Análise histórica do processo de regionalização no Rio Grande do Sul e a construção
do planejamento regional
Historical analysis of the process of regionalization in Rio Grande do Sul and the
construction of regional planning
Autores: Cristian Fabiano Guimarães1, Rosane Azevedo Neves da Silva
2, Maria Isabel
Barros Bellini3, Ligia Maria Correa Geyer
4, Liane Belardinelli Prytoluk
5, Gabriel
Calazans Baptista6, Gladis Tyllmann
7, Ana Maria Mejolaro Dalla Valle
8, Cristiane Fischer
Achutti9, Renata Varela
10
Resumo: Este artigo discute como o processo de regionalização foi sendo construído no
Rio Grande do Sul, realizando uma crítica histórica da construção desse princípio do SUS
no território gaúcho. Ao resgatar a experiência de construção das regiões de saúde no
Estado, evidencia as mudanças organizacionais ocorridas no processo, desde a
implantação das regiões administrativas da Secretaria Estadual de Saúde (SES) nos anos
cinquenta até a atualidade. Desse modo, exploramos como a lógica burocrático-
administrativa induziu o processo de desenho da regionalização no Rio Grande do Sul e
como o modo de compreender esse processo foi se modificando ao longo dos anos,
destacando a emergência de novos sentidos para o planejamento regional no território
gaúcho.
Palavras-chave: regionalização; planejamento regional; governança regional; gestão em
saúde.
Abstract: This article discusses how the process of regionalization was being built in Rio
Grande do Sul, seeking conduct a review of the historical building that SUS principle,
from the analysis of the construction of the health regions in the state. Presents the
experience of building the territory of the health regions, shows the organizational
changes that occurred in the process, since the implementation of the administrative
regions of the state Secretaria Estadual de Saúde to the present. Thus, we explore how the
bureaucratic-administrative logic led the design process of regionalization in Rio Grande
do Sul from the sixties and as the way of understanding this process has been changing
1 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul/IPA Metodista
2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul
3 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul/PUCRS
4 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
5 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
6 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
7 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
8 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
9 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
10 Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul
over time, with emphasis on the production of new directions for regional planning in the
state territory.
Key-words: regionalization; regional planning; regional governance; health
management.
1. Introdução
A Regionalização é uma das diretrizes que fundamentam o SUS e ainda que nos
primeiros anos de implantação do sistema de saúde os gestores tenham se preocupado
prioritariamente com a municipalização e com o financiamento, pois lutavam com a
histórica centralização dos recursos em Brasília e no Ministério de Saúde, a
regionalização cada vez mais tem assumido um papel fundamental na consolidação do
maior sistema público de saúde do mundo. Durante os anos noventa o Sistema Único de
Saúde (SUS) foi ampliado no território nacional, se fazendo presente progressivamente
em todos os municípios, que passaram a contar com gestão e serviços de saúde de base
municipal, bem como com a participação social de diferentes atores por meio dos
Conselhos Municipais de Saúde, impondo, dessa forma, novos desafios aos gestores das
três esferas do governo.
A partir dos anos 2000 a reorientação do modelo de atenção à saúde exigiu que
gestores municipais e estaduais se debruçassem sobre a regionalização, buscando
aprimorar as ferramentas de gestão, especialmente aquelas relacionadas à gestão
colegiada/compartilhada, a fim de alcançar novas formas de administrar e arcar com as
demandas que surgiram frente às mudanças impostas pelo novo paradigma.
Criavam-se então novas alternativas de organização do sistema de saúde para a
população e novas estratégias para atender as suas necessidades, sendo fundamental a
composição de práticas de gestão cooperativas. Assim, a forma como o processo de
regionalização vem sendo desenvolvido no estado do Rio Grande do Sul é o objeto de
discussão desse artigo que faz uma crítica histórica da construção desse princípio do SUS
no Estado e apresenta uma análise do processo de construção das Regiões de Saúde e sua
(des)articulação ao conceito de região administrativa. Dessa forma queremos dar
destaque as mudanças organizacionais ocorridas no processo, desde a implantação das
regiões administrativas da Secretaria Estadual de Saúde (SES) até a atualidade,
evidenciando a singularidade dessa construção no território gaúcho. A reflexão para a
qual convidamos o leitor propõem problematizar o modo como a lógica burocrático-
administrativa induziu o processo de desenho da regionalização no Rio Grande do Sul a
partir dos anos sessenta, e como modo de compreender esse processo foi se modificando
ao longo do tempo.
Este artigo foi construído a partir da experiência cotidiana da equipe da SES-RS
comprometida com a indução de processos de gestão compartilhada que tenham como
ponto de partida o território das regiões de saúde no cenário gaúcho. Assim, esse texto
apresenta um relato da experiência que foi sendo construída nos últimos anos no universo
da gestão estadual do SUS, a partir da construção de uma análise crítico-reflexiva da
realidade, articulada com a teoria existente sobre o assunto.
