Sumário• Procedimentos na pele
• Biópsia
• Plastia de cicatrizes• Inserção de expansor de
tecidos• Enxertos livres e retalhos
• Separação de retalhos
• Procedimentos na mama• Mastectomia• Reconstrução mamária após
mastectomia
• Simetrização mamária
• Cirurgia curativa versus cirurgia estética
• Root Operation Alteration
• Cirurgia estética• Lifting• Injeção de gordura (lipoffiling)• Injeção de toxina botulínica• Reparação de ptose da
sobrancelha• Ritidectomia palpebral• Lifting submentoniano• Lipoaspiração• Dermolipectomia• Pele (e mama) versus tecido
subcutâneo (e fáscia)• Abdominoplastia
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Procedimentos na pele• Biópsia
• Plastia de cicatrizes
• Inserção de expansor de tecidos
• Enxerto livre• colheita do enxerto (pele)
• aplicação do enxerto
• Retalhos
• Separação de retalhos
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Biópsia da pele:aberta ou fechada?
http://myhappyeye.blogspot.pt/2010/07/biopsy-twins.html
http://www.aafp.org/afp/2011/1101/p995.html
Punch biopsy:
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Biópsia da pele:aberta ou fechada?
• A biópsia da pele‒não especificada,
‒por ‘punch’,
‒por bisturi, ou
‒por outro método
é um procedimento de colheita ou excisão de pele
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Procedimentos na pele• A abordagem para os procedimentos na pele é externa.
• A abordagem só será aberta ou percutânea se for necessário atravessar a pele para chegar a uma ‘body layer’ (camada) subjacente – tecido subcutâneo, glândula mamária, músculo, vaso, osso, etc.
• Os procedimentos nas estruturas da pele, quistos sacrococcígeos, por exemplo, têm abordagem externa.
• Os procedimentos em lipomas, que são subcutâneos, têm abordagem aberta.
Plastia de cicatrizes
Facial scar before (left) and after revision (right) employing the geometric broken
line closure (GBLC) technique. (Photo credit: J. Regan Thomas, M.D., F.A.C.S.)http://aestheticchannel.modernmedicine.com/cosmetic-surgery-times/news/clinical/cosmetic-surgery/camo-closures-unsightly-scars-camouflaged-revi?page=full
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Plastia de cicatrizes
• Enquadramento numa Root Operation:• Relaxamento Release (ex.: cicatrizes de queimaduras com retração)
• Exérese de cicatriz Excision (incisão e sutura linear)• Plastia (em Z) Repair• Retalhos Transfer• Enxerto livre Supplement ou Replacement
• Em qualquer das técnicas, quando se faz exérese também se deve codificar Excision exceto no replacement
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Plastia em Z
• A plastia em Z é uma forma de encerramento de feridas cirúrgicas de excisão de lesão ou de reparação de ferimento diferente do encerramento direto por aproximação dos bordos nas incisões lineares. É útil para:• tratar cicatrizes que atravessam linhas de tensão de pele relaxada;• quebrar uma grande cicatriz em pequenas partes, menos notórias;• limitar ou prevenir contratura de cicatrizes lineares quando
atravessam bordos (como o vermelhão dos lábios) ou partes côncavas (canto interno do olho);
• alterar o tamanho (no lábio, na pálpebra ou no pescoço) ou o vetor (sulco nasolabial) duma cicatriz;
• encerrar defeitos cutâneos (ovais grandes, fístulas faringo-cutâneas);
• corrigir estenoses (traqueostomia, canal auditivo externo);• transpor tecido saudável para encerrar uma fístula;• . . .
Inserção de expansor de tecidos
http://www.giantnevus.com/gallery.html
14
Foi introduzido um expansor de tecidos subcutâneo abdominal para se obter a pele necessária para vir a cobrir a superfície donde vai ser ressecado o nevo gigante do antebraço.
