Rita Daniela Peixoto Boaventura
Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas –
mecanismos fisiopatológicos
2011/2012
março, 2012
Rita Daniela Peixoto Boaventura
Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas –
mecanismos fisiopatológicos
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor Manuel Belchior Campelo
Trabalho elaborado segundo as normas da revista:
Arquivos de Medicina
março, 2012
ÍNDICE
PÁGINA DE TÍTULO …………………………..…………………………...………………………... 1
RESUMO ……………………………………………………………………......……………………... 2
ABSTRACT ……………………………………………...…………………...……………………....... 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...…………………………………….…………………… 4
LISTA DE FIGURAS ………………………………………...…………………...…………...……… 5
INTRODUÇÃO ……………..…………………………………………………………………………. 6
MÉTODOS ...……………………...……………………………………………………………………. 7
1. SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS ………………………………………………………… 8
1.1 Conceito e fisiopatologia ………………..………………………...……………………… 8
1.2 Formas de apresentação das síndromes coronárias agudas …………...……...…………. 8
2. ELETROCARDIOGRAMA COMO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO DAS
SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS AO LONGO DO TEMPO ...……………...……………. 8
2.1 Importância do eletrocardiograma na cadeia de decisão terapêutica ...…….…………... 9
3. ALTERAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS
AGUDAS ..……………………………………………………………………...…………………...…. 10
3.1 Critérios eletrocardiográficos de síndromes coronárias agudas/ alterações do
eletrocardiograma na isquemia aguda do miocárdio ......……………...……………...……... 10
4. MECANISMOS ELETROFISIOPATOLÓGICOS QUE LEVAM A ALTERAÇÃO DO
SEGMENTO ST NA ISQUEMIA …..…………………………………………………………...……. 11
4.1 Mecanismos celulares de alteração do segmento ST ……………………………...…….. 15
5. OUTRAS ENTIDADES CLÍNICAS COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST …..………...…. 18
PERSPETIVAS FUTURAS ………………………………………..………………………………….. 20
CONCLUSÃO ……………………..…………………………………………………………………... 21
BIBLIOGRAFIA………...……………………...……………………………………………………… 22
FIGURAS ………………………...…………………………………………………………………….. 26
1
TÍTULO: Alterações do segmento ST nas síndromes coronárias agudas – mecanismos fisiopatológicos
TITULO ABREVIADO: Alterações do ST na isquemia do miocárdio
AUTOR: Rita Boaventura*
FILIAÇÃO: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
*CONTACTOS:
Morada: Al. Prof. Hernâni Monteiro, 4200 - 319 Porto, PORTUGAL – Serviço de Cardiologia
E-mail: [email protected]
Telemóvel: +351 968648623
AGRADECIMENTOS:
Um agradecimento especial ao Doutor Manuel Belchior Campelo por todo o tempo e conhecimento
disponibilizado na orientação e elaboração deste trabalho.
Agradecimentos ainda à minha família e amigos por todo o apoio.
RESUMO: 249 palavras
ABSTRACT: 234 palavras
TEXTO PRINCIPAL: 4796 palavras
2
RESUMO
O eletrocardiograma, técnica conhecida há mais de um século, mantém-se como uma arma diagnóstica
importante na cadeia de decisão terapêutica das síndromes coronárias agudas.
As alterações do segmento ST, conhecidas há décadas, terão mecanismos ainda não totalmente
conhecidos.
A elevação ou depressão do ST surgem como as alterações de maior relevo na isquemia. São
conhecidas algumas teorias que visam a explicação destes fenómenos. A abordagem vetorial assume
um vetor com sentido a favor ou contra a zona de lesão epicárdica ou endocárdica, respetivamente.
Outras teorias tentam mostrar que a elevação do ST teria na sua origem uma depressão da linha de
base do eletrocardiograma, explicada pela corrente de lesão diastólica, ou, por outro lado, uma
“verdadeira” elevação do ST, explicada pela corrente de lesão sistólica. À depressão do segmento ST
surgem associadas a teoria do “dipolo” e “biofísica”.
A aplicação de teoremas matemáticos (teoria do “ângulo sólido”), poderia, também, explicar
alterações do segmento ST.
Foi verificada diminuição no upstroke e do potencial de repouso, encurtamento do potencial de ação e,
mais tarde, incapacidade de despolarização da célula isquémica. Na base destas alterações foram
estudadas as alterações do potássio extracelular, ativação da IK(ATP) pela depleção de ATP em ambiente
anóxico, e a diminuição de pH.
A nível celular, verificou-se que a heterogeneidade de resposta celular à isquemia, quando se avança
em profundidade na parede, poderá, também, estar na origem das alterações do ST.
As síndromes de Brugada e de “repolarização precoce” surgem com elevação do ST, embora tenham
na sua origem alguns mecanismos diferentes da isquemia.
Palavras-chave: Enfarte miocárdico, Isquemia miocárdica, Eletrocardiografia, Fisiopatologia
3
ABSTRACT
The ECG, an old technique, remains a very important tool in the decision process when treating acute
coronary syndromes.
Shifts in the ST-segment, well known for decades, have underlying mechanisms not yet fully
understood.
The elevation or depression of ST-segment are the main changes in ischemia. Several theories try to
explain these phenomena. The vector theory relies on a vector directing to or away of the zone of
endocardial or epicardial injury, respectively. Other theories tried to show that the ST elevation may
have its origin in a depression of the ECG baseline (explained by a diastolic current of injury), or in a
"true" ST elevation (explained by a systolic current of injury). Associated with ST-segment depression
arised the “dipole” and “biophysics” theories.
On the other hand, applying mathematical theorems (“solid angle” theory) could allow the prediction
of ST changes.