2. Justificativa
A regionalização impõe que os gestores dialoguem na construção de condições de
acesso a serviços de saúde, tendo em vista garantir a integralidade, universalidade e
equidade, ou seja, fazer com que os princípios que fundam o SUS sejam efetivados na
prática cotidiana. Dessa forma, com vistas a garantir a produção de redes de atenção à
saúde e a melhoria da qualidade do acesso às ações e serviços, percebe-se que o diálogo,
a construção e a pactuação de compromissos e responsabilidades compartilhadas entre os
gestores são alguns dos dispositivos essenciais no território da região de saúde. Para Paim
(2009), a regionalização é:
“(...) a articulação entre os gestores estaduais e
municipais na implementação de políticas, ações e
serviços de saúde qualificados e descentralizados,
garantindo acesso, integralidade e resolutividade na
atenção à saúde da população. Significa organizar os
serviços de saúde em cada região para que a
população tenha acesso a todos os tipos de
atendimento” (PAIM, 2009. p.49).
A discussão sobre a regionalização não pode estar dissociada da construção das
redes de atenção à saúde. Essa questão é importante, pois:
“As redes de saúde dão ênfase ao entorno funcional.
O conceito de redes de saúde ou, de forma mais
abrangente, de redes de produção de saúde, procura
dar conta desta coprodução tensa entre a rede
assistencial (com suas normas próprias – necessárias)
e o território. Contudo, o território não é apenas
espaço de demanda ou depositário de necessidades e
recursos para a rede assistencial. O território também
se produz na medida em que a localização de pontos
da rede assistencial alteram o espaço vivido” (RIGHI,
2010. p.65).
O maior desafio que se coloca diz respeito à superação da visão fragmentada,
sendo que o modo de efetivar essa mudança é reunindo esforços no sentido de construir
compromissos coletivos entre os gestores sobre a realidade sanitária da região de saúde.
Para isso, se faz necessário ultrapassar a visão dos gestores municipais que, de maneira
geral, está focalizada no território do município, apenas. Com isso, busca-se ampliar a
visão para que os municípios se entendam enquanto conjunto, promovendo a cooperação
e a solução dos problemas que não são dificuldades individuais, mas coletivas.
A concepção do SUS sempre foi em formato de rede, e aparentemente simples
essa concepção ainda que inicial e visceral não garantiu que assim se efetivasse. Rede é
mais do que a soma das partes, é mais do um leque de serviços, estabelecimentos, ações e
de programas. Ampliando essa perspectiva, Santos e Andrade (2008) aportam a seguinte
compreensão:
Rede de serviços de saúde ou de atenção à saúde é a
forma de organização das ações e serviços de
promoção, prevenção e recuperação da saúde, em
todos os níveis de complexidade, de um determinado
território, de modo a permitir a articulação e a
interconexão de todos os conhecimentos, saberes,
tecnologias, profissionais e organizações ali
existentes, para que o cidadão possa acessá-los, de
acordo com suas necessidades de saúde, de forma
racional, harmônica, sistêmica, regulada e conforme
uma lógica técnico-sanitária” (SANTOS &
ANDRADE, 2008. p.37)
A regionalização da saúde, ou a organização em rede é uma construção constante
e vem sendo pauta durante os 23 anos de consolidação do sistema brasileiro de saúde. A
importância da regionalização, ou da organização em rede é pontuada na seguinte
afirmação “Sem uma rede uma rede de serviços, não será possível garantir a integralidade
da atenção à saúde. Somente uma rede dará conta desse encargo”(SANTOS &
ANDRADE, 2008. p.23).
Embasados nesta premissa e nos princípios do SUS, o Grupo de Trabalho de
Planejamento, Monitoramento e Avaliação da Gestão em Saúde (GTPMA)11
, conduz um
processo de trabalho que agrega todos os departamentos da SES e representantes das
regionais de saúde e no coletivo constrói e executa metodologias que participam na
indução do planejamento regional com a conseqüente organização das regiões de saúde.
Esse processo, foi provocado “a partir da problematização da atual configuração
do processo de regionalização da saúde no Estado” (GUIMARAES & BELLINI, 2013,
p.40), ou seja, a partir de discussões e provocações norteadas pela legislação do SUS e
que tiveram como estofo a realidade da rede de atenção à saúde no Estado. Discutir o
sistema de saúde de maneira regionalizada é uma maneira de provocar a construção do
planejamento regional e de reforçar a necessidade de participação de diferentes atores na
11 Grupo de Trabalho de Planejamento, Monitoramento e Avaliação da Gestão da SES/RS (GTPMA),
formado por membros de diferentes departamentos/setores da SES e com a participação de algumas
Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) ficando esse GTPMA sob a coordenação da Assessoria Técnica
e de Planejamento (ASSTEPLAN) /SES
construção de um modelo de governança que valorize a dimensão do coletivo na
construção do SUS. Desse modo, é importante discutir a experiência produzida no Rio
Grande do Sul com relação ao processo de regionalização, tendo em vista fortalecer esse
princípio estratégico do sistema de saúde brasileiro, permitindo avançar o conhecimento
sobre essa característica importante da gestão estadual.
