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Barraca Mairal, Jorge

Habilidades Clnicas en la Terapia Conductual Tercera Generacin

Clnica y Salud, vol. 20, nm. 2, 2009, pp. 109-117

Colegio Oficial de Psiclogos

Espaa

Cmo citar? Nmero completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

Clnica y Salud

ISSN (Versin impresa): 1130-5274

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Cnica y SaludVol. 20, n. 2, 2009 - Pgs. 109-117

Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psiclogos de MadridISSN: 1130-5274

Habilidades Clnicas en la Terapia Conductual deTercera Generacin

Clinical Skills in the Third-Wave of BehavioralTherapyJorge Barraca Mairal

Universidad Camilo Jos Cela

Resumen. En este artculo se repasan las tcnicas de tres de las terapias de tercera genera-cin conductual (Terapia de Aceptacin y Compromiso, Psicoterapia Analtico Funcional yTerapia Conductual Dialctica) para reflexionar sobre el tipo de destrezas que el terapeutadebe desarrollar si pretende lograr una actuacin competente al practicarlas. Este examenlleva a distinguir entre: (1) habilidades de escucha y discriminacin de respuesta; (2) habi-

lidades de fluidez, repertorio y competencia verbal; (3) habilidades de ejecucin motora; (4)habilidades de imaginacin-creatividad; (5) habilidades de conexin-empata; y (6) otrashabilidades (trabajo en grupo entre terapeutas, meditacin, atencin plena, etc.). Un anli-sis de estas destrezas permite concluir que los nuevos desarrollos parten de las tradiciona-les habilidades del terapeuta cognitivo-conductual pero replanteadas y con formas decidida-mente ms elaboradas. Por otro lado, se revela que las competencias habitualmente entrena-das en la licenciatura, as como las que pueden derivarse exclusivamente de la lectura de lostextos en que se divulgan estas terapias, resultan limitadas para un trabajo eficaz dentro deestos nuevos modelos. En conclusin, se propone la implementacin de una formacin prc-tica o procedimental a travs de talleres, materiales audio-visuales y supervisin de casos.Palabras clave: habilidades teraputicas; terapia conductual de tercera generacin; terapiaconductual dialctica; psicoterapia analtico funcional; terapia de aceptacin y compromiso.

Abstract. In this paper, the techniques of three of the third-wave of behavioral therapy arereviewed Acceptance and Commitment Therapy, Functional Analytical Psychotherapy andDialectic Behavioral Therapy). We reflect on the type of skills that the therapist must deve-lop in order to guarantee a competent performance when practicing. A distinction is madebetween: (1) listening and answer discrimination skills; (2) fluidity, variety and verbal com-petence skills; (3) motor skills; (4) imagination-creativity skills; (5) empathy skills; and (6)other skills e.g., working in groups of therapist, meditation, mindfulness, etc. An analysisof these skills let us conclude that the new developments start from cognitive-behavioraltherapy traditional skills but are reframed and elaborated in new ways. On the other hand,we found that the skills more commonly trained during the degree, as well as those that can

be obtained from reading the texts in which these therapies are explained, are scarce for aneffective work within these new models. Finally, we propose the improvement of practicaltraining through workshops, audio-visual resources and case supervision.Key words: therapeutic skills; third-wave behavior therapy; dialectical behavior therapy;functional analytic psychotherapy; acceptance and commitment therapy.

