Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 1
ANEXO B
SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ESTUDOS DE VIABILIDADE
TÉCNICA, LEGAL E AMBIENTAL/URBANÍSTICA DE EMPREENDIMENTO DE PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA
A ser preenchido pela Unidade Setorial / PPP da SESAU
Nº PROCESSO: ______________________DATA DE PROTOCOLO: _____/_____/_________
Ao Conselho Gestor de PPP do Estado de Rondônia:
Prezados Senhores: Solicitamos autorização para elaboração dos Estudos de Viabilidade Técnica, Legal e Ambiental/Urbanística de projeto Hospitalar no regime legal das PPPs, conforme informações abaixo:
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 2
PROJETO E DETALHAMENTO DO ESCOPO DOS ESTUDOS (descrever o que será apresentado) PPP HOSPITALAR – HOSPITAL REGIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE PORTO VELHO, RO.
ÁREAS DE ESTUDO (descrever o que será apresentado) ÁREA TÉCNICA/FINANCEIRA – proposição de projeto arquitetônico completo (orçamento), no nível de precisão de projeto básico, com plantas baixas, cortes, elevações e panorâmicas; orçamento do empreendimento em nível de precisão adequado e indicação das fontes de consulta de preços; estudo de viabilidade econômico-financeira, com todas as premissas adotadas, projeções de fluxo de caixa pelo período previsto para a concessão, resultados financeiros e índices de retorno e cobertura, faixa tarifária esperada. ÁREA LEGAL – proposição das minutas de Edital, Contrato de PPP e Anexos, com a justificativa para a adoção dos critérios de seleção sugeridos, o Caderno de Encargos do Concessionário (CEC), o Sistema de Mensuração do Desempenho (indicadores de desempenho e metodologia de apuração) e o Mecanismo de Pagamento, além de todos os demais arquivos considerados necessários ao entendimento do Edital. ÁREA AMBIENTAL/URBANÍSTICA – descrição das compensações ambientais/urbanísticas, se exigidas pelos órgãos competentes e das proposições sugeridas pelo proponente:
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 3
QUALIFICAÇÃO DO AGENTE EMPREENDEDOR
Agente Empreendedor:
CNPJ*:
Endereço:
Cidade UF CEP DDD/Telefone E-mail
Nome do Responsável Legal:
Cargo/Função:
Procuração ou instrumento equivalente*
* O Agente Empreendedor da Modelagem (Consórcio ou a empresa líder, ou empresa individual) deverá fornecer originais
ou cópias autenticadas dos documentos marcados. O registro como Agente Empreendedor da Modelagem se faz apenas para determinar a responsabilidade pelos estudos e identificar o beneficiário, caso haja a hipótese de ressarcimento das despesas incorridas com os estudos. Não serão aceitos orçamentos para modelagem com valores de compensação superiores a R$ 2,5 (dois e meio) milhões.
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 4
CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Denominação do empreendimento: HOSPITAL REGIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE PORTO VELHO/RO
Período de Realização dos Estudos: 60 (sessenta) dias a contar da publicação da pertinente Autorização a ser expedida pelo Estado de Rondônia.
Localização do empreendimento: RUA VENEZUELA, S/N, BAIRRO EMBRATEL. PORTO VELHO, RO. ZONA URBANA
Custo estimado do empreendimento:
Previsão de dispêndio com os Estudos de Viabilidade e Projetos:
Item Custos R$ 000
Obras, instalações, equipamentos e sistemas
1. Construção civil (orçamento)
2. Equipamentos médicos e sistemas de TI
3. Sistemas elétrico/sanitário/gás natural/gás medicinal
4. Cablagem/comunicação/segurança
5. Integração lógica (redes, softwares, equipamentos)
6. Lavanderia industrial
7. Instalações de SAMU
8. Outras instalações e subsistemas críticos
Financiamentos
Programa de Seguros Obrigatórios
Garantias do Poder Concedente
Garantias do Concessionário
Modelagem econômico-financeira
Caderno de Encargos do Concessionário (CEC)
Sistema de Mensuração do Desempenho (SMD)
Mecanismo de Pagamento (MP)
Minuta de edital e contrato (e todos os Anexos)
TOTAL
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 5
DECLARAÇÃO DO AGENTE EMPREENDEDOR
Declaramos, para os devidos fins, que temos ciência e concordância quanto às normas e aos procedimentos adotados pelo CGPPP do Estado de Rondônia e pela SESAU, nos termos deste Chamamento Público para Manifestação de Interesse, no âmbito deste Programa.
, de de 2012.
Nome do Responsável pelo Agente Empreendedor:
Carimbo e assinatura do responsável pelo agente empreendedor:
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 6
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS
Estudos de Viabilidade da PPP – Cadastramento Prévio
1 Cartão de CNPJ
2 Contrato Social ou Estatuto Social e última alteração
3 Inscrição Municipal
4 Inscrição Estadual
5 Certidão Negativa de Débito Conjunta de Tributos Federais
6 Certidão Negativa de Dívida Ativa da União
7 Certidão Negativa de Débito Estadual
8 Certidão Negativa de Débito Municipal
9 Certidão Negativa de Débito junto ao INSS
10 Certificado de Regularidade de Situação do FGTS
11 Indicação de representante legal e descrição de sua experiência
12 Informar existência ou não de empresas contratadas e relacioná-las quando houver, bem como os profissionais utilizados na realização dos estudos (qualificação, capacidade técnica e função de cada profissional)
13 Características gerais do Empreendimento e custo estimado para sua implementação
14 Experiência profissional dos membros da equipe técnica no Brasil e no exterior, comprovada pelo interessado mediante a apresentação de atestados;
Governo do Estado de Rondônia Secretaria Estadual de Saúde
Anexo B Página 7
15 Comprovação de experiência profissional dos membros da equipe técnica e dos consultores;
16 Cabedal da empresa candidata (porte da empresa, tempo e área de atuação, adequação da proposta aos objetivos colimados pelo Estado).