3. Regionalização da saúde: uma diretriz em movimento
A importância da regionalização como uma das diretrizes do SUS se dá e se
confirma quando ela condiciona o conhecimento da realidade de uma população
delimitada em uma área delimitada. Esse conhecimento da realidade deve aportar: todos
os problemas, facilidades, características, formas de acesso, cultura, fluxos de transporte,
etc, dessa população. Amparados nesse conhecimento e a partir dele as equipes de saúde
no processo de regionalização apropriar-se-ão da organização da região, das ações de
vigilância epidemiológica, sanitária, ações ambulatoriais e hospitalares que deverão
contemplar todos s níveis de complexidade. Essas ações e sua vinculação com os
estabelecimentos de saúde, sejam eles, hospitais, unidades, laboratórios, etc, serão
distribuídos de forma a contemplar as necessidades das regiões.
A regionalização enquanto concepção é uma conquista, mas enquanto efetivação
ainda é um desafio no cotidiano dos gestores e trabalhadores de saúde os quais são os
protagonistas desse processo, pois se acredita que “qualquer proposta de regionalização
da saúde no Brasil deverá contribuir para o fortalecimento da identidade local e de um
determinado território no qual o poder político-institucional é exercido por um amplo
conjunto de atores sociais envolvidos” (GUIMARÃES, 2005. p.1024).
3.1. Processo de construção das Regiões de Saúde no Rio Grande do Sul:
Contextualização do Cenário Institucional
O GT PM&A com a participação de algumas Coordenadorias Regionais de Saúde
(CRS) e sob a coordenação da ASSTEPLAN ao findar o ano de 2010 iniciou um longo
processo de discussões e problematizações com vistas a atualizar o Plano Diretor de
Regionalização – PDR no Estado. Esse processo, por sua complexidade, se estendeu por
dose anos e foi desenvolvido nos GTs de Planejamento, Monitoramento e Avaliação
regionais que estão espalhados por todo o território gaúcho.
A realização deste trabalho, por sua densidade, exigiu vários encontros, todos
registrados em atas ou relatórios para futuras pesquisas e consultas e sempre garantiu a
participação de todos os GTs regionais, dessa forma buscou romper com as formas
tradicionais que pautaram a organização da Política de Saúde brasileira e principalmente
de planejar em saúde.
No Brasil, o estilo político tradicional é de resolver
as situações caso a caso e, de preferência, no
interior dos gabinetes, e não de forma clara, global,
transparente e pública. Assim, a efetiva
universalização da saúde e, nela, a eqüidade de
resultados são alguns dos grandes desafios que
supõe muita luta democrática da sociedade
(SPOSATI & LOBO, 1992. p.370).
Nesta perspectiva a forma de trabalho instaurada pelo GT PM&A se amparou nas
prerrogativas postas no texto constitucional, nas leis que embasam e regulamentam o
Sistema Único de Saúde (SUS) são elas: Lei 8.080 de 19/09/90 e Lei 8.142 de 28/12/90,
e no documento Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia de Cumprir
e Fazer Cumprir a Lei aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde, em 15 de abril de
1993 quanto ao processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, e
também conforme referido na Portaria 545 no que se refere a regionalização:
(...) entendida como uma articulação e mobilização
municipal que leve em consideração características
geográficas, fluxo de demanda, perfil
epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo,
a vontade política expressa pelos diversos
municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer
outra relação de caráter cooperativo (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 1993. p.3)
Os documentos que ampararam os estudos do GT PM&A incluíram a Norma
Operacional da Assistência à Saúde de 2002 a qual tinha como objetivo avançar o
processo de descentralização e organização do SUS, ampliar “as responsabilidades do
município na atenção básica” e estabelecer “o processo de regionalização como estratégia
de hierarquização dos serviços de saúde”, e assumia a responsabilidade pela integração
do Plano Diretor de Regionalização (PDR) à gestão do SUS. O PDR por sua vez tinha
como objetivo apresentar o mapa da regionalização da assistência à saúde num
determinado território, bem como identificar as necessidades de investimentos, desta
forma ambos se configuram como instrumentos para construir a regionalização da saúde.