La correspondencia sobre este artculo dirigirla al Departamento dePsicologa. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Camilo JosCela. C/. Castillo de Alarcn, 49. 28692-Villanueva de la Caada(Madrid). Tlf. 91 815 31 31 (ext. 1336). E-mail:[email protected]

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El logro de los objetivos en una terapia est enfuncin de mltiples variables entre las que seencuentran, por un lado, la eleccin de un enfoqueteraputico adecuado al caso, el correcto anlisisde las variables causales y la eleccin de unas tc-nicas eficaces dada la situacin y las caractersticas

del sujeto, pero, por otro lado, tambin de las habi-lidades que el clnico posea y despliegue. La tera-pia ms eficaz, el anlisis ms certero y la tcnicams poderosa pueden resultar intiles si el terapeu-ta no ha desarrollado un repertorio de actuacinque en el contexto particular de la clnica lepermita ser comprendido, motivar al paciente ysolventar las dificultades que surjan a lo largo de laterapia. De forma anloga, el cirujano puede haberdiagnosticado correctamente al paciente que debeoperar, saber cules son los pasos que han de

seguirse en la intervencin quirrgica (esto es,conocer la tcnica) pero fracasar al carecer de habi-lidad. El trabajo del psicoterapeuta posee tambinestas dimensiones pero, adems, muchas otras y deuna cualidad distinta, pues el cirujano no suelerequerir la colaboracin del paciente durante laoperacin, mientras que para el psiclogo resultaimprescindible.

En la formacin de los psiclogos existe unacarencia tradicional respecto al conjunto de destre-

zas que debe desarrollarse para la prctica profesio-nal competente. Hoy en da, en la licenciatura, elpracticum sigue siendo una formacin residual1 yslo algunas enseanzas de postgrado o una supervi-sin enfocada a la prctica favorecen la adquisicinreal de las habilidades clnicas.

Pero si se plantean dudas respecto a la adquisi-cin de competencia en las tcnicas ms comunes demodificacin de conducta que se ensean y, en oca-siones, hasta se ilustran y practican durante la carre-ra y en muchas formaciones de postgrado qu suce-

der con aquellas menos conocidas como las querequiere la terapia conductual de tercera generacin?

En este artculo el objetivo estriba precisamenteen tratar de responder a algunas cuestiones funda-mentales relativas al conocimiento de las nuevas

tcnicas psicoteraputicas; en concreto, se centra enlos siguientes puntos:

1. Se conocen las habilidades necesarias parauna prctica competente en las terapias de con-ducta de tercera generacin o slo se poseeinformacin sobre sus fundamentos tericos?

2. Son iguales o equivalentes las habilidadesteraputicas necesarias para la prctica demodelos como la Terapia de Aceptacin yCompromiso, la Psicoterapia AnalticoFuncional, la Terapia Conductual Dialctica,el Mindfulness, la Activacin Conductual o laTerapia Integral de Pareja?

3. Son las habilidades entrenadas tradicional-mente en la terapia cognitivo-conductual unconjunto de destrezas adecuado para iniciarseen una prctica competente dentro de las tera-

pias de conducta de tercera generacin?Para tratar de responder a estas cuestiones se revi-

sar, en primer lugar, cules son las habilidades tra-dicionales sobre las que habitualmente se adquiereformacin; posteriormente, se mencionarn culesson las terapias que se incluyen en la tercera genera-cin, haciendo una mencin a sus caractersticascomo grupo. Como es lgico, no se expondrn estosenfoques teraputicos sino que nicamente seextraern de tres de ellos las habilidades que impl-

citamente requieren para su prctica competente.Ms adelante, se compararn, para tratar as de dilu-cidar si todas ellas exigen las mismas destrezas.Finalmente, se contrastarn con las que conoce elpsicoterapeuta formado tradicionalmente en terapiade conducta.

Las habilidades teraputicas tradicionales

Sin duda, el modelo conductual no se ha adentra-

do, hasta hace algunos aos, en un anlisis pormeno-rizado de las competencias clnicas; o, al menos, node forma semejante al que han llevado a cabo otrastradiciones psicoteraputicas. Sin embargo, es ver-dad que pueden mencionarse cada vez ms libroscentrados en este particular (cf. para textos genera-les publicados en Espaa: Comier y Comier, 1994;Gavino, 1997; Ruiz, 1998; o Ruiz y Villalobos,1994).

