Leandro Reis TavaresDiretor de Normas e Habilitacao de Operadoras
Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras - ANS
6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saude
“Situacao Atual da Saude Suplementar”
Buzios, 16 de junho de 2011
2
PERSPECTIVAS HISTORICAS
Perspectiva Historica
•1930 •1950/60 •1988•1980
•4
•1988
•1991
•1998
•2000
•1997
• Constituição / SUS
• Definição da saúde privada como
setor regulado
•Código de Defesa do Consumidor –
CDC – Lei nº 8.078/90
•Debates no Congresso
•Foco: atividade econômica e
assistência à saúde
•Promulgação da Lei 9.656, em 03
de junho de 1998
•Lei 9.961/00 – ANS
•Autarquia vinculada ao MS
•Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar
•MARCO HISTÓRICO DA REGULAÇÃO
Principios da Regulacao
• Regramento Economico-Financeiro e Idoneidade
• Transparencia dos Dados
• Estimulo a Concorrencia
5
Sistema de Saude Suplementar
•Modelo Assistencial
•Operadoras de Planos de Saúde
•Prestadores •Consumidores
•Cultura
•Regulacao
7
OS NUMEROS DO SETOR
•8
O Mercado de Saúde Suplementar
30,7 31,1 31,1 31,8 33,7
35,0 36,8
38,5 40,4
41,9
45,6
2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 8,8
10,4 12,7
14,6
33,5 34,4 34,9 36,2
39,1 41,1
44,0
47,3
50,8
54,6
60,1
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Assistência Médica Excl. Odontológico Total
•Beneficiários (milhões)
•Fonte: ANS (SIB), dezembro de 2010.
9
Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil – 2000-2010)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
20.000.000
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10
M edicina de grupo
Cooperativa médica
Autogestão
Cooperativa odontológica
Seguradora especializada em saúde
Odontologia de grupo
Filantropia
10
Distribuição de beneficiários entre as operadoras(Brasil – dezembro/2010)
Beneficiários de planos de assistência
médica
Beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos
Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
2
6
11
19
36
66
112
195
347
1.041
0 200 400 600 800 1.000 1.200
10,4%
21,8%
31,0%
40,0%
50,3%
60,1%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
4.745.043
9.952.687
14.143.87
1
18.226.54
0
27.401.03
3
31.888.96
1
36.469.30
6
45.570.03
1
22.927.39
0
Número de operadoras
Pe
rce
ntu
al de
be
ne
ficiá
rio
s
40.999.35
7
1
2
3
7
10
20
38
91
495
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
30,2%
37,0%
41,4%
54,8%
60,3%
70,7%
80,1%
90,2%
100,0%
4.394.771
5.390.766
6.038.961
7.992.783
10.301.07
3
11.675.20
4
14.575.16
0
8.792.609
Número de operadoras
Pe
rce
ntu
al de
be
nefici
ári
os
13.146.31
5
11
Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil – dezembro/2010)
Fontes: SIB/ ANS/MS - 12/2010 e População - IBGE/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
12
Beneficiários de planos de assistência médica por época e tipo de contratação do plano (Brasil – dezembro/2010)
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010
Época de contratação do plano Tipo de contratação do plano
Individual
20,9%
Não informado
4,9%
Coletivo por
adesão
15,4%
Coletivo
Empresarial
58,7%
Novos
81,3%
Antigos
18,7%
13
Fator moderador Beneficiários
Co-participacão 14.545.459
Franquia 374.038
Franquia + Co-participacão 1.139.703
Sem Fator moderador 26.027.213
Sem informação 3.483.618
Total 45.570.031
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010, RPS/ANS/MS - 02/2011
Beneficiários de planos de assistência médica segundo fator moderador (Brasil – dezembro/2010)
• Co-participação – Participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de procedimento.
• Franquia – Valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. É paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço
14
Pirâmide da estrutura etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica (Brasil – dezembro/2010)
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
Pirâmide etária da população Pirâmide etária dos beneficiários
15,2
12,4
8,9
5,2
2,8
1,2
18,0
15,2
12,9
9,5
5,9
3,5
1,7
18,7
17,7
18,0 16,8
16,4
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
Masculino Feminino
18,3
14,1
10,1
5,2
2,9
1,4
19,2
18,5
14,1
10,7
6,3
4,0
2,4
19,7
14,8
13,5 12,0
12,7
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
Masculino Feminino
15
Evolução do registro de operadoras (Brasil – 1999-2010)
Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011
1.968 2.003 1.990
1.7471.646
1.576 1.524 1.4881.377
1.269 1.216 1.183
671 720 719660 627 602 567 579 553
493 479 435
1.080 1.028 1.029
278 311 331 334 346 354 324 336 345 363 373 376
1.041
1.0511.052
1.0721.0631.0501.009957
1.046
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10
Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas
Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários
•16
O Mercado de Saúde Suplementar
•Fonte: ANS (DIOPS), dezembro de 2010.
