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Maiores informações, no curso de: ATUALIZAÇÕES EM DIABETES MELLITUS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM

DIABETES

1.  INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo dedoenças metabólicas caracterizadas porhiperglicemia e associadas a complicações,disfunções e insuficiência de vários órgãos,especialmente olhos, rins, nervos, cérebro,coração e vasos sanguíneos.

Pode resultar de defeitos de secreção e/ouação da insulina envolvendo processos

 patogênicos específicos, por exemplo,destruição das células beta do pâncreas,resistência à ação da insulina, distúrbios dasecreção da insulina, entre outros.

O diabetes é hoje uma das principais prioridades da saúde pública em virtude dasua elevada carga de morbimortalidade e desuas complicações. O impacto econômico do

diabetes continua a subir por causa doscustos de cuidados de saúde crescentes e deuma população em envelhecimento.

 No Brasil, junto com a hipertensão arterial éresponsável, de longe, pela primeira causa demortalidade e de hospitalizações, deamputações de membros inferiores. Estima-se que a proporção de diabetes nãodiagnosticada em diversos países no mundoestá entre 30% e 60%.

A assistência de enfermagem envolve ocontrole dessa patologia e oacompanhamento desses pacientes, comauxílio de ações educativas que buscam odesenvolvimento do autocuidado, o quecontribuirá na melhoria da qualidade de vidae na diminuição da morbimortalidade.

2.  CLASSIFICAÇÃO

O DM é um grupo de doenças metabólicascaracterizadas por hiperglicemia e associadasa complicações, disfunções e insuficiência devários órgãos, especialmente olhos, rins,nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos.

Pode resultar de defeitos de secreção e/ouação da insulina envolvendo processos

 patogênicos específicos, por exemplo,destruição das células beta do pâncreas,

resistência à ação da insulina, distúrbios dasecreção da insulina, entre outros.

Além dos tipos descritos a seguir, tambémexistem outros tipos específicos de diabetesmenos frequentes que podem resultar de:

   Defeitos genéticos da função dascélulas beta;

   Defeitos genéticos da ação dainsulina;

 

 Doenças do pâncreas exócrino;   Endocrinopatias;   Efeito colateral de medicamentos;   Infecções; e  Outras síndromes genéticas

associadas ao diabetes.

2.1.  Diabetes Tipo 1 (DM1)

O termo tipo 1  indica destruição da célula

 beta que eventualmente leva ao estágio dedeficiência absoluta de insulina, quando aadministração de insulina é necessária para

 prevenir cetoacidose, coma e morte.

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A destruição das células beta é geralmente

causada por processo autoimune, que podeser detectado por autoanticorpos circulantescomo antidescarboxilase do ácido glutâmico,anti ilhotas e anti insulina. Em menor

 proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida.

O desenvolvimento do diabetes tipo 1 podeocorrer de forma rapidamente progressiva,

 principalmente, em crianças e adolescentes,com pico de incidência entre 10 e 14 anos,

ou de forma lentamente progressiva,geralmente em adultos.

2.2.  Diabetes Tipo 2 (DM2)

O termo tipo 2 é usado para designar umadeficiência relativa de insulina. Aadministração de insulina nesses casos,quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,mas alcançar controle do quadrohiperglicêmico. A cetoacidose é rara e,

quando presente, é acompanhada de infecçãoou estresse muito grave.

A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura.Geralmente, mostram evidências deresistência à ação da insulina e o defeito nasecreção de insulina manifesta-se pelaincapacidade de compensar essa resistência.Em algumas pessoas a ação da insulina énormal, e o defeito secretor mais intenso.

2.3.  Diabetes Gestacional

É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez,de intensidade variada, geralmente seresolvendo no período pós-parto, masretornando anos depois em grande parte doscasos.

Seu diagnóstico é controverso. A OMS

recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados forada gravidez, considerando como diabetesgestacional valores referidos fora da gravidezcomo indicativos de diabetes ou de tolerânciaà glicose diminuída.

3.  SINTOMAS E FATORES DERISCO DO DIABETES

Aproximadamente metade dos portadores de

diabetes tipo 2 desconhecem sua condição,uma vez que a doença é pouco sintomática.O diagnóstico precoce do diabetes éimportante, pois o tratamento evita suascomplicações.

Os sintomas clássicos de diabetes são os “4

Ps":   Poliúria;   Polidipsia;   Polifagia; e   Perda involuntária de peso.

Outros sintomas que levantam a suspeitaclínica são:

   Fadiga;   Fraqueza;   Letargia;   Prurido cutâneo e vulvar;   Balanopostite; e   Infecções de repetição.

Algumas vezes o diagnóstico é feito a partirde complicações crônicas como neuropatia,retinopatia ou doença cardiovascularaterosclerótica.

Entretanto, como já mencionado, o diabetes éassintomático em proporção significativa dos

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casos, a suspeita clínica ocorrendo então a

 partir de fatores de risco para o diabetes.

A maioria dos casos de diabetes, próximo a90%, são do tipo 2, pouco sintomáticos,

 podendo passar despercebida e retardar portanto o diagnostico o tratamento efavorecer a ocorrência de complicações.

A presença de uma ou mais das seguintescondições sugerem a possibilidade da

 presença de diabetes:

   Familiares próximos portadores dediabetes.

   Idade maior que 45 anos   Excesso de peso ou obesidade   Pressão Alta  Colesterol elevado   Mulheres com antecedentes de filhos

nascido com mais de 4.0 Kg.

