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1 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA ANATOMIA
No seu conceito mais amplo a anatomia é a ciência que estuda, macro e
microscopicamente, a constituição dos seres organizados. Com a descoberta do
microscópio desenvolveram-se ciências que, embora constituam especializações,
são ramos da anatomia. Assim, a citologia (estudo da célula), a Histologia (estudo
dos tecidos e de como estes se organizam para sua formação de órgãos) e a
Embriologia (estudo do desenvolvimento do individuo).
Especificamente, a Anatomia significa ana= em partes; tomein=cortar,
macroscopicamente é estudada pela dissecação de peças previamente fixadas por
soluções apropriadas.
Os sistemas que, em conjunto compõem o organismo são os seguintes:
a) Sistema tegumentar;
b) Sistema esquelético
c) Sistema muscular
d) Sistema articular
e) Sistema nervoso
f) Sistema cardiovascular
g) Sistema respiratório
h) Sistema digestório
i) Sistema urinário
j) Sistema genital (masculino e feminino)
k) Sistema endócrino
Alguns sistemas podem ser agrupados formando os aparelhos, que é o caso
do aparelho locomotor formado pelos sistemas esquelético, articular e muscular, e o
aparelho urogenital constituído pelos sistemas urinário e genital masculino ou
feminino.
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1.1 CONCEITO DE VARIAÇÃO ANATÔMICA
Uma vez que a anatomia como material de estudo o corpo do animal e, no
caso da Anatomia Humana, o homem, torna-se necessário fazer algumas
comentários sobre este material. A simples observação de um grupamento humano
evidencia de imediato diferenças morfológicas entre os elementos que compõem o
grupo. Estas diferenças morfológicas são denominadas variações anatômicas e
podem apresentar-se externamente ou em qualquer dos sistemas do organismo,
sem que isto traga prejuízo funcional para o indivíduo.
1.2 FATORES GERAIS DE VARIAÇÃO
As variações anatômicas ditas individuais devem-se acrescentar aquelas
decorrentes da idade, do sexo, raça e do tipo constitucional (biótipo). Estes são, em
conjunto, denominados fatores gerais de variação anatômica.
A idade é tempo decorrido ou a duração da vida. Notáveis modificações
anatômicas ocorrem nas fases da vida intra e extra-uterina do mamífero, bem como
nos principais períodos em que cada fases se subdivide.
Sexo é o caráter de masculinidade ou feminilidade. É possível reconhecer
órgão de um e de outro sexo, graças a características especiais mesmo fora da
esfera genital.
Raça é a denominação conferida a cada grupamento humano que possui
caracteres físicos comuns, externa e internamente, pelo quais se destingem dos
demais. Conhecem-se, por exemplo, representantes das raças Branca, Negra e
Amarela e seus mestiços, ou seja. O produto de seu entrecruzamento.
Biótipo é a resultante de soma dos caracteres herdados e dos caracteres
adquiridos por influencia do meio e da sua inter-relação. Os biótipos constitucionais
existem em cada grupo racial.
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Na grande variedade morfológica humana há possibilidade de reconhecer o
tipo médio e os tipos extremos, embora toda sorte de transição ocorra entre os
mesmos. Naturalmente, tipos mistos são também descritos.
Os dois tipos extremos são chamados longilíneo e brevilíneo. Os longilíneos
são indivíduos magros, em geral altos, com pescoços longos, tórax muito achatado
ântero-posteriormente, com membros longos em relação à altura do tronco. Os
brevilíneos são atarracados, em geral baixos, com pescoço curto, tórax de grande
diâmetro ântero-posterior, membros curtos em relação à altura do tronco. Os
mediolíneos apresentam características intermediarias aos dois tipos.
1.3 DIVISÃO DO CORPO HUMANO
O corpo humano divide-se em cabeça, pescoço, tronco e membros. A cabeça
corresponde à extremidade superior do corpo estando unida ao tronco por uma
porção estreitada, o pescoço. O tronco compreende o tórax e o abdome com as
respectivas cavidades torácica e abdominal; a cavidade abdominal prolonga-se
inferiormente na cavidade pélvica. Dos membros, dois são superiores ou torácicos edois inferiores ou pélvicos. Cada membro apresenta uma raiz, pela qual está ligado
ao tronco, e uma parte livre.
Na transição entre o braço e o antebraço há o cotovelo; entre o antebraço e a
mão, o punho; entre a coxa e a perna, o joelho, e entre a perna e o pé o tornozelo. A
região posterior do pescoço é denominada nuca e a do tronco dorso.
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1.4 POSIÇÃO ANATÔMICA
Para evitar o uso de termos diferentes nas descrições anatômicas,
considerando-se que a posição pode ser variável, optou-se por uma posição padrão,
denominada posição anatômica. Deste modo os anatomistas, quando escrevem
seus textos, referem-se ao objeto de descrição considerando o indivíduo na posição
padronizada. A posição anatômica: indivíduo em posição ereta (em pé, posição
ortostática ou bípede), com a face voltada para frente, o olhar dirigido para o
horizonte, membros superiores estendidos, aplicados ao tronco e com a palma das
mãos voltadas para frente, membros inferiores unidos, com as pontas dos pésdirigidas para frente. Não importa, portanto, que o cadáver esteja sobre a mesa em
decúbito dorsal (com o dorso colado à mesa), decúbito ventral (com o ventre
colocado à mesa).
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1.5 PLANOS DE DELIMITAÇÃO DO CORPO HUMANO
Na posição anatômica o corpo humano pode ser delimitado por planos
tangentes à sua superfície, os quais, com suas intersecções, determinam a
formação de um sólido geométrico um paralelepípedo. Tende-se assim, para as
faces desse sólido, os seguintes planos:
a) Dois planos verticais, um tange ao ventre que é o plano ventral ou anterior e
outro ao dorso o plano dorsal ou posterior.
b) Dois planos verticais tangentes aos lados do corpo que são os planos laterais
direito e esquerdo.
c) Dois planos horizontais, um tangente à cabeça, o plano cranial ou superior e
outro à planta dos pés, plano podálico ou inferior.
d) O plano que tange o corpo delimitando em uma metade direita e outra
esquerda e denominado plano mediano.
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PLANO MEDIANO
1.6 PLANOS DE SECÇÃO DO CORPO HUMANO
a) Toda secção que e feita por planos paralelos ao mediano é uma secçãosagital (corte sagital) a os planos de secção são também chamados de
sagitais.
b) Os planos de secção que são paralelos aos planos anterior e posterior são
ditos frontais e a secção é também denominada frontal (corte frontal).
c) Os planos de secção que são paralelos aos planos superior e inferior são
horizontais e a secção é denominada transversal (corte transversal).
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1.7 PLANOS E EIXOS DE MOVIMENTOS.
O movimento de uma seguimento do corpo faz-se obrigatoriamente, em torno
de um eixo denominado, eixo de movimento. A direção destes eixos é ântero-
posterior (ventro-dorsal), latero-lateral e longitudinal (crânio-caudal). Na análise do
movimento realizado, a determinação do eixo de movimento é feita obedecendo à
regra segundo a qual, a direção do eixo de movimento é sempre perpendicular ao
plano no qual se realiza o movimento em questão. Assim todo movimento é
realizado em plano determinado e o seu eixo de movimento é perpendicular a
aquele plano. Os movimentos executados pelos seguimentos do corpo recebemnomes específicos.
a) Os movimentos angulares de flexão e extensão ocorrem em plano sagital
(ventro-dorsal) e, seguindo a regra o eixo desses movimentos é o latero-
lateral. Nestes movimentos há uma diminuição do ângulo existente entre o
seguimento que se desloca e aquele que permanece fixo. Quando ocorre a
diminuição do ângulo diz-se que há uma flexão; quando ocorre o aumento,
realizo-se a extensão.
b) Adução e abdução são movimentos nos quais o segmento é deslocado,
respectivamente, em direção ao plano mediano ou em direção oposta, isto é
afastando-se dele. Para os dedos prevalece o plano mediano do membro.
Os movimentos de adução e abdução desenvolvem-se no plano frontal e o seu eixo
de movimento é o ântero-posterior.
c) Rotação é o movimento em que o segmento gira em torno do seu eixo
longitudinal (vertical). Assim nos membros, pode-se re conhecer uma rotação
medial, quando a face anterior do membro gira em direção ao plano mediano
do corpo, e uma rotação lateral, é o oposto, ou seja, quando a face anterior
gira em direção ao plano lateral correspondente a lateralidade.
d) Em alguns segmentos do corpo, especialmente nos membros, o movimento
combinatório que inclui a abdução, a extensão, a adução e flexão resultam na
circundução. Neste tipo de movimento, a extremidade distal do segmentodescreve um circulo e o corpo do segmento um cone.
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2 SISTEMA ESQUELETICO
Osteologia, em sentido restrito e etologicamente, é o estudo dos ossos. Em
sentido mais amplo inclui o estudo das formações intimamente ligadas ourelacionadas com o osso, com eles formando um todo o esqueleto.
Este termo esqueleto a julgar pelo emprego rotineiro do termo, poderia
significar a significar a simples reunião dos ossos, mas na realidade transcende este
sentido significando “arcabouço”. Assim sendo, podemos definir o esqueleto como o
conjunto de ossos e cartilagens que se interligam para formar o arcabouço do corpo
do animal e desempenhar várias funções.
2.1 FUMÇÕES DO ESQUELETO
O esqueleto possui várias funções que são: proteção (para órgãos como o
coração, pulmões e sistema nervoso central); sustentação e conformação do corpo;
local de armazenamento de íons Ca+ e P; sistema de alavancas que movimentadaspelos músculos permitem os deslocamentos do corpo, no todo ou em parte e,
finalmente, local de produção de certas células do sangue (hematopoiese).
2.2 DVISÃO DO ESQUELETO
O esqueleto pode ser dividido em duas grandes porções. Uma mediana,
formado o eixo do corpo, e composta pelos ossos da cabeça, pescoço e tronco
(tórax e abdome), que é o esqueleto axial; outra, apensa a esta, forma os membros
e constitui o esqueleto apendicular. A união entre estas duas porções se faz por
meio das cinturas: escapular (ou torácica, constituída pela escapula e pela clavícula)
e pélvica, constituída pelos ossos do quadril que são os ilíacos.
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ESQUELETO AXIAL E AMARELO E ESQUELETO APENDICULAR EM
BRANCO
2.3 MÚMERO DOS OSSOS
No indivíduo adulto, idade na qual se considera completado odesenvolvimento orgânico, o número de ossos é de 206. Este número, todavia,
varia, se levarmos em consideração os seguintes fatores:
a) Fatores etários: do nascimento à senilidade há uma diminuição do número
dos ossos. Isto se deve que o recém-nascido, é formado de partes ósseas
que se soldam durante o desenvolvimento do individuo para constituir um
osso único no adulto.
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b) Fatores individuais: em alguns indivíduos pode haver persistência da
divisão do osso frontal no adulto e ossos extranumerários podem ocorrer,
determinada variação no número de ossos.
2.4 CLASIFICAÇÃO DOS OSSOS
Há varias maneiras de classificar os ossos. Eles podem, por exemplo, ser
classificados pela sua posição topográfica, reconhecendo-se ossos axiais (que
pertencem ao esqueleto axial) e apendiculares (que fazem parte do esqueleto
apendicular). Entretanto a classificação mais difundida é aquela que leva em
consideração a forma dos ossos, classificando-os segundo a predominância de uma
de suas dimensões (comprimento, largura ou espessura) sobre as outras duas.
a) Ossos longos são aqueles que apresentam o comprimento
consideravelmente maior que a largura e a espessura Ex: fêmur, rádio e ulna.
Os ossos longos apresentam duas extremidades, denominadas epífises e um
corpo a diáfise, cujo no seu interior possui uma cavidade chamada de canalmedular que aloja a medula óssea.
b) Osso laminar ou plano este osso apresenta o comprimento e largura
equivalentes, predominado sobre a espessura Ex: osso do quadril (ilíaco).
Osso longo
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c) Osso curto é aquele que apresenta equivalência das três dimensões Ex:
ossos do carpo.
d) Ossos irregulares apresentam uma morfologia complexa que não encontra
correspondência em formas geométricas Ex: vértebras da coluna.
Osso laminar ou plano
Osso curto
Osso irregular
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e) Ossos pneumáticos apresentam uma ou mais cavidade de volume variável,
revestidos de mucosa e contendo ar. Estas cavidades recebem o nome de
sinus ou seios. Estes ossos devido sua particularidade pode ser em quadrado
em mais de uma classificação Ex: osso frontal do crânio.
f) Osso sesamóide, desenvolve-se na substância de certas articulações Ex:
patela do complexo articular do joelho.
Osso pneumático
Osso sesamóide
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2.5 TIPOS DE SUBSTÂNCIA ÓSSEA
O estudo microscopia do tecido ósseo distingue a substância óssea
esponjosa e a substância óssea compacta. Embora os elementos constituintes
sejam os mesmos nos dois tipos de substância óssea, ele dispõem-se
diferentemente conforme o tipo considerado e seu aspecto macroscópico também
difere. Na substância óssea compacta as lâminas de tecido ósseo encontram-se
fortemente unidas um ás outras pelas faces, sem que haja espaço livre interposto.
Por esta razão, este tipo é mais denso e rijo. Na substância óssea esponjosa as
laminas ósseas, mais irregulares em forma e tamanho, se arranjam de forma adeixar entre si espaços ou lacunas que se comunicam umas as outras.
Osso compacto
Osso esponjoso
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2.6 PERIÓSTEO
No vivente e no cadáver o osso se encontra sempre revestido por delicada
membrana conjuntiva, com exceção das superfícies articulares, esta membrana é
denominada periósteo.
Os ossos, seja devido à sua função hemopoiética, seja pelo fato de se
apresentar com um desenvolvimento lento e contínuo, são altamente
vascularizados. As artérias do periósteo penetram no osso, irrigando-o e
distribuindo-se na medula óssea. Por esta razão, desprovido do seu periósteo o
osso deixa de ser nutrido e morre.
Perióstio
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2.7 OSSOS DO CRÂNIO
O crânio é o esqueleto da cabeça; vários ossos formam suas partes, o
neurocrânio e o esqueleto da face. O neurocrânio “caixa do cérebro” ou calvária
fornece um invólucro para o cérebroe as meninges (membranas que recobrem o
cérebro), partes dos nervos cranianos e vasos sangüíneos.
Ossos do neurocrânio:
Um frontal
Parietais pares
Temporais pares
Um occipital
Um esfenóide
Um etmóide
Ossos da face
Lacrimais (2) Ossos nasais (2)
Maxilas (2)
Zigomáticos (2)
Platinos (2)
Conchas nasais inferiores (2)
Mandíbula (1)
Vômer (1)
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2.8 OSSOS DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral (espinha dorsal, espinha), ela estende-se do crânio até o
ápice (ponta) do cóccix, a coluna forma o esqueleto do pescoço e do dorso e a parte
principal do esqueleto axial (os ossos do crânio, coluna vertebral, costelas e
esterno). A coluna vertebral no adulto mede cerca de 72 a 75 cm de comprimento,
dos quais aproximadamente um quarto é formado por discos fibrocartilagíneos, que
separam e mantêm juntas as vértebras da coluna.
A coluna vertebral: protege a medula espinhal e os nervos espinhais; suporta
o peso do corpo; fornece um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e um
pivô para a cabeça; exerce um papel importante na postura e locomoção.
A coluna vertebral de um adulto consiste tipicamente em 33 vértebras
dispostas em cinco regiões: 7cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4
coccígeas. O movimento da coluna ocorre apenas entre 24 vértebras: as 7 cervicais,
12 torácicas e 5 lombares. As 5 vértebras sacrais são fundidas nos adultos para
formar o sacro, e quatro vértebras cóccigeas são fundidas para formar o cóccix. Asvértebras gradualmente tornam-se maiores à medida que a coluna vertebral desce
em direção ao sacro, e então torna-se progressivamente menores em direção ao
cóccix.
A coluna vertebral é flexível porque é composta de muitos ossos
relativamente pequenos, as vértebras, que são separadas pelos discos.
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2.8.1 Curvaturas da coluna vertebral
A coluna vertebral nos adultos possui quatro curvaturas: cervical, torácica,
lombar e sacrococcígea. As curvaturas fornecem um suporte flexível para o corpo
função principal absorção de choques. As curvaturas torácica e sacrococcígea são
côncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar são côncavas
posteriormente. As curvaturas torácica e sacrococcígea são curvaturas primarias as
chamadas cifoses que se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas
cervical e lombar são curvaturas secundárias as chamadas lordoses são formadas
no decorrer do desenvolvimento do ser humano. A curvatura cervical torna-seproeminente quando a criança começa a manter a cabeça ereta. A curvatura lombar
torna-se evidente quando a criança começa a andar.
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2.9 ESQUELETO DO TÓRAX
A caixa torácica ou também chamada de gradil costal, esta constituída pelo
esterno, anteriormente, no plano mediano, pelas vértebras torácicas no plano
mediano posteriormente e pelas costelas no contorno posterior, lateral e anterior do
tórax.