The decreased upstroke and resting potential, action potential shortening and, later, the inability of
ischemic cells to depolarize were experimentally tested. Changes in extracellular potassium, activation
of IK(ATP) by ATP depletion in anoxic environment and decreasing pH were studied as the basic
mechanisms underlying these phenomena.
At cellular level, the heterogeneity of cell response to ischemia, when advancing inwardly through the
wall, has been pointed as a cause of changes in the ST-segment.
Brugada and “early repolarization” syndromes present with ST elevation, although some of the
underlying mechanisms are different from the ischemic ones.
Keywords: Myocardial Infarction, Myocardial Ischemia, Electrocardiography, Physiopathology
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATP – Trifosfato de adenosina
EAM – Enfarte agudo do miocárdio
ECG – Eletrocardiograma
ICa(L) – Corrente de cálcio tipo L
IK(ATP) – Corrente de potássio sensível ao ATP
IKs – Componente lento da corrente retificadora tardia de potássio
INa – Corrente rápida de sódio
Ito – Corrente transitória de efluxo de potássio
KO – Knockout
mV – Milivolt
SEC – Sociedade Europeia de Cardiologia
SCA – Síndromes coronárias agudas
5
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Teorias acerca da patofisiologia da elevação do ST
………………………………………………………………………………………………….Página 26
Figura 2 – Patofisiologia da elevação do segmento ST
………………………………………………………………………………………………….Página 27
Figura 3 – Potenciais epicárdicos e comportamento de correntes de lesão, encontrados na isquemia
subendocárdica segundo a “teoria biofísica”.
………………………………………………………………………………………………….Página 28
6
INTRODUÇÃO
Desde o aparecimento e com o aperfeiçoamento progressivo da técnica de eletrocardiograma
(ECG) e sua compreensão fisiológica, surgiu a necessidade de compreender alguns mecanismos
fisiopatológicos subjacentes a alterações “morfológicas”.
Os mecanismos de alteração do ST, no contexto de lesão miocárdica, são algo que tem vindo a
ser discutido já desde a primeira descrição do “desaparecimento do vale entre as ondas R e T”, por
Eppinger e Rothberger, há cerca de um século (1).
O interesse crescente na técnica de ECG como meio de diagnóstico baseia-se no seu caráter
não invasivo, na sua simplicidade, facilidade de execução, baixo custo e disponibilidade universal.
Acaba por ser uma arma útil, quer em termos diagnósticos, quer em termos terapêuticos (2-3).
Chegou a considerar-se que esta técnica poderia ser utilizada como um meio de localizar,
avaliar a extensão e gravidade, e ainda, como meio de avaliar a recuperação das síndromes coronárias
agudas (SCA). No entanto, verificou-se que esta técnica não seria o melhor e mais fiável meio para
todos estes fins, já que as alterações verificadas no ECG de superfície, não apresentariam uma relação
tão linear entre magnitude de alteração do segmento ST, quer com a gravidade (4), quer com a
extensão da isquemia como se esperaria (5-6). Por outro lado, o facto de este segmento retornar à linha
de base com o tempo de evolução do evento, não significaria simplesmente uma melhoria do quadro,
mas teria outros mecanismos envolvidos (7-9). Deve, no entanto, salientar-se que a evolução destas
alterações poderá ter algumas implicações prognósticas nas SCA (2).
Têm surgido ao longo do tempo, algumas teorias explicativas para estes fenómenos,
particularmente para as alterações do segmento ST, que serão o foco deste trabalho. Serão também
tecidas algumas considerações gerais acerca das SCA, sua fisiopatologia, e o papel do ECG no
diagnóstico e decisão terapêutica.
7
MÉTODOS
A pesquisa bibliográfica foi iniciada em setembro de 2011, através da base de dados Pubmed.
Inicialmente foram utilizadas as palavras-chave: ST segment, acute coronary syndrome e
electrocardiogram. Tendo em conta a vastidão de resultados encontrados foi utilizado, então, os
termos MESH Myocardial Infarction/physiology, Myocardial Infarction/physiopathology, Myocardial
Ischemia/physiopathology, Electrocardiography, Therapeutics, sendo este último colocado com o
termo bayesiano NOT. Foi colocado limite temporal para os 15 anos precedentes, para artigos apenas
na língua inglesa e portuguesa. Nesta pesquisa surgiram cerca de 1350 resultados, dos quais foram
selecionados 75 artigos pelo título.
Após a leitura dos artigos, foram ainda pesquisadas referências constantes na bibliografia e
consideradas relevantes para esta revisão. Foram consultados manuais sobre eletrocardiografia e
alterações nas síndromes coronárias agudas, e ainda o sítio uptodate, acerca dos mesmos temas.
Finalmente foram selecionados 40 artigos para a realização deste projeto de revisão.
8
1. SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS
1.1 Conceito e Fisiopatologia
Segundo as guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) (10-11), o conceito de
síndrome coronária aguda preconiza, como o próprio nome indica, um evento agudo, que afete a
perfusão do miocárdio por doença ou lesão das artérias coronárias. Trata-se, então, de um evento que
terá por base fisiopatológica um fenómeno isquémico, que poderá ter diferentes graus de gravidade e
diferentes formas de apresentação.
Do ponto de vista da patologia, imagem e biologia, esta perfusão insuficiente do miocárdio é
considerada, na generalidade dos casos, como o resultado de uma rotura ou erosão de placa
aterosclerótica, com trombose ou embolização distal (10).
1.2 Formas de apresentação das síndromes coronárias agudas
A síndrome coronária aguda surge, clinicamente, como duas formas de apresentação: o enfarte
agudo do miocárdio (EAM) e a angina instável.
O EAM é definido como uma entidade clínica em que ocorre morte celular – necrose – das
células do miocárdio, devido a fenómenos isquémicos (12).