4. 

ESTRATIFICAÇÃO DOSRISCOS

Usamos o termo estratificar  para reconheceros diferentes graus de risco/vulnerabilidadede cada pessoa. Assim, vemos que cada umtem suas próprias necessidades.

Para estratificar, preciso identificar os fatoresriscos de cada pessoa e classifica-los comoleve, moderado ou alto.

Essa definição deve sempre seguirclassificações de risco já validadas. No casodo diabetes e de outras doençascardiovasculares, seguimos o Escore derisco de Framinghan, que avalia e classificao risco de ocorrer um evento cardiovascularnos próximos dez anos.

Conhecendo os riscos de cada paciente ou

usuário de sua área de atuação, auxilia aoenfermeiro e a toda equipe de AtençãoBásica a adequar suas ações para que sejamtodas voltadas para suas necessidades, tantoindividuais como coletivas, conforme o

 perfil da população.

O processo de estratificação possui trêsetapas. A primeira é a coleta de informaçõessobre fatores de risco prévios. Na segunda etapa, será avaliada a idade, exames de

LDLc, HDLc, PA e tabagismo. Apósavaliação da presença das variáveismencionadas, inicia a terceira etapa, em quese estabelece uma pontuação e, a partir dela,obtém-se o risco percentual de eventocardiovascular em dez anos para homens emulheres, da seguinte forma:

Risco baixo:  escore inferior a 10%;Risco intermediário:  escore entre 10 e 20%;Risco alto:  superior a 20%.

4.1.  Escore de Framinghan

Trata-se de um método desenvolvido nosEstados Unidos, com base em um grandeestudo populacional, chamado ESTUDO DEFRAMINGHAM, iniciado em 1948 nacidade de Framingham, Massachusetts.

Foi criada com o objetivo de identificar osfatores que contribuíam para odesenvolvimento das doençascardiovasculares, visto que na época de suacriação, pouco se conhecia sobre fatores derisco cardiovascular.

Foram recrutados 5.209 habitantes deFramingham, de ambos os sexos e semdoença cardíaca aparente, que realizaramextensa avaliação clínica e laboratorial e

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tiveram seus hábitos de vida cuidadosamente

analisados. A partir de então eles retornaram para serem avaliados a cada 2 anos. Osresultados dessas observações permitiram aidentificação dos principais fatores de riscocardiovascular hoje conhecidos tais comosexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo,níveis de HDLc e LDLc, entre outros.

Essa escala mede o risco de uma pessoaapresentar angina, infarto do miocárdio oumorrer de doença cardíaca em 10 anos.

Classifica-se da seguinte forma, de acordocom os resultados de cada avaliação.

Fatores que indicam Baixorisco/Intermediário:

  Tabagismo   Hipertensão  Obesidade  Sedentarismo

 Sexo masculino   História familiar de eventocardiovascular prematuro (homens<55 anos e mulheres <65 anos)

   Idade >65 anos

Fatores que indicam Altorisco/Intermediário:

   Acidente vascular cerebral (AVC) prévio

 

 Infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio

   Lesão periférica  –   Lesão de órgão-alvo (LOA)

   Ataque isquêmico transitório (AIT)   Hipertrofia de ventrículo esquerdo

(HVE)   Nefropatia   Retinopatia

   Aneurisma de aorta abdominal

 

 Estenose de carótida sintomática  Diabetes melli tus

 No entanto, não há um consenso de que oDM, isoladamente, configure um alto fatorde risco cardiovascular. Estudo apontou que

 pessoas com diabetes sem infarto domiocárdio prévio têm um risco 43% menorde desenvolver eventos coronarianos emcomparação com as pessoas sem diabetescom infarto do miocárdio prévio.

Além disso, se o usuário apresenta apenasum fator de risco baixo/intermediário, não hánecessidade de calcular o escore, pois ele éconsiderado como baixo risco cardiovascular(RCV). Se apresentar ao menos um fator dealto RCV, também não há necessidade decalcular o escore, pois esse paciente já éconsiderado como alto RCV.

O cálculo será realizado apenas quando ousuário apresentar mais de um fator de risco

 baixo/intermediário.

Vale ressaltar que essa escore trata-se apenasde uma estimativa de risco e que o fato de ter

 baixo risco agora não significa que nuncaterá doença cardíaca. A melhor prevenção ésempre manter hábitos saudáveis.

 Nas consultas de enfermagem o processo

educativo deve preconizar a orientação demedidas que comprovadamente melhorem aqualidade de vida: alimentação balanceada,estímulo à atividade física regular, reduçãodo consumo de bebidas alcoólicas eabandono do tabagismo.

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5.  ATRIBUIÇÕES E

COMPETÊNCIAS DOENFERMEIRO NAASSISTÊNCIA AO PORTADORDE DIABETES

A assistência de enfermagem deve acontecerem todos os níveis de atenção do SistemaÚnico de Saúde (SUS). A consulta deenfermagem tem o objetivo de conhecer ahistória pregressa do paciente, seu contextosocial e econômico, grau de escolaridade,

avaliar o potencial para o autocuidado eavaliar as condições de saúde. O autocuidadodeve ser sempre orientado pelo enfermeiro edeve ser desenvolvido um plano deautocuidado, que deve ser voltado àsnecessidades de cada paciente e seus fatoresde risco, identificados durante oacompanhamento.