O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana parede anterior do
tórax. Da inserção anterior as costelas através das cartilagens costais, permitindo
uma flexibilidade que resulta em alterações dimensionais do tórax, necessárias à
respiração.
As costelas são ossos encurvados que formam a maior parte da parede da
caixa torácica. Elas são leves e possuem um interior esponjoso contendo a medula
óssea, o copo humano possui 12 pares de costelas.
Costelas verdadeiras são sete (da 1ₐ costela a 7ₐ costela), são assim
chamadas porque se fixam diretamente ao esterno através de suas
cartilagens costais próprias.
Costelas falsas são três (da 8ₐ costela a 10ₐ costela), suas cartilagens são
unidas àquelas da costela imediatamente superior a elas, deste modo sua
conexão com o externo é indireta.
Costelas flutuantes são duas (a 11ₐ e a 12ₐ costelas). As cartilagens
rudimentares destas costelas não se conectam, mesmo que indiretamente,
com o esterno; ao contrário terminam na musculatura abdominal posterior.
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2.10 OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR
O membro superior é caracterizado por sua mobilidade e destreza em agarrar
e manipular. Estas características são especialmente acentuadas na mão quando se
realizam atividades manuais como abotoar uma camisa. Como o membro superior
não está envolvido na sustentação de peso, sua estabilidade foi sacrificada para
ganhar mobilidade. O membro superior e composto pó quatro segmentos:
Cintura escapular ou cíngulo do membro superior: anel ósseo, formado
pela escápula e a clavícula.
Braço: a parte entre o ombro e o cotovelo contendo o úmero e
conectando estas regiões.
Antebraço: a parte entre o cotovelo e o punho contendo a ulna e o
rádio, e conectando as duas regiões.
Mão: a parte do membro superior distal ao antebraço contendo os
ossos do carpo, metacarpo e falanges.
A clavícula e um osso longo duplamente curvado e conecta o membro
superior ao tronco. Embora classificado como um osso longo, a clavícula não possui
cavidade medular.
A escápula é um osso triangular plano que se situa na face postero-lateral do
tórax, estendendo-se sobre a 2ₐ até a 7ₐ costelas.
Ó úmero, maior osso do membro superior articula-se com a escápula na
articulação do ombro e com o rádio e a ulna na articulação do cotovelo.
A ulna osso estabilizador do antebraço, é medial e mais longo dos dois ossos
do antebraço.
O rádio é o osso lateral do antebraço e mais curto dos dois ossos do
antebraço.
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O esqueleto da mão é composto por 8 ossos carpais dispostos em duas
fileiras de quatro ossos cada, por 5 metacarpos e 14 falanges.
Os ossos do carpo são:
Os ossos da fileira proximal são: escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme.
Os ossos da fileira distal são: trapézio, trapezóide, capitato e hamato.
Os metacarpos são cinco ossos e são numerados a partir do lado lateral:
1◦,2◦,3◦,4◦,5◦ metacarpos.
Cada dedo tem três falanges exceto o primeiro dedo (o polegar), que tem
apenas duas falanges, proximal e distal os outros dedos possuem três, proximal
média e distal.
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2.11 OSSOS DO MEMBRO INFERIOR
O membro inferior é especializado para sustentar o peso do corpo e alocomoção, a capacidade de mover-se de um lugar para o outro, e manter o
equilíbrio em condição de estar uniformemente balanceado. O membro inferior tem
quatro partes:
Quadril, a proeminência lateral da pelve a partir da crista ilíaca até a
coxa contendo o osso ilíaco que conecta o esqueleto do membro
inferior à coluna vertebral.
Coxa, a parte entre o quadril e o joelho contendo o fêmur (osso dacoxa), que conecta o quadril e joelho; a patela (capuz do joelho) que
cobre a face anterior do joelho.
Perna, a parte entre o joelho e o tornozelo contendo a tíbia (osso da
canela e osso medial da perna) e fíbula (osso lateral da perna), que
conecta o joelho e o tornozelo.
Pé, a parte distal do membro inferior, contendo os ossos do tarso
metatarso e as falanges.
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O osso ilíaco osso do quadril (maduro) é o grande osso laminar formado pela
fusão, no final da adolescência, dos ossos ílio, ísquio e púbis. O osso do quadril
forma a conexão óssea entre o tronco e o membro superior. Os dois ossos ilíacos
que com o osso sacro e coccígeo formam a pelve.
O fêmur o mais longo e mais pesado osso no corpo, transmite o peso do
corpo do osso do quadril para a tíbia quando uma pessoa está de pé.
A tíbia, exceto pelo fêmur, ela é o maior osso do corpo que sustenta peso. A
tíbia está localizada no lado ântero-medial da perna, quase paralelo à fíbula.
A fina fíbula situa-se póstero-lateralmente à tíbia e serve principalmente para
fixação de músculos.
O esqueleto do pé compreende os ossos do tarso, metatarso e falanges.
Existem 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 14 falanges.
Os ossos do tarso consistem em sete: calcâneo, tálus, cubóide, navicular,
cuneiformes medial, intermédio e lateral.
Os ossos metatarsais consistem em cinco que são numerados a partir do ladomedial: 1◦.2◦,3◦,4◦,5◦ metatarso.
As falanges são como se segue: 1◦ dedo (chamado também de hálux, dedão
do pé) possui duas falanges (proximal e distal); os outros quatro dedos possuem três
falanges cada um, proximal, média e distal.
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DIFERENÇA ENTRE A PELVE FEMININA E MASCULINA
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PATELA
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3 SISTEMA ARTICULAR
Articulação é o local de união ou junção entre dois ou mais ossos ou partes
de ossos do esqueleto. As articulações apresentam variedades de formas e funções.
Algumas articulações não possuem “movimento”; outras permitem apenas um
pequeno movimento e algumas são livremente móveis, como a articulação do
ombro.
3.1 CLASSIFICAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES
Embora apresentem consideráveis variações entre elas, as articulações
possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem
classificá-las em três grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critério
para esta divisão é o da natureza do elemento que se interpõe às peças que se
articulam.
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Articulações fibrosas:
As articulações nas quais o elemento que se interpõe às peças que se
articulam é o tecido conjuntivo fibroso são ditas fibrosas, e a grande maioria
delas se apresenta no crânio. É evidente que a mobilidade nestas
articulações é extremamente reduzida, embora o tecido conjuntivo interposto
confira uma certa elasticidade ao crânio. Há dois tipos de articulações:
a) Suturas: são encontradas entre os ossos do crânio. A maneira pela qual
as bordas dos ossos articulados entram em contato é variável,
reconhecendo-se suturas planas (união linear retilínea ou
aproximadamente reta), suturas escamosas (união em disel) e suturasserreadas (união em linha “denteada”).
b) Sindesmoses: nestas articulações o tecido interposto é também o
conjuntivo fibroso, mas não ocorrem entre os ossos do crânio. Na verdade,
a nomenclatura anatômica só registra um exemplo a sindesmose tíbio-
fibular, isto é, que se faz entre as extremidades distais da tíbia e da fíbula.
Articulações cartilaginosas:
SUTURA
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Neste grupo de junturas o tecido que se interpõe é o tecido
cartilaginoso. Quando se trata de cartilagem hialina, temos as sincondroses;
nas sínfises a cartilagem é fibrosa. Em ambas a mobilidade é reduzida. As
sincondroses são raras e o exemplo mais típico é a sincondrose esfeno-
occipital que pode ser visualizada na base do crânio
Exemplo de sínfise encontramos na união, no plano mediano, entre as
porções púbicas dos ossos do quadril, constituído a sínfise púbica. Também
podemos observar as sínfises na coluna vertebral, que são os discos
intervertebrais.
Articulações sinoviais:
A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfície óssea contra a
outra e isto é impossível quando entre elas interpõe-se um meio de ligação,
seja cartilagineo ou de tecido conjuntivo fibroso. Para que haja o grau
desejável de movimento, em muitas articulações, o elemento que se interpõe
às peças que se articulam é um líquido denominado sinóvia ou líquido
sinovial. Deste modo, os meios de união entre as peças esqueléticas
articuladas não se prendem nas superfícies de articulação, como ocorre nas
articulações fibrosas e cartilaginosas, nas articulações sinoviais o principal
meio de união é representado pela cápsula articular, espécie de manguito que
envolve a articulação prendendo-se nos ossos que se articulam.
SÍNFISESINDESMOSES
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A cavidade articular é um espaço virtual onde se encontra o líquido
sinovial. Este é o lubrificante natural da articulação, que permite o
deslizamento com um mínimo de atrito e desgaste.
As superfícies articulares são aquelas que entram em contato numa
determinada articulação. Estas superfícies são revestidas em toda a sua
extensão, por cartilagem hialina, ao qual da se o nome de cartilagem articular,
que representa a porção do osso que não foi invadida pela ossificação.
A cápsula articular e descrita como sendo uma membrana conjuntiva
que envolve a articulação sinovial como um manguito. A cápsula articular
apresenta-se com duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a
membrana sinovial (interna). A membrana mais externa é mais resistente epode estar reforçada, em alguns pontos, por feixes também fibrosos, que
constituem os ligamentos capsulares, destinados a aumentar sua resistência.
Em muitas articulações sinoviais, todavia, existem ligamentos independentes
da cápsula articular denominados extra-capsulares ou acessórios e em
algumas, como na do joelho aparecem também ligamentos intra-capsulaes.
Os ligamentos e a cápsula articular têm por finalidade manter a união entre os
ossos, mas, além disto, impedem o movimento em planos indesejáveis elimitam a amplitude de movimento considerada normais.
A membrana sinovial é a mais interna das camadas da cápsula
articular. É abundantemente vascularizada e inervada, sendo encarregada da
produção da sinóvia (líquido sinovial). Discute-se se a sinóvia é uma
verdadeira secreção ou um ultra-filtrado do sangue, mas é certo que contém
ácido hialurônico que lhe confere a viscosidade necessária à sua função
lubrificadora.
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ESQUEMA DE UMA ARTICULAÇÃO SINOVIAL
3.2 DISCOS E MENISCOS
Em várias articulações sinoviais, interpostas às superfícies articulares,
encontram-se formações fibrocartilagíneas, os discos e meniscos intra- articulares,
de função discutida: serviriam à melhor adaptação das superfícies que se articulam
(tornando-as congruentes) ou seriam estruturadas destinadas a receber violentas
pressões, agindo como amortecedores. Meniscos, com sua característica forma de
meia lua, são encontrados na articulação do joelho.
3.3 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DAS ARTICULAÇÕES SINOVIAIS
O movimento nas articulações depende, essencialmente, da forma das
superfícies que entram em contato e dos meios de união que podem limitá-lo. Na
dependência destes fatores as articulações podem realizar movimentos em torno deum, dois ou três eixos. Este é critério adotado para classificá-las funcionalmente.
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Quando uma articulação realiza movimentos apenas em torno de um eixo, diz-se
que é mono-axial ou que possui um só grau de liberdade; será bi-axial a que realizar
em torno de dois eixos (dois graus de liberdade); e tri-axial se ele s forem realizados
em torno de três eixos (três graus de liberdade). Assim, as articulações que
permitem a flexão e extensão, como a articulação do cotovelo, são mono-axiais;
aquelas que realizam extensão, flexão, adução e abdução, como a rádio-cárpica
(articulação do punho), são bi-axiais; finalmente, as que permitem também a
rotação, são ditas tri-axiais, cujos exemplos típicos são as articulações do ombro e
do quadril.
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3.4 CLASSIFICAÇÃO MORFOLOGICA DAS ARTICULAÇÕES SINOVIAIS
O critério de base para a classificação morfológica das articulações sinoviais
é a forma das superfícies articulares. O exame destas superfícies indica
consideráveis variações morfológicas. Isto é tanto mais importante quando se sabe
que a variedade e mesmo a amplitude dos movimentos realizáveis em uma
articulação dependem do tipo de “encaixe ósseo”, ou seja, da morfologia das
superfícies que entram em contato. Há grandes divergências entre os autores
quanto à nomenclatura oficial, com as ressalvas que pereceram válidas.
Planas: as superfícies articulares são planas ou ligeiramente curvas,
permitindo deslizamento de uma superfície sobre a outra em qualquer
direção. A articulação sacro ilíaca (entre o sacro e a porção do osso ilíaco) é
um exemplo. Deslizamento existe em todas as articulações sinoviais, mas nas
articulações planas ele é discreto fazendo com a amplitude do movimento
seja bastante reduzida. Entretanto deve-se ressaltar que pequenosdeslizamentos entre vários ossos articulados permitem apreciável variedade e
amplitude de movimento.
Gínglimo: este tipo de articulação é também denominada dobradiça e os
nomes referem-se muito mais ao movimento que elas realizam do que à
forma das superfícies articulares: flexão e extensão. A articulação do cotovelo
é um bom exemplo de gínglimo. Realizando apenas flexão e extensão, asarticulações sinoviais do tipo gínglimo são mono-axiais.
Trocóide ou pivô: neste tipo as superfícies articulares são segmentos de
cilindro e, por esta razão, cilindróides talvez fosse um termo mais aprimorado
para designá-las. Esta articulação só permite rotação e o seu eixo de
movimento, único é vertical: são mono-axiais. Um exemplo típico é a
articulação rádio-ulnar proximal responsável pelos movimentos de prono e
supinação do antebraço.
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Condilar: as superfícies articulares são de forma elíptica e elipsóide seria
talvez um termo mais adequado. Estas articulações permitem os movimentos
de flexão, extensão, adução e abdução, mas não a rotação. Possuem dois
eixos de movimento, sendo, portanto bi-axiais. A articulação rádio-cárpica
(articulação do punho) é um exemplo de articulação condilar.
Selar: neste tipo de articulação a superfície articular de uma peça esquelética
tem a forma de sela, apresentando concavidade num sentido e convexidade
em outro, e se encaixa numa segunda onde convexidade e concavidade
apresentam-se no sentido inverso da primeira. A articulação do primeiro dedo
carpo-metacárpica. É interessante notar que esta articulação permite flexão,
extensão, adução, abdução e rotação, mas classificada como bi-axial. O fato
é justificado porque a rotação não pode ser realizada pelo primeiro dedo, ela
só é possível com a combinação dos outros movimentos.
Esferóide: as articulações de tipo esferóide apresentam superfícies
articulares que são segmentos de esferas e se encaixam em receptáculosocos. O suporte de uma caneta de mesa pode ser movimentada em qualquer
direção, é um exemplo não anatômico de uma articulação esferóide. Este tipo
de articulação permite movimentos em torno de três eixos, sendo, portanto,
tri-axial. Assim, a articulação do ombro e a do quadril permitem movimentos
de flexão, extensão, adução, abdução, rotação e circundução.
3.5 ARTICULAÇÕES SINOVIAIS SIMPLES E COMPOSTAS
Quando apenas dois ossos entram em contato em uma articulação sinovial
diz-se que ela é simples; quando três ou mais ossos participam da articulação ela é
denominada composta.
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3.6 ARTICULAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL
As vértebras articulam-se umas com as outras de modo a conferir rigidez,
mas também flexibilidade à coluna, qualidades necessárias para o suporte de peso,
movimentação do tronco e ajuste de posição indispensável para o equilíbrio e a
postura. As articulações entre as vértebras fazem-se ao nível dos corpos vertebrais,
através do disco intervertebral, e entre os processos articulares dos arcos vertebrais.
Ligamentos e músculos são auxiliares na manutenção do alinhamento das
vértebras.
3.6.1 Articulação dos corpos vertebrais
As articulações dos corpos vertebrais são articulações cartilagíneas do tipo
sínfises, projetadas para suportar peso e resistência. As faces articulares das
vértebras adjacentes são conectadas pelos discos intervertebrais e ligamentos. Osdiscos intervertebrais proporcionam fixações resistentes entre os corpos vertebrais.
Também formam a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral. Os
discos atuam como absorventes de choque, e suas formas variadas produzem as
curvas secundárias da coluna vertebral. Cada disco intervertebral e composto por
um anel fibroso e um núcleo pulposo. O anel consiste em lamelas concêntricas de
fibrocartilagem, que formam a circunferência do disco intervertebral. O núcleo
pulposo é o creme central do disco intervertebral. Ele é mais cartilaginoso do que
fibroso e é normalmente muito elástico. O núcleo está localizado mais na parte
posterior do que centralmente e possui um elevado conteúdo de água que está no
máximo no nascimento e diminui com o avanço da idade.
O ligamento longitudinal anterior é uma forte faixa fibrosa larga que cobre e
conecta as faces ântero-laterais dos corpos vertebrais e os discos intervertebrais. O
ligamento se estende da face pélvica do sacro até a primeira vértebra cervical.
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa muito mais estreita, um pouco
mais fraca do que o ligamento longitudinal anterior. O ligamento longitudinal
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posterior corre dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos
vertebrais, se estendendo da face posterior do sacro até a segunda vértebra
cervical.