È possível identificar que nesta NOAS a concepção de regionalização está
localizada na organização territorial, na estruturação de um sistema funcional de saúde a
partir do ordenamento das ações e serviços assistenciais de forma hierarquizada para
garantir o acesso da população, considerando suas necessidades de saúde. Sendo assim, a
região de saúde é a “base territorial de planejamento da atenção à saúde, não
necessariamente coincidente com a divisão administrativa do Estado, a ser definida pela
Secretaria Estadual de Saúde, de acordo com as especificidades e estratégias de
regionalização da saúde em cada Estado, considerando as características demográficas,
sócio-econômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações
entre municípios, entre outras.” (Portaria MS/GM n. 373, 2002). Essa portaria também
tem um papel importante na medida em que delega às secretarias estaduais a
responsabilidade pela regionalização, segundo apontado por Guimarães (2005):
Apesar de a portaria não exigir coincidência com a
divisão administrativa do país, ela confere às
secretarias estaduais de saúde o papel de condução
do processo de regionalização de cada estado
federado, o que, na prática, estabeleceu o
ordenamento jurídico do Estado brasileiro como
estrutura geral da proposta (GUIMARÃES, 2005.
p.1018)
Também para a NOAS o menor nível de complexidade é o módulo assistencial,
seguido pela microrregião e macrorregião de saúde e as regiões de saúde são discutidas
através da divisão do espaço a partir de grupos de procedimentos, contribuindo para a
fragmentação da assistência à saúde no SUS. O espaço passa a ser esquadrinhado
tomando como base a assistência à saúde, o que vai contribuir para o direcionamento do
olhar do gestor estadual para a média e a alta complexidade, em detrimento da atenção
básica que desde a NOB 96 é de responsabilidade dos municípios.
Como a SES-RS estruturou seu PDR à luz da NOAS 2002 o território gaúcho
então, foi recortado em 172 módulos assistenciais, 93 microrregiões e 07 macrorregiões
de saúde, sendo que o ponto de partida da discussão que animou a construção daquele
desenho foi o território das regiões administrativas. Importante esclarecer que, entende-se
por região administrativa o equipamento administrativo e burocrático do Estado cuja
função é fazer a gerência de um conjunto de municípios num dado território.
A partir do território administrativo, o GT PM&A, realizou o diagnóstico da
assistência à saúde, considerando capacidade instalada, fluxo de usuários, produção de
serviços e perfil de morbimortalidade, para que posteriormente fossem recortadas
microrregiões e desenhadas macrorregiões de saúde. O processo de redesenho das
regiões de saúde no estado do Rio Grande do Sul enfrentou uma organização de regiões
administrativas da SES que foi elaborada na década de sessenta e que sofreu poucas
mudanças nos últimos trinta anos. Esse é um destaque importante, pois dá a medida do
enfrentamento das equipes e dos gestores para as mudanças pretendidas pelo atual
desenho que vem sendo animada pelas discussões fomentadas em nível nacional com a
introdução do decreto 7.508/2011.
3.2. Política de Saúde do RS: movimentos, nexos e características significativas
Na pesquisa documental realizada pelos autores encontrou-se que no Rio Grande
do Sul, em 1935 foi criada a Secretaria de Estado dos Negócios da Educação e Saúde
Pública, através do Decreto 5.969 do mesmo ano. Em 1958, foi instituída a Secretaria de
Estado dos Negócios da Saúde, separada da educação (Lei 3.602/1958), e, em 1964, foi
criado o Departamento dos Serviços Regionais (Decreto 16.773/1964) na Secretaria, com
gabinete e Delegacias Regionais. As regiões administrativas foram estruturadas com o
objetivo de gerenciar o sistema de saúde em nível regional.
As ex-delegacias regionais que são as atuais coordenadorias regionais de saúde
são equipamentos fundamentais para a gestão do SUS em nível locorregional. À medida
que é o órgão da SES que está mais próximo da realidade cotidiana dos municípios, dos
Prefeitos e dos Secretários Municipais de Saúde, possibilita que se constituam, também,
como espaço estratégico de intensa disputa política.
Nesta visita histórica encontrou-se que no período de dez anos que se seguiram à
publicação do PDR, pelo menos três aspectos são importantes: o primeiro diz respeito às
alterações de municípios entre regiões administrativas, microrregiões ou macrorregiões
de saúde, sem critério técnico, sendo que tais mudanças foram provocadas para atender a
demandas políticas antes de expressar uma necessidade de; o segundo se refere ao
desenho das redes de saúde no estado; e o terceiro, por sua vez, relaciona-se com a
criação de instâncias de pactuação regionalizadas, que no Rio Grande do Sul apresenta
peculiaridades importantes que fornecem subsídios para a compreensão de como foi se
configurando a governança regional no estado. Com relação à alteração de municípios de
regiões administrativas, é importante destacar que o PDR 2002 previa que, em médio
prazo, a independência das microrregiões e das macrorregiões de saúde do território
administrativo, ou seja, sua característica de expressar o território vivo da saúde deveria
funcionar como indutora da necessidade de adequação das regiões administrativas.