São atribuições dos enfermeiros:

 

 Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/oucoletivas, de promoção de saúde comtodas as pessoas da comunidade;

   Desenvolver atividades educativasindividuais ou em grupo com os

 pacientes diabéticos;   Realizar consulta de enfermagem

com pessoas com maior risco paradiabetes tipo 2, definindo claramente

a presença do risco e encaminhadoao médico para rastreamento com glicemia de jejum quandonecessário;

   Realizar consulta de enfermagem,abordando fatores de risco,estratificando risco cardiovascular,orientando mudanças no estilo devida e tratamento nãomedicamentoso, verficando adesão e

 possíveis intercorrências ao

tratamento, encaminhando oindivíduo ao médico, quandonecessário;

   Estabelecer, junto à equipe,estratégias que possam favorecer aadesão (grupos de pacientesdiabéticos);

   Programar, junto à equipe,estratégias para a educação do

 paciente;  Solicitar, durante a consulta de

enfermagem, os exames de rotinadefinidos como necessários pelomédico da equipe ou de acordo com

 protocolos ou normas técnicas dainstituição de serviço;

  Orientar pacientes sobreautomonitorização (glicemia capilar)e técnica de aplicação de insulina;

   Repetir a medicação de indivíduoscontrolados e sem intercorrências;

  Encaminhar os pacientes portadoresde diabetes, de acordo com aespecificidade de cada caso (commaior frequência para indivíduosnão-aderentes, de difícil controle,

 portadores de lesões em órgãos alvoou com co-morbidades) paraconsultas com o médico;

   Acrescentar, na consulta deenfermagem, o exame dos membrosinferiores para identificação do pé

em risco;   Realizar, também, cuidados

específicos nos pés acometidos e nos pés em risco;

   Perseguir, de acordo com o planoindividualizado de cuidadoestabelecido junto ao portador dediabetes, os objetivos e metas dotratamento (estilo de vida saudável,

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níveis pressóricos, hemoglobina

 glicada e peso);  Organizar junto ao médico, e com a

 participação de toda a equipe de saúde, a distribuição das tarefasnecessárias para o cuidado integraldos pacientes portadores de diabetes;

  Usar os dados dos cadastros e dasconsultas de revisão dos pacientes

 para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em

 saúde.

A equipe multiprofissional deve sercomposta por vários outros profissionais,especialmente nutricionistas, professores deeducação física, assistentes sociais,

 psicólogos, odontólogos, e até portadores dodiabetes mais experientes dispostos acolaborar em atividades educacionais.

A atuação dessa equipe é vista como bastanteenriquecedora, destacando-se a importânciada ação interdisciplinar para a prevenção dodiabetes e suas complicações.

6.  CONSULTA DE ENFERMAGEMPARA AVALIAÇÃO INICIAL

Toda pessoa com presença de fatores derisco, requerer investigação diagnósticalaboratorial. O processo de educação em

saúde do usuário deverá ser contínuo einiciado desde a primeira consulta. Para isso,é importante que o plano de cuidado seja

 pactuado com a pessoa e inclua as mudançasde estilo de vida (MEV) recomendadas.

A orientação sobre MEV não é exclusiva doenfermeiro. Todos os profissionais da Saúde

 podem e devem orientar essas medidas.Essas ações possuem baixo custo e risco

mínimo, ajudam no controle da glicemia e de

outros fatores de risco, aumentam a eficáciado tratamento medicamentoso, causandonecessidade de menores doses e de menorquantidade de fármacos, e diminuem amagnitude de muitos outros fatores de risco

 para doenças cardiovasculares.

A avaliação inicial da primeira consulta, busca descobrir a existência de um problemaassociado que requeira tratamento imediatoou investigação mais detalhada.

Para estabelecer um plano terapêutico épreciso classificar o tipo de diabetes e oestágio glicêmico.

É de competência do enfermeiro, realizarconsulta de enfermagem para pessoas commaior risco para desenvolver DM tipo 2,abordando fatores de risco, estratificação dorisco cardiovascular e orientação sobreMEV.

A consulta de enfermagem tem o objetivo deconhecer a história pregressa do paciente,seu contexto social e econômico, grau deescolaridade, avaliar o potencial para oautocuidado e avaliar as condições de saúde.

É importante que o enfermeiro estimule eauxilie a pessoa a desenvolver seu plano deautocuidado em relação aos fatores de riscoidentificados durante o acompanhamento.Esse processo educativo deve preconizar aorientação de medidas quecomprovadamente melhorem a qualidade devida: hábitos alimentares saudáveis, estímuloà atividade física regular, redução doconsumo de bebidas alcoólicas e abandonodo tabagismo.

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O teste laboratorial mais utilizado para

diagnóstico do DM, é a glicemia de jejum(nível de glicose sanguínea após um jejum de8 a 12 horas).

7.  CONSULTA DE ENFERMAGEMPARA ACOMPANHAMENTOAPÓS DIAGNÓSTICO DE DM.

Pode ser realizada com a aplicação daSistematização da Assistência deEnfermagem (SAE) e possui seis etapas inter

relacionadas entre si, objetivando a educaçãoem saúde para o autocuidado. São elas:

   Histórico;   Exame físico;   Diagnóstico das necessidades de

cuidado;   Planejamento da assistência;   Implementação da assistência;   Avaliação do processo de cuidado.

A SAE precisa estar voltada para um processo de educação em saúde que auxilie oindivíduo a conviver melhor com a suacondição crônica, reforce sua percepção deriscos à saúde e desenvolva habilidades parasuperar os problemas, mantendo a maiorautonomia possível e tornando-secorresponsável pelo seu cuidado.