Inserção de expansor de tecidos no
tecido subcutâneo do abdómen
0 Monitoring Device, Hemodynamic2 Monitoring Device4Pacemaker, Single Chamber5Pacemaker, Single Chamber Rate Responsive6Pacemaker, Dual Chamber7Cardiac Resynchronization Pacemaker PulseGenerator8Defibrillator Generator9Cardiac Resynchronization Defibrillator Pulse GeneratorA Contractility Modulation Device
B Stimulator Generator, Single ArrayC Stimulator Generator, Single Array RechargeableD Stimulator Generator, Multiple ArrayE Stimulator Generator, Multiple Array RechargeableH Contraceptive DeviceM Stimulator Generator
N Tissue ExpanderP Cardiac Rhythm Related DeviceV Infusion Device, PumpW Vascular Access Device, ReservoirX Vascular Access Device
0JH80NZ Insertion of Tissue Expander intoAbdomen Subcutaneous Tissue and Fascia,Open Approach
15
Enxertos livres
https://www.researchgate.net/figure/51795498_fig1_Figure-1-A-STDG-harvested-papillary-dermis-facing-upwards-B-Dermal-graft-is-meshed
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Origem dos enxertos
• Autoenxerto: enxerto colhido no mesmo indivíduo.Exemplo: enxerto livre de pele colhido na coxa paracobertura de área queimada da pele do tórax.
• Haloenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador) geneticamente idêntico (compatível) da mesma espécie do recetor. Exemplo: transplante de medula óssea ou de rim.
• Homoenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador), geneticamente diferente, mas da mesma espécie do recetor. Exemplo: enxerto de membrana amniótica na pele.
• Heteroenxerto: enxerto colhido em outro indivíduo (dador) de espécie diferente da do recetor. Exemplo: enxerto de pericárdio bovino num coração humano.
18
Enxertos livres de pele
• Colhidos num área dadora e implantados noutrolocal, sem pedículo
• Finos (pele parcial) ou de espessura total (pele total)
• Colheita do enxerto Excision
• Aplicação do enxerto:• Se tiver havido exérese, queimadura, destruição ou
outra Replacement• Se não tiver havido exérese Supplement
Enxerto de pele parcial
http://www.medhelp.org/medical-information/show/5996/Skin-graft----series
http://www.medscape.com/viewarticle/470260_2
Grafts on postoperative Day 3. Both
dressings were removed. Skin graft take
was 100 percent. (NPWT, negative
pressure wound therapy; BOL, bolster)
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Colheita de pele total na região
inguinal direita
Notas:Região inguinal: coxa Abordagem: externa
21
0HBHXZZ Excision of Right Upper Leg Skin,External Approach
Aplicação de enxerto de pele total na perna direita
Notas:Abordagem: externa Pele total: Full Thickness
22
0HRKX73 Replacement of Right Lower Leg Skin with Autologous Tissue Substitute, Full Thickness, External Approach
Enxertos pediculadosRetalhos locais
Transposition flap
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Advancement flap Rotation flap
Flap (Surgery): http://en.wikipedia.org/wiki/Advancement_flap
24
Enxerto pediculado ou retalho
• O retalho mantém a sua irrigação através do pedículo
• O retalho roda, avança ou é transferido para umlocal anexo mais ou menos distante
• A Body Part que se codifica é o local do destino doretalho (região recetora)
• O pedículo poderá vir a ser cortado posteriormente
Plastia das nádegas com retalhos de avanço
Notas:A exérese prévia não interfere na seleção da Root Operation Transfer
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0HX8XZZ Transfer Buttock Skin, External Approach
Retalho neurovascular em ilha
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A: Defect location.B: Flap design.C: Flap elevation.D: Insetting.E: Donor site after placement
of a meshed split-thickness skin graft.
A dorsal hand defect that was covered with a reverse pedicled radial forearm flap. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/sid806116.html
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Enxertos complexos
• Retalho de cross-finger• um defeito num dedo é coberto com pele proveniente
de outro dedo, vizinho, mantendo o pedículo vascular
• Enxerto ALT• AnteroLateral Thigh flap• Pele, músculo, fáscia e pedículo vascular para
anastomose no local receptor
• Retalho de Atasoy• Em V-Y na ponta dos dedos
31
Separação de retalhos
• Foi realizado um retalho para cobrir um defeito.