•Faturamento, despesas (R$ bi) e sinistralidade
•17
O Mercado de Saúde Suplementar
•Saúde Suplementar x Demais ramos de seguros •(Margem de Lucro Líquido)
•Fonte: SUSEP (FIP) e ANS (DIOPS/Prisma), dezembro de 2010.
3%2%
3%
22%21%
22%
2008 2009 2010
Saúde
Seguros
•18
•Ativos Garantidores (financeiros) vinculados à ANS (R$)
•O Mercado de Saúde Suplementar
4.719.480.979
5.384.105.124 5.465.744.711
1.147.981.515 1.270.186.997 1.327.511.902
1.038.829.278
2.395.352.461 2.583.076.062
6.906.291.772
9.049.644.583 9.376.332.674
2008 2009 2010Títulos e V. Mobiliários Privados (CETIP) Títulos Públicos (SELIC) Fundos Dedicados (CONVÊNIOS) TOTAL
•Fonte: ANS (SAGA), dezembro de 2010.
19
Beneficiários de planos de saúde, segundo as maiores operadoras
(Brasil – dezembro/2010)
Assistência Médica
1. BRADESCO SAÚDE 2.642.096
2. INTERMÉDICA 2.102.947
3. AMIL SAÚDE 1.577.565
4. AMIL ASSIST MÉDICA INTER. 1.532.309
5. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE 1.093.292
6. CENTRAL NACIONAL UNIMED 1.004.478
7. UNIMED PAULISTANA 907.886
8. UNIMED BH 892.087
9. UNIMED-RIO 842.387
10.AMICO SAÚDE 824.337
Exclusivamente Odontológico
1. ODONTOPREV 4.394.771
2. INTERODONTO 995.995
3. ODONTO EMPRESA 648.195
4. ODONTO SYSTEM 621.673
5. AMIL ASSIST MÉDICA INTER 532.570
6. PRODENT 463.918
7. AMIL SAÚDE 335.661
8. UNIODONTO DE CURITIBA 309.718
9. GOLDEN CROSS 251.614
10.METLIFE PLANOS ODONTO 238.494
20
A BOA NOTICIA
Evolução da Mortalidade Proporcional da Região Sudeste e da
População Brasileira
4339
32
2012
6 412
16 16
3135 37
3 5 8 11 12 13 14
3 3 5 7 9 812
30
3063541236
5194470070
93139119002
146825
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Infecciosas Cardiovasculares Neoplasias Externas População
•E a Realidade Mudou....................
•Mudança no Mix Epidemiológico
23
QUAL O PROBLEMA?
24
•US
•UK
•22
•30
•GE
•CA
•JA
•FR
Gastos em saúde - % do PIB
Obesidade
Evolução Tecnológica
•Envelhecimento da População – População IBGE
28
•Fonte: Nunes, 2004, p. 431
SUS – Taxa de utilização por idade
•29
• Segmento de Autogestão (custo anual em 2007, R$)
•106%
Custo assistencial por faixa etária
•30
• Fonte: Pellikaan e Westerhout, 2005
Comunidade Européia (gastos por idade)
•31
O Mercado de Saúde Suplementar
•Composição de gastos médicos (UNIDAS)
•Fonte: UNIDAS, 2010.
35.539.110 (56,5%)
10.366.801(16,5%)
8.004.868(12,7%)
3.390.192(5,4%)
2.520.598(4,0%)
2.435.280(3,9%)
664.969(1,1%)
1.976(0%)
- 10.000.000 20.000.000 30.000.000
Material/Medicamentos e OPME
Diárias e Taxas
Honorários
Gasoterapia
Exames complementares
Pacotes
Tratamento Seriado
Remoções
•32
O Mercado de Saúde Suplementar
•Evolução de gastos com tecnologia (ANAHP)
Composição dos gastos hospitalares
2005 2006 2007 2008 2009
Diárias e Taxas 33% 32% 33% 30% 29%
Insumos hospitalares(1) 44% 45% 46% 49% 51%
SADT 12% 12% 11% 13% 12%
Outras 11% 12% 10% 9% 8%
•Fonte: ANAHP (Observatório ANAHP, 2010).