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1 Existe la posibilidad, puestos a ser optimistas, que con los nuevosplanes de estudio cambien esta situacin, pues el periodo de prcticaspara la obtencin del grado acoger bastantes ms crditos.

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Desde estas referencias y algunas otras ms parti-culares (especficas para el tratamiento de algncuadro concreto) se podra conformar una clasifica-cin de habilidades que, en grandes lneas, acogedestrezas bsicas referidas a la relacin teraputica(empata, aceptacin, autenticidad, cordialidad,

etc.), habilidades de escucha (clarificacin, parfra-sis, reflejo, sntesis), habilidades de accin verbal(saber preguntar, confrontar, ofrecer informacin oaportar anlisis o interpretaciones), habilidades delconocimiento sobre el modelo especfico desde elque se trabaja, competencias sobre las tcnicas con-cretas (por ejemplo, sobre la desensibilizacin siste-mtica, la exposicin, el entrenamiento en habilida-des sociales, la reestructuracin cognitiva, etc.), yotras habilidades ms generales y difciles de clasi-ficar (fluidez, flexibilidad, etc.). En el cuadro 1 se

sintetiza esta clasificacin.

Por supuesto, algunas de estas habilidades noson exclusivas de la terapia de conducta, pero suejercicio competente no es en absoluto ajeno aellas. Tambin es verdad que el listado propuesto,como revisin personal a partir de distintos traba-

jos publicados, puede admitir variantes, y no sepropone como una sntesis completa o exhaustiva

de las habilidades en el campo conductual, sinonicamente como un esbozo de lo que en trmi-nos globales son las destrezas ms conocidas yentrenadas.

La terapia de conducta de tercera generacin

Dentro de la terapia de conducta, en particulardurante los ltimos aos, se ha producido una propa-gacin de una serie de terapias que, de acuerdo conHayes (2004), representan una tercera generacin otercera ola. En este grupo se incluyen la Terapia deAceptacin y Compromiso: ACT2 (Hayes, Strosahly Wilson, 1999), la Psicoterapia AnalticoFuncional: FAP (Kohlenberg y Tsai, 1991), laTerapia de Activacin Conductual: BA (Martell,

Addis y Jacobson, 2001), la Terapia Integral dePareja: IBCT (Jacobson y Christensen, 1996), laTerapia Conductual Dialctica: DBT (Linehan,1993), la Atencin Plena o Mindfulness (Kabat-Zinn, 1990; Segal, Williams y Teasdale, 2002) yotras variantes de la terapia cognitivo-conductual.

Partiendo de la delimitacin de Hayes (2004) detercera generacin, es posible afirmar que estasmodalidades de trabajo en la clnica tienen encomn un planteamiento contextual, otorgan un

nfasis singular al anlisis de la funcionalidad de laconducta, toman la flexibilidad como criterio deadaptacin ante los problemas (en vez de centrarseen la desaparicin del sntoma) y despsiquiatrizan odesmedicalizan las categoras diagnsticas tradicio-nales. Pero aunque todas ellas poseen evidentes pun-tos de unin (Prez lvarez, 2006), tambin es cier-to que, a la hora de ponerlas en prctica, se diferen-cian acusadamente por sus dinmicas y modalidadesde intervencin (Barraca, 2006). As mismo, algu-nos autores tambin han mencionado expresamente

las importantes diferencias en los procedimientos deACT con respecto a las tradicionales tcnicas con-ductuales (Kohlenberg, Tsai, Ferro Garca, ValeroAguayo, Fernndez Parra y Virus-Ortega, 2005).



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Cuadro 1. Habilidades tradicionales para la prctica de laterapia cognitivo-conductual

Habilidades bsicas (vinculadas a la relacin teraputica):Empata, Aceptacin, Autenticidad, Cordialidad, Respetoa la deontologa profesional, etc.

Habilidades de escucha:Clarificacin, Parfrasis, Reflejo, Sntesis.

Habilidades de accin verbal:Preguntas, Confrontacin, Interpretacin, Anlisis,Informacin.