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3.6.2 Articulações dos arcos vertebrais
As articulações dos arcos vertebrais são as articulações dos processos
articulares, também chamadas de articulações zigapofisárias. Estas são articulações
sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores. As
articulações zigapofisárias permitem movimentos de deslizamento entre as
vértebras.
ARTICULAÇÃO ZIGAPOFISÁRIA
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3.7 ARTICULAÇÕES DO MEMBRO SUPERIOR
As articulações do membro superior compreendem as articulações da cintura
escapular a articulação do cotovelo do punho e as articulações da mão. As
articulações do membro superior permitem grande amplitude de movimentos para
um propósito que é o de manipulação e alcance de objetos no espaço.
3.7.1 Articulações da cintura escapular
A cintura escapular envolve as articulações esternoclavicular,
acromioclavicular, e do ombro, alguns autores colocam a movimentação da escápula
em relação ao tórax como sendo uma pseudo articulação de nome escapulotoracica.
A mobilidade da escápula é essencial para o livre funcionamento do membro
superior. A clavícula forma um suporte que mantém o ombro separado do tórax de
modo que se mova livremente. A clavícula é o raio através do qual os ombros se
movem na articulação esternoclavicular. Uma amplitude de 15 a 20 na articulação
acromioclavicular permite o movimento do braço.
3.7.1.1 Articulação do ombro
A articulação do ombro também chamada de glenoumeral é uma articulação
sinovial do tipo esferóide, tri-axial que permite grande amplitude de movimentos,
contudo sua mobilidade torna a articulação relativamente instável. A cabeça do
úmero redonda e grande se articula com a cavidade glenoidal relativamente rasa da
escápula que é aprofundada, pelo lábio glenoidal fibrocartilagíneo, semelhante a um
anel. Ambas as faces articulares são cobertas com cartilagem hialina.
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3.7.2 Articulação do cotovelo
A articulação do cotovelo é uma articulação composta, isto é, compreende na
verdade três ossos envolvidos se articulando por uma única cápsula articular
comum. Dos três ossos envolvidos prepondera à articulação do úmero com a ulna
que forma a articulação úmero-ulnar, sinovial do tipo gínglimo ou dobradiça, mono-
axial permitindo os movimentos de flexão e extensão. Outra articulação envolvida é
a articulação radio-ulnar proximal que é uma articulação sinovial do tipo trocóide que
permite os movimentos de prono e supinação da cabeça do rádio que desliza sobrea ulna.
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3.7.3 Articulação do punho
A articulação do punho ou articulação radiocarpal é se faz com a extremidade
distal do rádio e o disco articular da articulação radio-ulnar distal articulam-se com a
fileira proximal dos ossos carpais, exceto o pisiforme, em uma articulação sinovial
condilar bi-axial que permite os movimentos de flexão, extensão, adução e abdução.
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3.8 ARTICULAÇÕES DO MEMBRO INFERIOR
As articulações do membro inferior incluem as articulações da cintura pélvica
relacionada à articulação dos dois ilíacos, e o restante das articulações que são a
articulação do quadril, articulação do joelho, articulações tíbio-fibulares, articulação
do tornozelo e articulações do pé.
3.8.1 Articulação do quadril ou coxofemoral
A cabeça do fêmur articula-se com o osso do quadril (ilíaco), encaixando-se
no acetábulo para construir uma articulação sinovial de tipo esferóide, tri-axial,
denominada articulação do quadril. Embora apresente características bem
semelhantes à articulação do ombro, a do quadril não permite a mesma amplitude
de movimentos observada naquela articulação. Por outro lado, é mais robusta e
estável, pré-requisitos indispensáveis para a transferência de peso que ocorre nestenível.
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3.8.2 Articulação do joelho
A maior articulação sinovial do corpo humano é também uma das mais
complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas
estruturas que dela fazem parte e as controvérsias giram em torno de sua
classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do
tipo gínglimo (flexão e extensão) em noventa graus ela permite um certo grau de
rotação. A articulação do joelho na verdade: o fêmur a tíbia e a patela formando três
articulações a tíbio-femoral, tíbio-fibular proximal e a patelofemoral.
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
3.8.3 Articulação do tornozelo ou talocrural
Trata-se de uma articulação do tipo gínglimo, mono-axial, permitindo os
movimentos de dorsiflexão e plantiflexão, na qual a tróclea do tálus situa-se entre os
dois maléolos, medial e lateral, articulando-se com a face articular da tíbia.
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4 SISTEMA MUSCULAR
A capacidade de reagir a uma modificação do meio ambiente constitui uma
das propriedades fundamentais do protoplasma animal. Assim a ameba (unicelular)
em contato com um agente irritante contrai-se no ponto de estimulo e emite um
prolongamento do citoplasma (membrana que envolve a célula) no ponto oposto
àquele que foi estimulado. Diz-se que a célula contraiu-se ao ser estimulada; em
suma, o animal movimento-se. Porém sendo unicelular, a ameba deve realizar com
uma única célula esta atividade. Nos seres multicelulares as células diferenciam-separa realizar funções especificas: algumas são apropriadas à respiração outras a
absorção, etc. as chamadas células musculares especializam-se para a contração e
o relaxamento. Estas células agrupam-se em feixes para formar a massa
macroscópica denominada músculo, os quais se acham fixados pelas suas
extremidades. Assim, músculos são estruturas que movem os segmentos do corpo
por encurtamento de distância que existe entre suas extremidades fixadas, ou seja,
por contração. Dentro do aparelho locomotor os músculos são elementos ativos domovimento e os ossos (alavancas biológicas) e articulações são elementos passivos
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do movimento. Porém, a musculatura não as segura só a dinâmica, mas também a
estática do corpo, determinado a posição e a postura do esqueleto.
A célula muscular está normalmente sob o controle do sistema nervoso. Cadamúsculo possui o seu nervo motor, o qual se divide em muitos ramos para poder
controlar todas as células do músculo. As divisões mais delicadas destes ramos
(microscopia) terminam num mecanismo especializado conhecido como placa
motora. Quando o impulso nervoso passa através do nervo, a placa motora
transmite o impulso à células musculares determinam do a sua contração. Se o
impulso para contração resulta de um ato de vontade diz-se que o músculo é
voluntário; se o impulso parte de uma porção do sistema nervoso sobre o qual o
indivíduo não tem controle consciente, diz-se que o músculo é involuntário. Os
músculos voluntários distinguem-se histologicamente dos involuntários por
apresentar estriações transversais. Por esta razão são chamados estriados,
enquanto os involuntários são chamados lisos. O músculo cardíaco, por sua vez,
assemelha-se ao músculo estriado esquelético, histologicamente, mas atua como
músculo involuntário, além de se diferenciar dos dois por uma série de
características que lhe são próprias. Também é possível distinguir os músculos
estriados dos lisos pela topografia: os músculos estriados são chamados de
esquelético, ou seja, estriado esquelético, isto é, estão fixados, pelo menos por uma
das extremidades, ao esqueleto; os lisos são chamados de viscerais, isto é, são
encontrados na parede das vísceras de diversos sistemas do organismo, e alguns
pode estar submetidos ao controle da vontade.
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4.1 COMPONETES ANATÔMICOS DOS MÚSCULOS ESTRIADO ESQUELÉTICO
Um músculo esquelético típico possui uma porção média e extremidades. A
porção média é carnosa, vermelha no vivente (vulgarmente chamada de “carne”) e
recebe o nome de ventre muscular. Nele predominam as fibras musculares, sendo,
portanto a parte contrátil do músculo. Quando as extremidades são cilindróides ou
então tem a forma de fitas, chamam-se tendões; quando são laminares, recebem a
denominação de aponeuroses. Alguns casos fogem a regra alguns tendões ou
aponeuroses nem sempre se prendem ao esqueleto podendo fazê-lo em outros
elementos: cartilagem, cápsulas, septos intermusculares, derme, tendão de outros
músculos. Outros têm tendões tão curtos que a impressão que se tem que o ventre
muscular esta inserido diretamente ao osso. E em alguns casos parecem tendões
interpostos a ventres musculares.
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4.2 FÁSCIA MUSCULAR
A fáscia muscular é uma lamina de tecido conjuntivo que envolve cada
músculo ou um grupo de músculos. A espessura da fáscia muscular varia de
músculo para músculo, dependendo de sua função. Ás vezes a fáscia muscular é
muito espessada e pode contribuir para prender o músculo ao esqueleto. Para que
os músculos possam exercer efetivamente um trabalho de tração ao se contrair, é
necessário que eles estejam dentro de uma bainha elástica de contenção, papel
executado pela fáscia muscular. Outra função desempenhada pela fáscia é permitir
o livre deslizamento dos músculos entre si.
4.3 ORIGEM E INSERÇÃO
Por razões didáticas, convencionou-se chamar de origem á extremidade do
músculo presa a peça óssea que não se desloca. Por contraposição. Denomina-seinserção à extremidade do músculo presa a peça óssea que se desloca. Origem e
inserção são também denominados respectivamente de ponto fixo (origem) e ponto
móvel (inserção). Nos membros, geralmente a origem é proximal e a inserção distal.
Porém, convém ressaltar que o músculo pode alternar seus pontos de origem e
inserção em determinados movimentos.
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4.4 CLASSIFICAÇÃO DOS MÚSCULOS
Vários são os critérios adotados para classificação dos músculos e em
sempre as anatomistas estão acordes. Se observarmos puramente a forma do
músculo verificaremos que ela é extremamente variável e a nomenclatura se
aproxima deste fato para designar vários músculos.
4.4.1 Quanto à forma do músculo e arranjo de suas fibras
A função do músculo condiciona sua forma e arranjo de suas fibras. Como as
funções dos músculos são múltiplas e variadas, também o são sua morfologia e
arranjo de suas fibras. De um modo geral e amplo, os músculos têm as fibras
dispostas paralelas ou obliquas à direção de tração exercida pelo músculo.
Disposição paralela das fibras: pode ser encontrada tanto em músculos nos
quais predomina o comprimento.
Músculos longos ( ex: m. esternocleidomastoídeo), quando em músculos nos
quais comprimento e largura se equivalem. Nos músculos longos é muito
comum notar-se um convergência das fibras em direção aos tendões de
origem e inserção de tal modo que na parte média o músculo tem maior
diâmetro que nas extremidades e por seu aspecto característico é
denominado fusiforme. Os músculos fusiformes são freqüentes nos membros
(ex: bíceps braquial).
Músculos largos: (ex: m. glúteo máximo), nos músculos largos, as fibras
podem convergir para um único tendão em uma das extremidades, tomando
um trajeto em leque. (ex: peitoral maior).
Disposição obliqua da fibras: músculos cujas fibra são obliquas em relação
aos tendões denominam-se peniformes, porque esta disposição lembra as
bordas de uma pena. Se os feixes musculares se prendem numa só borda do
tendão falamos em músculos unipenados (ex: m extensor longo dos dedos do
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pé); se os feixes se prendem nas duas bordas do tendão, será bipenado (ex
reto de coxa).
4.4.2 Quanto a origem
Quando os músculos se originam por mais de um tendão, diz-se que apresentam
mais de uma cabeça de origem. São classificados como músculos bíceps, tríceps e
quadríceps, conforme apresentam 2,3 e 4 cabeças de origem.
4.4.3 Quanto a inserção
Do mesmo modo, os músculos podem inserir-se por mais de um tendão. Quando há
dois tendões, são bicaudados; três ou mas, policaudados (ex: m. flexor longo dos
dedos do pé).
4.4.4 Quanto ao ventre muscular
Alguns músculos apresentam mais de um ventre muscular, com tendões
intermediários situados entre eles. São digástricos os músculos que apresentam
dois ventres (ex: m digástrico) e poligástricos os que apresentam número maior,como é o caso do m. reto do abdome.
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4.4.5 Quanto à ação
Dependendo da ação principal resultante da contração do músculo, o mesmo pode
ser classificado como flexor, extensor, adutor, rotador medial, rotador lateral,
pronador, supinador, flexor plantar, flexor dorsal etc.
4.5 INERVAÇÃO E NUTRIÇÃO
Nenhum músculo pode contrair-se se não receber estimulo através de um nervo. Se
acaso o nervo for seccionado, o músculo deixa de funcionar e por esta razão entra
em atrofia. Para executar seu trabalho mecânico, os músculos necessitam de
considerável quantidade de energia. Em vista disso, os músculos recebem eficiente
suprimento sanguíneo através de uma ou mais artérias, que neles penetram e se
ramificam intensamente, formando um extenso leito capilar. Nervos e artérias
penetram sempre pela face profunda do músculo, pois assim estão mais bem
protegidos.
4.6 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
1-M. Temporal
2- M. Masseter
3- M. Pterigóide Medial
4- M. Pterigóide Lateral
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4.7 MÚSCULOS DA FACE
1- M. Occipitofrontal
2- M. orbicular do Olho
3- M. Abaixador do Supercílio
4- M. Corrugador do Supercílio
5- M. Prócero
6- M. Nasal
7- M. Abaixador do Septo do Nariz
8- M. Orbicular da Boca
9- M. Bucinador
10- M. Abaixador do Lábio Inferior
11- M. Levantador do Lábio Superior
12- M. Mental
13- M. Abaixador do Ângulo da Boca
14- M. Risório
15- M. Levantador do Ângulo da Boca
16- M. Zigomático Maior
17- M. Zigomático Menor
18- M. Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz
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4.8 MÚSCULOS DO PESCOÇO
1- M. Platisma
2- M. Esternocleidomastóideo
3- M. Escalenos
3.1- M. Escaleno Anterior
3.2- M. Escaleno Médio
3.3 - M. Escaleno Posterior
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4.9 MÚSCULOS DO DORSO
Camada Superficial
1- M. Trapézio
2- M. Latíssimo do Dorso
3- M. Rombóide Maior
4- M. Rombóide Menor
5- M. Levantador da Escápula
6- M. Serrátil Posterior Superior
7- M. Serrátil Posterior Inferior
8- M. Infra-espinal
9- M. Supra-espinal
10- M. Redondo Menor
11- M. Redondo Maior
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4.9.1 Músculos Eretores da Espinha
1- M. Iliocostal
a) M. Iliocostal do Lombob) M. Iliocostal do Tórax
2- M. Longuíssimo
a) M. Longuíssimo do Tórax
b) M. Longuíssimo do Pescoço
3--M. Espinal
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a) M. Espinal do Tórax
b) M. Espinal do Pescoço
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4.10 MÚSCULOS DO TÓRAX
1- M. Peitoral Maior
2- M. Peitoral Menor
4- M. Subescapular
5- M. Serrátil Anterior
6- Mm. Intercostais Externos
7- Mm. Intercostais Internos
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4.11 MÚSCULOS DO ABDOME
1- M. Reto do Abdome
2- M. Oblíquo Externo
3- M. Transverso do Abdome
4- M. Diafragma
5- M. Psoas Maior
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4.12 MÚSCULO DO OMBRO
1- M. Deltóide
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4.13 MÚSCULOS DO BRAÇO
Compartimento Anterior
1- M. Bíceps Braquial
2- M. Coracobraquial
3- M. Braquial
Compartimento Posterior
4- M. Tríceps do Braquial
5- M. Ancôneo
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4.14 MÚSCULOS DO ANTEBRAÇO
Compartimento anterior
1- M. Pronador Redondo
2- M. Flexor Radial do Carpo
3- M. Palmar Longo
4- M. Flexor Superficial dos Dedos (N. Mediano)
5- M. Flexor Ulnar do carpo
6- M. Flexor Profundo dos Dedos
7- M. Flexor Longo do Polegar
8- M. Pronador Quadrado
Compartimento Posterior
1- M. Braquiorradial
2- M. Extensor Radial Longo do Carpo
3- M. Extensor Radial curto do Carpo
4- M. Extensor dos Dedos
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4.15 MÚSCULOS DA COXA
Compartimento Medial
1- M. Grácil
2- M. Pectíneo
3- M. Adutor Curto
4-M. Adutor Longo
5-M. Adutor Magno
Compartimento Posterior
1- M. Bíceps da Coxa
2- M. Semitendíneo
3- M. Semimebranos
Compartimento anterior
1- M. Sartório
2- M. quadriceps
3- - Vasto lateral
4- - Vasto medial
5- -Vasto intermédio
6- -Reto da coxa
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4.16 MÚSCULOS DA PERNA
Compartimento Anterior
1- M. Tibial Anterior
7- M. Extensor Longo do Hálux
3- M. Extensor Longo dos Dedos
Compartimento Lateral
1- M. Fibular Longo
2- M. Fibular Curto
Compartimento Posterior
1- M. Gastrocnêmio
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2-M. Sóleo
3- M. Plantar
4-M. Poplíteo
5- M. Tibial Posterior
6- M. Flexor Longo dos Dedos
7- M. Flexor Longo do Hálux
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5 SISTEMA TEGUMENTAR
A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida
e que isola os componentes orgânicos do meio exterior. Constitui-se em complexa
estrutura de tecidos de várias naturezas dispostos e inter-relacionados de a
adequar-se de maneira harmônica ao desempenho de suas funções.