A angina instável é definida como entidade com clínica sugestiva de isquemia de miocárdio,
mas sem evidência de alteração das enzimas de necrose do miocárdio (13).
2. ELETROCARDIOGRAMA COMO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO DAS SÍNDROMES
CORONÁRIAS AGUDAS AO LONGO DO TEMPO
Em 1902-1903 Einthoven publicou o primeiro ECG de um humano, com o galvanómetro de
corda modificado (14). Por volta de 1910, James Herrick notou, na sua investigação, que as alterações
eletrocardiográficas verificadas em cães com oclusão experimental das artérias coronárias eram
semelhantes às alterações observadas em doentes com dor torácica, dispneia e trombo coronário
(objetivado pela autópsia) (14). Assim, foi levantada a hipótese de utilização deste meio como um
9
meio de diagnóstico das causas de dor torácica (14). Em 1920, foram descritas, pela primeira vez, as
alterações temporais e morfologia do segmento ST na isquemia e enfarte miocárdicos, por Pardee
(1,6).
O ECG tornou-se, assim, um meio auxiliar de diagnóstico de grande valor nas síndromes
coronárias agudas (2-3).
A dor/desconforto torácico é o sintoma principal, e mais frequentemente encontrado, nas SCA
(3). Pode associar-se a variadas patologias como embolia pulmonar, pneumonia, miocardite,
pericardite, disseção aórtica, úlcera péptica, esofagite, costocondrite ou fratura de costela (2,10).
Tendo em conta que o ECG é um método não invasivo e de fácil execução, vai materializar-se, assim,
como um passo chave na triagem inicial destas situações (15), especialmente no contexto da medicina
pré-hospitalar e de emergência (16-17).
No entanto, o ECG continua a ter uma sensibilidade questionável para a deteção de fenómenos
isquémicos (16); o seu valor deve ser considerado no contexto clínico do doente (queixas
apresentadas, fatores de risco, exame físico) e com outros meios auxiliares de diagnóstico
(biomarcadores de isquemia, ecocardiografia, angiografia) (3).
2.1 Importância do eletrocardiograma na cadeia de decisão terapêutica
À luz das recomendações atuais, o ECG é ainda uma medida chave, quando existe suspeita de
síndrome coronária aguda (10-11). É a partir do ECG que se vai desencadear toda uma cadeia de
decisão terapêutica entre medidas de revascularização precoce, trombólise, alívio sintomático ou a
combinação dessas medidas.
De uma forma muito simplificada, em função do ECG podem classificar-se os doentes em
SCA com elevação persistente de ST (que, à partida, e com clínica sugestiva, implica medidas
imediatas de revascularização) ou em doentes com SCA sem elevação persistente de ST (que implica
medidas de suporte e alívio sintomático, com monitorização por ECG e valores de biomarcadores de
necrose do miocárdio). Neste último caso, a evolução dos valores dos biomarcadores de necrose do
miocárdio pode distinguir entre angina instável e enfarte do miocárdio sem elevação de ST, com várias
10
condicionantes possíveis no que diz respeito, quer ao tratamento médico, quer à revascularização (10-
11,13).
3. ALTERAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA NAS SÍNDROMES CORONÁRIAS
AGUDAS
As alterações eletrocardiográficas nas SCA podem surgir em fenómenos isquémicos e de
necrose, não sendo, por isso, possível, em algumas situações, a distinção entre estes dois fenómenos,
apenas com o ECG. O enquadramento clínico e evolução do doente em questão são, então,
importantes.
Deve ainda ser salientado que as SCA podem surgir sem alterações no ECG.
3.1 Critérios eletrocardiográficos de síndromes coronárias agudas/ Alterações do
eletrocardiograma na isquemia aguda do miocárdio
As alterações encontradas podem ser divididas segundo as alterações do segmento ST e da
onda T (10,12).
As alterações do segmento ST consideradas são:
Elevação do segmento ST – elevação do ponto J em duas derivações contíguas
- Nas derivações V2- V3, igual ou superior a 0,2 mV, no sexo masculino, ou 0,15 mV, no
sexo feminino;
- Nas restantes derivações, igual ou superior a 0,1 mV (12).
Depressão do segmento ST – depressão horizontal ou descendente, em duas derivações
contíguas, igual ou superior a 0,05 mV (10,12).
Alterações da onda T consideradas são:
Inversão da onda T igual ou superior a 0,1 mV em duas derivações contíguas, com onda R
proeminente ou razão R/S superior a 1 (12).
11
4. MECANISMOS ELETROFISIOPATOLÓGICOS QUE LEVAM A ALTERAÇÃO DO
SEGMENTO ST NA ISQUEMIA
As alterações do segmento ST, seja a depressão ou elevação (9), estão já estabelecidas há
muito tempo como possíveis sinais de lesão isquémica do miocárdio (18-19). O conceito de lesão
isquémica surge da observação de alterações “de novo” no ECG, após lesão mecânica experimental do
miocárdio no animal, que seriam semelhantes às alterações observadas no miocárdio isquémico (9).
As alterações do segmento ST surgiriam, assim, da formação de uma corrente “de novo”, denominada
de corrente de lesão. Esta corrente é definida como uma força elétrica primária que se origina a partir
do leak de cargas elétricas na célula polarizada com lesão (20).
Segundo a abordagem vetorial de Grant (20-22), foi assumida a existência de duas alterações
do vetor ST: alterações secundárias e alterações primárias (20,22). A alteração secundária foi definida
como uma alteração do vetor ST, em que este era relativamente paralelo ao vetor T. Essa alteração
surgiria, então, devido a alterações de repolarização, tal como acontece na síndrome de “repolarização
precoce” (21), bloqueios de condução e hipertrofia ventricular, entre outros (20). A alteração primária
seria definida como um vetor ST independente da repolarização ventricular, surgindo esse vetor na
direção oposta do vetor T (20,22). Esta alteração primária teria na sua origem uma lesão (isquemia) ou
dano (pericardite) do miócito (20).
