“Programa de Cuidados Clínicos no
IAMST: Indicadores e Resultados”. Leopoldo S. Piegas, MD, FACC, PhD Co-Diretor da UCO
Médico Pesquisador
HCor – Hospital do Coração
Professor Livre-Docente
FMUSP
São Paulo. Brasil [email protected]
Reunião de Investigadores do Projeto de
Boas Práticas Clínicas em Cardiologia (BCP) 6 de Outubro de 2015
Epidemiologia da DAC e SCA no Brasil 2010-2011
• Prevalência da DAC na pop. adulta: 5-8%;
• D.Isq.Coração - 99.408 óbitos (51,2/100.000h);
• SCA – 79.954 óbitos (7,05% do total);
• IAM – 3ª causa de internação no SUS (10,2% do total);
• Custos diretos e indiretos – R$ 3,8 bilhões
– SUS (diretos) – R$ 522.286.726,00 (0,77% orçamento)
– Complementar (diretos) – R$ 515.138.617,00
– Indiretos – R$ 2,8 bilhões
– Total – R$ 3,8 bilhões
3,07%
6,81%
8,11%
5,53%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AI IAMNST IAMST TOTAL
ÓbitoHospitalar(%)%
AI IAMNST IAMST Total
Óbitos 35 (3,07%) 36 (6,81%) 77 (8,11%) 149 (5,53%)
Total 1.141 (43,5%) 529 (20,2%) 950 (36,3%) 2.693 (100,0%)
Resultados Finais do Registro Brasileiro de
Síndrome Coronária Aguda (# 2.693)
Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6): 502-10
Registro Brasileiro de SCA (#2.693) Procedimentos e Complicações
Procedimentos e Complicações
No. % Óbitos %
Cinecoronariografia 2.259 84,5 111 4,9
Angioplastia 1.328 52,7 49 3,7
Cirurgia RM 306 11,6 33 10,8
Killip I 1.851 76,9 12 0,6
Killip >1 842 23,1 127 15,0
IAM/Reinfarto 53 2,0 17 32,1
Hemorragia maior 135 5,0 34 25,2
AVC 19 0,7 6 31,6
Pacientes/Óbitos 2.693 100 149 5,5
Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6): 502-10
18,4
34,7
9,6
25,1
0
20
40
Mortalidade Hospitalar Mortalidade 1 Ano
AtualizaçãoAnteiror
AtualizaçãoPosterior
HR, 0.47 (0.26-0.84)
P = .01
HR, 0.63 (0.41-0.98)
P = .038
N = 812 Pacientes com AI/IAMNST tratados dois anos consecutivos antes ou 2 anos após diretrizes
ACC/AHA Atualizadas
Po
pu
lação
IAM
NS
T (
%)
Diretrizes Atualizadas de IAMNST
Reduzem a Mortalidade
Vogel B, Int J Cardiol 2011 March 28
Part
icip
an
tes ,
%
AVC
Total Países
de alta
renda
Países
renda
média
superior
Países
renda
média
baixa
Países
baixa
renda
Total Países
de alta
renda
Países
renda
média
superior
Países
renda
média
baixa
Países
baixa
renda
Fármacos: Doença Coronária: aspirina, BB, IECA ou BRA, estatinas.
Acid. Vasc. Cerebral: aspirina, IECA ou BRA, estatinas,
ou outros fármacos para redução da pressão sanguínea
Yusuf S, et al. Lancet. 2011 Aug 26.
Doença Coronária
PURE: Sub-utilização de Terapias
Baseadas nas Diretrizes
IAM no HCor
8235 8277 9174
9854 10361 10298 10729
4372 4059 4107 4348 4437 4272 4646
190 173 152 195 200 163 289
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Saídas Hospitalares Total Doença Cardiológica IAM
53,1% 49,0%
44,8% 44,2% 42,8% 41,5% 43,3%
4,3% 4,3% 3,7% 4,5% 4,5% 3,8% 6,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Porcentagem de saídas cardiológicas em relação ao total de saídas
Porcentagem de saídas IAM em relação ao total de saídas cardiológicas
Alcançar a excelência na integração e coordenação de
cuidados para o tratamento do Infarto do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST.