A pele compõe-se essencialmente de três grandes camadas de tecidos, uma
camada superficial, a epiderme, uma camada intermediaria a derme ou cório, e uma
camada profunda, a hipoderme ou tecido celular subcutâneo. A pele representa 15%
do peso corporal e apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo
ora mais flexível e elástica, ora mais rígida. Toda a superfície é composta sulcos e
saliências, particularmente acentuadas nas regiões palmo-plantares e extremidades
dos dedos onde sua disposição é absolutamente individual e peculiar, permitindo,
não somente sua utilização na identificação dos indivíduos através da datiloscopia,
bem como a diagnose de enfermidades genéticas através das impressões palmo-
plantares, os chamados dermatóglifos.
A cor da pele é determinada pela conjunção de vários fatores, alguns de
ordem genético-racial como a quantidade de pigmento, a melanina, outros de ordem
individua e regional, como a espessura de vários componentes e ainda conteúdo
sangüíneo de seus vasos.
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ESTRUTURA DA PELE
5.1 EPIDERME
A epiderme é constituída por epitélio estrtificado cuja espessura apresenta
variações topográficas desde 4mm nas pálpebras até 1,6mm nas regiões palmo-
plantares. A epiderme é um epitélio estratificado no qual se reconhecem distintas
camadas celulares.
Camada germinativa ou basal: é a mais profunda das camadas da epiderme
e é constituída por dois tipos de células, as células basais e os melanócitos.
Camada espinhosa: é formada pelas chamadas células escamosas ou
espinhosas que têm configuração poliédrica, achatando-se progrevamente
em direção a superfície. Camada espinhosa é construída de células que tem
como característica seu meio de ligação. Fortemente unidas dando a região
da epiderme resistência ao atrito. Esta camada e o meio de ligação entre a
camadas acima com a camada basal.
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Camada granulosa: é formada pelas células granulomatosas assim
denominadas por caracterizarem-se pela presença de grande contidades de
grânulos. Estes grânulos são de tamanho e forma irregulares e compõem-se
de quero-hialina.
Camada córnea: camada pela qual acontece a formação da melanina pela
células chamadas melanocitos e a formação da queratina pelo queratinocitos.
5.2 DERME
A derme compreende um verdadeiro gel rico em substancia fundamental e
material fibrilar de três tipos que confere resistência a estiramentos :
Fibras de colágeno
Fibras de elastina
Substancia fundamental: é composta essencialmente por
mucopolissacarídeos. Este gel viscoso participa na resistência mecânica da pele áscompressões. Fibras colágenas: compreendem 95% do tecido cognitivo da derma. O
colágeno da derme e composto por dois tipos o tipo I e o tipo II. Fibras elásticas: são
microfibrilas que se orientam-se perpendicularmente à epiderme e a parte mais
profunda da derme conferindo elasticidade a pele. Na derme é o local de pele onde compreende a parte nervos do tegumento,
com isso existem vários receptores que captam sensações e informam ao sistema
nervoso centra o que se passa na periferia do corpo. São ele:
Corpúsculo de pancini: têm uma distribuição ampla, ocorrendo no tecido
subcutâneo das mãos e do pés ou mesmo em territórios profundos co septos
intermusculares e o periósteo, sendo responsável pela sensibilidade vibratória
ou seja a capacidade de perceber estímulos mecânicos repetitivos.
Corpúsculo de meissner: Também são localizados especialmente nas
regiões plantares e palmares principalmente nas pontas dos dedos, são
estruturas específicas para a sensibilidade tátiul e pressão.
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Corpúsculo de ruffini: ocorrem nas papilas dérmicas tanto da pele espessa
das mãos e dos pés como na pele pilosa do restante do corpo. Durante muito
tempo acredito-se que seriam sensíveis ao calor. Sabe-se hoje que são
receptores de tato e pressão.
Terminações nervosas livres: os receptores gerais livres ou terminações
nervosas livres são sem dúvida as mais freqüentes em todo corpo e tem a
função de captar sensações térmicas e dolorosas.
Vasos sanguíneos: apesar das variações topográficas da disposição
vascular da pele, os vasos cutâneos constituem sempre um plexo profundo em
conexão com um plexo superficial, o plexo profundo situa-se em nível de derme
hipoderme e o superficial em região da derme próximo a epiderme, em certas
regiões ele e bem superficial no caso dos sulco e leitos ungueais, orelhas e centro
da face.
5.3 HIPODERME
É formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a
derme aos órgãos subjacentes. É a camada responsável pelo deslizamento de pele
sobre as estruturas na qual se apóia. Depende da região em estudo e grau de
nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter camada de tecido adiposos variável.
5.4 ANEXOS DA PELE
Os pêlos são estruturas filiformes constituídas por células queratinizadas
produzidas pelos folículos pilosos. Existem dois tipos de pêlos, o pêlo fetal ou lanugo
que é fino e claro, pouco desenvolvido no adulto e denominado “velus” e o pêlo
terminal que corresponde pêlo espesso e pigmentado que são os cabelo a barba,
pilosidade pubiana e axilar. Ao analisarmos o pêlo observamos varias estruturas:
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Folículo piloso
O bulbo piloso
Papila dérmica
Unha: são laminas de queratina que recobrem as ultimas falanges dos dedos.
A superfície das falanges que é recoberta pela unha recebe o nome de leito ungueal,
a porção próxima recebe o nome de raiz da unha ou matriz.
ESTRUTURA DA UNHA
Glândulas sebáceas: situa-se na derme e os seus ductos geralmente desbocam na
porção terminal do folículos pilosos. O ductos se abrem-se diretamente nasuperfície da pele. A secreção sebácea ou sebum é composta por vários
componentes que pode ter uma ação de lipase bacteriana.
Glândulas sudoríparas: são encontradas em toda a pele, excetuando-se certas
regiões, como a glande. São tubulosas e enoveladas, e seu ducto e estreito. O suor
é uma substância que contém pouca proteína além de sódio, potássio,cloreto, uréia,
amônia e ácido úrico.
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ESTRUTURA DO PÊLO E GLÂNDULAS
5.5 FUNÇÕES DA PELE
Graças á arquitetura da pele e ás propriedades físicas, químicas e biológicas
e suas várias estruturas, a pele como membrana envolvente e isolante é um órgão
capacitado para execução de múltiplas funções.
Proteção
Proteção imunológica
Termoregulação
Percepção
Secreção
5.5.1 Proteção
Constitui uma barreira de proteção para as estruturas internas do organismo à
ação de agentes externos de qualquer natureza e ao mesmo tempo, impede perdas
de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno.
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5.5.2 Proteção imunológica
A pele é um órgão com grande atividade imunológica humoral e celular por
isto a grande quantidades de testes imunológicos acontecem na pele.
TESTE DE CONTATO
5.5.3 Termoregulação
Graças a sudorese constrição e da dilatação da redes vasculares cutâneas a
pele processa o controle homeostático da temperatura do organismo.
5.5.4 Percepção
Através da complexidade, da especializada rede nervosa cutânea a pele é o
órgão receptor sensitivo do calor, frio, dor e tato.
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5.5.5 Secreção
A secreção sebácea e de suor é importante em vários aspectos tanto da
termo regulação na sudorese como na proteção e manutenção no caso da secreção
sebácea.
6 LESÕES ELEMENTARES DA PELE
As reações na pele traduzem-se por limitações número de aspectosmorfológicos que são as lesões individuais ou elementares. São como letras que
constituem o alfabeto dermatológico. Assim como a união das letras surgem as
palavras e destas as frases, também do argumento de lesões elementares formam-
se os sintomas objetivos e com estes caracterizam-se as síndromes e moléstias
dermatológicas.
Ainda que existam diferenças de conceitos e denominações, pode-se
considerar as lesões elementares em cinco grupos básicos de alterações individuais
na pele:
1- Alterações de cor
2- Formações solidas
3- Coleções liquidas
4- Alterações da espessura
5- Perdas teciduais
6.1 ALTERAÇÕES DE COR
Denominam-se genericamente manchas ou máculas que são alterações da
cor da pele, sem relevo ou depressão. Há dois grupos de manchas: as vásculo-
samgüineas, devidas à congestão ou constrição dos vasos sangüíneos da derme ou
causadas pelo extravasamento de hemácias e as pigmentares originadas pelo
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aumento ou diminuição da melanina ou depósito de outros pigmentos na derme. O
depósito de pigmentos ou substâncias sobre a epiderme são manchas artificiais.
Manchas vásculo-sangüineas
Eritema: cor vermelha por vasodilatação, que parece pela pressão dos dedos (Digito
pressão) ou de uma lâmina de vidro (vidro pressão).
Distinguem-se os seguintes os tipos de eritema em relação à cor, extensão e
evolução aguda ou crônica.
A) Cianose: eritema enroxado, congestão venosa ou passiva, com diminuição da
temperatura.B) Rubor: eritema rubro, por vasocongestão ativa arterial com aumento local da
temperatura.
C) Enantema: eritema localizado nas mucosas.
D) Exantema: eritema generalizado, agudo, de duração relativamente curta pode
ser mordiliforme ou rubeliforme, quando há área de eritema entremeada com
áreas de pele sã ou escarlatiforme quanto é difuso e uniforme.
E) Eritema figurados: são manchas eritematosas de forma variadas e de limitesbem definidos.
F) Eritrodermia: eritema generalizado, crônico e persistente que se acompanha
freqüentemente de descamação.
Lividez: é uma mancha de cor lívida (da cor entre o branco e o preto), do chumbo
pálido ou azulado, de temperatura fria, por isquemia.
Mancha angiomatosa: é mancha de cor vermelha, permanente, plana, que
desaparece quase completamente por vitropressão forte, causada por neoformação
névica de capilares na derme.
Mancha anêmica: área esbranquiçada, permanente, determinada por agenesia
vascular. A vitrapressão da pele circunjacente iguala esta à mancha, mostrando que
se trata de mancha anêmica e excluindo hipocramia.
Telangiectasia: lesão filamentar, sinuosa, derivada à presença de capilares
dilatados na derme.
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Púrpura: mancha vermelha que não desaparece pela vitropressão. É devida ao
extravasamento de hemácias na derme e na sua evolução torna-se,
sucessivamente, arroxeada e verde-amarelada. Até um centímetro de diâmetro
chama-se petéquia, maior, equimose e, se linear, vídice.
Manchas pigmentares ou discromias: resulta da ausência, diminuição ou aumento
da melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele. A deposição
de pigmento sobre a pele constituindo uma mancha artificial. A seguir são
enumeradas as manchas pigmentares.
Leucodermia: é a mancha branca e compreende a acromia, de cor branca-marfim,
causada pela falta total de melanina ou a hipocromania de cor branco-nácar,
causada pela diminuição da melanina.
Hipercromia: mancha de cor variável, causada pelo aumento da melanina ou
depósito de outros pigmentos. O aumento da melanina (mancha melanodérmica)
tem cor variável do castanho-escuro ao preto. A cor amarelada da pele é observada
na icterícia e na carotinemia. As tatuagens apresentam coloração variável de acordo
com o pigmento e profundidade da sua localização. Eventualmente é preciso
distinguir a hipercromia de uma mancha artificial resultante do depósito de detritos
ou pigmentos sobre a pele.
6.2 FORMAÇÕES SÓLIDAS
As formações sólidas resultam de processos inflamatórios ou neoplásicos,
atingindo isolada ou conjuntamente a epiderme, derme ou hipoderme. Distinguem-se
vários tipos.
Pápula: lesão sólida, circunscrita, elevada, menor que 1 cm em tamanho, por
processo patológico, epidérmico, dérmico ou misto.
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Placa papulosa: é a lesão elevada de altura inferior a 1cm, em plataforma que se
estende em superfície por vários centímetros pode ser lesão individual ou constituir
aglomerado de paúpulas.
Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. O
processo patológico localiza-se na epiderme, derme e/ ou hipoderme.
Nodosidade ou tumor: formação sólida, circunscrita, elevada ou não, maior que 3
cm. O termo tumor é usado principalmente para processos neoplásicos.
Goma: é um nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central e que pode se
ulcerar, eliminado substância necrótica.
Vegetação: pápula pedunculada ou com aspecto de couve-flor, branco-
avermelhada, que sangra facilmente, devido ao aumento da camada espinhosa,
cristas epiteliais e papilas dérmicas.
Verrucosidade: pápula ou placa papulosa de superfície dura, inelástica e
amarelada por aumento peculiar da camada córnea.
Urticária: elevação de forma irregular, cor variável do róseo ao vermelho,pruriginosa, com duração efêmera. Resultante da exsudação aguda da derme. É
também chamada de pápula urticariana. Quando atinge vários centímetros de
extensão denomina-se placa urticada.
6.3 COLEÇÕES LÍQUIDAS
As lesões elementares incluídas no grupo das coleções líquidas são aquelas
com conteúdo líquido que pode ser serosidade, sangue ou pus. Compreendem as
vesículas, pústulas, bolhas gomas, abscessos e hematomas
Vesículas: elevações circunscrita, contendo líquido claro, até 1 cm de tamanho. O
líquido, primitivamente claro (seroso), pode se tornar turvo (purulento) ou rubro
(hemorrágico).
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Bolhas: elevação contendo líquido claro, maior que 1 cm em tamanho. O líquido,
primitivamente claro, pode se tornar turvo- amarelado ou rubro, formando-se bolha
purulenta ou hemorrágica.
Pústula: elevação circunscrita, contendo pus até 1 cm de tamanho. É um abscesso
superficial.
Abscesso: coleção de pus na pele ou subcutânea, circunscrita, proeminente ou
não, de tamanho variável. A pele pode estar ruborizada e há calor, dor e flutuação.
Hematoma: coleção de sangue na pele ou subcutânea, circunscrita, proeminente ou
não e de tamanho variável. Na evolução pode se tornar purulento (hematoma
infectado).
6.4 ALTERAÇÕES DE ESPESSURA
Queratose: espessamento da pele, duro, inelástico, amarelado e de superfície
eventualmente áspera. É causado pelo aumento da camada córnea.
Liquenifacação: espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor
própria da pele. Há formação de um quadriculado retiforme de malhas poligonais
bem definidas. É devida ao aumento da espessura da epiderme.
Edema: aumento da espessura, com cor própria da pele ou róseo-branca. É
determinada pelo acumulo de liquido na derme e epiderme.
Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com diminuição do seu
quadriculado normal, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema
discreto e edema. Pela vitropressão, há fundo amarelado, cor café com leite. Resulta
da presença na derme de infiltrado celular.
Esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele que se
torna lardácea ou coriácea. A pele pode estar espessada ou adelgaçada, não é
desprezível e o pregueamento é difícil ou impossível. Há mudança da cor com hipoou hipercromia. Resulta da alteração do colágeno.
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Atrofia: adelgaçamento localizado ou difuso da pele, que pode se acompanhar de
pregueamento. A diminuição da espessura é pela redução do número e volume dos
constituintes teciduais. A atrofia linear chama-se víbice.
Cicatriz: lesão lisa, saliente plana ou deprimida, sem os sulcos, poros e pêlo, móvel,
aderente ou retrátil. Associa atrofia com fibrose e discromia. É a resultante da
reparação de processo destrutivo da pele.
6.5 PERDAS TECIDUAIS
São as lesões oriundas da eliminação exagerada ou da destruição dos
tecidos cutâneos.
Escama: massa laminada, furfurácea, micácea que se desprende da superfície
cutânea. É devida à alteração da queratinização.
Erosão ou exulceração: perda superficial que atinge somente a epiderme. A
erosão linear conseqüente à coçagem chama-se escoriação.
Ulceração: perda de epiderme e derme e eventualmente atingindo a hipoderme e
outros tecidos. Ulceração persistente e de evolução crônica.
Fissura ou ragádia: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifícios
naturais ou em áreas de pegas ou dobras da pele.
Fístula: canal com pertuito na pele que derma foco profundo de supuração ou
necrose.
Crosta: concreção de cor amarelo-claro ao esverdeado ou vermelho-escuro, que se
forma em áreas de perda tecidual.
Escara: área da pele de cor lívida ou negra limitada, resultante de necrose tecidual.
O termo é também empregado para a ulceração após a eliminação do esfacedo.
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6.6 PATOLOGIAS DE PELE
6.6.1 Dermatite atópica
DERMATITE ATÓPICA, DIFUSA PERNAS
DERMATITE ATÓPICA, FLEXURAL COM LIQUENIFICAÇÃO
As lesões eritêmato-
descamativas atópica podem
atingir quase toda a superfície
cutânea. Freqüentemente há
acometido das dobras de
flexão.
Muitas alterações sãosecundarias à coçagem.
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DERMATITE ATÓPICA FLEXURAL, POSTERIOR DE COXA
DERMATITE ATÓPICA, INFANTIL, BOCHECHAS
A região de pele comumenteacometidas são bochechas, opescoço, a fossa antecubital,os punhos, a fossa poplítea ea região superior da coxa
O paciente com dermatiteatópica freqüentemente temhistoria pregressa ou familiar
de asma e/ ou febre. Acriança freqüentemente temas bochechas brilhantessecas, fissuradas,descamativas eeritematosas.
