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1 Pós graduando em Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia e graduada em Fisioterapia. 2 Mestrando em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e graduada em Fisioterapia.
A contribuição da Cinesioterapia na restauração do movimento em
pacientes com Síndrome do Impacto do Ombro
Ana Zuíla Sousa da Silva1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia_ Faculdade Cambury
Resumo
O presente artigo procurou, por meio de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma
sucinta, a anatomia e a biomecânica do complexo articular do ombro, a complexidade da
patologia Síndrome do Impacto com sua definição, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico e tratamento, para angariar subsídios e futuramente propor e estudar uma
abordagem de tratamento fisioterápico através da cinesioterapia. A síndrome do impacto se
caracteriza por uma dor de caráter crônico que acomete o ombro. O quadro clínico presente
nas lesões por impacto é de dor e incapacidade funcional do membro superior em atividades
realizadas acima da cabeça. A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos
tratamentos fisioterapêutico, principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a
eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade. O presente estudo trata-se de
uma revisão literária de bibliografias. Portanto este estudo demonstrou que a cinesioterapia
é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico, principalmente nas
disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir a limitação funcional e a
incapacidade, além de ajudar para reduzir a progressão da patologia e na prevenção da
ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Sugere-se que novos estudos sejam
realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento
individualizado aos pacientes com Síndrome do Impacto do ombro.
Palavras-chave: Cinesioterapia. Ombro. Síndrome do Impacto.
1. Introdução
O ombro é a articulação com maior capacidade de amplitude de movimento do esqueleto
humano, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido esta mobilidade
se apresenta como uma das mais instáveis e frequentemente apresentam lesões, dentre elas a
síndrome do impacto do ombro (SIO) (BAROSSI et al, 2010).
De acordo com Metzker (2010), a SIO é caracterizada por inflamação e degeneração do
manguito rotador, cápsula e bursa. Essa patologia ocorre devido a uma impactação mecânica
ou compressiva, progredindo para a presença de microlesões, de fibrose da bursa subacromial
e de tendinite dos músculos do manguito rotador.
Almeida et al, (2008); Oliveira (2010), afirmam que a SIO está relacionada com a atividade
laborativa, principalmente no que diz respeito à adoção de posturas inadequadas e de
realização de repetição de movimento e trabalhos manuais.
O diagnóstico dessa disfunção é por meio da realização de exame físico, confirmando com
testes específicos como o teste de Distração, Patte, Jobe, Neer entre outros, associados a
exames complementares, como a radiografia, a ultrassonografia e a ressonância magnética
(GREENE, 2006; HEBERT, 2009).
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As lesões da SIO podem acometer pacientes em todas as faixas etárias, com prevalência em
indivíduos acima de 40 anos de idade. Porém, fica evidente que o acometimento de indivíduo
jovem está relacionado a algumas atividades recreativas ocupacionais (LIMA et al, 2007).
Nessa síndrome, pelo quadro doloroso mostrar-se intenso, o paciente sente-se incapaz de
realizar suas tarefas, pois se inicia com uma leve dor durante os movimentos do ombro e
evolui para dores localizadas, formigamento, fisgadas, rangido, dormência e culminando com
a perda de força muscular e desta forma tendo uma restrição do movimento (OLIVEIRA,
2010).
Borges e Macedo (2010), expõem que a Cinesioterapia deve ser a intervenção principal no
programa de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo
esquelético, com o intuito de eliminar ou reduzir a incapacidade ou limitação funcional, além
de impedir ou diminuir a progressão da patologia e prevenir recidivas. O exercício terapêutico
é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sua indicação estende-se a todas as patologias
do ombro onde a dor está presente.
Os exercícios para o sistema muscular representam um papel essencial na fisioterapia e na
reabilitação. Podemos classificá-los quanto à intensidade em: exercícios passivos, ativos e
ativos-resistidos. Quanto ao tipo de contração, classificamos da seguinte forma: exercícios
isométricos, exercícios isotônicos e exercícios isocinéticos (BIASOLI, 2007).
Visto que a SIO pode se tornar incapacitante, e diante da importância que a Fisioterapia ocupa
para os pacientes acometidos por tal disfunção, teve-se o propósito de descrever sobre a
contribuição da Cinesioterapia na restauração do movimento em pacientes com SIO.
