Download - anatomia del torax en cirugia
TÓRAX
Vanessa González López
•Es una jaula de forma conica, hermeticamente cerrada y expandible
•Conformada por el esternon, 12 vertebras torácicas, 10 pares de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la cara anterior del del esternon y 2 pares de costillas flotantes
Abertura totacica superiorL. Por delante: con el borde superior del manubrio del
esternonPor detrás: por el borde superior
de la 1 VD.A los lados: por las 2 primeras
costillas y sus cartilagos, mide de 5 x 10cm y esta ocupado por los vertices pulmonares y la pleura
Abertura torácica inferiorCerrada por el diafragma se comunica con el abdomen, limitada por la XII VT, y sus
respectivas costillas, los extremos libres de los 6 pares inf.
De cartilagos costales y la articualcion xifoesternal
Es mas corta que la posterior extendiendose desde la
escotadura esternal hasta el apendice xifoides
Esta constituido por el esternon y los cartilagos
costales de las 10 primeras costillas, cubierta enla parte
alta por la clavicula y los vasos subclavios.
Pared torácica posteriorEsta formada por las 12 V.T., sus
apofisis transversas y las 12 costillas. Esta cubierta por el
omoplato y hacia afuera por el hombro con los vasos y nervios
axilares
MÚSCULOS• INTRINSECOS / PROFUNDOS
- Intercostales (externo, interno, intimo).- Subcostales.- Transverso del tórax.
• EXTRINSECOS - Anterior- Posterior
EXTRÍNSECOS• ANTERIOR
- Pectoral mayor y menor.- Serrato anterior
• POSTERIOR- Trapecio- Dorsal ancho- Romboideo mayor y menor- Serrato posterior ( superior e inferior)
Auxiliar en la respiración
•Aponeurosis Pectoral:- Cubre:
* Cara externa del pectoral mayor.* Une a clavícula y esternón.* Musculo Serrato Anterior.
_ constituye la aponeurosis de la fosa axilar y de la región claviculo pectoral.
• Aponeurosis Endotoracica:- cubre cara interna de todas las paredes del tórax.
DIAFRAGMAEs un
tejido músculotendinoso que separa
la cavidad torácica de la abdominal.
tiene forma de dos cúpulas, una para cada cavidad
pulmonar, llamadas hemidiafragmas que cierran
por abajo a la cavidad torácica (donde es convexo) y
la separan de la cavidad abdominal (donde
es cóncavo).
Su parte media es aponeurótica
o tendinosa, llamada centro
tendinosoEl diafragma se inserta en muchos puntos a nivel de:+La apófisis xifoides del esternón.+Los bordes costales de la pared torácica.+Los extremos de la undécima y duodécima costilla.+Ligamentos que se extienden por la pared abdominal posterior.+Las vértebras lumbares mediante dos pilares, el derecho en el cuerpo de L1-L4 y el izquierdo en L1-L3.
PLEURA
Membrana de dos hojas que envuelve, por un lado, los pulmones (pleura visceral) (1) y, por otro, la pared interna de la cavidad torácica (pleura parietal)(2). La pleura parietal, según la zona que recubre, recibe distintos nombres: pleura costal, pleura mediastínica y pleura diafragmática. Entre ambas hojas pleurales se encuentra la cavidad pleural, que solo contiene unos mililitros de líquido pleural.
PLEURA VISCERAL
• Caras:• Mediastinal• Costal• Diafragmática• Interlobares
• Prolongaciones conjuntivofibrosas septos interlobulillares
• Delgada y transparente
PLEURA PARIETAL• Interior de la cavidad
torácica• Tejido conjuntivo: fascia
endotoracica• Continuación x los
recesos pleurales
Los pulmones
Tienen como función oxigenar sangre llevando el aire inspirado en contacto con la sangre venosa en los capilares pulmonares.Es decir la sangre venosa se transforma en sangre arterial.
Se encuentra separados por el mediastino- raíces pulmonares.
Cada pulmón esta cubierto por una serosa llamada pleura a través de las cuales los
pulmones se relacionan con la pared torácica y los órganos del mediastino.
Son elásticos con retroceso elástico de aprox. un tercio de su tamaño cuando la
cavidad torácica se expande.
Ocupan la totalidad de las cavidades pulmonares.
Livianos, Lisos y esponjosos.
Capacidad
La capacidad de los pulmones en el hombre adulto se Mide por la capacidad de aire que contienen…5000cm3 – después de inspiración forzada.3500cm3 – después de inspiración normal.
Color
Superficie externa lisa y brillante, ya que esta tapizada por la pleura visceral.Rojo oscuro- antes de nacerRosado – niño que ha inspiradoGris rosado, azul- adulto
FormaTienen forma de mitad de un cono seccionado en dosPor un plano vertical.