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6.6.2 Dermatites alérgicas de contato
DERMATITE POR SAPATO
DERMATITE POR BRINCO DE NÍQUEL
As lesões desapareceram como uso de sapatos sem sola de
borracha
A alergia ao níquel é muitocomum em mulheres. Os lobosda orelha ficam pruriginosos,inflamados e eczematosos.Pode haver liquenificaçãoresultante do coçar crônico.
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DERMATITE POR ELÁSTICO (CINTO)
ALERGIA A TATUAGEM
Essa erupção eritematosa epruriginosa indubitavelmente érelacionada co elástico daroupa de baixo do paciente. Aerupção surgiu depois que aesposa alvejou a roupa debaixo do paciente.
A alergia aos pigmentosde tatuagem é rara. Amais comum é a reaçãoao pigmento vermelhochamado cinabar(sulfeto de mercúrio)
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6.6.3 Patologias bacterianas
ERISIPELA COXA
ESTRIAS LINFAGÍTICAS
O aparecimento agudo de placaeritematosa com edema e calor,que aumenta vários centímetrospor dia, é característico. Febre,calafrios e lesões cutâneas maisgraves, podem surgir fascitesnecrosantes ou piomiosite. Os
fatores de risco são diminuição deretorno venoso e linfático, diabetesmellitus, arteriosclerose, uso de AINH e lesões abertaspreexistentes.
Agente estreptococo
Após a mastectomia estepaciente desenvolveucelulite no braço, comsubseqüente estriamentolinfangítico ao longo dosvasos linfáticos defeituosos
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FASCITE NECROTIZANTE
FOLICULITE ESTAFILOCÓCICA, PÚSTULA
Assim chamada bactériacomedora de carne –umStreptococus beta hemolitico
do grupo A- podem causarrapidamente grande destruiçãodos tecidos. Lesão emulceração necrótica
Múltiplas pústulasespalhadas no troncopodem representarfoliculite bacteriana. Asecoriações podemmascarar a pústulaprimária.
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FURÚNCULO OU ANTRAZ
A HANSENÍASE MAL DE HANSEN
Começa como um nóduloinflamado e doloroso queusualmente flutua, aflora e serompe.
Agente estafilococo
É uma moléstia crônica,causada pelo mycobacterium
leprae, encontrada apenas noser humano, cujo contato sedá de individuo para individuo,principalmente por germeseliminados pela mucosa nasal.
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6.6.4 Infecções fúngicas superficiais
TINEA PEDIS, INTERDIGITAL
TINHA BOLHOSA
É característica de infecçãosimples por dermatófilos adescamação assintomática e semcomplicações dos espaçosinterdigitais. Os espaços entre 04◦ 5◦ dedos são acometidos com
maior freqüência. Quando háinfecção mista por dermatófilo ebactérias a região pode se tornarbranca, macerada e malche
A erupção de vesículas ou bolhasna planta e na face lateral dos pés écaracterística da tinha bolhosa. Aslesão usualmente são pruriginosas eraramente dolorosas.
Freqüentemente o agente causadoré trichopyton mentagrophytes. Omecanismo de formação da bolhaparece ser semelhante ao dadermatite alérgica de contato
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TINHA DA BARBA
GRANULOMA DE MAJOCCHI
A barba ocasionalmente é
acometida por infecçãofúngica, com formação deanéis eritematososdescamativos ou pústulas
Essa infecção fúngica(usualmente por T. rubrum)ocorre profundamente,podendo ser resistente aotratamento por antifúngicostópicos. Clinicamente nota-se
erupção pápulo-pustular naperna raspada de mulheres.
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PTIRÍASE VERSICOLOR
6.6.5 Infecções virais
HERPS LABIAL
Placas hiperpigmentas ouhiopigmentadas na regiãosuperior das costas de jovensadultos com leve descamação.O aspecto que mais incomodao paciente é a incapacidade dea lesão bronzear.
Dor ou formigamento seguidode vesículas agrupadas combase eritematosa nos lábios,tipicamente centradas naborda do vermelho mas
também em regiões próximassão características dessainfecção.
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ECZEMA HERPÉTICO
HERPES SIMPLEX
A pele atópica pareceparticularmente susceptível ainfecção por herpes simplex.Há erupção difusas querapidamente se rompemdeixando erosões edescamação
Após vários dias as vesículasdo herpes se transformam e
pústulas
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HERPES ZOSTER, HEMORRÁGICO
VERRUGA PLANA
Caracteriza por vesículashemorrágicas
A verruga plana se apresentacom pápulas pouco elevadas,achatadas, encarnadas oumarrons, na fronte, face e nodorso das mãos e nas pernas.
Agente HPV 3
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VERRUGA PLANA, PERNA
VERRUGA VULGAR
As perna raspada deadolescente são comumenteacometidas por verrugasplanas.
Parece que o barbeadordissemina a infecção. Podem-se ver minúsculas pápulas em
torno de muitos pêlos
São características pápulasverrugosas, isoladas oumúltiplas, nas mãos e nosdedos de crianças eadolescentes.
As verrugas são muito comunsnas mãos e ocorrem em todasas idade, com preponderânciaentre 5 e 25 anos e são maiscomuns na raça branca.
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VERRUGA PLANTAR
VERRUGA EM ROSQUINHA
É característico a placa oupápula verrugosa sob pontosde pressão na planta dos pés.
Agente HPV tipo 1 e tipo 4
Não é comum a recidiva.
A ilustração lembra mais umcroissant.
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6.6.6 Doenças inflamatórias
DOENÇA DE VILLANOVA
VASCULITE NODULAR
O nódulo eritematoso indolorque aumenta até formar placa,na região inferior da face
anterior da perna de mulheres,é característico da doença devillanova, também chamadapaniculite subaguda nodularmigratória. A lesão usualmentediagnosticada como celulite.
São característicos os nódulosé se trata de uma inflamaçãodo vasos superficiais.
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6.6.7 Vasculopatia
ÚLCERA POR ESTASE
6.6.8 Micose profunda
LARVA MIGRANS CUTÂNEA
A úlcera de estase pode ocorrena estase venosa crônica,pode se atingir o ossoprovocando osteomielite.Fatores contribuintes maiscomuns osteoartrite artritereumatóide, os acidentesvasculares e a obesidade.
A erupção linear eritematosanos pés, no dorso ou em
outros locais é característicadessa infestação por larva denematóide. Os vermes de cãese gatos são a causa maiscomum. O paciente adquireesta infestação da areia úmidae suja contaminada com asfezes de animais
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7 LESÕES E PATOLOGIAS ARTICULARES
As articulações são formadas por dois ossos adjacentes cobertos por umasuperfície de cartilagem articular. A cápsula articular é revestida por uma membrana
que produz o líquido sinovial. Em pontos onde a pressão sobre as articulações é
grande, essas são reforçadas e protegidas por ligamentos (faixas de tecido
conjuntivo que limitam movimentos anormais). Toda articulação é rodeada por
músculos e tendões.
A estabilidade de uma articulação é influenciada por fatores ativos e passivos.
A estabilidade ativa é mantida pela atividade muscular sob o controle do individuo ea estabilidade passiva é mantida pelos ligamentos. Uma articulação não pode
funcionar normalmente sem a estabilidade passiva adequada.
7.1 ENTORSE
Os ligamentos prendem-se aos dois ossos que compõem a articulação. Eles
favorecem estabilidade à articulação e ainda permitem a movimentação. Não podem
ativamente resistir ao movimento, mas oferecem um “controle” contra a instabilidade
na amplitude externa de movimento das articulações. Em decorrência de sua
microestrutura, os ligamentos resistem bem a forças de tensão (tração), porém são
pouco resistentes a forças compressivas.
Os ligamentos são lesados quando a as forças excedem a capacidade dosligamentos de resistir á cargas, que pode depender da extensão da lesão. Os
ligamentos oferecem maior resistência quando a carga é aplicada lentamente: é por
esse motivo que lesões relativamente lentas podem causar fraturas por avulsão
(quando um pequeno pedaço de osso é fraturado no local onde o ligamento é preso)
em vez de rompimento o ligamento em si. Quando o paciente torce o tornozelo, os
dois ossos da articulação, além da tíbia e do tálus, são rapidamente separados,
rompendo-se assim os ligamentos que os unem.
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7.1.1 Tipos de lesões ligamentares
O rompimento de um ligamento pode afetar apenas algumas fibras ou o
ligamento inteiro. Na prática clínica, distinguir um rompimento completo de ligamento
de um rompimento parcial é útil.
1. Rompimento parcial envolvendo algumas fibras do ligamento e pode
ocasionalmente, afetar a estabilidade.
Parte do ligamento pode se romper, enquanto o restante permanece intacto.
Parte da inserção do ligamento com o osso pode se romper com ou sem
fragmentos ósseos
2. Um rompimento completo envolve a maior parte das fibras do ligamento e a
articulação afetada fica instável.
Pode haver ruptura total do ligamento e separação das extremidades.
Toda a inserção ligamentosa pode se desconectar do osso.
Fragmento ósseo onde o ligamento está preso pode se soltar do resto do
osso.
Um rompimento parcial pode ser classificado em rompimento de grau 1
(ruptura de algumas fibras) ou de grau 2 menor (ruptura de menos da metade das
fibras); em ambos os casos a articulação fica estável. O rompimento maior em grau
2 corresponde à ruptura de mais de 50% das fibras; o grau 3 corresponde à ruptura
total, ou seja, de todas as fibras; em ambos os casos a articulação fica instável.
A ruptura das fibras do ligamento é normalmente acompanhada de
sangramento que se difunde pelo tecido e costuma ser classificada como equimose.
Uma lesão de ligamento dentro de uma articulação ou cápsula articular pode causar
hemorragia no espaço articular. Lesões ligamentares também podem ser
acompanhadas de danos na superfície da cartilagem articular.
Sinais e sintomas a sugerir uma lesão ligamentar (entrose).
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Equimose, inchaço (edema) e sensibilidade ao redor da articulação afetada,
causados pelo sangramento.
Dor (algia) quando o membro se movimenta ou é sobrecarregado; pode
também haver dor à palpação.
Instabilidade articular dependendo do tipo da articulação e da extensão da
lesão.
7.2 DESLOCAMENTO E LUXAÇÃO
Todas as articulações são rodeadas por uma cápsula articular e ligamentos.
Para que haja deslocamento, pelo menos uma porção de cápsula articular e seus
ligamentos devem-se romper; assim qualquer deslocamento envolve lesões destas
estruturas e, algumas vezes, da cartilagem articular.
Luxação de uma articulação indica que superfícies articulares opostas se
separaram e não mantêm mais contato, havendo lesão total de todos os
componentes que envolvem uma articulação. Subluxação de uma articulação de
uma articulação indica que as superfícies articulares mantêm um contato parcial,
porém não estão mais corretamente alinhadas não vendo lesão das estruturas que
envolvem a articulação.
As luxações afetam com freqüência os ombros, os cotovelos, as articulações
dos dedos e da patela, enquanto subluxações pode afetar o corpo inteiro.
Sinais e sintomas das luxações e subluxações
Dor à movimentação (nem sempre no caso da subluxações)
Contato anormal da articulação, inchaço e sensibilidade
Instabilidade da articulação (no caso das luxações)
Os raios-X determinam o grau de deslocamento.
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7.3 LESÕES DA CARTILAGEM ARTICULAR
O revestimento macio, branco e brilhante dos ossos das articulações é
conhecido como cartilagem articular. Lesões nesta cartilagem podem ocorrer por
traumas, mas costumam ser resultado de pequenas lesões repetitivas provocadas
por atividades de impacto.
7.3.1 Mecanismo de lesão da cartilagem articular
Lesões de cartilagem articular podem ser causadas por tração, deslocamento
ou trauma da articulação. Elas costumam estar associadas a lesões de ligamento ou
subluxação da articulação. Lesões na cartilagem articular também podem ser
causadas por microtraumas repetitivos. Fraturas que penetram a superfície da
cartilagem articular podem causar defeitos articulares. Mau alinhamento da
articulação pode contribuir para os microtarumas repetitivos e cargas desfavoráveissobre a superfície articular, resultando no desgaste da cartilagem articular com o
tempo.
Graus das lesões da cartilagem articular
Os danos à cartilagem articular podem ser superficiais (parciais), profundas (totais)
ou osteocondrais.
Lesões superficiais na cartilagem articular estendem-se pela metade superiorda superfície cartilaginosa: essas lesões não cicatrizam e não progridem, a
não ser que estejam localizadas em áreas de sustentação de peso.
Lesões profundas ou de espessura total na cartilagem se estendem para
baixo do osso subcondral, mas não o atravessa; elas não cicatrizam, mas
progridem para osteoartrite.
Lesões osteocondrais (osso cartilagem) passam pelo osso subcondral é
atravessam o osso trabecular, podendo cicatrizar por inflamação, permitindo
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crescimento vascular (sangue) com invasão de fibroblastos (células fibrosas),
o que irá produzir tecido fibroso de reparação.
As lesões articulares podem ser graduadas clinicamente de acordo com aclassificação de Outerbridge.
Grau 1: fissuras estendendo-se apenas para dentro da cartilagem superficial;
Grau 2: fibrilação aumentada na superfície e múltiplas fissuras estendendo-
se para metade da profundidade da cartilagem;
Grau 3: fissuras aumentadas e fendas estendendo-se para baixo do osso
subcondral, porém sem exposição do osso subcondral;
Grau 4: perda completa de cartilagem e exposição do osso subcondral.
Sinais e sintomas da lesão da cartilagem articular
Pode haver historia de torção, deslocamento ou contusão da articulação.
Pode haver inchaço em conseqüência do derrame ou sangramento.
Dor quando a área é movimento ou suporta carga
Articulação se apresenta “travada” durante movimentos ou sustentação do
peso
Observa-se crepitação durante a movimentação.
7.4 OSTEOCONDRITE DISSECANTE
Osteocondrite dissecante (OCD) é a separação localizada de um segmentode osso e cartilagem normal. Se a parte óssea do fragmento necrosa (morre), não
ocorre cicatrização, e o fragmento se separa por completo do tecido circundante.
Em 75% dos casos , a lesão se localiza no côndilo medial femoral do joelho.
Pode também ocorrer no tornozelo, ombros, cotovelos e quadris. O problema pode
ter inicio dos 5-10 anos de idade até os 40, porém é mais comum entre os 10-20
anos. É 2-3 vezes mais comum em homens. A OCD pode ser dividida em forma
juvenil e forma adulta. A forma juvenil afeta crianças e adolescentes até o
fechamento das epífises de crescimento (zona de crescimento do osso); a forma
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adulta também afeta adolescentes após o fechamento das epífises. Quando mais
jovem o paciente e mais cedo for à detecção da OCD, melhor o prognóstico e o
tratamento e melhora.
Mecanismo de lesão
Traumas repetitivos sobre a articulação e afetando a cartilagem
Torções repetidas na mesma articulação
Distúrbios vasculares
Sinais e sintomas
Dor difusa pela articulação
Sensações de travamento e quebra são comuns
Derrame articular recorrente da articulação
Raios-X e ressonância magnética confirmam o corpo livre.
7.5 OSTEOARTRITE (OSTEOARTROSE)
O termo osteoartrite se refere particularmente à degeneração e desgaste
excessivo da cartilagem articular, embora alterações graduais nos tecidos que
circundam o osso (osso subcondral) também ocorram. Essa condição se desenvolve
e progride com o avanço da idade e pode ser “primaria” e “secundaria”.
A osteoartrite primaria cuja causa é desconhecida, ocorre com mais
freqüência em mulheres e pessoas diabéticas. A obesidade provavelmente
não influi de forma significativa para o inicio da doença, mas acelera o
processo degenerativo depois de já iniciado.
Osteoartrite secundaria pode ocorrer tanto após lesão quanto doença
articular. As causas possíveis incluem fraturas da superfície articular, danos
cartilaginosos, lesões ligamentares e subluxações, assim como infecções e
artrite reumatóide. Cargas impróprias e persistentes sobre as articulações, por
exemplo, em pessoas que correm em superfícies inclinadas, também pode,
em casos raros, resultar em osteoartrite.
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7.5.1 Alterações patológicas
Tanto na osteoartrite primaria quanto na secundaria, as alterações articulares
são semelhantes. No inicio, a cartilagem articular amolece. Em seguida, a superfície
se torna irregular , a cartilagem “desfia” e surgem fissuras, que podem se estender
para o osso subjacente, por fim, a cartilagem desgasta e o osso é exposto,
passando a atuar como superfície de sustentação de peso da articulação. A o
mesmo tempo, o osso enrijece (esclerosa) e áreas de baixa densidade (cistos)
começam a se desenvolver. As novas células cartilagíneas ao redor da cartilagem
desgastada são ossificadas, e projeções ósseas (osteofitos) se formam comoresultado do espessamento da cápsula articular.
Sinais e sintomas
Dor . Geralmente há pouca de dor. Mesmo quando ausente durante
atividades diárias normais, a dor costuma se manifestar com o aumento da
carga e na articulação afetada.