Segundo esta abordagem de interpretação das alterações no ECG, a maioria dos EAM teriam
associadas três alterações: uma zona de morte celular (que afeta maior área do endocárdio que do
epicárdio), uma área de lesão a cercar a anterior (que afeta mais o epicárdio) e uma última que, por sua
vez, cerca a área de lesão, denominada de área isquémica (que afeta mais o epicárdio) (21). Assim, no
enfarte transmural, o vetor ST apontaria na direção da área de lesão epicárdica predominante; no
enfarte endocárdico/subendocárdico, o vetor ST apontaria no sentido oposto à zona de lesão
endocárdica ou enfarte (20-21). Como já foi referido, poderá ainda haver lesão ou enfarte sem
alterações do vetor ST.
Com o tempo surgiu a vontade de se compreender o mecanismo que levará à elevação do
segmento ST. Surgiram, então, duas interpretações: seria esta alteração oriunda de uma corrente que
12
surge durante a ocorrência do segmento ST ou seria uma corrente constante, de base, que era
“interrompida” pelo ST? Isto é, seria realmente o segmento ST que elevaria ou seria uma elevação
aparente, em que, na realidade, era a linha de base que era deprimida (segmento TQ)? Apenas com a
avaliação eletrocardiográfica de superfície, isoladamente, não era possível discernir entre as duas, já
que o método de ECG se baseia no registo de diferenças relativas de potenciais e foi desenhado para
evitar as correntes diretas dos potenciais da pele (23), pelo que, por defeito, esse método corrige a
linha de base. Surgiram, então, estudos de avaliação do fenómeno isquémico por métodos de
magnetocardiografia (23-24) e de medição por corrente direta (4). Estes métodos avaliam as mesmas
ondas do ECG, já que são formadas pelas mesmas correntes iónicas, e permitem a medição de
correntes diretas, podendo, assim, verificar se a corrente de lesão coincide com o segmento ST
(verdadeira elevação do ST), ou se é “interrompida” por este (depressão do TQ). Estes estudos, por
metodologias diferentes ou diferentes sujeitos em estudo, mostraram resultados diversificados (23).
Uns considerariam que o mecanismo predominante seria por depressão do segmento TQ (4,23,25);
outros, em que o mecanismo predominante seria por verdadeira elevação do segmento ST, e outros,
ainda, em que o mecanismo seria misto (1,25-26). O primeiro resultado seria o mais frequentemente
encontrado entre os estudos, e este último, o mecanismo misto, a explicação mais consensual e mais
aceite (figura 1) (1).
A explicação para estes fenómenos materializa-se na forma de duas teorias base, que não são
mutuamente exclusivas (1): a teoria da “corrente de lesão diastólica” e a teoria da “corrente de lesão
sistólica” (8,15). A primeira seria descrita como uma repolarização incompleta do miocárdio
isquémico, por alteração do potencial de repouso, estando, esta zona, carregada negativamente, em
comparação com o restante miocárdio não afetado. Esta diferença de potencial levaria à formação de
uma corrente elétrica em direção ao miocárdio “saudável”, criando um potencial elétrico global
negativo, durante a diástole elétrica do coração, objetivando-se como depressão do segmento TQ.
Assim, o segmento ST, embora sem alteração, parecia elevado relativamente ao segmento TQ que foi,
de facto, deprimido. A segunda teoria assumia que o miocárdio isquémico teria uma aceleração da
repolarização, em comparação com o restante miocárdio, levando, novamente, à formação de um
13
gradiente elétrico e, assim, uma corrente elétrica na direção do miocárdio isquémico, criando um
potencial elétrico positivo, que surgiria como elevação do segmento ST (Figura 2).
A elevação do segmento ST foi ainda assumida, há algumas décadas atrás, por alguns, como
zona isquémica não respondedora à onda de despolarização. No entanto, não se notaram atrasos
significativos na condução elétrica da zona isquémica (1), o que, de certa forma, inviabilizou esta
tentativa de explicação.
A depressão do segmento ST apareceu, igualmente, como objeto de interesse (5). Essa
alteração foi considerada, por alguns, como apenas uma alteração recíproca da elevação do segmento
ST na isquemia subendocárdica (teoria do “dipolo”) (27). No entanto, esta teoria falha em explicar o
facto de a zona lesada não ser localizada pelo ECG, quando o fenómeno isquémico se traduz por
depressão do segmento ST (27).
A depressão do segmento ST seria assumida, por outros (27), como fruto de uma corrente de
lesão subendocárdica, que poderia progredir para fora do coração pelos grandes vasos e aurículas. No
entanto, notou-se que, quando se isola o coração, essa depressão se intensifica, em vez de desaparecer
ou atenuar, e que o padrão de distribuição das alterações no ECG não se altera (27).
Li et al (27) descreveram um fenómeno de depressão do segmento ST, com distribuição
epicárdica, predominantemente sobre a fronteira lateral entre o tecido saudável e isquémico, no
contexto de isquemia subendocárdica, abrindo caminho ao que se denominou de teoria “biofísica”
(28). Esta teoria defende que a diferença entre os potenciais transmembranares na zona isquémica,
negativos em relação ao miocárdio não isquémico, cria um sistema de origem e escoamento de
correntes: um fluxo de corrente com origem no miocárdio isquémico e escoamento no miocárdio não
isquémico, a decorrer na fronteira entre os dois tipos de miocárdio. No contexto de isquemia
subendocárdica pode considerar-se que existe uma fronteira transmural e lateral, entre o miocárdio
isquémico e não isquémico (figura 3). A diferença de voltagem na fronteira lateral foi
experimentalmente verificada como superior à diferença de voltagem na fronteira transmural (5,28).