Con la sección de la raíz después de la ramificación del bronquio principal y de la arteria pulmonar se observa:
Arteria Pulmonar
Venas pulmonares sup. e inf.
Bronquios
El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la superficie medialde cada pulmón y e el punto en donde las estructuras forman la raíz de entrada y salida del pulmón.
PULMÓN DERECHO
•3 Lóbulos•Mayor y mas pesadoSiempre este pulmón va a ser más voluminoso que el izquierdo.•Mas corto y mas ancho•Borde anterior relativamente recto•Pesa 700 gramos, pero en la mujer pesa 550gramos.
PULMÓN IZQUIERDO
•2 lóbulos•El borde tiene una escotadura cardiaca profunda.•Al principio la escotadura identa la cara anteroinferior del lóbulo del pulmón sup izq.•Identación- Lingula.•Pesa 6oo gramos, en la mujer pesa 450gramos
Cada pulmón tiene:
Un vértice
3 Superficies3 bordes
17SEGMENTOS BRONCOPULMONARES:PULMÓN
DERECHO:1. Segmento apical2. Segmento
posterior3. Segmento
anterior4. Segmento externo5. Segmento interno6. Segmento apical7. Segmento basal interno8. Segmento basal anterior9. Segmento basal externo10. Segmento basal posterior
LÓBULO SUPERIOR
LÓBULO MEDIO
LÓBULO INFERIOR
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES:
PULMON IZQUIERDO
LÓBULO SUPERIOR
LÓBULO INFERIOR
1 y 2 Segmento Apical y Posterior
3 Segmento Anterior4 Segmento Lingular
Superior5 Segmento Lingular
Inferior6 Segmento Apical7 y 8 Segmento Basal Anterior
e Interno9 Segmento Basal Externo10 Segmento Basal Posterior
Síndromes Pulmonares
Obstructivos
Restrictivos
Pleural
Embolia Pulmonar
Síndromes Obstructivos
EPOC Enfisema Bronquitis cronica
Asma Obstrucciion traqueal
Obstruccion bronquial
Síndromes Restrictivos
Atelectasia
Condensaciones
Pulmonares
Fibrosis pulmonar
SDRA
Síndrome Pleural Neumotorax Hidrotorax Hemotorax
Piotorax Quilotorax
Tromboembolismo Pulmonar
Es la obstrucción parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migración de un coagulo formado en cualquier parte del sistema venoso, el cual emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar
El 80% al 90% de los émbolos se originan en las venas profundas de los miembros inferiores (femorales ilíacas, pélvicas y plexos prostáticos y peri-uterinos)46% las de la pantorrilla, 67% las del muslo y 77% las venas pélvicas
Es la tercera causa de
muerte en hospitales
Tiene una incidencia de 10/100.000 y
una prevalencia en
hospitalizados del 1%
Sin tratamiento tiene una
mortalidad del 30%
Es de difícil diagnóstico,
sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican
en vida.
La complicación más grave del
TEP a largo plazo es la
hipertensión pulmonar.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Formación de un trombo
Lesión endotelialAlteraciones del flujo sanguíneoHipercoagulabilidad
Los trombos fragmentados
de una TVP
Transportados a través de
conductos mas grandes y hacia el lado der del
corazón
Quedar atrapados en la
vasculatura arterial
pulmonarSegún el tamaño del embolo, y según el
numero de émbolos Puede:
1.Ocluir arteria pulmonar principal
O disponerse en silla de montar
Perturbación hemodinámica debida al aumento de la resistencia
contra el flujo sanguíneo pulmonar causada por la obstrucción
Muerte súbita IC Colapso
cardiovascular
2. Obstrucción de art de mediano
calibreIsquemia
Pte con IC izq
Infarto
3.Embolias múltiples
Hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
3.Ocluir arterias mas pequeñas(periféricas)
Perturbación respiratoria debido al segmento ventilado sin perfusión
isquemiaInfarto
IAM e ICC
Lesión por traumatis
mo fractura de MI y huesos largos. Uso de
anticonceptivos .
Personas mayores
de 40 años.Inmoviliza
ción prolongada de más de 4 días.
Parto y puerperio.
Antecedentes de
ACV, TEP y TVP.
Cirugía ortopédica
, abdominal
y neurológic
a.