2. Fundamentação Teórica
2.1 Anatomia e biomecânica do ombro
A região do ombro é formada por 20 músculos, 3 articulações ósseas e 3 articulações
funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo em relação às demais regiões
ocorrendo aproximadamente 1800 de flexão, abdução e rotação e 600 de hiperextensão. As
partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno, costelas, clavícula, escápula e
úmero (DALBOSCO, 2004).
Fonte: https: Fpicture-ombro-humano-vertebras-anatomia-vertebras-anatomicos
Figura 1: Ombro
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A cintura escapular é formada por três articulações verdadeiras (esternoclavicular, acrômio-
clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulações (escapulo-torácica e subacromial). As
mesmas trabalham juntas em harmonia, o que permite a movimentação global do ombro [...]
[...] o ombro é uma articulação móvel, com uma fossa glenóide rasa, com
mínimo em suporte ósseo e a estabilidade da articulação dependem dos
tecidos moles como músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa estrutura
anatômica determina maior mobilidade articular, porém com menor
estabilidade (CASTRO, 2009).
De acordo com Ciconne et al (2007), a articulação esternoclavicular é a única articulação que
conecta o complexo do ombro ao tórax. Trata-se de uma articulação sinovial com três graus
de liberdade. Na extremidade distal, a clavícula é conectada à escápula pela articulação
acromioclavicular. Essa articulação é classificada como uma articulação sinovial plana que
permite o movimento da escápula em três direções [...]
[...] os movimentos que ocorrem na articulação esternoclavicular são opostos
aos movimentos na articulação acromioclavicular para elevação, depressão,
protação e retração. Isso não é válido para a rotação, já que a clavícula irá
girar na mesma direção ao longo de seu comprimento. A última articulação
sinovial do complexo doombro é a articulação glenoumeral. É considerada a
mais móvel e a menos estável de todas as articulações do corpo humano. É
formada pela grande cabeça do úmero e pela rasa fossa glenóide. Os
movimentos permitidos nessa articulação são flexão e extensão, abdução e
adução, abdução e adução horizontal, rotação interna e rotação externa.
Como há mínimo contato entre a cavidade e a cabeça umeral, a articulação do ombro depende
de estruturas ligamentares, musculares e tendíneas para ter estabilidade (ULISSEA et al,
2010).
Fonte: https: Fpicture-ombro-humano-vertebras-anatomia-vertebras-anatomicos
Figura 2: Tendões do Ombro
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O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal,
infraespinhal e redondo menor, de forma que a fusão destes desenha um capuz que cobre a
cabeça do úmero superiormente. A função principal do manguito rotador, além de
participarem efetivamente na rotação interna (subescapular), abdução e rotação externa
(supraespinhal) e abdução na horizontal e rotação externa (infraespinhal e redondo menor), é
a de manter o úmero centralizado na cavidade glenoide durante algum movimento de elevação
anterior [...]
[...] Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o
bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltoide. Anteriormente ao
manguito rotador, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do
úmero inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula
e distalmente na tuberosidade radial do osso rádio. Apesar de não fazer parte
do manguito rotador, a porção longa do bíceps desempenha ação parecida, de
forma a favorecer uma depressão e compressão da cabeça do úmero contra a
cavidade glenoide, durante a contração muscular, especialmente no
movimento de rotação externa do ombro. O deltoide origina-se no terço
externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e
insere-se distalmente na tuberosidade deltoide do úmero, sendo essencial para
os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação
de elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração
(METZKER, 2010).
Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html
Figura 3: Manguito Rotador
2.2 Síndrome do impacto
A síndrome do impacto se caracteriza por uma dor de caráter crônico que acomete o ombro.
Esse sintoma é desencadeado pela compressão do manguito rotador no arco coracoacromial.
O paciente se encontra com limitação antálgica nos movimentos entre 70º e 120° [...]
[...] anatomicamente, existe bursite crônica e lesão parcial do tendão supra
espinhoso, ou lesão completa do supra espinhoso com variados graus de lesão
associada do manguito rotador. A primeira lesão é considerada o estágio
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precoce da segunda e as duas compreendem a síndrome do impacto
(FRANÇA et al, 2011).
Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html
Figura 4: Síndrome do Impacto do Ombro
2.2.2 Etiologia e Causas
De acordo com Lima et al (2007), a SIO possui como causa mais comum a tendinite dos
músculos do manguito rotador, bursite subacromial e tenossinovite, que, se não tratadas a
tempo, podem levar à alteração das estruturas envolvidas. A etiologia da Síndrome do
Impacto pode ser decorrente de impacto primário, que é resultante da compressão mecânica
do manguito rotador sob a porção ântero-inferior do acrômio. O acrômio, por sua vez, pode
ser essencialmente de três tipos: reto, curvo ou ganchoso. Este último é o que propicia maior
impacto entre as estruturas.
2.2.4 Quadro clínico
O quadro clínico presente nas lesões por impacto é de incapacidade funcional do membro
superior em atividades realizadas acima da cabeça. A incapacidade de elevar o membro
superior ativamente contra gravidade pode significar lesão extensa do manguito rotador,
principalmente o tendão do músculo supra espinhal [...]
[...] O quadro álgico está sempre presente no paciente com Síndrome do
Impacto do Ombro. Pode apresentar em repouso e agravar aos esforços. A
dor é proporcional ao nível de inflamação da musculatura, ela se localiza ao
redor do ombro, podendo se irradiar para o cotovelo e região escapular
(SPINELLI, 2005).
Borges e Macedo (2010), afirmam que a contratura capsular é um fator importante no quadro
clínico do paciente com SIO, que se desenvolve com a imobilização do membro pela dor
Inflamatória.
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Outro aspecto a se observar de acordo com o autor citado acima é a diminuição da força
muscular geralmente presente no quadro de sintomatologia principalmente para os
movimentos de abdução e rotação externa no membro envolvido.
Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html
Figura 5: Quadro álgico
2.2.5 Diagnóstico
No diagnóstico deve-se colher a história adequadamente, observar se houve trauma, o tempo
de evolução, se existe dor aos movimentos e a noite, e se já realizou algum tratamento. Há
também o RX simples, com incidências de ântero-posteriorem rotação interna e externa,
axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior do
acrômio), (BRITO, 2008).
Fonte: http://www.facafisioterapia.net/2008_08_01_archive.html
Figura 6: Diagnóstico por imagem
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2.3 Tratamento Fisioterapêutico
A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico,
principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir a
limitação funcional e a incapacidade, além de ajudar para reduzir a progressão da patologia e
na prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso
da cinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo
a independência funcional (BRITO, 2008).
Fonte: http://www.hortos.com.br/sua_saude_ombro_reabilitacao2.html
Figura 7: Cinesioterapia no ombro
3. Metodologia
O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas
bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: “Cinesioterapia”,
“Ombro” e “Síndrome do Impacto”.
Foram incluídos estudos que demonstrassem a contribuição da cinesioterapia na restauração
do movimento em pacientes com SIO, ou que contribuíssem para o objetivo do presente
estudo, publicados entre 2004 a 2014 na língua portuguesa. Foram excluídos os estudos que
não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. Não
foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou experimental.
A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles
que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura
completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores.
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4. Resultados e Discussão
Os artigos escolhidos foram criteriosamente analisados extraindo informações primordiais
relacionadas ao tipo de estudo e os tipos de exercícios utilizados na cinesioterapia no
tratamento de pacientes com SIO e como estes poderiam contribuir para a restauração do
movimento do ombro.
Fontana (2005), expõe o exame no paciente com Síndrome do Impacto revela reduções
significativas tanto na amplitude de movimento ativo e passivo do ombro, de pelo menos
50%, em comparação com o ombro normal. A grande diversidade de situações causadoras das
doenças nos ombros, os sintomas que elas produzem, nunca são numerosos e, geralmente, se
restringem á dor, instabilidade, paralisias e deformidades, desta forma, levando a uma
limitação dos movimentos do ombro.
O autor supracitado relata ainda que antes do início do tratamento da SIO é necessário saber o
tipo de lesão e em qual fase se encontra. Após classificar o estágio que se encontra a
patologia, a meta para reabilitação do paciente e outras desordens do manguito rotador deve
respeitar a seguinte progressão: controle da dor, restauração do movimento, melhora da
função do manguito rotador, fortalecimento dos músculos escapulares, correção da postura,
retorno à função e prevenção.