As ações devem ser desenvolvidas para

auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema,seus fatores de risco correlacionados,identificar vulnerabilidades, prevenircomplicações e conquistar um bom controlemetabólico que, em geral, depende dealimentação regular e de exercícios físicos.

7.1.  Histórico

Momento de colher as informações maisimportantes do paciente:

   Identificação e isso inclui seus dados socioeconômicos, ocupação,moradia, trabalho, escolaridade,lazer, religião, rede familiar,vulnerabilidades e potencial para oautocuidado.

   Antecedentes familiares e pessoais

buscando a história familiar dediabetes, hipertensão, doença renal,cardíaca e diabetes gestacional.

  Suas queixas atuais, história sobre odiagnóstico de DM e os cuidadosimplementados, tratamento prévio.

   Medicamentos utilizados, tanto para DM como outros problemas de saúde.

   Investigação de seus hábitos de vida,

 sua alimentação, sono e repouso,atividade física, higiene, funções fisiológicas.

   Identificação de fatores de riscocomo tabagismo, alcoolismo,obesidade, dislipidemia,

 sedentarismo.

Além de todos esses cuidados, é importante a percepção da pessoa diante de sua doença,tratamento e autocuidado.

7.2.  Exame físico

Avaliar:

•   Altura, peso, circunferênciaabdominal e IMC.

•   Pressão arterial com a pessoa sentada e deitada.

•   Alterações de visão.

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•   Exame da cavidade oral, com

atenção para a presença de gengivite, problemas odontológicos ecandidíase.

•   Frequência cardíaca e respiratória eausculta cardiopulmonar.

•   Avaliação da pele quanto a suaintegridade, turgor, coloração emanchas.

•   Membros inferiores: unhas, dor,edema, pulsos pediosos e lesões;articulações (capacidade de flexão,

extensão, limitações de mobilidade,edemas); pés (bolhas, sensibilidade,

 ferimentos, calosidades e corte dasunhas). Leia mais sobre exame dos

 pés no Capítulo 5 deste Caderno.•   Durante a avaliação ginecológica,

quando pertinente, deve-se estaratento à presença de candidaalbicans.

7.3.  Diagnóstico dasnecessidades de cuidado

Essa etapa é a interpretação e suasconclusões quanto às necessidades, aos

 problemas e às preocupações da pessoa paradirecionar o plano assistencial. É importantereconhecer precocemente os fatores de riscoe as complicações que podem acometer a

 pessoa com DM, identificar a sintomatologiade cada complicação, intervir precocemente,

 principalmente atuar na prevenção evitandoque esses problemas aconteçam.

É fundamental estar atento para as seguintessituações:

•   Dificuldades e déficit cognitivo,analfabetismo;

•   Diminuição da acuidade visual eauditiva;

•   Problemas emocionais, sintomas

depressivos e outras barreiras psicológicas;•  Sentimento de fracasso pessoal,

crença no aumento da severidade dadoença;

•   Medos: da perda da independência;de hipoglicemia, do ganho de peso,das aplicações de insulina;

•   Insulina: realiza a autoaplicação? Senão realiza, quem faz? Por que nãoautoaplica? Apresenta complicações

e reações nos locais de aplicação?Como realiza a conservação e otransporte?

•   Automonitorização: Conseguerealizar a verificação da glicemiacapilar? Apresenta dificuldades nomanuseio do aparelho?

7.4.  Planejamento da assistência

 Nessa etapa serão elaboradas estratégias de prevenção para minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapasanteriores, sempre estabelecendo metas coma pessoa com DM. Alguns pontos sãoimportantes no planejamento da assistência.O enfermeiro deve sempre abordar/orientarsobre:

•  Sinais de hipoglicemia ehiperglicemia e orientações sobre

como agir diante dessas situações;•   Motivação para modificar hábitos devida não saudáveis;

•   Percepção de presença decomplicações;

•   A doença e o processo deenvelhecimento;

•  Uso de medicamentos prescritos,indicação, doses, horários, efeitosdesejados e colaterais, controle da

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 glicemia, estilo de vida,

complicações da doença;•  Uso da insulina e o modo correto de

como reutilizar agulhas; planejamento de rodízio dos locais deaplicação para evitar lipodistrofia.

•  Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistenciallocal.

•  Quando pertinente, encaminhar aomédico e, se necessário, aos outros

 profissionais.

7.5.  Implementação daassistência

Essa etapa deve acontecer de acordo com asnecessidades e grau de riscos individuais, desua capacidade de adesão e motivação para oautocuidado, a cada encontro.

Dificuldades para o autocuidado precisam deum suporte maior. O apoio poderá vir daequipe de saúde ou familiares.

7.6.  Avaliação do processo decuidado

Avaliar com o paciente e seus cuidadores,quanto as metas de cuidados foramalcançadas e o seu grau de satisfação emrelação ao tratamento. Procurar sempreobservar se ocorreu alguma mudança a cada

retorno à consulta. Avaliar a necessidade demudança ou adaptação para reestruturar o plano, caso seja necessário. E lembrar desempre registrar o processo deacompanhamento.