Anomalias articulares. Várias alterações podem ser observadas naarticulação osteoartritica durante o exame clínico. As alterações incluem
inchaço, ADM limitada, hipotrofia muscular (perda da massa muscular),
sensibilidade, crepitação, aumento da temperatura local e instabilidade.
Rigidez. A rigidez é comum após um período de inatividade, podendo
também haver claudicação, principalmente pela manhã.
Alterações morfológicas. Incluem estreitamento do espaço articular, cistos
osteófitos e esclerose. Pode também haver evidência de aumento naprodução de líquido sinovial (pela sinovite).
7.6 ARTRITE REUMATÓIDE
A artrite reumatóide, classificada como doença auto-imune (ou seja, do
próprio sistema imunológico), apesar de não ter uma causa precisa conhecida, é
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uma inflamação crônica que afeta as articulações, os tendões, a bainha dos
tendões, os músculos e as bolsas, além de outros tecidos orgânicos. A condição é
três vezes mais comum em mulheres que em homens e costuma se desenvolver por
volta dos 20-30 ou 40-55 anos de idade, mas também pode ter inicio na infância
(artrite reumatóide juvenil).
O primeiro estagio da artrite reumatóide é uma inflamação da membrana
(revestimento da articulação internamente) sinovial associada à deposição de
proteína (fibrina). Como resultado da inflamação, ocorre secreção de fluidos na
articulação, causando inchaço (edema). O tecido inflamatório se propaga para o
centro do espaço articular, recobrindo a superfície articular é sistematicamente
destruída, da superfície em direção ao osso subjacente, havendo formação de cistos
no osso adjacente. A medida que o tecido inflamatório começa a ser substituído por
tecido cicatricial, a cápsula articular se torna mais espessa e, conseqüentemente,
impede a movimentação da articulação, aumentando a inflamação.
Sinais e sintomas
Na prática deve-se considerar a existência de artrite reumatóide se três ou quatro
das seguintes condições forem observadas:
1. Rigidez matinal.
2. Dor e sensibilidade em pelo menos uma articulação.
3. Edema das partes moles ou excesso de líquido em pelo menos uma
articulação.
4. Quando (2) ou (3) estiver presente, edema em pelo menos outra articulação.
5. Edema articula simétrico.
6. Nódulos nos tendões em locais típicos para a ocorrência de artrite
reumatóide.
7. Alterações radiográficas típicas de artrite reumatóide.
8. Exames de sangue mostram alterações típicas de artrite reumatóide.
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7.7 GOTA
A gota é causada pelo acúmulo de cristais de ácido úrico nas articulações e 95%
das vitimas são homens de meia-idade. A primeira articulação metatarsofalangeana
(na base do hálux) é a mais afetada e durante um ataque agudo que geralmente
dura 2-7 dias apresenta: edema, rubor, aumento da temperatura local e dor
profunda. A condição, em sua forma crônica, pode afetar mais de uma articulação e,
nesse caso, mimetiza outras doenças articulares generalizadas.
7.8 CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO)
Definição por Codman: “difícil definir, difícil tratar e difícil explicar”
É um processo inflamatório que se instala nos tendões e á imobilidade do MS
é dada pela dor. Há uma manifestação simpático-reflexa. Ocorre um espessamentoda cápsula articular permanecendo inelástica. Há fibrose e infiltração perivascular
aumentada. O líquido sinovial está normal. Etiologia: desconhecida / síndrome da
causa algia
Sinais sintomas
Dor mal localizada
Diminuição da ADM /
Bloqueio da rotação interna e externa /
Diminuição da força muscular / alteração da propriocepção
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Classificação
As capsulites são classificadas em:
Primárias (sem causa aparente);
Secundárias (decorrentes de outras patologias).
Observa-se a associação da capsulite adesiva com: tireoidopatias, DM,
doenças auto-imunes, doenças degenerativas da coluna cervical, doença
intratorácica (pneumopatia, IAM), doença neurológica (TCE, AVC, tumores,
epilepsia), doença psiquiátrica, etc.
Os casos primários são os mais freqüentes que os secundários e têm pior
prognóstico.
Evolução clinica ocorre em 3 fases distintas:
Fase 1 – Fase álgica (dolorosa) – inicio gradual, mal localizado, reduz o
movimento do ombro. Dor (intensa, constante, independe da posição) crescente
junto com a limitação progressiva das ADM´S. Dura cerca de 3 a 4 meses. Pode
haver sinais de distrofia simpático-reflexa.
Fase 2 – Fase de rigidez (congelamento) - dificuldade para usar o membro /
restrição aos movimentos de rotação interna e externa. Dura em torno de 6 meses a
1 ano. A dor passa a se concentrar no período noturno, agrava á mobilização
forçada ou aos movimentos reflexos, persistindo a rigidez articular.
O movimento do ombro é gradualmente perdido enquanto que este
permanece doloroso. Há perda de movimentos ativos e passivos em todos os
planos, e não apenas numa direção especifica. Entretanto as dores diminuem ou
desaparecem e só persiste um bloqueio completo dos movimentos do ombro,incomodando consideravelmente o doente nos gestos habituais da vida corrente. A
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rigidez torna-se predominante. Dor severa só ocorre com movimentos súbitos. O
ombro apresenta-se bloqueado. Alguns movimentos são possíveis, mas graças à
articulação escapulo-torácica.
Fase 3 – descongelamento: há um retorno gradual dos movimentos, de
forma lenta e progressiva. Dura de 1 a 2 anos.
Evolução da capsulite
1. Estágio de Pré-adesão: caracterizado por mínima ou nenhuma perda de
movimento articular. Há uma reação inflamatória sinovial (somente
detectada na artroscopia).
2. Estágio de sinovite adesiva aguda: caracterizado por sinovite proliferativa
e formação de aderências.
3. Estágio de Maturação: caracterizado por redução da sinovite, com perda
da prega axilar.
4. Estágio Crônico: as aderências estão totalmente estabelecidas e são
marcadamente restritivas.
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8 LESÃOES E PATOLOGIAS MUSCULARES
Os músculos podem ser danificados tanto por trauma direto (inpacto) comoindireto (sobrecarga). As lesões resultantes podem ser divididas em rupturas e
hematomas:
As rupturas podem ser completas ou parciais
Os hematomas são provocados pela lesão e podem ser tanto inter quanto
intramusculares (existem grandes diferenças entre o tratamento e
diagnóstico dos dois tipos).
Músculos e tendões funcionam como uma unidade. Em princípio, as lesões
podem afetar a origem do músculo, o ventre do músculo, o ponto onde o músculo e
o tendão se unem (junção músculo-tendínea), o próprio tendão e a inserção do
tendão no osso e periósteo. Na pratica, as lesões normalmente ocorrem na junção
do músculo com o tendão, independentemente da medida da pressão.
8.1 RUPTURAS MUSCULARES
As fibras musculares respondem e se adaptam rapidamente a mudanças. O
músculo danificado pode cicatrizar em pouco tempo, com as fibras regenerando-se
em cerca de 3 semanas. Contudo, quando ocorre uma lesão, certo grau de
sangramento é quase inevitável, e o processo de cicatrização pode ser afetado, do
ponto de vista mecânico, pela redução do contato entre as extremidades rompidas
das fibras musculares. Se o sangramento pode ser controlado, a cicatrização
provavelmente será mais rápida e completa
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8.1.1 Distensões
Causadas por extensão excessiva ou sobrecarga excêntrica, localizada na junção domúsculo com o tendão. Tais rupturas são o resultado da força intrínseca gerada nos
músculos, geralmente na mudança entre contração excêntrica e concêntrica.
As distensões podem ser classificadas de acordo co o grau da ruptura primeiro e
segundo graus envolvem ruptura parcial, e o terceiro se refere a rupturas completas
ou separação.
A distensão leve, ou primeiro grau, envolve a distensão excessiva do
músculo, com conseqüente ruptura de menos de 50% das fibras musculares.
Não há perda significativa de força nem restrição de movimentos. Movimentos
ativos ou distensões passivas, porém, causam dor e desconforto em volta da
área danificada. Deve-se lembrar que pequenas rupturas ou distensões leves
podem ser tão dolorosas quanto lesões mais sérias.
A distensão moderada, ou de segundo grau, envolve uma ruptura muscular
mais significativa, mas não completa. A dor se agrava mediante qualquer
tentativa de contração muscular.
A distensão grave, ou de terceiro grau, envolve a ruptura completa do
músculo.
Sinas e sintomas
Dor aguda ou em pontada no movimento da lesão e durante a contração
do músculo em questão. A dor costuma ser fraca quando o músculo está
em repouso.
Em rupturas parciais, a dor resultante pode inibir a contração muscular.
Em rupturas completas, os músculos são incapazes de se contrair por
questões mecânicas.
Em rupturas parciais, algumas vezes é possível palpar o defeito muscular
durante o exame. Em rupturas completas, o defeito pode ser palpado por
todo o ventre muscular. O músculo pode formar uma protuberância,
lembrando um tumor.
Sensibilidade e edema localizados são freqüentes na região afetada.
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Após cerca de 24 horas, geralmente pode-se observar equimose e
descoloração abaixo da do local da lesão (sinais de sangramento dentro
do músculo lesado). Pode haver espasmo muscular.
8.1.2 Contusões
Ocorrem como resultado do impacto direto (trauma). O músculo épressionado contra o osso subjacente, por exemplo, quando o joelho de um jogador
de se choca com a coxa de outro durante um jogo de futebol. O resultado pode ser
laceração muscular e sangramento intenso no músculo. Rupturas por contusão
também podem ocorrer em músculos superficiais, causando sintomas semelhantes à
causa dos por distensões.
8.2 HEMATOMA MUSCULAR
O hematoma muscular se caracteriza por um sangramento no músculo, este
sangramento pode variar.
8.2.1 Hematoma intramuscular
O sangramento dentro de um músculo pode ser causado por ruptura ou
impacto. Ele inicia-se dentro da fáscia do músculo e aumenta a pressão
intramuscular, o que comprime os vasos sangüíneos, anulando qualquer resistência
a sangramentos futuros. O inchaço resultante persiste por 48 horas e é
acompanhado de sensibilidade, dor e comprometimento da mobilidade.
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8.2.2 Hematoma intermuscular
Pode haver sangramento entre os músculos quando a fáscia muscular e os
vasos sangüíneos adjacentes são danificados. Após um aumento inicial, que induz a
difusão do sangramento, a pressão cai rapidamente. Em virtude da gravidade da
condição, costuma haver inchaço e equimose (causados pelo acumulo de sangue)
na porção distal à área danificada nas 24-48 horas após a lesão. Por não haver
aumento prolongado na pressão, o inchaço é temporário e a função muscular
retorna rapidamente.
8.3 MIOSITE OSSIFICANTE TRAUMÁTICA
Se o tratamento imediato for inadequado, um hematoma intramuscular
profundo pode gradualmente calcificar e ossificar. A ossificação persiste enquanto a
cicatrização for interrompida por impactos e contrações repetitivas. O resultado serááreas com diferentes graus de elasticidade e força no músculo afetado e maior risco
de lesões futuras. A ossificação é um processo inflamatório demorado para o qual os
médicos hesitam em indicar tratamentos ativos prolongados. Se a função e a
flexibilidade muscular sofrerem comprometimento significativo por mais de 6-10
semanas e o exame de raios-X revelar a ossificação, deve-se considerar a remoção
cirúrgica.
8.4 CÃIBRAS MUSCULARES
A cãibra muscular afeta a maioria das pessoas em alguns momentos de suas
vidas os atletas podem sofrer de cãibras musculares durante o esforço extremo,
como em partidas de futebol ou corridas de longa distância. Atletas que competem
em climas muito quentes sofrem de cãibras.
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Causa
Durante os esforços prolongados, especialmente quando está muito quente, o
organismo perde grandes volumes de líquidos. A desidratação predispõe omúsculo a sofre cãibras, embora a conexão exata entre esses fatores ainda
seja desconhecida: depleção de glicose e deficiência de sais pode contribuir.
Ainda não se sabe a causa exata das cãibras, mas qualquer fator que
comprometa a circulação deve ser considerado. Tais fatores incluem meias
apertadas e calçados apertados, acumulo de ácido lático nos músculos, veias
varicosas, frio e infecções.
8.5 LESÕES TENDÍNEAS
As lesões tendíneas são um diagnostico freqüente e um problema terapêutico
na área da saúde, se na forem tratadas adequadamente, podem resultar em
problemas crônicos.
O músculo geralmente se fixa ao osso por meio de um tendão para onde os
efeitos da contração muscular são conduzidos. A principal função do tendão é
transmitir a força do músculo para o osso. O músculo produz força apenas quando
se contrai, estirando o tendão. Os tendões exibem grande diversidade anatômica,
com variação de forma, no comprimento, na vascularização e na extensão do
revestimento sinovial. Também uma variabilidade nas características bioquímicas e
mecânicas.
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8.5.1 Classificação das lesões tendíneas
Tendinite tem sido o termo clínico aplicado tradicionalmente para quase
qualquer dor na estrutura dos tendões, incluindo tendão, bainha sinovial que envolve
o tendão e bolsa adjacente. Contudo, estabeleceu-se que a resposta inflamatória,
nesse tipo de lesão, é reduzida. As lesões tendíneas, com freqüência, estão
associadas a processos degenerativos, que aumentam coma idade conforme o
tendão começa a perder a elasticidade. Rupturas por fadiga nas fibras tendíneas
provavelmente contribuem para a ocorrência de problemas nos tendões e podem
preceder degeneração e tendinose.
As causas que contribuem para a degeneração do tendão são: Suprimento
inadequado de oxigênio, nutrição imprópria, alterações hormonais, inflamação
crônica e envelhecimento. O processo degenerativo é decorrente de tensão por uso
excessivo, fadiga, enfraquecimento e possíveis alterações vasculares.
Lesões tendíneas associadas à degeneração, e não à inflamação,
normalmente se localizam em regiões co circulação de sangue deficiente. Lesões notendão do calcâneo, por exemplo, podem estar a 2-5 cm da ligação do tendão com o
calcâneo, onde a vascularização é reduzida. Lesão no tendão do supra-espinhal
pode ocorrera 1-2 cm da sua ligação ao úmero, onde o suprimento sangüíneo
também é deficiente. Em virtude da irrigação escassa, a resposta inflamatória é
reduzida, assim como a capacidade de reparo.
Com base na anatomia dos tendões, é possível descrever quatro condições
patológicas. Esta classificação enfatiza a distinção entre peritendão, ou inflamação
sinovial, e envolvimento crescente da substância tendínea como provável refluxo da
falta de adaptação às cargas físicas, além de enfatizar respostas variadas da
estrutura do tendão ao estresse. Tais categorias são:
Peritendinite: inflamação apenas do peritendão
Peritendinite com tendinose: inflamação da bainha do tendão associada à
degeneração intratendínea
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Tendinose: degeneração no próprio tendão em decorrência de hipotrofia
celular
Tendinite: degeneração assintomática do tendão com rompimento e
resposta inflamatória de reparo
Um nome geralmente proposto para problemas de dor nos tendões é tendinopatia.
8.6 TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DEQUERVEIN
Conceito: é um processo inflamatório da bainha que envolve o tendão. Bainha
dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar do primeiro compartimento
dorsal dos extensores do punho. A ruptura do tendão do extensor longo do polegar –
dedo em martelo. Comum em gestantes / mulheres
Fisiopatologia: O uso excessivo do movimento do polegar leva a um processo
inflamatório local e ocorre um espessamento desses tendões. O espessamento leva
a um fechamento do compartimento dorsal (estenose).
Sinais e sintimas:
dor intensa / limitação da ADM e da força muscular do polegar.
8.7 TENDINITE CALCÁRIA
Conceito: ocorre um deposito de cálcio no músculo devido a uma cicatrização
do processo inflamatório. E os depósitos de cálcio ocorrem nos tendões.
Etilogia: desconhecida
Fisiopatologia: Codman: ocorre uma degeneração do manguito previamente ao
deposito de cálcio por estar na faixa etária dos 40 anos; Rockwood: Não há a
necessidade de degeneração para que esse processo ocorra e classifica a patologia
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em 3 fases. Fase 1: pré-calcifica / Fase 2: calcifica / Fase 3: pós-calcifica. Neer: o
impacto subacromial não é a causa do insulto local. A teoria esta em 4 tipos de dor:
O cálcio irrita quimicamente o tecido muscular;
O edema local produz tensão no tecido;
O músculo edemaciado e a bursa espessada sofrem fibrose pela irritação
química;
Ombro congelado em decorrência do repouso prolongado.
Sinais e sintomas:
dor / limitação da ADM / diminuição da forca muscular.
9 LESÃOES E DOENÇAS OSSEAS
Os ossos são rígidos, leves, elásticos e resistem a forças de tração e pressão,
podem suportar cargas estáticas e dinâmicas.
O osso longo pode ser dividido basicamente em:
Cabeça, colo e corpo, ou Epífise proximal, diáfise e epífise distal.