Entretanto, ao analisar as mudanças ocorridas no período de dez anos, o que se
observa é que nos anos de 2004, 2006 e 2009 houve discussões e aprovação na CIB12
de
mudança de municípios entre regiões administrativas de saúde. Essas modificações foram
motivadas muito mais por interesses particulares dos municípios ou pela composição de
arranjos políticos específicos, ou ainda, pela dificuldade das regiões administrativas de
contribuir de forma qualificada com alguns municípios, do que efetivamente da
necessidade do território de saúde como um espaço vivo. Neste sentido, não foram as
microrregiões – ou mesmo as macrorregiões – que induziram mudanças nas regiões
administrativas. Assim, analisando as atas das reuniões da CIB onde essa discussão foi
realizada, observa-se que os municípios demandam a troca de região administrativa sem
justificar essa necessidade à luz das reais necessidades de saúde da sua população. Desta
forma, todos os municípios que trocaram de região administrativa no período são
municípios que se encontram no limite entre territórios de regiões administrativas.
Todas estas análises pautaram o planejamento coordenado pela ASSTEPLAN
junto ao GT PM&A, e ampararam as questões-hipóteses inicialmente elaboradas que
eram as seguintes: ou os fluxos de assistência e os serviços não sofreram mudanças
significativas nos últimos dez anos, ou existe um modo de funcionamento que tende a
produzir uma adequação dos municípios às regiões administrativas.
Entendendo que houve crescimento na última década do setor de serviços de
saúde no estado e que este processo foi interiorizado, ou seja, não ficou restrito à região
metropolitana de Porto Alegre, a segunda questão-hipótese era mais aceitável: havia um
processo centrípeto que empurrava os municípios para a composição de regiões de saúde
pautadas a partir do corte/desenho de região administrativa, o que terá um conjunto de
implicações, como por exemplo na compreensão do conceito de região de saúde; na
12 Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é o fórum de negociação entre o Estado e os
Municípios na implantação e operacionalização do Sistema Único de Saúde(SUS). Como
colegiado bipartite é composta paritariamente por representantes da Secretaria de Estado da
Saúde e por representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS).
construção/desenvolvimento da governança regional especialmente no desenvolvimento
de práticas cooperativas entre os gestores, conforme se observará adiante; no desenho das
regiões de saúde atuais, uma vez que ficava evidente que muitos recortes territoriais
estavam pautados em escolha clientelistas/paternalistas, ou seja, na manutenção de
oligarquias de poder político, observadas em determinadas regiões. Esta questão gerou no
RS quando na discussão do novo desenho das regiões de saúde, grande resistência por
parte dos gestores, sendo que tal questão ficava mais evidente em regiões cujo sistema de
saúde, relações de trabalho e participação da comunidade
Foi através de problematizarão de conceito de região de saúde, que o gestor
estadual buscou provocar essa questão em conjunto com os municípios, com a finalidade
de diminuir as resistências que pudesse dificultar o processo de trabalho. Obviamente,
tais questões apontadas são construções históricas que precisam ser mais exploradas,
sendo que não cabe ao espaço desde texto oferecer solução ou realizar uma análise mais
rigorosa da questão.
Outro aspecto refere-se à composição das redes de atenção à saúde no Estado.
Para compreender como a discussão da rede nesse período está implicada com um
modelo de região de saúde que toma como base a região administrativa, é preciso discutir
dois aspectos importantes e complementares: a adesão dos municípios ao Pacto pela
Saúde e o processo de descentralização de um lado, e o funcionamento da gestão dos
prestadores no período pré-SUS de outro.
O Estado avançou de forma significativa nos dez anos que se seguiram à
publicação da NOAS na consolidação de um conjunto de serviços de saúde em
determinadas especialidades médicas, de acordo com os principais problemas de saúde
identificados a partir dos perfis epidemiológicos de morbimortalidade. Neste período,
convencionou-se chamar de “rede” o conjunto de serviços de assistência de média ou de
alta complexidade em alguma especialidade médica, tal como cardiologia, nefrologia,
oncologia, etc. Esses serviços assistenciais eram contratados pelo gestor estadual para
prestar serviços aos cidadãos nos municípios do Estado. Esse modo de funcionar que
centraliza a gestão/gerência dos prestadores de serviços para o SUS no gestor estadual
contribuiu para “colar” o conceito de região de saúde à região administrativa, e é muito
próximo do modelo de gestão que pré-SUS, onde devia havia centralização de produção e
gerência dos prestadores, de forma não transparente.
Observamos no Rio Grande do Sul, durante o processo de redesenho das regiões
de saúde, um entendimento da região de saúde que estava fixado no conceito de região
administrativa. Tal modo de entender o território da região de saúde (a partir da lógica
administrativa) produz modos de gestão centralizados na figura do gestor estadual,
especialmente na instância de pactuação regional. Esse modelo reforça a produção de
uma visão fragmentada da realidade, uma vez que a segmentação entre individual
(município) e coletivo (região) fica cada vez mais evidenciada. A experiência cotidiana
demostrou que, nas principais discussões com as equipes dos GTs de Planejamento,
Monitoramento e Avaliação das Coordenadorias Regionais de Saúde, o principal
problema levantado estava relacionado à contratualização, provavelmente em função da
pressão que os técnicos das Coordenadorias Regionais sofriam dos municípios para
abertura da “caixa-preta” dos contratos.