FACTORES DE RIESGO
Aumento del espacio muerto alveolar
Broncoconstricción Taquipnea Hipoxemia
Aumento de la resistencia
vascular pulmonar
Alternación del
intercambio gaseoso
Hiperventilación alveolar
Aumenta presión de
vías respiratorias
por su constricción
distal a bronquiosSobrecarga
del ventrículo derecho
Disminución del llenado ventrículo izquierdo
Hipoxia tisular
CONSECUENCIAS
Los síntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecíficos, por lo que en la gran mayoría de los casos el diagnóstico nace de la sospecha metódica en pacientes con los factores predisponentes antes mencionados.
• Disnea de aparición súbita inexplicable• Dolor torácico de tipo pleurítico• Dolor en pantorrilla• Sudoración - ansiedad• Hemoptisis• Infartos pulmonares:
• dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.• Síncope• Palpitaciones• Dolor anginoso• Asintomático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Cianosis•Taquipnea •taquicardia •
• Analisis sanguineo• ELISA se evalua el dimero D
• ECG• Rx de torax• TAC• Gamagrafía pulmonar• Resonancia Magnetica• Ecocardiografia
DIAGNOSTICO
CA DE PULMÓN
EPIDEMIOLOGÍA• Es la forma más frecuente de cáncer en términos
de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada año, con las tasas más elevadas en países de Europa y Norteamérica.• Es la 3ª causa de muerte por cáncer en H y M
• Incidencia entre 55 y 65ª
• Incidencia en M por hábito del tabaco
• El tipo histológico mas frecuente: Adenocarcinoma en pacientes menores de 40 años
EPIDEMIOLOGÍA► Al momento del Dx solo 20% de pacientes
tienen enfermedad localizada
► TIPO
HISTOLOGICO%
FRECUENCIA%
TABAQUISMO
ADENOCARCINOMA 68.5 % 59 %
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS 20.7 % 81 %
OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS 11 % 78 %
Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Méx.., 2002. Vol. 15 (3): 149-152
FACTORES DE RIESGO
• Relación directa entre FUMAR CANCER
• 85% de Ca Pulmonar en fumadores
• Otros factores carcinogénicos: ambientales e industriales
• Enfermedad pulmonar inflamatoria previa
• VIH
CLASIFICACIÓNHISTOLÓGICA
► Ca Pulmón de células no minocíticas o no pequeñas
► Adenocarcinoma 40 %► Ca Epidermoide 25 %► Ca de Cel. Grandes 7 %► Bronquioalveolar 2 %
► Ca Pulmón de células minocíticas o pequeñas► Ca de Cel Pequeñas 20 %► Tumores carcinoides 5 %► Neuroendócrino 1 %
LOCALIZACIÓN• El P. Derecho se afecta mas P. Izq. (6:4)• El L. Superior se afecta mas L. Inferior• El S. Anterior del L. Sup es mas afectado• El 60-80% del Ca Bronquial Bronquios Prin
Periféricos Centrales
- ADENOCARCINOMA
- CEL. GRANDES
- CEL. ALVEOLARES
- Ca. EPIDERMOIDE o CEL. ESCAMOSAS
- CEL. PEQUEÑAS
- Ca. BRONQUIAL
El adenocarcinoma es el cáncer de
pulmón mas frecuente:
Clásicamente se manifiesta como
una masa periférica, con
datos microscópicos característicos.
incluyen la formación de
glándulas generalmente
mucina productoras y una respuesta desmoplásica adyacente.
Se diagnostica tanto
en fumadores como en no fumadores
con lesiones fibróticas. Es el
menos relacionado con el consumo del tabaco pero aun así es más frecuente en
fumadores. Es más frecuente en
mujeres.
Metástasis por vía hemática
en hueso, cerebro e hígado.
Pueden pasar inadvertidos
durante mucho tiempo, pues
aunque su velocidad de
crecimiento es intermedia
ADENOCARCINOMA
Es el tipo histológico más relacionado con
el consumo del tabaco y por eso ocurre sobre
todo en pacientes fum
adores
Se localiza principalmente
en el hilio (central
75%), raramente periférico (25%)
el epitelio cilíndrico de los bronquios pierde
sus cilios se transforma en
escamoso, atípico, y es aquí donde se origina
el carcinoma epidermoide
Se caracteriza por la queratinización y/o
puentes intercelulares, la
queratinización puede adoptar la forma de perlas escamosas o celulas indiviudales
con citoplasma denso eosinofilo.
Suele cavitarse en el 30% de los casos. Se debe a que ocasionalmente presenta tendencia a la necrosis central
Disemina sobre todo por vía linfatica y es el que con menor frecuencia produce metástasis a distancia y por lo tanto es el de mejor pronóstico relativamente
Ca Epidermoide
Frecuencia: Del 10 al 25% del total. Es el
menos frecuente
de los cuatro tipos.
Localización 50%
de los casos es periférico (es más
frecuente periférico) y 50% es central.