• O pedículo é mantido até que o retalho tenhaautonomia por irrigação proveniente do localrecetor.
• O retalho é então libertado separando-o do seu pedículo original.
• Exemplo: cirurgia de Hughes com retalhotarsoconjuntival de uma pálpebra para a outra.
• É realizado um corte (Division) que se destina a libertar o retalho do seu pedículo: Release.
Retalho tarsoconjuntival de Hughes
https://www.mussenhealth.us/cell-carcinoma/hughes-tarsoconjunctival-flap-procedure.html 32
Retalho tarsoconjuntival de Hughes
Top Left - Lower eyelid basal cell carcinoma. Top Right - Following excision of tumour.
Bottom Left - After a Hughes flap and skin graft. Bottom Right - The reconstructedeyelid.
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Libertação de retalho
tarsoconjuntival de Hughes
08NQXZZ Release Right Lower Eyelid, External Approach
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Root Operation Transfer
http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/figuras.aspx?id=660
35
Transfer
• Definição:• Movendo-se, sem retirar, toda ou parte de uma parte
do corpo para outro local para assumir a função de toda ou parte de uma parte do corpo
• Explicação:• A parte do corpo transferida permanece ligada ao
seu suprimento vascular e nervoso
• Inclui / Exemplos:• Transferência de tendão, transferência de aba pedicela
da pele
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Retalho fasciocutâneo… Replacement:
Putting in or on biological or
synthetic material that physically
takes the place and/or function of all
or a portion of a body part
Reposition:
Moving to its normal location, or
other suitable location, all or a
portion of a body part
Supplement:
Putting in or on biological or
synthetic material that physically
reinforces and/or augments the
function of a portion of a body part
Transfer:Moving, without taking out, all or a portion of a body part to another location to take over the function of allor a portion of a body par
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0JX70ZC Transfer Back Subcutaneous Tissue and Fascia with Skin, Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach
0HR6X73 Replacement of Back Skin with Autologous Tissue Substitute, Full Thickness, External Approach
http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/figuras.aspx?id=660
Retalho
Fasciocutâneo do dorso …
… e cobertura da área dadora com pele colhida na coxa esquerda
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Procedimentos na mama
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Procedimentos na mama
• Mastectomia (total)
• Mastectomia redutora
• Mamoplastia
• Reconstrução mamária
• Simetrização mamária
Mamoplastia redutora bilateral?
• A mamoplastia redutora classifica-se como mastectomia parcial:
• Os códigos de mamoplastia de redução destinam-seàs situações de macromastia (Coding Clinic)
43
Mamoplastia de redução à esquerda
O facto de a resseção terapêutica ser apelidada de ‘mamoplastia’não implica que deixe de ser codificada como mastectomia.
0HBU0ZZ Excision of Left Breast, Open Approach
45
Mamoplastia de redução bilateralTerapêutica à esquerda
0HBV0ZZ Excision of Bilateral Breast, Open Approach
47
Mamoplastia de redução bilateralTerapêutica à esquerda
• O principal objetivo da mamoplastia (mastectomia) esquerda é terapêutico: a Root Operation será Excision.
• E se o objetivo da mamoplastia à direita é fazer redução ou simetrização então o enquadramento será em Alteration.
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Reconstrução mamária
• Inserção de expansor de tecidos
• Inserção de implante mamário
• Pedículos (FLAPs)• Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap
• Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) Flap
• Deep Inferior Epigastric Artery Perforator (DIEP) Flap
• Superficial Inferior Epigastric Artery Flap
• Gluteal Artery Perforator Flap
• Reconstrução e tatuagem do mamilo
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Inserção de expansor de tecidosna mama
• A inserção de um expansor de tecidos tem afinalidade da distensão progressiva da pele.
• Esta distensão tem o objetivo da posterior implantação de uma prótese com maior volume.
• A distensão conduz também ao desenvolvimento de pele em excesso que pode ser utilizada emretalhos locais.