Assim, uma pequena porção do fluxo da corrente irá fluir, através do tecido isquémico, da fronteira
14
lateral para a transmural. Quando o fluxo de corrente atinge esta fronteira transmural, passa, através do
tecido não isquémico, e volta ao lado não isquémico junto à fronteira lateral, como que fechando um
ciclo. Este fluxo de corrente será detetado na superfície epicárdica como um potencial negativo,
originando depressão no segmento ST, na zona da fronteira lateral da zona isquémica (figura 3) (5,28).
Num estudo mais recente (18) verificou-se que a diferença de potenciais através da fronteira
lateral e transmural advém essencialmente da diferença de condutividade, isto é, especificamente
falando, da diferença do rácio entre a condutância intra e extracelular em relação ao eixo da célula
muscular. Foi verificado que este rácio é maior quando a célula é atravessada longitudinalmente, em
comparação com a travessia da corrente segundo o eixo celular transversal. Assim, a diferença de
potencial vai ser maior quando a fronteira isquémica é perpendicular ao eixo longitudinal; a
“dominância” da fronteira lateral ou transmural no fluxo das correntes de lesão vai depender de vários
fatores e, sobretudo, da localização da zona isquémica e orientação das fibras celulares (18,28).
O comportamento do segmento ST foi também considerado segundo o modelo matemático da
teoria do “ângulo sólido” (6, 29-30). Esta teoria matemática, muito complexa, é conhecida há séculos;
aplicada à questão eletrocardiográfica, tenta representar o coração como uma esfera, em que a
superfície isquémica é limitada por retas que a intersetam e se cruzam num ponto virtual (semelhante
ao vértice de um cone) (29), que define a posição teórica de um elétrodo. Segundo essa teoria, o
segmento ST vai depender de características espaciais (29-30) da isquemia (posição do elétrodo em
relação às fronteiras isquémicas, a área isquémica, a forma transmural de isquemia e a espessura da
parede ventricular), de características não espaciais ou força do momento dipolo (aumento de potássio
extracelular e diferença de potencial transmembranar) (29-30) e de alterações da condutividade intra e
extracelular (30). Vários autores (6, 29-30) criaram, então, um modelo geométrico do coração
isquémico que relaciona quantitativamente as mudanças no segmento ST com a distribuição dos
potenciais transmembranares, com depressão do ST na isquemia subendocárdica e elevação do ST na
isquemia transmural. A teoria do “ângulo sólido” aplicada ao coração e à isquemia é, no entanto, uma
teoria limitada pela rigidez de parâmetros e difícil de aplicar ao fenómeno dinâmico e complexo que é
15
a isquemia; além disso, assume a posição clássica de que a depressão do segmento ST localiza a zona
isquémica, o que, como já foi referido (27), é, no mínimo, discutível.
4.1 Mecanismos celulares de alteração do segmento ST
A elevação do segmento ST no ECG foi estudada a nível molecular, acreditando-se que a
ativação do canal de potássio sensível ao trifosfato de adenosina (ATP), por depleção do ATP durante
a isquemia, poderia ter um papel neste fenómeno. Verificou-se (31) que, em ratinhos knock-out (KO)
para o gene Kir6.2 (gene que codifica a subunidade formadora de poro do canal supracitado)
comparativamente a ratinhos normais, a isquemia teria, nos primeiros, inicialmente uma subida do
segmento ST, significativamente menor que nos segundos, seguida de ausência total de elevação deste
segmento; nos ratinhos normais teria duas fases distintas: uma elevação rápida inicial do segmento ST,
seguida de um aumento progressivo da elevação, que poderia espelhar a dinâmica do potássio
extracelular durante a isquemia (31). Estes achados sugeriram que existem, pelo menos, dois
mecanismos envolvidos na elevação do segmento ST e que o canal em estudo terá um papel
importante na sua manifestação e génese (31).
A alteração iónica mais estudada e pensada como responsável por muitas das alterações nas
síndromes coronárias agudas é a elevação do potássio extracelular. Esta alteração, embora ainda mal
explicada, foi alvo de algumas teorias (9). A inibição da bomba Na+/K
+ por depleção de ATP, a
redistribuição devido a movimento aniónico (tipo lactato, semelhante ao que acontece no músculo
esquelético durante o exercício) ou as alterações de concentrações iónicas associadas a ingurgitação
osmótica foram algumas das teorias avançadas para este aumento extracelular de potássio durante a
isquemia (9).
Alguns estudos verificaram que existem três fases nas alterações do potássio extracelular: uma
fase de aumento rápido, uma fase de plateau e uma fase de aumento progressivo lento (9, 32). Esta
última fase seria, aparentemente, marcador da irreversibilidade do fenómeno isquémico, já que, ao
contrário das primeiras fases, não revertia mesmo se resolvida a oclusão coronária (32).
Acredita-se, por outro lado, que este aumento extracelular de potássio seja um dos fenómenos
que possam explicar o encurtamento do potencial de ação, a diminuição do potencial de repouso (33)
16
e, mais tarde, a incapacidade de despolarização da zona em isquemia (32), que são alterações
associadas às síndromes coronárias agudas (8,26,34).