A contratualização de prestadores privados sempre foi considerada uma “caixa-
preta”, ou seja, os municípios não tinham acesso aos contratos e suas cláusulas, ao
mesmo tempo em que tinham dificuldades de garantir o acesso dos seus munícipes a estes
serviços. Por muitos anos o gestor estadual entendeu que a gestão dos prestadores
privados era sua atribuição essencial e quase exclusiva. Foi apenas com a adesão dos
municípios ao Pacto pela Saúde que se inicio no Rio Grande do Sul um movimento de
descentralização da gestão dos prestadores privados para os municípios. A história mostra
que o Estado realizava contratos, se comprometia com o financiamento desses, e não
pagava nos prazos conforme o contratado (é importante destacar que apenas no final dos
primeiros dez anos dos anos dois mil o gestor estadual conseguiu cumprir com suas
responsabilidades financeiras com relação ao pagamento dos prestadores, após um
histórico de constantes atrasos). Essa conduta do gestor estadual fez do mesmo, por
muitos anos, refém da iniciativa privada, o Estado se via moralmente impossibilitado de
monitorar, avaliar ou auditar os prestadores privados em função dos seus atrasos no
pagamento. Nos últimos anos essa relação se modifica no Rio Grande do Sul: agora o
problema é como monitorar e avaliar com qualidade, uma vez que se torna cada vez mais
importante acompanhar de forma sistemática os contratos com os prestadores e ao mesmo
tempo dar publicidade aos acordos firmados.
Em contraposição, ou em um movimento de contranitência a essa histórica forma
de administrar, o SUS assume a descentralização como uma de suas diretrizes, e essa
diretriz “implica redistribuição de poder; redefinição de papéis e estabelecimento de
novas relações entre as três esferas de governo; reorganização institucional; reformulação
de práticas; e controle social” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993. p.2), portanto impõe
outra postura dos gestores frente aos seus compromissos e responsabilidades na condução
da efetivação da regionalização.
4. Algumas reflexões sobre a experiência da gestão estadual no Rio Grande do Sul e
sua relação com o processo de regionalização
A adesão ao Pacto pela Saúde no Rio Grande do Sul foi um processo conflituoso,
que merece pesquisas para maior aprofundamento. Não é objetivo deste artigo realizar
uma análise das razões pelas quais os municípios gaúchos optaram pela não adesão ao
Pacto pela Saúde, o que resultou em 2011 na adesão de, aproximadamente, 30% dos
municípios gaúchos (n=153), quando o processo de pactuação foi extinto.
Entretanto, parece importante não atribuir a responsabilidade da não adesão
estritamente aos municípios, mas também ao gestor estadual. Havia, nos bastidores, o
medo da perda de poder político sobre os prestadores privados, pois com o avanço do
processo de descentralização, os municípios passariam a gerenciar e contratualizar seus
prestadores. Como apontamos anteriormente, a SES se reconhecia num modo de fazer
gestão do SUS que foi sendo construído historicamente, na qual a centralização e a gestão
dos prestadores ocupavam posição de destaque. No novo cenário da descentralização
introduzida com o Pacto pela Saúde, o gestor estadual se percebe diante de uma
encruzilhada, que significava a perda de poder e não a possibilidade de construir um
modo radicalmente novo de construir a gestão estadual de forma mais ampliada e
cooperativa. Na realidade, tal questão sugeria a necessidade de aprofundar a reflexão com
relação ao papel da gestão estadual no Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que o
cenário da política pública de saúde desloca para os municípios a assistência direta à
saúde da população.
Com isso, temos dois fios que foram tecendo o vínculo quase indissolúvel entre a
região de saúde e a região administrativa: um aspecto reacionário sobre o entendimento
da região de saúde, que tende a manter ou reproduzir estruturas “tradicionais” de poder
que encontram condições de viabilidade numa estrutura burocrático-administrativa
adoecida e sem participação, associado a um modo de fazer gestão em saúde que
diferenciou ao longo dos primeiros vinte anos do SUS as atribuições do gestor estadual,
na medida em que elas estavam focadas na gestão dos prestadores privados. Na crise de
identidade introduzida com a criação do SUS na Constituição Federal de 1988, talvez o
ente mais prejudicado tenha sido o gestor estadual, pois o cuidado à saúde ficou sob a
responsabilidade do gestor municipal, enquanto a proposição e coordenação da política
de saúde, do gestor federal. No Rio Grande do Sul, a gestão estadual se estruturou ao
longo desses anos, no sentido do controle dos prestadores privados, sendo esta a principal
característica que a diferenciava dos outros entes federados.