•(1) Insumos Hospitalares incluem: materiais hospitalares, medicamentos e gases medicinais
Cenario em Permanente Transformacao
•Evolucao e
incorporacao
tecnologica
•Evolucao do
Conhecimento
•Mudancas Culturais•Mix
Epidemiologico
•Recursos
finitos vs risco
crescente
34
DESAFIOS E CAMINHOS
Desafios do Setor
• A Saude ser um problema do consumidor
• Faltam modelos assistenciais claros
• Empreendedorismo
• Foco na Necessidade do Consumidor
• Necessidade de Alinhamento da Cadeia Produtiva
35
Desafios do Setor
• Concentracao
• Reducao de Margens
• TI
• Mudancas dos Modelos Mentais
• Conceito de Qualidade (objetiva e percebida)
• Alinhar-se com o Paciente/Consumidor
• Mudanca do Mix Epidemiologico
A assistencia e fragmentada e temporalmente inoportuna
Disease Progression(Pathophysiological Basis of Disease)
1. Current practice
2. Current capability
3. Future capability - risk analysis for most important complex diseasesSnyderman R. JCI, 2004
•Present time•Future
•Snyderman R. JCI 2004; 114(8):1169-1173.
•RESULTADO MÉDICO
•(PERFORMANCE)
•PROCESSOS MÉDICOS
•RESULTADO FINENCEIRO
•(PERFORMANCE)
•PROCESSOS FINENCEIROS
•PAGAMENTO POR PERFORMANCE
•DISEASE MANAGEMENT / MANAGED CARE
39
“Ideologia nao muda mercado. O quetransforma os mercados sao osconsumidores.”
Regina Hetzinger
Caminhos para o Setor
• Tecnologias Disruptivas
• Medicina de Precisao
• Obcessao por Qualidade Objetiva
• Transparencia assistencial e financeira
• Revisao dos Processos de Trabalho
• Compartilhar Riscos
• Foco no Paciente
• Criacao de Modelos Assistenciais Adequados (idosos, cronicos, obesos, etc….)
•VENDA•VENDA
•REDE
•CONTAS
• Reputacao da Rede
• Reputacao da Marca
• Canal
• Emocional
• Indicacao
• Tabela
• Producao
• Relacionamento
• Glosas
• Disputas tecnicas
• Pessoa dependente
• Controle de sinistros
• Indicadores da Rede
• Resultado da Marca
• Canal responsavel
• Racional
• Indicadores da Rede
• Produto Diferenciado
• Pagamento p/ Result.
• Tabela p/ Resultado
• Alinhado pelo Result
• Tec/ pre-definido
• Informatizado
• Controle de resultado
•PROCESSO •HOJE •AMANHA
•Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor;
•Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial;
•Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores;
•Eixo 4 Assistência Farmacêutica;
•Eixo 5 Incentivo à Concorrência;
•Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação;
•Eixo 7 Contratos Antigos;
•Eixo 8 Assistência ao Idoso;
•Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.
•
Agenda Regulatória 2011/1244
Modelo de Financiamento do setor
• Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; (Câmaras Técnicas)
• Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização (Reuniões com o mercado); e
• Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e PactoIntergeracional (Mapeamento de informações sobre NTRP).
Agenda Regulatória 2011/1246
Garantia de acesso e qualidade assistencial
• Determinar prazos máximos para atendimento entre aautorização da operadora para exames e procedimentos e aefetiva realização (Consulta Pública 37);
• Definir critérios para análise de suficiência de rede (ConsultaPública nº 26/2006 foi revisitada e reavaliada) ;
• Implantar o programa de acreditação de operadoras deplanos de saúde (Consulta Pública 36 finalizada em19/01/2011)
• Programa de qualificação dos prestadores de serviços queintegram o mercado de saúde suplementar (Consulta Pública38) ; e
• Reavaliar os critérios de mecanismos de regulaçãoestabelecidos pela resolução CONSU no 8 (GT).
• QUALISS
Agenda Regulatória 2011/1248
Modelo de pagamento a prestadores
• Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única paraprocedimentos médicos (TUSS e termos de medicina,odontologia, medicamentos, diárias/taxas/gases medicinais emateriais/órteses/próteses); e
• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulose mecanismos indutores para nova sistemática deremuneração dos hospitais, conforme previamente acordado(Grupo de Trabalho em andamento).
TISSConceito e Padrões
49
TISS• Conceito
Conjunto de regras operacionais para a troca eletrônica de informações, via Internet, entre operadoras e prestadores de serviços de saúde
Prestador Operadora (externo à ANS)
• Padrões
Conteúdo e estrutura: guias
Conceitos em saúde: TUSS
Segurança: privacidade e confidencialidade das informações
Comunicação: troca/transferências das informações
50
51
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
•Consulta Pública
•RN 114
•- Termo de Referência•- Convênio com BID•- Pesquisa e desenvolvimento de equipe
•RN 135 e 138•Alteram prazo
e padrão
•PrimeiraPesquisaRADAR
•Último Prazo Transação Eletrônica
•COPISS
•TUSS•Medicinae Odonto
•NOVA RN TISS/TUSS•Consulta Pública
Onde Estamos?