Missão
Objetivos
• Aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente com Infarto Agudo do
Miocárdio, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e
coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao
tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e
sobrevida;
• Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IAMSST
no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem
definidas;
• Promover acompanhamento telefônico pós-alta, para monitorização,
orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não
farmacológica detecção precoce de descompensação e, portanto, redução
de reinternações;
• Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e
monitorização da qualidade do atendimento Institucional e no
desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento;
• Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento do
Infarto Agudo do Miocárdio;
• Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica
e equipe multidisciplinar;
Objetivos
Processo de Acreditação pela CBA/JCI no HCor
Cronograma para o Programa de Qualidade IAMST
Reunião Inicial - Dezembro de 2010
Processo Interno - Jan -Fev 2011
Apresentação ao Corpo Clínico - Abril 2011
Implementação Interna - Abril - Maio 2011
Avaliação Preliminar JCI/CBA - Julho 2011
Avaliação Final JCI/CBA - Outubro 2011
1-Aspirina na internação Reduz mortalidade no IAM
2-Aspirina prescrita na alta Reduz mortalidade no IAM
3-Betabloqueadores Uso crônico reduz isquemia recorrente e mortalidade
4-Clopidogrel na alta nos tratados clinicamente
Dupla terapia AP reduz eventos cardiovasculares no tto. clínico isolado
5-Estatina na alta Reduz o risco de eventos vasculares e mortalidade pós IAM
6-Avaliação da função VE Prognóstico e indicação de IECA/BRA
7-IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE Reduz risco de eventos vasculares e óbito
8-Tempo porta-sala (PS-Hemo) Melhorar a rapidez do atendimento
9-Tempo porta-balão (ICPP) Terapia precoce reduz a mortalidade
10-Tempo porta-agulha (fibrinolíticos) Terapia precoce reduz a mortalidade
11-Aconselhamento para interromper tabagismo
Fundamental para recuperação, saúde a longo prazo e prevenção de reinfarto
12-Encaminhamento para reabilitação CV nos pacientes elegíveis
Comprovado para evitar eventos isquêmicos e reduzir a mortalidade
13-Mortalidade em 30 dias Principal desfecho de evolução
Características das Medidas de Desempenho
1- Prescrição de aspirina nas primeiras 24h
2- Prescrição de clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente (exceção em casos encaminhados para cirurgia de RM)
3- Prescrição de betabloqueadores e estatinas na alta (exceção em casos com contra-indicação especifica)
4- Prescrição de IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE
5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo P-S, tempo P-B)
6-Tempo para receber fibrinolíticos ≤30m (tempo porta-agulha)
7- Aconselhamento para interromper tabagismo (incluindo protocolo e aconselhamento após a alta)
8- Reabilitação cardiovascular, iniciada na internação e referida após a alta
9- Mortalidade em 30 dias
10- Reinternação hospitalar precoce (≤ 30 dias)
Cohen, MG, Smith SC et al, Circulation May 17, 2010
Tratamento de Reperfusão
ICPP - 35 (92%)
Fibrinolítico - 1 (3%)
Não realizado - 2 (5%)
Indicadores no HCor 2010
1- Aspirina nas primeiras 24h 89%
2- Clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente 100%
3- Betabloqueadores e estatinas na alta 75% 92%
4- IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE 55%
5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo porta-balão) 24%
6-Tempo para receber fibrinolítico ≤30m (tempo porta- agulha) 0%
7- Aconselhamento para interromper tabagismo 100%
8- Reabilitação cardiovascular, na internação e referida após a alta 3%
9- Mortalidade ajustada em 30 dias 5,26%
10- Reinternação hospitalar precoce (≤ 30 dias) 21%
Critérios de Inclusão
1. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (CID10: I21.0 a I21.9 e I22.0 a I22.9)
2. Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento
ST, com atendimento inicial no Pronto Socorro ou infarto intrahospitalar.
3. Características demográficas.
a. Idade maior igual 18 anos;
b. Ambos os sexos;
Critérios de Exclusão e Eliminação
Critérios de Exclusão
1.Não concordância do médico assistente;
2.Recusa do paciente;
3.Pacientes com infarto ou suspeita após
revascularização miocárdica (intervenção
coronária percutânea ou cirurgia de
revascularização do miocárdio) ou
procedimentos cirúrgicos maiores, sempre na
mesma internação.
4.Pacientes com IAMST com primeiro
atendimento em outro serviço de saúde
Critérios de Eliminação do Programa
1.Solicitação do paciente;
2.Solicitação do médico assistente.
3.Pacientes transferidos para outro hospital.
Diretrizes
Dados Demográficos
185 Pacientes Incluídos
Em 2014: 42 pacientes
Até abril 2015: 12 pacientes
Sexo Raça
Idade Média : 63,5 anos (32-98)
Mediana de Idade: 63 anos
148 (80%)
37 (20%)
Masculino
Feminino 168 (91%)
13 (7%)
1 (0%)
3 (2%)
Caucasiana
Oriental
Negra
Parda
Porta de Entrada
Dados Demográficos
Distribuição dos Dias da Semana Distribuição Período do Dia
173 (94%)
2 (1%) 2
(1%)
8 (4%)
PS
Consultório
Unidade deInternação
Outros
29 (16%)
16 (9%)
28 (15%)
33 (18%)
28 (15%)
21 (11%)
30 (16%)
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
52 (28%)
65 (35%)
68 (37%)
7 às 13h
13 às 19h
19 às 07h
Dados Clínicos
Antecedentes Pessoais
0
20
40
60
80
100
120115
85
45 44 42
29 27 24
20 19
10 3
Artéria Culpada ATC primária
Dados Clínicos
29%
40%
19%
5%
6%
1% CD
DA
Cx
Mg
Dg
CD 91%
6% 3%
Sucesso
Sem Sucesso
Apenas Estudo
169 (93%)
12 (7%)
Farmacológico
Convencional
Tipo de stent
Taxa de prescrição de AAS na admissão
Ficha Técnica
Nome: Taxa de prescrição de AAS na admissão.