Aventa-se a hipótese de que esta seja uma das razões pelas quais os municípios
gaúchos não aderiram ao Pacto pela Saúde, ou seja, uma política do gestor estadual que
se voltava para a manutenção do modelo de gestão tradicional, associada a baixa
capacidade de realizar uma reflexão sobre a mudança no modo de conceber o papel do
gestor estadual ao longo dos poucos mais de vinte anos do SUS. Entretanto, é necessário
ponderar que nem sempre tais questões estiveram tão evidentes ou mesmo que tenham
sido parte de uma estratégia política consciente. Embora tenha-se clareza de que o Pacto
pela Saúde foi, na maioria dos estados brasileiros, um processo burocrático, ou seja, o
simples preenchimento de termos de compromisso (que culminaram na publicação de
portarias de adesão de municípios ao Pacto pela Saúde, onde nem Termo de
Compromisso de Gestão era monitorado, nem mesmo Termo de Limite Financeiro Global
tinha valor real ou representava alguma responsabilidade financeira), com pouca
discussão sobre as transferências de responsabilidades pela gestão do SUS e
descentralização das ações e serviços de saúde. Assim, no Rio Grande do Sul, parece que
o medo da perda do poder do gestor estadual impediu o avanço do processo de
descentralização, o que culminou nas dificuldades já aventadas com relação à
compreensão do conceito de região de saúde colado na região administrativa.
Resta abordar o terceiro ponto, que diz respeito à governança regional e às
práticas que foram se construindo ao longo do período estudado, e que diz respeito a um
modo de produzir as instâncias de discussão e pactuação regional no Estado. Novamente,
duas questões são relevantes para uma compreensão mais aprofundada desse processo: a
primeira, à luz do movimento municipalista, pautada na visão individual de cada
município, este que se vê responsável pela defesa dos interesses de saúde dos seus
munícipes; e a segunda, herdeira de uma herança administrativa que tem origem na
crença de que região de saúde é sinônimo de região administrativa, e que diz respeito ao
modo como o processo de construção das instâncias de pactuação regional foram sendo
pensadas pelo gestor estadual ao longo dos dez anos que se seguiram à publicação da
NOAS, que marca a introdução da noção de regionalização na agenda do gestor estadual.
Tomemos em análise a primeira questão: ao longo da década de noventa, cresceu
no Brasil um movimento denominado de municipalista. O municipalismo foi objeto de
discussão de conferência nacional de saúde nos anos noventa, dado sua importância na
consolidação do SUS no Brasil. Com relação à construção das instâncias de pactuação
regionais, o gestor estadual percebeu no final dos anos noventa a necessidade de
constituir grupos de pactuação entre os gestores de forma descentralizada, ou seja, no
nível da região administrativa de saúde. A partir deste momento, cada uma das dezenove
regiões administrativas passaram a contar com uma “CIB Regional”, embora essa
instância de pactuação não existisse formalmente nas normas constitucionais ou
infraconstitucionais do SUS. Alguns outros estados brasileiros também desenvolveram
essa experiência de constituição de CIBs regionais, à exemplo do Paraná.
Em 2006, com a publicação da Portaria que instituiu o Pacto pela Saúde no Brasil,
algumas mudanças importantes na concepção de processos de gestão do SUS foram
introduzidas, especialmente pelo Pacto de Gestão. O Pacto pela Saúde foi um avanço
para o SUS, embora seus efeitos tenham sido minimizados em função da não
compreensão de conceitos fundamentais nele contidos. A adesão dos municípios ao Pacto
pela Saúde deveria significar um olhar para si do município, oportunizando a ele refletir
sobre seus processos de gestão interna, tendo em vista potencializar a capacidade do
gestor municipal e acrescentar à gestão as funções fundamentais que garantiriam o
desenvolvimento do SUS.
Como neste texto está-se abordando a realidade do Rio Grande do Sul, conforme
apontamos anteriormente, o único comentário mais generalista que se pode fazer com
relação a esse processo no Brasil, é que ele consistiu, de modo geral, num trabalho
burocrático de preenchimento de Termos de Compromisso, Termo de Limite Financeiro e
outros documentos. Assim, não se levou em consideração nos demais estados brasileiros
alguns pontos que, devido ao atraso que o Rio Grande do Sul sofreu nesse processo, era
tido como princípios na condução da adesão dos municípios ao Pacto pela Saúde.
Os pontos que foram tidos como estratégicos na condução da adesão dos
municípios ao Pacto pela Saúde foram o avanço do processo de descentralização do SUS
no estado, que encontrou bastante resistência em função da lógica vigente no cenário da
SES-RS, e a melhoria da qualidade da gestão municipal. Ao longo das discussões com os
municípios, os principais problemas que foram colocados como dificuldade dos gestores
municipais na adesão ao Pacto pela Saúde, diziam respeito à ínfima participação do
gestor estadual no financiamento do SUS, bem como às dificuldades com as referências
dos pacientes para outros municípios do estado, especialmente aqueles denominados de
“gestão plena”, cuja gestão dos prestadores de serviços privados de saúde não estava sob
a gestão do estado, mas dos municípios nessa condição de gestão.