8.  CONSULTA DE ENFERMAGEM

PARA ACOMPANHAMENTODO PÉ DIABÉTICO

Uma das principais complicações crônicasdo DM são as úlceras de pés, tambémchamadas de pé diabético. As complicaçõesde extremidades inferiores têm se tornadoum crescente e significante problema desaúde pública por estarem associadas aneuropatias e doença arterial periférica que

 predispõem ou agravam as lesões nos pés,

levando subsequentemente à infecção eamputação. Entretanto, essa complicação

 pode ser prevenida por meio do examefrequente dos pés de pessoas com DM.

O estímulo ao autocuidado faz parte dasações de prevenção de úlcera nos pés. Paraavaliar o potencial para o autocuidado, oenfermeiro precisa observar alguns dessesseguintes aspectos:

 

Conhecimento do paciente sobre odiabetes;

  Conhecimento sobre os cuidados comos pés e as unhas;

  Comportamento do paciente comrelação aos seus pés;

  Cuidado executado pela pessoa;   Apoio familiar para o cuidado com

os pés;  Condições dos calçados e das

 palmilhas.

As úlceras no pé da pessoa com DM podemter um componente isquêmico, neuropáticoou misto.

 Níveis de glicose elevados cronicamente provocam danos nos nervos periféricos,levando a um quadro chamado de neuropatiadiabética. Nesse caso, o paciente pode perder

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a sensibilidade normal dos pés, tendo

dificuldade de sentir dor e de distribuircorretamente o peso do corpo sobre estes.

Estes fatores podem levar a uma pressãoanormal em regiões dos pés, até mesmo emuma simples caminhada. Isso facilita osurgimento de pontos de pressão calosos eferimentos na pele, tecidos moles, ossos earticulações.

A neuropatia diabética pode também

enfraquecer certos músculos dos pés,contribuindo ainda mais para o surgimentode deformidades. Ao longo do tempo,repetidas lesões nos ossos e articulações

 podem alterar drasticamente a anatomia do pé, criando um ciclo vicioso onde cada novalesão favorece o aparecimento de outras.

Outro fator importante no desenvolvimentodo pé diabético é a lesão dos vasossanguíneos que nutrem os pés. O diabetes

cronicamente mal controlado, causa danos àsartérias dos membros inferiores, diminuindoo fluxo de sangue para os pés. Esta mácirculação pode causar isquemia da pele,contribuindo para a formação de úlceras e

 prejudicando a cicatrização de feridas. Emalguns pacientes a lesão vascular é tão graveque partes do pé tornam-se isquêmicos,evoluindo para gangrena.

O terceiro fator para o surgimento do pédiabético é o comprometimento do sistemaimunológico que ocorre no DM facilitando aocorrências de infecções e tornando difícil acicatrização de feridas. Devido à mácirculação sanguínea, os antibióticos podemnão chegar ao local da infecçãoadequadamente, havendo risco da infecção seespalhar para a corrente sanguínea,

 provocando sepse.

Assim, é recomendado que toda pessoa com

DM realize o exame dos pés anualmente,identificando fatores de risco para úlcera eamputação. Durante a consulta deenfermagem, alguns aspectos da história sãoessenciais para a identificação das pessoas demaior risco para ulceração dos pés.

Várias condições contribuem para aulceração nos pés da pessoa com DM. Sãoelas:

• 

 Amputação prévia•  Úlcera nos pés no passado•   Neuropatia periférica•   Deformidade nos pés•   Doença vascular periférica•   Nefropatia diabética (especialmente

em diálise)•   Mau controle glicêmico•  Tabagismo

O enfermeiro também deve questionar a presença de sintomas neuropáticos positivos(dor em queimação ou em agulhada,sensação de choque) e negativos (dormência,sensação de pé morto), além da presença desintomas vasculares (como claudicaçãointermitente), controle glicêmico ecomplicações.

Em uma consulta de enfermagem para pessoas com DM na Atenção Básica, será

 possível, por meio da avaliação sistemáticados pés, prevenir, suspeitar ou identificar precocemente neuropatia periférica comdiminuição da sensibilidade, deformidades,insuficiência vascular e úlcera em membroinferior. É fundamental o adequado registroem prontuário dessa avaliação. Se foremidentificadas anormalidades durante aavaliação também deverá ser registrado o

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manejo com cada um dos achados

específicos.

A seguir, serão citados alguns achadosespecíficos no exame do pé de pessoas comDM e sugestões de manejo:

•   Úlcera, descoloração, edema,necrose:   avaliação se nova úlcera,descoloração, edema ou necrose.

•  Ausência de pulsos:  Avaliar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar

 para avaliação especializada.•  Calo:   Avaliar a necessidade de

remoção do calo.•  I nfecção fúngi ca : Encaminhar para

avaliação médica para tratamentocom antimicótico.

•  I nfecção bacter iana:   Encaminhar para avaliação médica imediata paratratamento.

•  Unha encravada:  Avaliar anecessidade de correção e orientar

 para que não tente corrigir o problema sozinho.

•  Deformidades em pés:   Orientarcalçado apropriado e consideraravaliação com ortopedista ouencaminhar para órtese.

•  Higiene inadequada:   Escuta paraidentificar fatores que não permitema higiene adequada e orientações

 sobre o tema.•

 

Calçados e/ou meias inadequadas:   Implementar estratégias educativas ede apoio para realizar as orientações

 sobre calçados e meias adequados.•  Desconhecimento sobre

autoaval iação e au tocu idado :Orientar e anotar no prontuário anecessidade de avaliação frequentecom reforço das orientações.

 Implementar estratégias para

desenvolvimento do autocuidado,

identificar rede de apoio e manterapoio até que a pessoa ou sua redetenha autossuficiência.