O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) incluídos no programa que foram medicados com Ácido Acetil Salicílico (AAS) dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital.
Porque é mensurado: Para evidenciar a utilização de AAS na admissão do paciente do programa(nas primeiras 24h) .Os antiplaquetários têm benefício comprovado quanto à utilização no tratamento de IAMSST. O AAS deve ser administrado a todos os pacientes com IAMST, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico.
Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.
Fórmula: Numerador: Pacientes com IAM incluídos no programa que foram medicados com AAS dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital. Denominador: Pacientes admitidos incluídos no programa com IAM
Tipo de Medida: %; Processo
Periodicidade: Mensal
Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%.
Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.
Taxa de prescrição de AAS na admissão
89,47%100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
2010 2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes
com diagnóstico de IAMST
38 44 50 37 42 2 3 5 4
Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar
Ficha Técnica
Nome: Taxa de prescrição de AAS prescrita na alta hospitalar.
O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com prescrição médica de aspirina na alta hospitalar, na ausência de contraindicações.
Porque é mensurado: Evidenciar a utilização da terapêutica proposta de acordo com o Protocolo de Atendimento ao paciente com IAM.A utilização de AAS reduz a recorrência de IAMST e morte em pacientes sobreviventes de infarto do miocárdio.
Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.
Fórmula: Numerador: pacientes com IAM incluídos no programa com prescrição de aspirina na alta hospitalar, conforme critérios de inclusão. Denominador pacientes: Pacientes incluídos no programa com IAM.
Tipo de Medida: %; Processo
Periodicidade: Mensal
Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%.
Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.
Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes
com diagnóstico de IAMST
38 44 50 37 42 2 3 5 4
Taxa de prescrição de terapia antiplaquetária dupla na alta
95% 97% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100% Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de
IAMST
44 50 37 42 2 3 5 4
Taxa de prescrição de betabloqueador na alta hospitalar
75%
88%92%
95% 97% 100% 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2010 2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes
com diagnóstico de
IAMST
38 44 50 37 42 2 3 5 4
Taxa de prescrição de IECA ou BRA na Disfunção ventricular na alta
** Não foi incluído nenhum paciente com disfunção ventricular (FE menor ou igual a 45%) com indicação de
IECA ou BRA
75%
100%94%
100%
83%
100%
**
100%
**0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de
IAMST
38 44 50 37 42 2 3 5 4
Taxa de prescrição de estatina na alta hospitalar
Um de quatro pacientes inseridos no
período não recebeu prescrição de estatina
na alta, pois médico assistente optou por
reavaliar em ambulatório.
95% 95,90%
88%92%
100% 100%
75%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de
IAMST
44 50 37 42 2 3 5 4
Tempo Porta ECG
9,1
4,26
2,34
3,6
6,2
3
5,3
2,4
0
2
4
6
8
10
12
2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 10
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de
IAMST
44 50 37 42 2 3 5 4
Distribuição dos TPB
2010 2011 2012 2013 2014 abr/15
Maior 90 min 14 22 15 7 10 4
Menor 90 min 4 18 28 27 28 7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Porc
enta
gem
de
paci
ente
s
Pré Programa
Pós Programa
144130
89,2
66
108,45
0
60,6
87
203
102
52 45,6
71,2556,2
171,8
6984
46
117,8
50,3
0
50
100
150
200
250
Tempo porta-balão (TPB)
Distribuição dos TPB
2011 2010 2012 2013 2014 2015
Orientação Cessação do Tabagismo
* Não foi incluído nenhum paciente tabagista
100% 100% 100% 100%
* *
100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de
IAMST
44 50 37 42 2 3 5 4
100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Taxa de adesão a terapia antiagregante plaquetária em domicilio
Pacientes com adesão a terapia antiagregante
plaquetária em domicílio 7 15 16 10
Indicação médica de terapia com antiagregante plaquetária
7 15 16 10
50%
67%
0%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar
Pacientes que cessaram tabagismo
1 4 0 3
Pacientes com história de tabagismo
2 6 2 5
100%
67%
79%
88%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Taxa realização de atividade física domiciliar.
Pacientes que realizam de atividade física
6 10 11 7
Pacientes com orientação médica para realização de
atividade física 6 15 14 8
Mortalidade
Mortalidade total desde o inicio do Programa 4,9%
2010 2011 2012 2013 2014 abr/15 Total
Taxa de Mortalidade 5,20% 4,5% 2,0% 5,4% 9,5% 0,0% 4,9%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
9,00%
10,00%
Óbitos 2 2 1 2 4 0 9
Pacientes inseridos 38 44 50 37 42 12 185
Novos Indicadores no IAMST
• Tempo Porta-ECG (10 minutos)
• Tempo Porta-Balão (90 minutos)
• Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar
• Taxa de adesão a terapia antiplaquetária em domicílio
• Taxa de adesão ao protocolo medicamentoso completo após 6 meses de alta hospitalar.
Leopoldo S. Piegas, MD, FACC Médico e Pesquisador do HCor
Diretor do Programa Cuidados Clínicos IAM Professor Livre-Docente FMUSP
OBRIGADO!