52
Interoperabilidade
Organizacional
• Peopleware
Semântica
• Infoware
Tecnológica
• Software e hardware
Para Onde Vamos?
53
Organizacional
• Peopleware
Semântica
• Infoware
Tecnológica
• Software e hardware
Prestadores
Compartilhando
Informações
de Saúde
SegurançaPrivacidade
ConfidencialidadeRES
Para Onde Vamos?
TISSNova Normatização do Padrão TISS
54
RN TISS – Versão 3.0
1. Versão 3.0
2. TUSS
3. Monitoramento
4. Disponibilidade dos dados
55
RN TISS – Versão 3.0
1. Versão 3.0
Simplificação das guias existentes
Criação de novas guias e anexos
Novos demonstrativos de retorno
Certificação para autenticação das trocas eletrônicas
Incentivo do NÃO uso do papel quando no padrão TISS
56
RN TISS – Versão 3.0
2. TUSS
TUSS Medicina: atualização e incorporação de 300 novos procedimentos. REF.: AMB
TUSS Odonto: atualização e incorporação de 90 novos procedimentos. REF.: CFO
TUSS Medicamento. REF.: ANVISA
TUSS Diárias, taxas e gases medicinais. REF.: CNS
TUSS Materiais e OPME. REF.: ANVISA
TUSS Outras áreas da saúde. REF.: Conselhos das entidades
57
58
•TUSS
•TERMINOLOGIA•DIVERSIFICADA
•TERMINOLOGIA•UNIFICADA
•TERMINOLOGIA•PADRONIZADA
• Publicação da “Nova RN do Padrão TISS”
Novo Marco: Consolidação dos normativos
• Adoção da TUSS
• Monitoramento
• Acompanhamento da assistência
• Interoperabilidade e Conectividade
59
•Proximos Passos
Agenda Regulatória 2011/1261
Assistência farmacêutica
• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêuticaambulatorial para beneficiários do setor de saúdesuplementar portadores de patologias crônicas de maiorprevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento(reuniões internas).
Agenda Regulatória 2011/1263
Incentivo à concorrência
• Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro deDefesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAEdo Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação demercados concentrados, visando à adequação daregulamentação à necessidades específicas (reuniões internas ecom SBDC);
• Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrênciaem possíveis mercados relevantes (reuniões com oCEDEPLAR/MG);
• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade decarências (análise das contribuições referentes à Consulta Públicanº 34 – Extensão da Portabilidade; atualização do Guia de Planos) ;e
• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planosindividuais (reuniões internas e externas).
Agenda Regulatória 2011/1265
Garantia de acesso à informação
• Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscandofacilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco,sobretudo, no consumidor (lançamento em 15/03);
• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadorespara ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte doconsumidor (levantamento de variáveis com discussões internas);
• Estimular a elaboração, aplicação, divulgação e organização dassúmulas de entendimento da ANS (reuniões internas) ;
• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentosmédicos (Câmara Técnica) ; e
• Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar(IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente noque se refere à dimensão satisfação do beneficiário (reuniões paradiscussão e elaboração de proposta de revisão).
• e- ANS
Agenda Regulatória 2011/1267
Contratos Antigos
• Estimular a adaptação/migração dos contratosindividuais/coletivos (Consulta Pública 35) .
Agenda Regulatória 2011/1269
Assistência ao idoso
• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idosobuscando formatar produtos específicos para a terceira idade(Câmara Técnica programada);
• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão deatenção à saúde do programa de qualificação da saúdesuplementar (em discussão no GT de idosos) ;
• Estimular as operadoras a criarem incentivos aosbeneficiários da terceira idade que participarem deprogramas de acompanhamento de sua saúde (em discussãono GT - bonificação); e
• Incentivar a comercialização de planos de saúde para aterceira idade (conjugada com a formatação de planos mistos –mutualismo e capitalização).
Agenda Regulatória 2011/1271
Integração da Saúde Suplementar com o SUS
• Implantar a identificação unívoca do beneficiário para asaúde suplementar e desenvolver prontuário eletrônico(Contratação de atualizações diárias da base CPF) ; e
• Propor a discussão sobre o modelo de sistema de saúdenacional: o que deve ser suplementar, complementar ousubstitutivo.
O Caso Wal Mart
72
Obrigado!
www.ans.gov.br