) Quais os 3 fatores que influenciam a probabilidade e as circunstâncias entre o agente e o hospedeiro. Cite e explique. 13) O que são vetores. Explique e dê 2 exemplos. 14) Cite e explique os 3 níveis de prevenção. 15) Para que servem os indicadores de saúde? 16) Cite 3 indicadores usados na saúde (não são necessárias as expressões, somente as nomenclaturas). 17) Defina prevalência e incidência. 18) Defina mortalidade e morbidade. 19) Defina letalidade e sazonalidade. 20) Defina tendência e tendência secular. 21) Defina doença esporádica, doença endêmica, doença epidêmica. 22) Defina: saúde. 23) A saúde pública está apoiada em um importante “tripé”. Cite-o e explique cada uma de suas “pernas”. 24) Defina sinais e sintomas e dê 3 exemplos para cada. 25) O que é notificação? 26) Cite e explique 3 critérios para que uma doença passe a ser de notificação compulsória. 27) Defina controle, eliminação e erradicação. 28) Cite 5 doenças de notificação compulsória. 29) Quem pode notificar uma doença? 30) Quais as outras fontes de notificação podem ser consultadas, para a melhora do dimensionamento estatístico destes agravos?

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14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS A:\Público, Artigo (AmbientePoluição), Böhm GM, A Poluição do Ar de São Paulo - Doenças Causadas pela Poluição Atmosférica.htm Lixo Municipal: Manual de Gerenciamento Integrado. Coordenação: Maria Luiza Otero D'Almeida, André Vilhena. 2ª edição. SP: IPT/Cempre, 2000 Lixo. De onde vem? Para onde vai? Francisco Luiz Rodrigues e Vilma Maria Cavinatto. Coleção Desafios. 3ª edição. Editora Moderna. São Paulo, 1997 Cartilha SUS – Ministério da Saúde REVISTA HOSPITAIS BRASIL SET/OUT 2003. (pág 48 e 49). JEKES, J.F. et al. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed,1999. LEAVEL H, CLARK EG. Medicina Preventiva. São Paulo: McGraW-Hill, 1976. LESER, W. et al. Elementos de Epidemiologia Gera. São Paulo: Atheneu, 2002. MELLO, Carlos Gentile de. Saúde Oficial, medicina popular. Rio de Janeiro: Marco Zero,1982 ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro:Medsi,2001. http://www.ebanataw.com.br/roberto/percolacao/perc8.htm http://www.quintana.com.br/drenagem.htm http://www.mre.gov.br/cdbrasil/itamaraty/web/port/polsoc/saude/apresent/apresent.htm http://www.educacional.com.br/noticiacomentada/020802_not01.asp http://www.saaej.sp.gov.br/eta/ http://www.sabesp.com.br/a_sabesp/tecnologia/reuso_aguas.htm http://www.copasa.com.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=23&sid=98&tpl=printerview http://www.corsan.com.br/sistemas/trat_esg.htm www.revistaemtempo.com.br/ed_anteriores/ed4/olixonos.htm: www.unionbrasil.com.br/lixo.htm: http://www.amda.org.br/interna_informacoes_artigos_aterro_sanitario.asp http://www.resol.com.br/cartilha/tratamento_aterro.asp http://www.saneago.com.br/wwwsan/quali/oqueesgoto.htm