A superfície interna do osso compacto (diáfise) será preenchida por uma
delgada camada celular chamada endósteo, esta camada será envolvida e revestida
por outra camada de tecido conectivo fibroso (mais resistente) que age como uma
membrana limitante que é o periósteo. É neste em que ocorrem as inserções
musculares, tendíneas e nervosas. A percepção da dor se dá pela sensibilidade à
tração e a pressão.
A vascularização que é um fator primordial no processo de ossificação ocorre
da seguinte forma nos ossos longos. Existe a artéria nutricial que perfura a diáfise e
se divide em ramos longitudinalmente para melhor nutrir a medula óssea e o osso
compacto até as metáfises, este vaso é denominado como primário. Existem outros
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vasos (denominados vasos secundários) que nutrem o osso compacto e o
esponjoso nas extremidades ósseas (epífises).
Esses dois grupos de vasos são separados pela lâmina cartilaginosa epifisal. Estesgrupos de vasos são importantes para a nutrição da zona de crescimento ósseo,
logo, problemas na nutrição dessa região poderão causar perturbações no
crescimento ósseo.
Simultaneamente, sob o pericôndrio:
Algumas células mesenquimais proliferam e diferencia-se em osteoblastos
que produz delgada casca óssea superficial para reforço da zona de
destruição.
Outras células mesenquimais do broto periosteal diferenciam-se em
fagócitos (osteoclastos), para remoção de restos cartilagíneos da
degeneração.
Outras se diferenciam em osteoblastos para formar as trabéculas ósseas
dentro do tecido conectivo nas epífises.
A formação óssea se dá por deposição de sais de cálcio e fosfato no tecidomesenquimal, este processo começa a se formar a partir da 8ª semana de gestação,
com o surgimento dos vasos primários que formarão os primeiros centros de
ossificação. Este processo de ossificação pode ser de 2 tipos
Intramembranoso – Os ossos membranosos, são os chatos, desenvolve-se
diretamente no mesênquima. A formação óssea intramembranosa é contínua
durante o crescimento, pois devem adaptar suas formas e dimensões
constantemente ao crescimento. A diferenciação dos osteoblastos se dá a partir das
células mesenquimais acrescida do deposito de sais de cálcio sobre a membrana
que serve de esboço ósseo.
Endocondral – Forma os ossos de substituição. Estes ossos são
precedidos, no feto e na criança por miniaturas esqueléticas composta de cartilagem
hialina, uma formação prévia de moldes cartilaginosos, nos quais irão se depositar
os sais de cálcio e fosfato.
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Portanto, na ossificação endocondral ou intracartilaginosa há
simultaneamente retirada de cartilagem e formação de osso.
Essa formação está diretamente relacionada à nutrição sangüínea, como jáfoi dito anteriormente.
O processo de ossificação endocondral inicia-se com o amolecimento e
destruição central da cartilagem do broto periosteal, proveniente da face profunda
do pericôndrio (peri = em torno - côndrio = cartilagem) com células mesenquimais
e vasos sangüíneos.
O primeiro centro de ossificação ou centro primário de ossificação, surge no
centro da diáfise ainda na fase embrionária, na diáfise do osso longo ou no interior
do osso irregular.
Como está iniciando o processo de ossificação o endocondrio que ocupa a
diáfise vai sendo retirado e sendo ocupado de matriz óssea, passando a se chamar
de endósteo. Da mesma forma ocorre com o pericôndrio que está agora cobrindo
osso (pois iniciou o processo de ossificação), e será substituído por matriz óssea
seu nome passará para periósteo (peri = em torno - ósteo = osso).
Os pontos secundários de ossificação são epifisários e surgem geralmente
após o nascimento.
À medida que a criança vai crescendo toda a diáfise fica ossificada com o
osso compacto e a epífise com osso esponjoso, este vai sendo remodelado e
adaptado para que suas trabéculas se alinhem segundo as forças realizadas pela
atividade muscular e carga de peso do indivíduo em crescimento. E
conseqüentemente a neoformação cartilagínea se restringe a delgados discos entre
a epífise e a diáfise conhecidas como placa epifisária, ou lâmina ou disco epifisal;
região que permitirá o crescimento ósseo longitudinal na criança, essa zona de
crescimento irá se calcificando gradativamente durante a adolescência até que na
idade adulta já estará totalmente calcificada, assim o crescimento longitudinal do
osso cessa.
Na diáfise o tecido central fetal, dá lugar à medula óssea, e a fim de haveruma nutrição sangüínea adequada, os diversos pontos da matriz inorgânica, são
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nutridos através de um sistema de canalículos que a percorrem no sentido
longitudinal (canais de Hawers, agora canal central e no sentido horizontal (canais
de Volkmann, agora canal perfurante. Os vasos que tentam alcançar a medula
óssea penetram a matriz inorgânica através dos forames nutrícios.
No revestimento interno supracitado “endósteo” encontram-se as células
fagocitárias, os osteoclastos. E no periósteo estão as células denominadas
osteoblastos, que dão origem ao tecido ósseo. Dessa forma a produção de tecido
ósseo se faz de fora para dentro, daí resulta a manutenção do diâmetro constante
do osso.
9.1 COMPONENTES DO TECIDO ÓSSEO
O osso é e uma das estruturas mais fortes do corpo devido a sua combinação
de elementos.
Os minerais, o cálcio e o fosfato junto com o colágeno são os elementos
orgânicos que constituem cerca de 70% do tecido ósseo. Os outros 30% do tecido é
água.
A formação óssea se dá por deposição de sais de cálcio e fosfato no tecido
mesenquimal, este processo começa a se formar a partir da 8ª semana de gestação,
com o surgimento dos primeiros centros de ossificação.
Os minerais – conferem ao osso sua rigidez, contribuindo para sua resistência
compressiva.
O Colágeno – Confere ao osso sua flexibilidade, contribuindo para suaresistência tensiva.
9.2 MORFOLOGIA RELACIONADA AO MOVIMENTO
Quando a criança realiza seus movimentos, ocorrem forças tensivas sobre o
periósteo nas áreas de inserções musculares como essa força é muito grande, o
periósteo se descola e o osso preenche este espaço e assim ocorre à remodelação
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da diáfise e algumas pequenas áreas da epífise próximas à diáfise, formando os
tubérculos e as proeminências ósseas.
Os pontos secundários de ossificação são epifisários e surgem geralmenteapós o nascimento. À medida que a criança vai crescendo toda a diáfise fica
ossificada com o osso compacto e a epífise com osso esponjoso, este vai sendo
remodelado e adaptado para que suas trabéculas se alinhem segundo as linhas de
forças realizadas pela atividade muscular e carga de peso do indivíduo em
crescimento. E conseqüentemente a substância cartilagínea se restringe a delgados
discos entre a epífise e a diáfise conhecidas como placa epifisária, ou lâmina ou
disco epifisal; região esta que permitirá o crescimento ósseo longitudinal na criança,
essa zona de crescimento irá se calcificando gradativamente durante a adolescência
até que na idade adulta já estará totalmente calcificada.
Os ossos requerem estresse mecânico para crescerem e se fortalecerem,
assim a atividade física é um componente importante no desenvolvimento e
manutenção da integridade estrutural e força esquelética. O tecido ósseo precisa
experimentar estímulos diários para manter sua saúde.
Desta forma é fácil concluir que inatividade leva a perda óssea por diminuição
do metabolismo ósseo.
Ex: Astronautas sujeitos a perda da gravidade e de atividade física pelo
confinamento em um pequeno espaço físico, experimentaram perdas ósseas
importantes em períodos relativamente curtos.
O oposto também se dá, com o aumento da atividade física e o aumento de
depósito ósseo.
Ex: Tenista que estimulam com cargas e estresse maior somente em um
membro superior, este apresenta uma espessura cortical 35% maior que o
segmento contralateral.
Quando um osso é fraturado no local onde ocorreu à fratura haverá um maior
depósito ósseo para seu fortalecimento, isso é popularmente conhecido como calo
ósseo.
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Perda óssea aceita como fisiologicamente normal com a idade do individuo é
denominado osteopenia. O agravamento dessa perda óssea seria denominado de
osteoporose. A osteoporose é considerada como uma patologia de redução
acentuada de massa óssea, que ocorre mais comumente nas mulheres após a
menopausa.
O osso é uma estrutura altamente adaptável ao desuso, imobilização, atividade
vigorosa e altos níveis de carga. O tecido ósseo consegue se reparar e pode
alterar suas propriedades e estruturação em resposta a demanda mecânica.
Durante o crescimento e ao longo da vida os ossos estão sujeitos a cargas
mecânicas, aplicadas externamente e a forças musculares, as quais o ossoresponde. O osso é remodelado e reparado, é um tecido dinâmico e ativo em que
grandes volumes de osso são removidos pela reabsorção óssea e depositado nova
estrutura óssea em substituição.
Conforme a Lei de Wolff a densidade óssea, os formatos e os tamanhos dos
ossos estão diretamente ligados à quantidade e direção dos estresses mecânicos
sobre os ossos, assim sendo maior mineralização óssea.
Já que o peso corporal é a força mais constante que atua sobre os ossos, à
densidade óssea está diretamente proporcional ao peso do individuo.
No entanto a dieta, a genética, a atividade física realizada pela pessoa
influencia diretamente sobre o peso corporal. “Ósseo”.
A lei de Wolff se reporta à função dos osteoblastos e osteoclastos que atuam
constantemente formando e reabsorvendo as estruturas ósseas de acordo com as
novas situações mecânicas a que o corpo (osso) sofre.
9.3 HIPERTROFIA ÓSSEA
Indivíduos fisicamente ativos apresentam ossos mais mineralizados que
indivíduos sedentários da mesma idade, raça e sexo.
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Esportistas apresentam hipertrofia óssea no segmento mais utilizado pelo
esporte, ou seja, tenistas têm seu braço ativo cerca de 35% mais largo e
mineralizado que o segmento contralateral.
9.4 ATROFIA ÓSSEA
Indivíduos que se nutrem mal são sedentários e apresentam uma quantidade
reduzida de estresse mecânico nos ossos, naturalmente irão perder sua densidade
óssea progressivamente, podendo apresentar atrofia óssea ou osteopenia, em
casos extremos poderemos chegar a uma perda óssea significativa, a qual será
denominada osteoporose.
A velocidade de deposito e reabsorção ocorre de forma diferente no corpo
humano, em um mesmo osso, áreas diferentes têm ritmos de remodelagem
diferentes.
Nas crianças o depósito ósseo ocorre em maior quantidade, já na idade
adulta se iguala e na idade avançada a tendência é de haver maior reabsorção do
que depósito.
Onde houver maior estresse mecânico maior será o estímulo de crescimento
e fortalecimento ósseo, por isso a atividade física é tão importante nos jovens,
aumenta sua massa óssea, melhora sua estruturação, há maior fixação de minerais
nos ossos dando-lhe maior rigidez. Assim os ossos serão mais densos e mais
largos onde há maior estimulação. (exemplo membro superior do tenista ativo tem
espessura cortical 35% maior que o contralateral).
Os depósitos ósseos irão exceder a reabsorção óssea quando houver uma
lesão ou quando for necessário maior força. (levantadores de peso desenvolverão
espessamentos na inserção dos músculos mais ativos).
O simples fato de suportar o peso corporal já é suficiente para regular a
densidade óssea nos ossos que exercem essa atividade.
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Inatividade e perda da atividade do peso realizam uma perda óssea
significativa, por redução na velocidade de formação. (exemplo astronauta).
Ossificação de tecido mole é conhecida como miosite ossificante, onde comomecanismos de defesa o corpo deposita tecido ósseo com resposta de proteção a
traumas repetitivos.
Como já foi dito acima atividade física, estresse mecânico estimulam
crescimento ósseo, assim doenças como osteoporose está diretamente ligada com o
fato da maior incidência estar em populações de pessoas mais sedentárias.
Mostrando assim a necessidade de hábitos saudáveis de vida.
Não confundir atividade física diária, com atletismo. Neste ultimo há casos de
atletas jovens que têm perdido muitas massa óssea e as características ósseas de
seus esqueletos lembram o de uma pessoa idosa.
Osso compacto é especialmente capaz de absorver cargas tensivas se as
fibras de colágenos estiverem paralelas às cargas. Tipicamente o colágeno é
disposto em camadas que vão a direções diferentes. Quanto maior a quantidade de
camada, mais força e dureza terá o osso.
Osso esponjoso, por sua estruturação trabecular é especialmente capaz de
absorver cargas compressivas, pois embora tal estrutura seja mais frágil que o osso
cortical, tem a possibilidade de armazenar, absorver e distribuir cargas.
No entanto esta estrutura leve e resistente a cargas de peso, em indivíduos
de idade avançada, possivelmente pela perda de minerais, tem grande incidência de
fraturas epifisárias.
Como o osso está adaptado a receber cargas no sentido longitudinal, quando
recebe uma carga grande em outro sentido, tem dificuldade de se ajustar, podendo
ocorrer lesão ou micro-lesão, como pro exemplo uma torção ou um cisalhamento. A
isso se dá o nome de Característica anisotrópica, ou seja, seu comportamento irá
variar dependendo da direção de aplicação da carga.
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9.5 CARACTERÍSTICA VISCOELÁSTICA
O osso responde de forma diferente dependendo da velocidade com que acarga é aplicada e da intensidade da mesma. Assim resiste mais facilmente a cargas
menores aplicadas de forma rápida, do que as cargas maiores aplicadas de forma
lenta.
9.5.1 Resposta elástica
Quando a carga é aplicada o osso sofre deformação não maior que 3% e
quando a carga é removida o osso se recupera e volta ao seu comprimento original.
9.5.2 Resposta plástica
Com a colocação continuada de carga sobre o tecido ósseo ele atinge seu
ponto de deformação, após o qual as fibras externas do tecido ósseo começarão a
ceder, sofrendo microrrupturas. Assim quando a carga é retirada o osso não volta
ao seu formato original.
9.6 LESÕES COMUNS DOS OSSOS
Considerando as funções biomecânicas desempenhadas pelo osso, sua
integridade é fundamental e sua rigidez, o osso pode ser afetada por lesões ou
patologias.
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Fratura é uma interrupção na continuidade de um osso. A natureza de uma
fratura depende da magnitude, da direção, da intensidade e da duração da
sobrecarga.
As fraturas são classificadas como simples (quando as extremidades ósseas
não rompem a pele) e como expostas quando uma ou ambas as extremidades
rompem a pele.
As cargas excessivas de compressão, de inclinação, torção, encurvamento,
cisalhamento, provocam fraturas diferenciadas.
As cargas tensivas (tração) fazem o arrancamento da estrutura, denominado
avulsão. As estruturas ósseas arrancadas ocorrem em arremessos explosivos ou
saltos, podendo resultar em fratura por avulsão do epicôndilo medial do úmero e do
calcâneo.
Os ossos longitudinais são os que mais sofrem lesão, como seu crescimento
ocorre em virtude de aplicação de forças compressivas, é natural que tenha maior
resistência a este tipo de força, do que as outras.
9.7 LESÃO VERSUS CARGA
Para um osso sofrer ou não uma lesão isso irá depender dos seguintes
fatores:
Magnitude da força aplicada. Os limites de carga do material (resistência) A
história das cargas recebidas pelo osso. A carga pode ser aumentada ou diminuída
pela atividade muscular, pois o músculo pode realizar carga compressiva ou tensiva.
A velocidade com que a carga é colocada, pois quando o tecido ósseo não
consegue se deformar na mesma velocidade pode causar lesão.
9.8 FRATURAS POR ESTRESSE
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São também conhecidas como fraturas por fadiga, resultando de força de
magnitude excessiva ou forças de baixa magnitude com repetição excessiva,
ocorrem normalmente microtraumatismos. Ocorre fratura por estresse quando o
processo de remodelagem óssea (depósito ósseo), não consegue reparar
rapidamente e sofre um novo microtraumatismo adicional. Pois os ossos respondem
aos microtraumatismos com remodelagem óssea, ou seja, os osteoclastos
reabsorvem os fragmentos ósseos fraturados e os osteoblastos depositam osso
novo no local. Estas fraturas podem começar com uma pequena interrupção de na
continuidade das camadas externas do osso cortical, mas podem evoluir para uma
fratura cortical completa.
Nos corredores cerca de 50% das fraturas ocorrem na tíbia, 20% nos
metatarsos, podem também ocorrer no colo do fêmur e do púbis. Uma das causas é
o treinamento excessivo que não permite a remodelagem óssea finalizar. Outro
fator é a fadiga muscular e mudanças bruscas de direção e de superfície.
9.9 LESÕES EPIFISÁRIAS
As epífises dos ossos longos são denominadas epífises de pressão. E as
apófises são denominadas epífises de tração.
Cerca de 10% das lesões traumáticas em crianças e adolescente acometem a
epífise.
Lesões epifisárias incluem:
Aquelas que afetam a cartilagem articular
Aquelas que afetam as apófises (local onde se inserem os tendões musculares,
logo sofre maior carga tensiva).