O Pacto pela Saúde institucionalizou os Colegiados de Gestão Regionais (CGR),
ampliou a discussão sobre regionalização (neste momento, não mais vista apenas como
regionalização da assistência, modificando com isso a concepção introduzida pela NOAS
2002), enriqueceu a discussão sobre o planejamento em saúde, entre outras questões. Foi
apenas a partir deste momento que muitos estados construíram o seu Plano Diretor de
Regionalização. O Rio Grande do Sul considerou, nessa época, que seu Plano Diretor de
Regionalização estava adequado, embora necessitasse de algumas alterações nos limites
das regiões administrativas. Da mesma forma, o gestor estadual entendeu que as CIBs
Regionais consistiam no que o Pacto pela Saúde chamava de Colegiados de Gestão
Regionais (CGR). Bastava, portanto, mudar o nome e institucionalizar esta última
instância de pactuação regional.
E é exatamente isso que foi feito. Elegeu-se o CGR como espaço de pactuação
sobre a região de saúde, fixando-a no conceito a região administrativa. Com o Decreto
Presidencial 7.508/2011 o Colegiado de Gestão Regional (CGR) foi substituído pelas
Comissões Intergestores Regionais (CIR). Esse movimento que naturalizou a
compreensão de região de saúde no Rio Grande do Sul, sedimentando a ideia de que a
região administrativa é a região de saúde, teve profundas implicações na discussão mais
atual sobre regiões de saúde desencadeada no estado. Entre os problemas gerados por
essa unidade conceitual em torno da região administrativa, pode-se destacar: 1) os CGR
se constituíram como estruturas amarradas na estrutura burocrático-administrativa das
regiões administrativas e, portanto, não independentes; 2) a concepção de região de saúde
amarrada na estrutura administrativa.
Todo esse processo aponta para a maneira como o princípio da regionalização foi
sendo construído no território gaúcho e como o conceito de região de saúde foi sendo
estruturado. No processo de indução do planejamento regional no Rio Grande do Sul, a
problematização desse conceito é particularmente importante, uma vez que ele esteve
associado historicamente ao território administrativo. Assim, observamos a necessidade
de ampliar o olhar prestar atenção para o papel do gestor estadual no sistema de saúde. O
planejamento regional implica partir de um entendimento comum/sólido sobre o conceito
de região de saúde, colocando em evidencia os elementos que contribuem para a sua
formação ao longo da história.
5. Reflexões Finais
A experiência da gestão estadual do SUS no Rio Grande do Sul é fortemente
atravessada pelo modo como as ferramentas de gestão são operacionalizadas na prática
cotidiana. Pensar essas ferramentas e reorienta-las para a produção de práticas
cooperativas de gestão é fundamental na atualidade. Embora haja uma mudança do
modelo de gestão que foi evidenciada ao longo desse texto, é perceptível a dificuldade de
muitos atures para entender o significado desse processo de mudança que, em última
análise, diz respeito à modificação do papel do Estado no Sistema Único de Saúde (SUS).
Ao resgatarmos a construção das regiões de saúde no território gaúcho e algumas
questões relacionadas à adesão dos municípios gaúchos ao Pacto pela Saúde, procuramos
evidenciar a realidade singular do Rio Grande do Sul e, ao mesmo tempo, colocar em
discussão como estamos interpretando a realidade, uma vez que o modo como
entendemos o passado vai desenhando o presente e colocando questões para o futuro. No
contexto da gestão estadual do SUS estamos cotidianamente aprendendo novas
estratégias para fazer avançar o sistema de saúde, sendo que esta postura com relação à
realidade ganha relevo ao percebermos que a gestão da saúde envolve uma multiplicidade
de atores e um cenário complexo. Tal aspecto tem nos levado a compreender a
importância de agregarmos novos atores às discussões, buscando novas construções sobre
a realidade.
Para finalizar, ao explorarmos como a lógica burocrático-administrativa induziu o
processo de desenho da regionalização no Rio Grande do Sul a partir dos anos sessenta, e
como o modo de compreender esse processo foi se modificando ao longo do tempo,
buscamos dar ênfase à produção de novos sentidos para o planejamento regional no
território gaúcho. Longe de encerrar nossa discussão neste artigo, salientamos a
importância de seguir analisando o processo de regionalização no Rio Grande do Sul,
tendo em vista contribuir para avançar na construção de ferramentas de gestão para o
SUS no território gaúcho e, de forma mais ampla, para o sistema de saúde brasileiro.
6. Referências
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