• A inserção de um expansor de tecidos enquadra-sena Root Operation Insertion, a qual não é a mesmaque se aplica na implantação de próteses mamárias(Replacement).
Inserção de expansor detecidos na mama direita
0HHT0NZ Insertion of Tissue Expander into RightBreast, Open Approach
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TRAM pediculado bilateral
Mastectomia total com reconstruçãoimediata com TRAM pediculado
Repair: Restoring, to the extent possible, a body part to its normal anatomic structure and function. Ex.: Transmyocardial revascularization (TMR) with laser .
Replacement: Putting in or on biological or synthetic material that physically takes the place and/or function of all or a portion of a body part. Ex.: Valve replacement
Supplement: Putting in or on biological or synthetic material that physically reinforces and/or augments the function of a portion of a body part. Ex.: Valve annuloplasty
Não aplicável neste caso
Quando for feita
ressecção e substituição
Quando não existir
ressecção / substituição
Quando for feita
transferência (pediculada)
Transfer: Moving, without taking out, all or a portion of a body part to another location to take over the function of all or a portion of a body part .
55
56
Transfer versus Replacement
Nota:
Se o retalho TRAM permanecesse ligado ao seu pedículo vascular em vez de seccionado e anastomosado, seria considerado um retalho TRAM pediculado em vez de um retalho TRAM livre.
A root operation para o TRAM pediculado seria
“transfer" em vez de “replacement".
Mastectomia total à direitaReconstrução imediata com TRAM
pediculado
57
0HTT0ZZ Resection of Right Breast, Open Approach 0KXK0Z6 Transfer Right Abdomen Muscle, Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneous Flap, Open Approach
Reconstrução diferida da mama
esquerda com retalho TRAM livre
0HRU076 Replacement of Left Breast using Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap, Open Approach
0KBK0ZZ Excision of right abdomen muscle, open approach
58
59
Replacement vs Transfer
• Replacement implica Resection, prévia ou atual, do órgão a ser substituído, mas a ressecção não é codificada
• A substituição pode ser feita tanto com implantação dum substituto sintético ou biológico livre como com a transferência dum substituto biológico pediculado
• Nas transferências com TRAM a mama é substituída pormúsculo abdominal que pode ficar pediculado ou ser livre
• Codifica-se Replacement quando o TRAM é livre, eResection + Transfer quando ficar pediculado
• A utilização dum substituto biológico (retalho) livreimplica a codificação da sua colheita (Excision)
Implante de prótese mamária desilicone após mastectomia direita
0HRT0JZ Replacement of Right Breast with Synthetic Substitute, Open Approach
http://en.wikipedia.org/wiki/Breast_implant
60
Injeção de gordura na mamaapós mastectomia
0HRU37Z Replacement of Left Breast with Autologous Tissue Substitute, Percutaneous Approach
61
Reconstrução do mamilo pós-mastectomia direita
A reconstrução poderá ser externa, se executada apenas com a pele, ou aberta, se executada com implante ou outro método mais invasivo.Poderá ser sem Device, ou com um implante biológico …
62
Following healing of the DIEP flap site, nipple/areola reconstruction may be accomplished along with a secondary revision to improve the appearance of the breast. (Coding Clinic 4Q 2008 pages 185-187)
Tatuagem do mamiloreconstruído à direita
0H0TXZZ Alteration of Right Breast, External Approach
63
O principal objetivo da tatuagem do mamilo é para melhorar a aparência. O enquadramento do procedimento será na Root Operation será Alteration
Assimetria mamária
• O diagnóstico de assimetria mamária deve distinguir-se entre a natural e a subsequente a cirurgia de reconstrução mamária pois têm codificação distinta:
N65 Deformity and disproportion of reconstructed breastN65.0 Deformity of reconstructed breast
Contour irregularity in reconstructed breast Excess tissue in reconstructed breast Misshapen reconstructed breast
N65.1 Disproportion of reconstructed breastBreast asymmetry between native breast and reconstructed breastDisproportion between native breast and reconstructed breast
N64.89 Other specified disorders of breast
http://www.doctormayo.es/mammary-surgery/
64
Cirurgia curativa versus cirurgiaestética
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Alteration
• "Alteration is only to be used for all procedures—including all methods, approaches, and devices used—performed only to change appearance"
• Coding professionals must carefully review documentation to clearly identify that the root operation, Alteration, should be used since some procedures may be done for medical purposes rather than cosmetic purposes. Examples of Alteration procedures include a cosmetic face lift.