O exame de inspeção inicia-se ao pedir que o paciente retire seus calçados e meias. O localdeve estar bem iluminado. Nesse momento,deve ser feito a avaliação do próprio calçado,se estes são apropriados aos pés dessa

 pessoa, se estão ajustados e confortáveis. Éimportante observar seis características do

calçado: estilo, modelo, largura,comprimento, material e costuras na parteinterna.

O calçado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o conforto e a redução das áreasde pressão. Oriente o uso de sapatos de canoalto e couro macio, que permitam atranspiração do pé, e também alguns tiposcom alargamento da lateral para acomodar asdeformidades como artelhos em garra e

hálux valgus.

O segundo passo é o exame físico minuciosodos pés que didaticamente pode ser divididoem quatro etapas:

•   Avaliação da pele;•   Avaliação musculoesquelética;•   Avaliação vascular;•   Avaliação neurológica.

8.1. 

Avaliação da pele

A inspeção da pele deve incluir a observaçãoda higiene dos pés e corte das unhas, peleressecada e/ou descamativa, unhasespessadas e/ou onicomicose, intertrigomicótico, pesquisando-se a presença de

 bolhas, ulceração ou áreas de eritema.

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Diferenças na temperatura de todo o pé ou

 parte dele, em relação ao outro pé, podemindicar doença vascular ou ulceração. Nestasituação, deve-se avaliar a necessidade deencaminhamento ao cirurgião vascular.

8.2.  Avaliaçãomusculoesquelética

Essa avaliação inclui a inspeção de eventuaisdeformidades. Deformidades rígidas sãodefinidas como contraturas que não são

facilmente reduzidas manualmente e,frequentemente, envolvem os dedos.

As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam ruptura da pele eincluem a hiperextensão da articulaçãometarsofalangeana com flexão dasinterfalangeanas (dedo em garra) ou extensãoda interfalangeana distal (dedo em martelo).

8.3.  Avaliação vascular

A palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presenteou ausente. Além do pulso é importanteobservar a temperatura, os pelos, o estado da

 pele e dos músculos. Na ausência oudiminuição importante de pulso periférico,atrofia da pele e músculos, rarefação dos

 pelos, deve-se avaliar a necessidade deencaminhamento para um cirurgião vascular. 

8.4. 

Avaliação neurológica

A avaliação neurológica tem o objetivo deidentificar a perda da sensibilidade protetora(PSP), que pode se estabelecer antes dosurgimento de eventuais sintomas.

São abordados quatro testes clínicos que são práticos e úteis no diagnóstico da PSP:

•  monofilamento de 10 g;•

 diapasão de 128 Hz;

•   percepção de picada, e•  reflexo aquileu.

Recomenda-se que sejam utilizados, pelomenos, dois destes testes para avaliar a PSP.De preferência o teste com monofilamentode 10 g associado a outro. Um ou doisresultados alterados, sugerem PSP. Em todosos testes, deve-se aplicar, no mínimo, trêsrepetições, intercalada com uma aplicação

falsa. Um teste normal é quando o pacienteafirma que sente, no mínimo, duas das trêsrepetições.

8.4.1.  Teste de sensibilidade commonofilamento de 10 g

Recomenda-se que quatro regiões sejam pesquisadas: hálux (superfície plantar dafalange distal) e as 1º, 3º e 5º cabeças dosmetatarsos de cada pé, determinando umasensibilidade de 90% e especificidade de80%.

O paciente deverá estar sentado na frente doenfermeiro e com os pés apoiados, de formaconfortável. Orientar sobre a avaliação edemonstrar o teste com o monofilamentoutilizando uma área da pele comsensibilidade normal. Em seguida, soliciteque ele feche os olhos.

O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo umacurvatura no fio. Essa curvatura não deveencostar-se à pele da pessoa, para não

 produzir estímulo extra. Áreas comcalosidades devem ser evitadas.

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Figura 01 –  Descrição do teste commonofilamento 

Solicite ao paciente responder “sim” aosentir o toque e “não” quando não sentirnada. Não esqueça de questionar onde foisentida a pressão. Repetir duas vezes nomesmo local, mas alternar com, pelo menos,uma aplicação “simulada”, quando nenhumfilamento é aplicado (em um total de três

 perguntas em cada ponto).

8.4.2.  Teste com o diapasão de 128 Hz

Figura 01 –  Teste com diapasão sobre afalange distal do hálux 

O uso desta ferramenta é uma forma práticade avaliar a sensibilidade vibratória. O cabodo diapasão deve ser posicionado sobre afalange distal do hálux. Alternativamente, omaléolo lateral pode ser utilizado. O teste éconsiderado anormal quando a pessoa perde

a sensação da vibração enquanto o

examinador ainda percebe o diapasãovibrando.

Primeiro, aplique o diapasão nos punhos,cotovelos ou clavícula do paciente para queele saiba o que esperar. Ele não deverá veronde será aplicado o diapasão.

8.4.3.  Teste para a sensação de picada

É realizado com um objeto pontiagudo para

testar a percepção tátil dolorosa da picadacomo uma agulha ou palito, na superfíciedorsal da pele próxima a unha do hálux. Afalta de percepção diante da aplicação doobjeto indica um teste alterado e aumenta orisco de ulceração.

8.4.4.  Teste para o reflexo aquileu

Com o tornozelo em posição neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percussão do

tendão de Aquiles. O teste é consideradoalterado quando há ausência da flexão do pé.