Histología: Está formado
por células grandes
poligonales, con núcleo grande
vesicular con
nucléolo prominent
e. El citoplasm
a es abundant
e.
Complicaciones: Suele
cavitarse en el 30%
de los casos
como el carcinoma epidermoi
de.
Diseminación: Por
vía hemática.
Es de crecimiento lento y menos
maligno que el
cáncer de pulmón de
células pequeñas.
Ca de Cel. Grandes
• El carcinoma bronquioalveolar, es una forma poco frecuente de adenocarcinoma que se origina en regiones bronquioalveolares terminales.
• Macroscópicamente, puede haber nódulos únicos o múltiples, o una consolidación tumoral difusa similar a una neumonía.
Ca Bronquioalveolar
Ca Bronquioalveolar
CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS % ADENO
CaCa.
CélulasEscamosas
OTROS
↓ PESO 58 57 58
TOS 79 83 83
EXPECTORACIÓN 62 74 70
DISNEA 74 57 73
HEMOPTÍSIS 32 38 31
DOLOR 47 46 43
LESIONES INTRA Y EXTRA PULMONARES
INTRAPULMONARES
EXTRAPULMONARES
Bordes mal definidos Bordes bien definidos
Ángulos Agudos Ángulos ObtusosAsimétricas Simétricas
Afección a Costillas o Vértebras
SEMIOLOGÍA DE TUMORES• Lesión Primaria:
• Parahiliar - Produce síntomas precoses por crecimiento endobronquial y compresión del bronquio
SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:
• Parahiliar- 50-60% Ca. Pulmón son centrales o próximas a los hilios (Ca. Epidermoide o Cel Pequeñas)
► Estas lesiones crecen e infiltran los bronquios y
produciendo obstrucción completa► Después infiltran el pulmón y la pleura► Rx: Lesiones parahiliares, bordes
espiculados, con datos de atelectasia, puede haber
sobreinfección.
SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:
• Periférica- Signo clave es Patrón Crecimiento, con un promedio de 30 – 300 días
SIGNOS RADIOLÓGICOS
Bordes Irregular y/oEspiculado
ReacciónDesmoplásic
aProlongación hasta
la pleura
Calcificaciones
PuntiformesAmorfas
CavitacionesCon paredes
gruesase irregulares
SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:
• Periférica- Cavitaciones: con paredes internas irregulares y gruesas (Ca. Escamoso)
SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:
• Periférica- Únicas o múltiples
• 1% tumores Nódulos Sat.
• 25% Ca. Bronqioalveolar son múltiples
• Todos los tipos histológicos pueden presentar met’s
por vía hematógena
SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:
• Periférica: Ejemplo de Ca. Bronquioalveolar
TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL
► Metástasis: De otros órganos o de Ca pulmonar
► Por vía hematógena u linfática
ESTADIOS DEL CANCER PULMONAR (TNM)
Tumor primario (T):
T0 – Sin signos de un tumor
primario.TX - Cáncer oculto.
TIS - Carcinoma in situ
T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en
su diámetro mayor.
T2 - Tumor mayor de 3 cm en su diámetro
mayor o que invade la pleura visceral o con
atelectasia o neumonitis obstructiva que se
extiende a la región hiliar.
T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal mediastínica o pericardio, sin afectación del
corazon, grandes vasos, traquea, esofago, cuerpos vertebrales o un tumor del
bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin
infiltración de la misma.
T4 - Tumor de cualquier tamaño con
infiltración del mediastino o del
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
cuerpos vertebrales o carina o con derrame
pleural maligno.
Ganglios linfáticos regionales (N):
N0 - Sin metástasis demostrables en
ganglios linfáticos
N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos
peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo extensión directa del
tumor.
N2 - Metástasis en ganglios
mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales.
N3 - Metástasis en los ganglios
mediastínicos o hiliares
contralaterales, escalénico ipso o contralateral o
supraclaviculares.
Metástasis a distancia (M)
M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su
localización.
M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.
ESTADIOS DEL CÁNCER PULMONAR
Estadiaje CriteriosCarcinoma oculto TX, N0, M0
Estadio 0 TIS, Carcinoma in situ
Estadio IA T1, N0, M0
Estadio IB T2, N0, M0
Estadio IIA T1, N1, M0
Estadio IIB T2, N1, M0 ó T3, N0, M0
Estadio IIIA T3 (ó T1 ó T2 con N2), N0, N1 ó N2, M0
Estadio IIIB Cualquier T, N3 (ó cualquier N con T4), M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N o M1
ESTADIFICACIÓN
T1 T2
T3 T4
ESTADIFICACIÓN
N1
N2