AHIMA: Coding Root Operations with ICD-10-PCS: UnderstandingFusion, Alteration, and Creation
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Qual é a fronteira entre médico eestético?
• Medically Necessary: In this document, procedures areconsidered medically necessary if there is a significantphysical functional impairment AND the procedure canbe reasonably expected to improve the physical functional impairment.
• Facial plastic surgery is considered medicallynecessary when required to correct a significantphysical functional impairment and the procedure canbe reasonably expected to improve the physicalfunctional impairment. Examples include, but are notlimited to, reconstructive procedures which correct orimprove a significant functional impairment of speech,nutrition, control of secretions, protection of the airway, or corneal protection.
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Qual é a fronteira entre médico eestético?
• Reconstructive: In this document, procedures are considered reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, treatment of a disease or congenital defect.
• Facial plastic surgery is considered reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, or treatment of a disease or congenital defect.
69
Qual é a fronteira entre médico eestético?
• Cosmetic: In this document, procedures are considered cosmetic when intended to change a physical appearance that would be considered within normal human anatomic variation. Cosmetic services are often described as those that are primarily intended to preserve or improve appearance
• Facial plastic surgery is considered cosmetic and not medically necessary when intended to change a physical appearance that would be considered within normal human anatomic variation.
70
Mastectomia redutora:Terapêutica versus cosmética
• “The typical patient presents with back pain, neck pain, breast pain, embarrassment, difficulty with sports, and clothing limitations. Those with more ptotic breasts develop intertrigo. Poor posture is common, and grooving of the shoulder from the force of the bra strap may occur. The patient may be overweight.”
• “Aetna considers breast reduction surgery cosmetic unless breast hypertrophy is causing significant pain, paresthesias, or ulceration. Reduction mammoplasty for asymptomatic members is considered cosmetic.(…)” (http://www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0017.html)
Cirurgia estética
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Cirurgia estética
• Lifting• Injeção de gordura• Injeção de toxina botulínca• Reparação da ptose do sobrolho• Ritidectomia palpebral• Exérese da papada (barbela)• Mastectomia redutora• Lipoaspiração• Dermolipectomia• Pele (e mama) versus tecido subcutâneo (e fáscia)• Abdominoplastia
75
Injeção de gorduraLipoescultura (lipoffiling)
• A injeção de gordura é utilizada para preencher defeitos da pele por desaparecimento ou rarefação da gordura subcutânea como acontece, por exemplo, na SIDA
• É realizada no tecido celular subcutâneo
• Enquadrar-se-ia na Root Operation Supplement
• Mas se o principal objetivo é melhorar a aparênciao enquadramento é em Alteration.
Injeção de gordura na facepara melhorar a aparência
0J013ZZ Alteration of Face Subcutaneous Tissue and Fascia, Percutaneous Approach
76
Injeção de gordura na face
se não for para melhorar a aparência
0JU137Z Supplement of Face Subcutaneous Tissue and Fascia with Autologous Tissue Substitute, Percutaneous Approach
77
78
Injeção de toxina botulínica
• A toxina botulínica é um bloqueador da transmissão neuromuscular (perturba a libertação de acetilcolina nas placas motoras) impedindo, deste modo, a contratura muscular em resposta aos estímulos nervosos e levando, por isso, ao relaxamento.
• Não é uma substância inerte, tem ação local, enquadra-se em Administration, Introduction.
79
Injeção de toxina botulínica
• BOTOX é um relaxante muscular utilizado para tratar várias condições no corpo humano. Contém como substância ativa a toxina botulínica tipo A e é injetado tanto nos músculos, como na parede da bexiga ou profundamente dentro da pele.