Alguns dos mecanismos fisiopatológicos considerados mais importantes na origem das
alterações no potencial de ação, do potencial de repouso e do comportamento da zona isquémica na
fase de despolarização [elevação do potássio extracelular, a anóxia (pela diminuição do ATP
intracelular) e a acidose] foram estudados mais tarde, experimentalmente, segundo um modelo da
célula miocárdica (34). Foi, então, demonstrado que o upstroke do potencial de ação é, normalmente,
dependente da corrente rápida de sódio (INa). Quando o tecido fica isquémico, o aumento do potássio
extracelular provoca inativação dos canais de sódio, sendo o upstroke assumido pela corrente de cálcio
tipo L (ICa(L)), exceto na presença de acidose (o pH baixo diminui a condutância dos canais de sódio e
cálcio, provocando falha de condução). O potássio extracelular aumentado e acidose são os principais
responsáveis pela diminuição do potencial de repouso, parecendo que a acidose atua através da
diminuição do potássio intracelular (34). A anóxia, traduzida pela diminuição do ATP intracelular, é o
mecanismo major no encurtamento da duração do potencial de ação, por abertura dos canais de
potássio sensíveis ao ATP, que vai atuar no início da fase de plateau do potencial de ação.
A recuperação da excitabilidade após o potencial de ação é essencialmente dependente da
recuperação dos gates do canal de sódio (9, 34). Como já discutido, o aumento do potássio
extracelular irá inativar os canais de sódio, por alteração do potencial de repouso. Este atraso na
recuperação dos canais de sódio vai provocar um aumento do tempo de recuperação da excitabilidade,
na célula isquémica, aumento esse, por sua vez, agravado pela anóxia e acidose, já consideradas (34).
Outra hipótese que poderia explicar estas variações de potencial, com alteração do segmento
ST, seria a existência de um conjunto de diferentes tipos celulares na espessura miocárdica, e que terão
diferentes respostas à isquemia. Foi verificado que existem, pelo menos, três tipos celulares de
miocárdio diferentes: a célula endocárdica, a célula M (midmyocardial cell) e a célula epicárdica.
Embora se acredite que a célula endocárdica seja mais suscetível aos efeitos metabólicos da isquemia,
na realidade verificou-se que as células epicárdicas sofreriam alterações eletrofisiológicas mais
exuberantes (35). No coração normal, a onda de repolarização ventricular inicia-se nas células do
epicárdio, passa pelo endocárdio e termina com as células M (36). As células M são as que possuem a
17
maior duração de potencial de ação, devido à densidade relativamente menor do componente lento da
corrente retificadora tardia de potássio (IKs, que tem um papel essencial para o encurtamento do
potencial de ação (37)); as células epicárdicas, inversamente, possuem menor duração do potencial de
ação (36,38) e maior densidade da corrente transitória de efluxo de potássio (Ito), acreditando-se que
alterações nesta corrente estejam na origem das alterações do ponto J no ECG (ponto que marca o fim
do QRS e o início do segmento ST) (38). Alguns estudos verificaram que o epicárdio seria mais
suscetível à diminuição do ATP intracelular durante a anóxia, resultando, como já foi visto (34), na
ativação da corrente de potássio sensível ao ATP (IK(ATP)), e numa corrente Ito mais pronunciada (38),
que, conjuntamente, vão provocar um encurtamento superior do potencial de ação nas células
epicárdicas em relação às restantes. Essa sequência de eventos vai provocar uma diferença de
potencial transmembranar, na espessura da parede ventricular, que se traduz numa elevação do
segmento ST (38). Também foi estudado que, em condições isquémicas, de uma forma geral, a
duração do potencial de ação diminui em todos os tipos celulares. Assim, quando a isquemia é
subendocárdica, vai provocar diferenças na distribuição dos potenciais de ação na espessura da parede,
que, por modificação na sequência de repolarização celular, vai resultar na observação de uma
depressão do segmento ST (36). Quando se experimentaram outras alterações na sequência de
repolarização celular, verificou-se que resultariam, igualmente, em depressão do segmento ST (36).
Isto levou à investigação de outros fatores possivelmente envolvidos, nomeadamente o gradiente de
potencial extracelular entre as células saudáveis e as isquémicas; verificou-se que, quando as células
estão repolarizadas, é criado um gradiente negativo (as células isquémicas estão parcialmente
despolarizadas em repouso) que vai resultar num valor de potencial extracelular positivo, com
elevação da linha de base no ECG (36). Os mesmos autores assumiram ainda que o mecanismo capaz
de explicar a alteração, tanto na sequência de repolarização como na alteração do potencial de ação e
potencial de repouso, seria a hipercaliemia (36).
Alguns estudos verificaram que, ao fim de algum tempo de isquemia, as alterações no
segmento ST “regressavam” lentamente à linha de base e que as correntes de lesão diminuíam (7, 9),
tendo sido verificado que este fenómeno se deveria muito provavelmente ao uncoupling elétrico das
18
células lesadas. A irreversibilidade da isquemia seria marcada pelo início do uncoupling. Este
uncoupling coincidia com os primeiros sinais histológicos de alteração das gap-junctions, que, no
miocárdio normal, permitem a comunicação intercelular das correntes. Assim, como na origem das
alterações do segmento ST durante a isquemia está uma corrente de lesão, e que esta necessita de uma
comunicação livre intercelular para a sua manifestação, logo que esta comunicação é comprometida
pelo uncoupling, faz sentido que o segmento ST retorne à linha de base (9). Alguns autores acreditam
que na base deste fenómeno estará uma alteração da regulação do cálcio intracelular, estando
documentado o aumento dos níveis desse ião momentos antes do início do fenómeno de uncoupling
(9).
5. OUTRAS ENTIDADES CLÍNICAS COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST
Para além de etiologia isquémica, são conhecidas outras situações clínicas que cursam com
elevação do segmento ST; entre elas tem havido particular atenção, nos últimos anos, à síndrome de
Brugada e à síndrome de “repolarização precoce”.