Ainda segundo o autor, após a eliminação da dor, a cinesioterapia, através dos exercícios,
torna-se o tratamento mais indicado para restaurar a mobilidade do ombro. O programa de
reabilitação deve respeitar três fases, dependendo da atividade muscular do ombro: fase I
movimentos passivos; fase II, movimentos ativos e fase III, movimentos resistidos. Dentre os
movimentos passivos, destacam-se a mobilização articular, a propriocepção neuromuscular e
os movimentos de estiramento capsular, indicados após o controle da dor na restauração do
movimento e melhora da função global do ombro. Este tratamento deve ser realizado pelo
Autor / Ano
Cinesioterapia
Resultados
Fontana (2005)
Pendulares, isométricos e
fortalecimento muscular
Melhora do arco de movimento
Camargo (2007)
Alongamento e fortalecimento
muscular.
Melhora da incapacidade física durante as
atividades de vida diária e do trabalho.
Lima et al (2007)
Mobilização passiva, pendulares,
alongamento e isotônicos.
Ganho de ADM e aumento da força
muscular
Barbosa et al (2008)
Excêntrico e mobilização articular
Ganho de ADM,melhora da funcionalidade
do ombro nas AVD’S e ganho de força.
BRITO (2008)
Exercícios
Movimento completo sem dor, restauração
da força e melhora do controle
neuromuscular.
Borges e Macedo
(2010)
Movimentos passivos, ativos e
resistidos; exercícios pendulares
Aumento da ADM
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menos durante oito semanas e iniciar com movimentos sem carga. De acordo com a evolução
do quadro clínico de cada paciente, os exercícios resistidos de contração concêntrica e,
posteriormente excêntrica devem encerrar o tratamento.
Carmago (2007), realizou um estudo com trabalhadores onde preconizou o alongamento e o
fortalecimento muscular associado à crioterapia, pois a crioterapia também é utilizada em
combinação com a cinesioterapia, o principal objetivo é minimizar a dor, o edema, a
hemorragia e o espasmo muscular. Com relação à cinesioterapia o autor suporta fortemente a
utilização de exercícios para fortalecimento do manguito rotador e da musculatura escapular,
e alongamento anterior e posterior do ombro para reduzir a dor e a perda funcional e para
restaurar a cinemática e o padrão da atividade muscular do ombro, desta forma restaurando os
movimentos do ombro.
No início de cada sessão do estudo com os trabalhadores do autor acima, a crioterapia foi
aplicada antes da realização dos exercícios de alongamento e fortalecimento, pois algum
indivíduo poderia não ser capaz de realizar os exercícios devido à dor. Após a intervenção
aplicada, os autores puderam concluir que houve uma redução dos sintomas e desta forma
melhorando o arco de movimento do ombro, lhes proporcionando uma melhora da
incapacidade física durante as atividades de vida diária e do trabalho.
A SIO produz dor e limitação funcional, especialmente na realização de atividades acima da
cabeça, diante disto Lima et al (2007), realizou um estudo com o objetivo analisar a
funcionalidade e a intensidade da dor de indivíduos portadores desta disfunção, submetidos a
programa de intervenção fisioterapêutica. Participaram do estudo sete voluntárias. Os
indivíduos foram submetidos a programa de intervenção fisioterapêutica dividida em duas
fases: a primeira fase foi composta por oito sessões e teve como objetivo combater a
inflamação, a dor, restaurar a amplitude de movimento e a força muscular, e estimular o
controle neuromotor; a segunda fase foi composta por oito sessões e teve como objetivo
promover o fortalecimento muscular. O escore de dor avaliado pela Escala Visual Analógica
foi reduzido em 27% ao final da primeira fase e em 47% ao final da segunda fase. O escore
final de intensidade da dor diminuiu 163%. Todos os escores avaliados melhoraram
significantemente: função do ombro (50%), flexão anterior ativa (35%), força muscular (25%)
e satisfação (500%). Os resultados permitem concluir que a intervenção fisioterapêutica
proposta reduz a intensidade da dor e aumenta a funcionalidade do ombro de indivíduos
portadores de SIO.
Segundo Baarbosa (2008), as causas mais comuns de dor no ombro estão relacionadas às
degenerações dos tendões da musculatura do manguito rotador, sendo assim, realizou um
estudo com o intuito de verificar a influência da mobilização articular por meio dos
movimentos acessórios do ombro na recuperação inicial de 14 pacientes com SIO. Foram
comparados dois protocolos de tratamento, compostos da aplicação de ultra-som terapêutico
na área do tendão afetado e de treinamento excêntrico na musculatura envolvida,
acompanhados ou não de manobras de mobilização articular. Como métodos de avaliação
foram utilizados os questionários de Constant e Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand (DASH), no início e ao final do tratamento. Os resultados encontrados
demonstraram que ambos os protocolos de tratamento foram eficazes na reabilitação dos
pacientes, pois se obtiveram melhores resultados funcionais na aplicação dos
questionários quando comparados o final com o início do tratamento para os pacientes.