9.  ASSISTÊNCIA DEENFERMAGEM E O CUIDADOINTEGRAL AO PACIENTES EFAMILIARES

Chamamos de cuidado integral a prevenção econtrole feito com o paciente e todos que oscercam. Pode ser familiares ou cuidadores,ou seja, todas as pessoas próximas ao

 paciente portador de diabetes.

O cuidado integral ao paciente com diabetese sua família é um desafio para o enfermeiro,especialmente para poder ajudá-lo a mudarseus hábitos de vida, o que estarádiretamente ligado à vida de seus familiarese amigos.

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Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar

sua vida com diabetes em um processo quevise qualidade de vida e autonomia e paraisso é importante que a família e/ ou seusrespectivos cuidadores estejam na mesmaluta, procurando reforçar e incentivar a umacultura de estilos de vida saudáveis.

10. ORIENTAÇÕES SOBRE OTRATAMENTO DO DM

As principais metas do tratamento incluem o

controle dos níveis de glicemia e prevençãodas complicações agudas e de longo prazo. Oenfermeiro pode contribuir ajudando os

 pacientes a desenvolver habilidades nomanejo do autocuidado e orientando-os sobreas principais formas de tratamento.

10.1.  Terapia Médica Nutricional(TMN)

O valor calórico total (VCT) da TMN deve

ser apropriado para permitir estadonutricional, crescimento e desenvolvimentoadequados. A ingestão alimentar diária deveser feita em três refeições principais:

  Café da manhã com 20% VCT;   Almoço com 20% VCT; e   Jantar com 30% VCT.

E, preferencialmente, três refeições

complementares: meio da manhã e da tarde eantes de se deitar, com 10% VCT cada umaou com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente.

Cada uma das refeições principais deveconter os três macronutrientes: carboidratos,gordura e proteínas nas proporçõesrecomendadas para a população em geral,além dos micronutrientes (minerais),vitaminas e fibras.

Com relação aos efeitos glicêmicos dos

carboidratos, a quantidade total dos mesmosnas refeições e lanches é mais importanteque sua fonte ou tipo, que podem seraçúcares, oligossacarídeos, polissacarídeos.

Recomenda-se que as principais fontes decarboidratos sejam: cereais, frutas, vegetais eleite desnatado. Os pacientes sob a terapiainsulínica intensiva devem ajustar as dosesde insulina pré-refeição de acordo com aquantidade de carboidratos da refeição e do

nível glicêmico presente.

10.2.  Atividade Física

A atividade física é desejada por seus váriosefeitos benéficos, principalmente em relaçãoao sistema cardiovascular, mas deve serregular, pois há consumo de glicose pelomúsculo em exercício independentemente dainsulina, devendo fazer parte do planoterapêutico.

O alvo mínimo é de 150 minutos/semana queequivalem a 30 min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,semanalmente.

Também para os com DM2 a TMN e aatividade física são os fundamentos daterapêutica. Infelizmente, em geral aaderência a estas duas condutas, comredução de peso, é pequena.

Assim, com frequência é necessária a prescrição de antidiabéticos orais. Com aevolução da doença, frequentemente hánecessidade de associação dos medicamentosorais e por fim da administração de insulina,

 para o controle glicêmico.

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10.3.  Insulinoterapia

A insulina deve ser iniciada assim que forfeito o diagnóstico de DM1. A escolha domelhor esquema terapêutico deve levar emconsideração:

  Características das insulinas;   Idade do paciente;   Estágio puberal;   Horário de escola;  Trabalho; 

 Atividades físicas;   Padrão de alimentação; e   Aceitação do esquema proposto pelo

 paciente e pela família.

Em contraste com o DM1, a insulina não écomponente obrigatório da terapia do DM2,embora após vários anos de doença ela setorne necessária.

A explanação feita para o DM1 aqui tambémé válida. Deve-se, entretanto, ressaltar que amaior aderência à introdução dainsulinoterapia em diabéticos tipo 2 ocorrequando o fazemos prescrevendo uma dose

 pequena de insulina de ação intermediáriaantes do paciente se deitar (“bed-timeinsulin”), com manutenção da posologiaantidiabética oral durante o dia.

Posteriormente, se necessário, acrescentamos

a segunda dose, pela manhã e retiramos asulfoniluréia, se for o caso, enquanto

 podemos manter a droga oral que diminui aresistência a insulina, ex. metformina e atémesmo as medicações que diminuem aglicemia pós-prandial.

10.4.  Hipoglicemiantes Orais 

Medicamentos tomados por via oral, que, por diferentes formas, dependendo de suaclasse, provocam diminuição da glicemia

 plasmática. São medicamentos largamenteutilizados no tratamento do DM 2. Permitemseu controle e evitam complicações inerentesà doença.

Devido ao grande número de fármacosdestinados ao tratamento do Diabetes, e seus

diferentes mecanismos de ação, éimprescindível ter a orientação quanto ao uso

 para que seu efeito seja alcançado de formamais eficaz.

A dose e o horário devem ser seguidosrigorosamente, pois influenciam diretamentena ação do medicamento.

Os mecanismos de ação e possíveis efeitoscolaterais devem ser relatados ao paciente.

Por exemplo, interações medicamentosas e aimportância da automonitorização paracontrole e acompanhamento da eficáciaterapêutica.

É sempre importante lembra-los de que todomedicamento deve ser tomado mediante

 prescrição médica, e a interrupção deve sercomunicada ao médico.