Aquelas que afetam a placa epifisária cartilaginosa, tanto lesões agudas
traumáticas quanto às repetitivas podem lesar a placa epifisária, provocandofechamento prematuro encerando o crescimento ósseo.
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Outra forma de lesão epifisária é a osteocondrose, conhecida como apofisite,
está freqüentemente associada com avulsões traumáticas, ocorrem habitualmente
no calcâneo e o tubérculo tibial na área de inserção do tendão patelar.
9.10 OSTEOMIELITE
Conceito: é uma infecção óssea com envolvimento do osso cortical e esponjoso.
Agente etiológico: Bactéria – Stafilicocos Áureos 85%
Pneumococos, estreptococos, salmonelas 15%
Fisiopatologia: Um foco de infecção clinicamente estabelecido como amigdalite,
dentário, pulmonar, otites, ferimentos contaminados. A bactéria penetra e se instala
no osso. Com a baixa do sistema imunológico e o tempo de permanência da
infecção determinam a proliferação da doença. O inicio da instalação ocorre de
forma hematogenica na região metafisaria dos ossos longos.
Classificação:
1- Hematogenica – via de contaminação hematica pela existência de um foco
séptico
2- Pós-Traumatica – Ferimento contaminado (PAF/arma branca / cirurgia..)3- Crônica – Manutenção de um foco infeccioso
4- Abcesso Ósseo – Abcesso de Brodie – infecção circunscrita localizada.
Sinais e sintomas
Dor / edema / limitação da ADM / diminuição da forca muscular / alterações
proprioceptivas
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Sinais da inflamação: Dor, calor, rubor, febre, hiperemia
Complicações: Septicemia, Artrite séptica, Morte, Cronificacão (Seqüestro ósseo –
abcesso)
9.11 TUBERCULOSE ÓSSEA
Conceito: Infecção granulomatosa causada por uma bactéria Mycobacterium
tuberculosis que pode causar osteomielite ou artrite tuberculosa.
Agente etiológico: Bactéria - Bacilo de Koch
Fisiopatologia: A via de entrada é hematogenica por um foco tuberculoso e o bacilo
estabelece no osso ou na articulação. Causa destruição do tecido ósseo ou
cartilaginoso sem respeitar a barreira epifisária. O bacilo de Koch instala na
membrana sinovial e há uma reação inflamatória com espessamento. Forma-se otecido de granulação e o “pannus” destrói a superfície articular produzindo uma
erosão da cartilagem ate atingir o osso e levar a uma deformidade. Tuberculose
vertebral – Mal de Pott
Sinais e sintomas: Dor / limitação funcional / edema (derrame articular) / febre
9.12 DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
9.12.1 Raquitismo
Conceito: interrupção do processo de mineralização da placa de crescimento
(crianças)
Classificação: existem mais de 50 doenças
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1- Raquitismo carencial: deficiência de vit. D, cálcio e fósforo (diário: 400 UI ao
dia)
2- Raquitismo secundário a tubulopatias renais – depleção de fosfato
3- Raquitismo associado a má absorção gastrointestinal
4- Raquitismo secundário a distúrbio de vit. D
5-
Fisiopatologia: A atividade e a produção de matriz óssea ocorrem normalmente,
entretanto há deficiência na mineralização do tecido osteoide e da martriz
cartilaginosa pré-ossea. A vit. D tb chamada de calciferóis tem papel fundamental e
seus principais percussores são Vit D2 (ergosterol) (e 7 deidrocolesterol) D3
(derme/epiderme).
Sinais e sintomas
Irritabilidade / apatia / achatamento do crânio / alargamento das suturas
craniais / dentição retardada / articulação costocondral proeminente / pectus
carinatum / fraqueza / distensão abdominal / frouxidão ligamentar / encurvamento
dos ossos longos / baixa estatura / cifoescoliose.
9.12.2 Osteomalácia
Conceito: mineralizacao deficiente do osso cortical ou esponjoso
maduro.(adolescente)
9.12.3 Osteogênese imperfeita
Conceito: é uma doença hereditária em que há uma fragilidade óssea excessiva,
com fraturas sucessivas e evolui para deformidades progressivas.
Fisiopatologia: está relacionado a um defeito do colágeno.
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Sinais e sintomas: múltiplas fraturas , encurtamento e deformidades dos membros,
9.12.4 Osteoporose
Conceito: doença metabólica do tecido ósseo que se caracteriza por perda gradual
de massa óssea (trabeculado) enfraquecendo os ossos por deteriorização da
microarquitetura.
As atividades osteoblasticas estão diretamente ligadas ao equilíbrio hormonal de
estrogênio e progesterona.
Classificação:
1. Idiopática – Osteoporose PrimáriaOsteoporose Secundária
Primária - divide-se em: osteoporose pós-menopausica ou tipo I
Osteoporose senil ou tipo II relacionado à idade
Secundaria – decorre das seguintes condições clinicas: Hiperparatireoide / diabetes /
tumores / ingestão de corticoide
Fatores de risco:
Genéticos / biológicos: historia familiar / raça branca / menopausa precoce
Comportamentais/ambientais: álcool / tabagismo / secundário / baixa ingestão de
cálcio
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Sinais e sintomas
É assintomática, a não ser que ocorra uma fratura.
9.12.4.1 Osteoporose severa
` Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da
média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na presença de uma ou mais fraturas
decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período
perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não
atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais
cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste
modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e
conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura.
Marcadores do remodelamento ósseo
Deve-se ressaltar que a densitometria óssea fornece o grau de mineralizaçãoóssea, sendo uma informação semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto,
precisamos de exames que nos mostrem como as células que retiram (osteoclastos)
e produzem (osteoblastos) osso estão se comportando. Sabendo-se se há alteração
no remodelamento ósseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com
medicamentos. As proteínas medidas são os marcadores do remodelamento ósseo
e refletem o estado atual da atividade óssea... São classificados em marcadores de
formação e marcadores de reabsorção óssea, dependendo do fenômeno biológico
que expressam. Os principais marcadores de formação óssea são a fosfatase
alcalina óssea e a osteocalcina. São produzidos pelos osteoblastos e estão
aumentados nos estados de remodelamento ósseo acelerado.
9.12.5 Doença de Paget
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Conceito: Esta doença originalmente descrita por Sir James Paget em 1877
caracteriza-se pela instalação, em época tardia da vida, de uma atividade anárquica
de osteoclastos e osteoblastos, que leva à distorção e enfraquecimento ósseos.
Etiologia: A causa é desconhecida, porém a distribuição errática da moléstia,
confirmada em numerosas pesquisas, pode ser compatível com uma influência do
meio ambiente, sobreposta a susceptibilidade genética. A prevalência de lesões
radiográficas vai desde quase 8% dos pacientes acima de 50 anos em Lancashire,
Reino Unido, a apenas 1% na Geórgia, Estados Unidos, e 0,4% na Suécia. Em 14%
dos relatos foi confirmado histórico familiar,nestes, casos esporádicos (57 anos).
Além disso, a ultramicroscopia mostra inclusões nucleares que lembram
paramxovirus. Em alguns pacientes também foram encontrados antígenos de vírus
sincicial respiratório e paramixovirus.
9.12.5.1 Características clínicas
A doença de Paget aumenta em prevalência com a idade. Pode se originar
num único osso, mas torna-se-á poliostóstico em quase 90% dos casos. Os
principais ossos envolvidos (em ordem decrescente de freqüência) são as vértebras
lombares, sacro, crânio, fêmur, tíbia, clavícula, úmero as costelas. Quando o crânio
é afetado, o calvário é consideravelmente mais envolvido do que o esqueleto facial,
porém a doença mandibular é rara.
Os ossos se espessam, porém se enfraquecem, fazendo com que ossos
longos se destorçam sob o peso do corpo. Em doença da abóbada craniana o osso
torna-se grandemente espessado e aumentado; a diferenciação entre as placas
interna e externa é progressivamente perdida e o espaço do diploé torna-se
obliterado. O envolvimento dos ossos temporais pode levar à surdez; os ramos
ópticos e 8° podem ser comprometidos.
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A instalação na maxila provoca um aumento do terço central da face, até se
sobrepor ao terço inferior. Os rebordos alveolares tornam-se grosseiramente
espessados, arredondados e amplos, com os dentes espaçados. O aumento de
vascularização nos ossos atingidos pode fazer com que a pele suprajacente se
aqueça; a dor óssea poderá ser severa em estágio ativo.
Radiograficamente a doença da abóbada craniana mostra áreas de
radiolucência irregulares, porém bem definidas (osteoporose circunscrita) nos
estados iniciais. Mais tarde, áreas de esclerose se estendem para produzir a típicas
opacidades em flocos de algodão.
Nos maxilares pedem o padrão trabecular e áreas de radiolucência sãosubstituídas pela imagem em floco de algodão. Nos estágios iniciais perde-se a
lâmina dura e a reabsorção periapical pode imitar infecção. Mais tarde surge,
tipicamente, uma ampla hipercementose.
Do ponto de vista microscópico predomina, de inicio, a atividade
osteoclástica. Os padrões festonados de reabsorção ficam marcados por linhas
irregulares de reversão, basófilas, o que cria um padrão em mosaico ou de "quebra-
cabeça", ao se seguir a aposição. Nos estágios ativos o osso é envolto por
osteoblastos e osteoclastos numerosos. Estes são anormalmente grandes, com
muitos núcleos. Mais tarde as células ósseas tornam-se menos numerosas, porem
persiste o padrão das linhas de reversão e o quadro de "quebra-cabeça". A medula
hematopoética é substituída por tecido conjuntivo frouxo, altamente vascular e
quando a doença se alastra, pode resultar hematopoese extra medular.
Lesões por células gigantes resultam, com relativa freqüência, em áreas de
doença de Paget no crânio ou esqueleto facial. Sua aparência, comportamento e
resposta ao tratamento são similares àqueles dos granulomas centrais de células
gigantes. O sarcoma, na doença de Paget, tem uma incidência em 0,1 a 1%, porém
existem raros casos não autenticados que envolvam os maxilares. Tal como em
tumores de células gigantes, os sarcomas se desenvolvem mais tarde na vida, em
pessoas de resto normais.
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9.12.5.2 Características químicas e prognóstico
Os níveis sanguíneos de cálcio e fosfato são tipicamente normais, porém osníveis de fosfotase alcalina, que são maiores de que em qualquer outro tipo de
afecção, podem alcançar 700iu/l. Os níveis de hidroxiprolina urinária se elevam
durante a fase ativa de reabsorção da doença. Pode se desenvolver hipercalcemia,
particularmente em pacientes imobilizados ao leito.
A doença de Paget usualmente se mostra ativa por um período de 3 a 5 anos,
quando pode se tornar virtualmente estática. A dor óssea eventualmente se mostre
severa, mas o alastramento mórbido poderá provocar colapso cardíaco devido a alta
vascularidade de muitos ossos, o que provoca um shunt artérico-venoso. As
complicações bucais incluem dificuldade com dentaduras, sangramento ou infecção
do osso, particularmente como resultado de tentativa de extração de dentes com
hipercementose.
No geral o tratamento mais eficiente é por meio de bisfosfonatos; tal como
etidronato dissódico o qual, adsorvido pelos cristais de hidroxiapatita, desaceleram
seu crescimento e reabsorção. O reduzido ritmo de renovação óssea permite que as
anormalidades bioquímicas retornem ao normal.
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10 LESÕES DE ORIGEM NERVOSA
10.1 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES NERVOSAS POR SEDDON
Axonotmese – lesão de um nervo, como por uma compressão muito forte, que
lesa as fibras nervosas, produzindo deficiências motoras e sensitivas, sem seccionar
completamente o nervo, de maneira que se pode instalar a cura. Ou arquitetura
interna do nervo preservada, mas os axônios estão seriamente danificados que
ocorre a degeneração walleriana. A sintomatologia é de dor / atrofia muscular /
perda das funções motoras, sensitivas e simpáticas / tempo de recuperação – o
axônio se regenera em torno de 1mm ao dia.
Neurotmese – lesão de um nervo, em que todas as estruturas essenciais
foram seccionadas. Ou, a estrutura do nervo é destruída por corte, fibrose grave ou
compressão prolongada. A sintomatologia: anestesia / atrofia / perda das funções
sensitivos, motoras e simpáticas / tempo de recuperação – meses e é cirúrgico.
Neuropraxia – um bloqueio fisiológico transitório causado por isquemia por
pressão ou estiramento do nervo sem degeneração walleriana. Sintomatologia: dor /
ausência de atrofia / fraqueza muscular / tempo de recuperação – dias.
Sinais e sintomas
Dor / alteração da sensibilidade tátil, térmica, dolorosa / dormência /formigamento / hipotrofia – atrofia / hiporreflexia – arreflexia / dificuldade
(incapacidade) motora.
Exame físico funcional (testes neurológicos)
Estesiometro (monofilamentos) / avaliação da sensibilidade térmica, dolorosa
/ reflexos bicipital e patelar / descrição do dermatomos correspondentes
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10.2 CERVICOBRAQUIALGIA E ESPONDILOARTROSE
Conceito: dor na região cervical com irradiação para o membro superior devido a
uma compressão do plexo braquial. Mecanismo de lesão: espasmo muscular /
hipertrofia dos músculos da região cervical.
Sinais e sintomas: dor / formigamento na região do dermátomo correspondente /
alteração de sensibilidade / diminuição da ADM / diminuição do pulso radial.
10.3 HÉRNIA CERVICAL
Conceito: Lesão do disco intervertebral. Mecanismo de lesão: movimentos de
hiperextensao ou hiperflexão forçada com a fixação do olhar. Movimentos
excessivos de torção.
Classificação: Abaulamento / Protusão / Prolapso / Extrusão / Seqüestro
10.4 SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO-TORÁCICO.
Conceito: Síndrome compressiva que acomete o plexo braquial e a artéria subclávia
na região cervical baixa. Mecanismo de lesão: Podem ser de 2 causas:
1- Hipertrofia dos músculos escalenos e peitoral
2- Presença de costela cervical
Sinais e sintomas: dor / formigamento no dermatomo correspondente / perda do
pulso radial / diminuição da ADM e da força muscular do membro superior /
alteração de sensibilidade
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10.5 SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR (CUBITAL)
Compressão do nervo ulnar – tríade do túnel ulnar (dor / garra do 4 e 5 dedos
/ atrofia hipotênar)
Hipertrofia dos músculos flexores de punho e dedos
Alteração da mecânica articular
Traumatismo direto / quedas
Lesão nervosa – dermátomo correspondente
10.6 SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL OU SUPINADOR (arcada de frohse)
Compressão do nervo radial
Hipertrofia dos músculos flexores de punho e dedos
Alteração da mecânica articular
Traumatismo direto / quedas
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10.7 SÍNDROME DO PRONADOR
Compressão do nervo mediano
1- Hipertrofia dos músculos pronador redondo e dos flexores de punho e
dedos
2- Alteração da mecânica articular
3- Traumatismo direto / quedas
10.8 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Conceito: síndrome compressiva neurológica onde ocorre a compressão do nervo
mediano dentro do túnel carpal.
Fisiopatologia: a síndrome é causada por uso excessivo do punho que leva a um
estreitamento e inflamação do túnel que aloja nervos e tendões, principalmente do
nervo mediano.
Sinais e sintomas: dor / alteração da sensibilidade / formigamento na palma da mão /
perda da força muscular.
10.9 SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
Conceito: é uma síndrome compressiva nervosa (neuropraxia) do nervo tibial
posterior.
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Mecanismo de lesão: Uso excessivo, impacto, faz gerar uma hipertrofia do músculo
tibial posterior comprimindo o nervo tibial posterior na região posterior do maléolo
medial levando a uma compressão nervosa.
Sinais e sintomas: dor / formigamento / alteração da sensibilidade / impotência
funcional ...
10.10 LOMBALGIA
Conceito: dor na região lombar. Mecanismo de lesão: As causas de uma lombalgia é
de ordem multifatorial. Algumas possíveis causas:
Espamo do músculo quadrado lombar levando a compressão das facetas
articulares;
Aumento da lordose fisiológica com compressão das facetas
Anteversão exagerada do quadril
Retração dos músculos do períneo
Má postura
Contratura dos músculos iliopsoas e adutores
Outros...
Sinais e sintomas: dor na região lombar / diminuição da ADM / dificuldade na
marcha.
Comportamento pélvico: anteversão / retroversãoComportamento sacral: nutação / contra-nutação
10.11 SÍNDROME DO PIRIFORME
Conceito: síndrome neurológica compressiva do nervo ciático.
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Mecanismo de lesão: o nervo ciático é encarcerado / comprimido pelo músculo
piriforme (pelvitrocanteriano) devido a sua hipertrofia. Conhecida também como a
“síndrome do bumbum sarado”
Mais comum em mulheres que freqüentam academias com exercício de extensão e /
ou abdução coxofemoral com carga.
Sinais e sintomas: dor irradiada no membro inferior / marcha claudicante /
formigamento / dificuldade de sentar