Deve ser salientado que o conceito de corrente de lesão, como mecanismo explicativo da
elevação do segmento ST, pressupõe a existência de miocárdio lesado subjacente. Ora, tendo em conta
que nas síndromes de Brugada e de “repolarização precoce” não existe uma área de miocárdio lesado
tão “evidente” como na isquemia, e que, por outro lado, a própria elevação do segmento ST pode ter
também alterações morfológicas características, temos que socorrer-nos de outras formas explicativas
para esta manifestação eletrocardiográfica “semelhante” (39).
Assim sendo, o mecanismo que se pensa estar subjacente às alterações eletrocardiográficas
destas entidades, é, de uma forma geral, um mecanismo de “verdadeira” elevação do ST devido a
diferenças nos potenciais da fase de plateau do potencial de ação entre o epicárdio e o endocárdio
(39).
Na síndrome de “repolarização precoce”, considerada, de uma forma geral, uma alteração
eletrocardiográfica “benigna”, acredita-se que a corrente essencialmente afetada será a corrente Ito, nas
19
células epicárdicas do ventrículo esquerdo, provocando depressão da cúpula do plateau no potencial de
ação (39).
Na síndrome de Brugada, as correntes mais afetadas serão a corrente INa, por inativação
acelerada, e a corrente Ito, encontrada em maior densidade no ventrículo direito (38). Estas correntes
vão determinar a morfologia e duração da fase de plateau do potencial de ação e da fase de
repolarização. Parece haver relação entre a gravidade da síndrome (no que diz respeito à alteração das
correntes iónicas descritas) e as alterações dos potenciais de ação epicárdicos acima referidos (38-39).
Outros autores (40) demonstraram que alterações do ECG na síndrome de Brugada se vão
manifestar segundo um potencial de ação com padrão de spike-and-dome (por um upstroke diminuído
e uma fase de plateau em cúpula, com uma fase 1 pronunciada) nas células epicárdicas do ventrículo
direito. A partir desta diferença de morfologia do potencial de ação entre o endocárdio e epicárdio,
concluem que a fase 1 proeminente (gerada pela Ito) se vai traduzir numa elevação do ponto J;
concluem, ainda, que a fase de plateau em cúpula (dome) do potencial de ação contribui para a
atenuação da corrente transmural, traduzindo-se na descida final do segmento ST, apresentando a
morfologia típica em “cúpula” nas derivações precordiais direitas. Estes autores (40) não conseguiram
demonstrar um encurtamento significativo do potencial de ação das células epicárdicas em relação às
endocárdicas, embora considerem que seja uma explicação viável para o mecanismo de elevação do
segmento ST, como foi postulado por outros (39).
As correntes Ito, ICa(L) e INa são influenciadas pela frequência cardíaca e pelo sistema nervoso
autónomo (39). Foi verificado, clinicamente, que a frequência cardíaca e o sistema nervoso autónomo
influenciam, por sua vez, alterações do segmento ST nestas síndromes (39).
Estes achados vieram favorecer a ideia de que o mecanismo subjacente a estas duas síndromes
poderá ser semelhante (39).
20
PERSPETIVAS FUTURAS
Esta monografia parece mostrar que se começam a entender os possíveis mecanismos
subjacentes à alteração do segmento ST na isquemia, mas que, nesta altura, se estará apenas a dar os
primeiros passos.
É um tema a ser explorado no futuro porque, se melhor compreendido, talvez permita explorar
melhor as potencialidades da técnica de ECG, quer no diagnóstico, quer no prognóstico das síndromes
coronárias agudas.
Será de tentar estender, dentro do possível, os estudos experimentais ao humano: modelos
virtuais ou animais poderão não traduzir a realidade da espécie humana.
Um outro aspeto a rever será a necessária padronização progressiva da metodologia a usar: só
assim será possível a avaliação comparativa de resultados de diferentes centros nesta investigação.
Será também relevante investigar com mais profundidade a ação de fármacos que possam
alterar o comportamento do segmento ST, dificultando o diagnóstico eletrocardiográfico; a situação
inversa também seria relevante: obter a “amplificação” da alteração do segmento ST, aumentando,
assim, a sensibilidade dos métodos no diagnóstico.
21
CONCLUSÃO
O ECG e as alterações do segmento ST, apesar das suas limitações, continuam a ter um papel
fulcral no diagnóstico e cadeia de decisão, de muitas entidades clínicas, sendo as SCA um exemplo.
Apesar da técnica de ECG ter mais de um século de utilização, os eventos fisiopatológicos subjacentes
a alterações relacionadas com muitas entidades clínicas não estão, ainda, completamente conhecidos.
O conhecimento e utilização desta técnica são, ainda, baseados, pelo menos em parte, numa
componente empírica marcada.
Avanços sérios têm aparecido, quer no plano teórico, quer no plano experimental, no sentido
de compreender a isquemia miocárdica. No entanto, mantêm-se muitas dúvidas, a par de conceitos
ainda não universalmente aceites.
22
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26
FIGURAS
Figura 1 – Teorias acerca da patofisiologia da elevação do ST
Legenda: Esquemas representativos do ciclo cardíaco elétrico. Zona de miocárdio isquémico destacada
do miocárdio saudável. Sinais de “+” e “-“ representativos das diferenças de potencial entre os tecidos.
Adaptação da figura da referência 1 (Samson WE, Scher AM. Mechanism of S-T Segment Alteration
During Acute Myocardial Injury. Circ Res 1960; 8:780-787).
27
Figura 2 – Patofisiologia da elevação do segmento ST
Legenda: mecanismos explicativos da elevação do segmento ST. A – corrente de lesão diastólica.
B – corrente de lesão sistólica.
Adaptação de figura de Goldberger AL. Myocardial Infarction: Electrocardiographic Differential
Diagnosis. 4th ed. St. Louis:Mosby-Year Book; 1991.