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM

DIABETES

Avaliação

1)  O valor calórico total (VCT) daTMN deve ser apropriado parapermitir estado nutricional,crescimento e desenvolvimentoadequados. A ingestão alimentardiária deve ser feitapreferencialmente em quantas

refeições?

a)  Apenas 03 refeições: café da manhã,almoço e jantar;

b)  Apenas 02 refeições: café da manhã ealmoço. As outras não sãoimportantes;

c)  06 refeições. 03 principais: café damanhã, almoço e jantar; e mais 03complementares: meio da manhã e datarde e antes de se deitar.

d) 

Apenas 03 refeições principais: meioda manhã e da tarde e antes de sedeitar.

2)  Os 04 sintomas clássicos dediabetes são:

a)  Fadiga; Fraqueza; emagrecimento ePrurido;

b)  Infecções de repetição; Letargia; polifagia e emagrecimento;

c) 

Poliúria; Fadiga; Fraqueza e Letargia;d)  Poliúria; Polidipsia; Polifagia perda

involuntária de peso.

3)  As principais metas do tratamentoincluem:

a)  Monitoramento das áreas de risco dehipertensão;

b)  Avaliação física e alimentar dos

diabéticos;c)  O controle dos níveis de glicemia e prevenção das complicações agudas ede longo prazo.

d)  Consumir o máximo possível deinsulina.

4)  As orientações de prevenção econtrole feito com o paciente etodos que os cercam, denomina-se:

a) 

Cuidado integral aos pacientes efamiliares;

b)  Diagnóstico de diabetes;c)  Aconselhamento individual;d)  Anamnese e exame físico.

5)  Na consulta de enfermagem paraacompanhamento do pé diabético,uma das etapas é o exame físicominucioso dos pés que pode serdividido em:

a)  Uma única etapa. Avaliação dahistória clínica dos familiares do

 paciente.b)  02 etapas. Avaliar a presença de calos

e má higienização.c)  03 etapas. Avaliação dos calçados,

rua onde o paciente mora e seuemprego;

d)  04 etapas. Avaliação da pele,musculoesquelética, vascular eneurológica.

6)  Em relação ao Diabetes, responda:

I.  O termo tipo 2 indica destruição dacélula beta que eventualmente leva aoestágio de deficiência absoluta deinsulina.

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II.  Por ser uma doença moderna, o

diabetes é considerado atualmentecomo uma epidemia mundial,tornando-se também um grandedesafio para os sistemas de saúde detodo o mundo.

III.  O diabetes gestacional é ahiperglicemia diagnosticada nagravidez, de intensidade variada,geralmente se resolvendo no período

 pós-parto, mas retornando anosdepois em grande parte dos casos.

IV. 

 No Brasil, junto com a hipertensãoarterial é responsável, de longe, pela

 primeira causa de mortalidade e dehospitalizações, de amputações demembros inferiores.

Estão corretas as alternativas:

a)  III e IV;b)  II e IV;c)  I e II;

d) 

Apenas III.

7)  A atividade física é desejada porseus vários efeitos benéficos.Portanto, deve ser orientado aopaciente portador de diabetes quetipo de plano terapêutico?

a)  Caminhada de 2h/ dia, em 7 dias porsemana;

b)  O alvo máximo é de 150minutos/semana que equivalem a 30min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,semanalmente;

c)  O alvo mínimo é de 150minutos/semana que equivalem a 30min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,semanalmente;

d)  Musculação por 2h/ dia, em 7 dias por semana.

8)  Em relação à Terapia Médica

Nutricional (TMN) de pacientescom terapia insulínica intensiva, oque deve ser orientado?

a)  Alimentarem-se apenas 05 horas apósa aplicação de cada insulina;

b)  Deve ajustar as doses de insulina pré-refeição de acordo com a quantidadede carboidratos da refeição e do nívelglicêmico presente.

c)  Orientar para a ingestão das seguintes

 proteínas: cereais, frutas, vegetais eleite desnatado;

d)  Aconselhar uma dieta exclusivamente pastosa.

9)  Qual a importância do cuidadointegral ao paciente e família?

a)  É uma ferramenta utilizada peloenfermeiro para auxiliar o paciente amudar seus hábitos de vida, o que

estará diretamente ligado à vida deseus familiares e amigos.

b)  Com ele, o diabético tem aoportunidade de realizar consultas aqualquer hora do dia;

c)  Uma conduta que pode ser realizadaapenas pelo médico e assistentesocial;

d)  Todas as alternativas acima.

10) Sobre os Hipoglicemiantes Orais,marque a alternativaINCORRETA:

a)  Devido ao grande número defármacos destinados ao tratamento doDiabetes, e seus diferentesmecanismos de ação, éimprescindível ter a orientação

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quanto ao uso para que seu efeito seja

alcançado de forma mais eficaz.b)  A dose e o horário devem serseguidos rigorosamente, poisinfluenciam diretamente na ação domedicamento.

c)  Medicamentos tomados por viaintramuscular, provocam diminuiçãoda glicemia plasmática. Sãomedicamentos largamente utilizadosno tratamento do DM 1.

d)  Todas as alternativas acima estão

corretas.

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14- SELIGMAN, L. C.; DUNCAN, B.B.; BRANCHTEIN, L. Obesidade e

ganho de peso gestacional: cesarianae complicações de parto. Revista deSaúde Pública. v. 40, n. 3, SãoPaulo, junho 2006.


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