Os pacientes que foram submetidos à mobilização articular associada ao ultra-som terapêutico
e o treinamento excêntrico obtiveram em média melhores escores para os questionários,
ocorrendo diferença estatística significante entre os escores finais nos dois grupos para os dois
questionários. Assim ambos os protocolos de tratamento foram eficazes no tratamento da SIO,
sendo que, o uso associado da mobilização articular parece oferecer melhores resultados
funcionais.
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Brito (2008), expõe em seu estudo que tanto em quadros agudos ou crônicos, já se pode
iniciar um tratamento com cinesioterapia para aliviar o quadro de dor. Com a dor como
manifestação clinica já se tem instalado um quadro de inflamação, o que aumenta o
volume das estruturas subacromias levando a um aumento na fricção dessas estruturas
contra o arco coracoacromial, o que resulta em um aumento da inflamação e da dor. Com o
aumento do quadro álgico o paciente poderá deixar de usar o ombro em muitos dos
movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetará na biomecânica fisiológica do ombro.
Com esse desuso os músculos rotadores serão os mais prejudicados, que levará a uma
superiorização da cabeça do úmero. Para diminuir o quadro inflamatório e
consequentemente a dor, teremos que descomprimir o espaço subacromial. Para isso
começará um programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, o
subescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente não consiga realizar os
movimentos, iniciará realizando exercícios isometricamente. Na fase funcional seu objetivo
é atingir o movimento completo sem dor, restaurar a força e melhora do controle
neuromuscular.
Por fim, Borges e Macedo (2010), relata que o paciente com SIO poderá na maioria das
vezes estar impossibilitado de realizar algumas atividades de vida diária como pentear-se e
vestir-se.
O autor mencionado acima realizou um estudo de caso, com o objetivo de analisar os
efeitos proporcionados pelos recursos fisioterapêuticos Laser e cinesioterapia na SIO. O
aparelho de eletroterapia Laser é utilizado juntamente com a cinesioterapia como tratamento
da síndrome de impacto pelos efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e aumento da amplitude
de movimento respectivamente. O estudo foi composto de uma paciente, apresentando
Síndrome do Impacto no ombro direito. A paciente foi submetida a 10 sessões de fisioterapia
com aplicação do Laser e Cinesioterapia. Foram coletados os dados de goniometria e
Escala visual analógica de Dor antes e depois do tratamento. O resultado da pesquisa revelou
redução significativa do quadro álgico e aumento da amplitude de movimento. Desta
forma o autor conclui que o uso destas intervenções fisioterapêuticas se mostrou eficaz na
redução da dor, no ganho de amplitude de movimento e consequentemente na funcionalidade
do membro aumentando a qualidade de vida do paciente.
5. Conclusão
O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a cinesioterapia na restauração do
movimento em pacientes com SIO. De acordo com os estudos acima foi observado que a
principal causa de incapacidade funcional da paciente é a dor, está presente na maioria dos
casos e a consequência é de incapacidade funcional do membro superior em atividades
realizadas acima da cabeça. O tratamento inicial visa reduzir o quadro álgico, daí a
importância de se ter no programa de tratamento da SIO um recurso que promova a analgesia,
e para isso os autores entram em consenso que nesta fase do tratamento podem auxiliar com
alguns recursos da fisioterapia como a crioterapia e o laser para assim combater o processo
inflamatório.
O presente artigo pôde demonstrar que a cinesioterapia é de suma importância no processo de
reabilitação em pacientes com SIO, auxiliando no tratamento com exercícios isométricos,
isotônicos, alongamentos, mobilização articular, fortalecimento muscular, dentre outros.
Portanto este estudo demonstrou que a cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos
tratamentos fisioterapêutico, principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a
eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, além de ajudar para reduzir a
progressão da patologia e na prevenção da ocorrência de condições secundaria e de
recidivas. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente
estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com SIO.
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6. Referências
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