28
Figura 3 – Potenciais epicárdicos e comportamento de correntes de lesão, encontrados na isquemia
Legenda: Fluxo de corrente e diferenças de voltagem no coração com isquemia subendocárdica.
Diferença de voltagem maior nas fronteiras laterais da zona isquémica indicadas pelos símbolos “+” e
“-” de maior tamanho.
Adaptação de figura da referência 18 (Hopenfeld B, Stinstra JG, Macleod RS. The Effect of
Conductivity on ST-Segment Epicardial Potentials Arising from Subendocardial Ischemia. Ann
Biomed Eng 2005; 33:751-763).
subendocárdica segundo a teoria “ biofísica”.
ANEXOS
PERMISSÕES PARA UTILIZAÇÃO DAS FIGURAS
Figura 1
Ainda sem resposta.
Figura 2
Harris, Kayleigh (ELS-OXF) [email protected]
Dear Ms Rita Boaventura,
We hereby grant you permission to reprint the material detailed below at no charge in your thesis
subject to the following conditions:
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credit or acknowledgement to another source, permission must also be sought from that source. If
such permission is not obtained then that material may not be included in your publication/copies.
2. Suitable acknowledgment to the source must be made, either as a footnote or in a reference list at
the end of your publication, as follows:
“This article was published in Publication title, Vol number, Author(s), Title of
article, Page Nos, Copyright Elsevier (or appropriate Society name) (Year).”
3. Your thesis may be submitted to your institution in either print or electronic form.
4. Reproduction of this material is confined to the purpose for which permission is hereby given.
5. This permission is granted for non-exclusive world Portuguese rights only. For other languages
please reapply separately for each one required. Permission excludes use in an electronic form.
Should you have a specific electronic project in mind please reapply for permission.
6. Should your thesis be published commercially, please reapply for permission.
Yours sincerely,
Kayleigh Harris
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Figura 3
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Volume number: 33
Issue number: 6
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Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referên-cias. Os comentários não devem apresentar resumos.
Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publica-mente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da re-vista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verda-deiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada.
Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de trata-mento estatístico como de reflexão sobre uma experiência par-ticular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referên-cias e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resulta-dos de observação clínica ou investigação original que não justi-fiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referên-cias. As cartas ao editor não devem apresentar resumos.
Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação nos AR-QUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Require-
NORMAS DE PUBLICAÇÃO NA REVISTA ARQUIVOS DE MEDICINA
ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilus-trações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.
Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Inter-nacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.
Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização de-vem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.
Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quan-do forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.
Na primeira página do manuscrito deve constar:1) o título (conciso e descritivo);2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, in-cluindo espaços);3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos);4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado;5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspond-ência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para au-toria;7) contagens de palavras separadamente para cada um dos re-sumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras).
Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma con-tribuição substancial para:1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;3) aprovação final da versão submetida para publicação.A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria. É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Ex-emplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os
aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na con-cepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colabo-radores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (in-trodução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteú-do semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quan-titativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviatu-ras devem ser limitadas ao mínimo.
Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em con-cordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.
Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen-sáveis para justificar os objectivos do estudo.
Nesta secção devem descrever-se:1) a amostra em estudo;2) a localização do estudo no tempo e no espaço;3) os métodos de recolha de dados;4) análise dos dados.As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção.
Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe sufi-ciente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresen-tados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das esti-mativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados.Considerações éticas e consentimento informado.Os autores devem assegurar que todas as investigações envolv-endo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprov-ação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável.
Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras. Independentemente da limitação do número de figuras propos-tos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a com-preensão dos resultados.
A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresen-tadas casas decimais.Os valores de estatísticas teste, como t ou 2, e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos signi!cativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentar- -se como p<0,0001.
As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem sur-gir após as tabelas. Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, nu-meradas (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem com-preendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utiliza-dos os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com o título e as notas explicativas. Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzi-das profissionalmente. As figuras devem incluir legendas. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de fotografias ou ilustrações. A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha de-vem ser facilmente legíveis após redução. Na primeira submissão do manuscrito não devem ser envia-dos originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou con-vertidas em formato electrónico após digitalização devem ser in-seridas no ficheiro do manuscrito. Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três di-mensões apenas serão aceites em situações excepcionais. A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras
nos formatos mais adequados para a produção da revista.
Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o ob-servado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspec-tos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objec-tivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da inves-tigação em causa.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numera-das consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências. Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos:1. Artigo• Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.2. Artigo com Organização como Autor• The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical ex-ercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4.3. Artigo publicado em Volume com Suplemento• Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenic-ity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82.4. Artigo publicado em Número com Suplemento payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97.5. LivroRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.6. Livro (Editor(s) como Autor(es))Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996.7. Livro (Organização como Autor e Editor) Institute of Medi-cine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Wash-ington: The Institute;1992.8. Capítulo de LivroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiol-ogy, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.9. Artigo em Formato ElectrónicoMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publi-cações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais.
Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, des-ignadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.
Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência. Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.
Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE ME-DICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes docu-mentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado de cada indivíduo presente em fo-tografias,mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.
Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima in-dicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
Deve incluir a seguinte informação:1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito;3) Justi!cação de um número elevado de autores, quando aplicável;4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência;7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;9) Assinatura de todos os autores.É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (sub-mit@ arquivosdemedicina.org). O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em !cheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresen-tação assinada por todos os autores. Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:ARQUIVOS DE MEDICINAFaculdade de Medicina do PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4200 – 319 Porto, Portugal Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com im-pressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação. Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solici-tadas alterações fica condicionada à sua realização. A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados. Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confir-mação das alterações solicitadas.
Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser envia-da a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas. No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras. A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os autores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas. Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por to-dos os autores, juntamente com as provas corrigidas.