• Atua através de um bloqueio parcial dos impulsos nervosos para quaisquer músculos que tenham sido injetados e reduz as contrações excessivas desses músculos. Quando injetado na pele, BOTOX atua nas glândulas do suor, de modo a reduzir a quantidade de suor produzida(…) (INFARMED)
Ritidectomia• Rhytidectomy (face lift) is considered
reconstructive when intended to address a significant variation from normal related to accidental injury, disease, trauma, treatment of a disease or congenital defect. Examples include, but are not limited to, significant burns or other significant major facial trauma.
• Rhytidectomy (face lift) is considered cosmetic and not medically necessary when the reconstructive criteria in this section are not met, including, but not limited to, removal of wrinkles, excess skin, or to tighten facial muscles.
http://www.constructivesurgery.com/eyelid_lifts.html
FMUP/MEDCIDS
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Neck Tuck (Submental Lipectomy)
• Neck tucks are considered cosmetic and not medically necessary when performed for any reason.
http://www.mccolloughplasticsurgery.com/procedures/facialtuckup.html
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Lifting Submentoniano
0J040ZZ Alteration of Anterior Neck Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach
84
Implante de prótese mamária emcirurgia estética
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Implante de prótese mamáriabilateral em cirurgia estética
0H0V0JZ Alteration of Bilateral Breast with Synthetic Substitute, Open Approach
86
Dermolipectomia
A: Preoperative frontal view of a 60-year-old female patient who underwent
open bariatric surgery 3 years prior, with a weight loss of 68 kg. Previous
BMI of 51.1 kg/m2, and BMI of 27.3 kg/m2 at the time of abdominoplasty.Frontal view; B: Lateral view; C: Right profile view. BMI: Body Mass Index
http://www.rbcp.org.br/details/1789/en-US/abdominoplasty-after-bariatric-surgery--experience-in-315-cases
87
Dermolipectomia
• Dermolipectomia refere-se a exérese de pele e degordura
• É, tipicamente, um procedimento de alteração estética (Alteration)
• Enquadra-se em Skin and Breast (S&B) ou em Subcutaneous Tissue and Fascia (ST&F)?
• Pela regra da camada mais profunda enquadra-seem ST&F
• E, de facto, as Body Parts em que é praticada só existem em ST&F e não em S&B
88
Skin andBreast
SubcutaneousTissue and Fascia
Alteration Change Destruction Division Drainage Excision Extirpation Extraction Insertion Inspection
Reattachment Release Removal Repair Replacement Reposition Resection Supplement Revision Transfer
Alteration Change Destruction Division Drainage Excision Extirpation Extraction Insertion Inspection
Release Removal Repair Replacement
Supplement Revision Transfer
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Face
Anterior Neck
Posterior Neck
Chest
Back
Abdomen
Buttock
Right UpperArm
Left Upper Arm
Right Lower Arm
Left Lower Arm
Right Upper Leg
Left Upper Leg
Right Lower Leg
Left Lower Leg
Breast, Right
Breast, Left
Breast, Bilateral
AlterationSkin and Breast
AlterationSubcutaneous Tissue and Fascia
90
Dermolipectomia elifting bilateral das coxas
• Bypass gástrico há 4 anos, tendo emagrecido 55 kg. Adiposidade das coxas, com excesso dermo-adiposo importante, que na posição de pé forma tumefação das faces internas das coxas que dificultam a marcha pelo atrito que condicionam.
• Internada para realização de dermolipectomia elifting bilateral das coxas.
91
0J0L0ZZ Alteration of Right Upper Leg SubcutaneousTissue and Fascia, Open Approach
0J0M0ZZ Alteration of Left Upper Leg Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach
Neste caso o lifting e a dermolitectomia são classificadas igualmente em Alteration
Dermolipectomia e lifting bilateral das coxas
92
Abdominoplastia em flor de Liz
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Abdominoplastia
0W0F0ZZ Alteration of Abdominal Wall,Open Approach
Seminário Codificação Clínica -FMUP/MEDCIDS
21-07-2017 94