Conocimientos generales del modelo desde el que se tra-baja:(Se incluye aqu todo tipo de informacin sobre las basesdel modelo, su aplicacin prctica, sus variantes, etc.).

Competencia en tcnicas conductuales y cognitivas con-cretas:Por ejemplo, D. S., Exposicin, Control de contingencias,Entrenamientos en habilidades sociales, Relajacin,Reestructuracin Cognitiva, etc.

Otras habilidades generales:

Fluidez, Flexibilidad, Seguridad, etc.

2 En todos los casos se emplean a lo largo del artculo las siglas eningls que identifican estas terapias: ACT (Acceptance and CommitmentTherapy); FAP (Functional Analytic Psychotherapy); BA (BehavioralActivation); IBCT (Integrative Behavior Couple Therapy); DBT(Dialectical Behavior Therapy).

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Pero, como quiera que sea, para el colectivo de psi-clogos que trabaja en terapia de conducta estosnuevos desarrollos aparecen vinculados o unidos, seasume que tienen estrechas conexiones y que lacomprensin y el aprendizaje de unos favorece el delos otros.

Por ltimo, fruto de esa vinculacin mutua es supresentacin conjunta en foros, conferencias y reu-niones cientficas, como por ejemplo las organiza-das por la Sociedad Espaola de Psicologa Clnicay de la Salud en su IV Reunin Anual (Octubre2005) o por el Colegio de Psiclogos de AndalucaOriental en su I Encuentro de Psicologa Clnica yde la Salud (Junio 2007); y, por supuesto, su apari-cin en nmeros monogrficos (VV.AA., 2006,

EduPsykh, 5 (2); VV.AA., 2006, Papeles delPsiclogo, 27 (2); VV.AA., 2006, PsicologaConductual, 14 (3)).

Las habilidades del terapeuta en la prctica de

ACT, FAP y DBT

Los modelos que se agrupan dentro de las terapiasde tercera generacin son bastantes y no han corridoun proceso paralelo. Dentro de este grupo hay tera-pias que podran considerarse nucleares o fundacio-

nales (como es el caso de ACT), otras se han des-arrollado a partir de tcnicas procedentes de otrastradiciones psicolgicas (como el Mindfulness);tambin las hay concebidas como perfeccionamien-to de una terapia anterior (como la IBCT), o comomtodos de intervencin eficaces para un trastornoespecfico (la DBT para el caso del trastorno lmitede la personalidad o la BA para el de la depresin);mientras que en el otro polo estaran las de amplioespectro o tiles para una gran variedad de proble-mas (caso de ACT o FAP). Adems, existen igual-

mente diferencias cronolgicas entre las formuladashace ms tiempo (DBT,ACT, PAF) y las ms recien-tes (BA). Por ltimo, algunas han logrado un reco-nocimiento como terapias de eleccin por su proba-da eficacia (DBT, BA).

Dadas todas estas disimilitudes, resulta prctica-mente imposible ofrecer una panormica cabalsobre sus tcnicas y las destrezas en ellas implica-das, por eso, en este artculo, se ha optado por redu-

cir el anlisis nicamente a tres de ellas: ACT, FAPy DBT, que se han elegido por su mayor conoci-miento, expansin y desarrollo, as como por susgarantas de eficacia corroboradas en mltiples tra-bajos experimentales; adems, otros elementos para

justificar esta eleccin son la antigedad de las tera-

pias, su clara distincin entre mtodos y objetivos (adiferencia de lo que sucede con el Mindfulness, quepuede verse tanto como una terapia como una tcni-ca) o su no limitacin exclusiva al formato de pare-

ja (caracterstico de la IBCT).Si se recorre la forma de trabajo de estos tres

modelos, resulta posible deducir cules son las habi-lidades que a partir de sus distintas fases debedesplegar el terapeuta cuando las pone en prctica.En los cuadros 2, 3 y 4 se recogen estas habilidades.Ciertamente para comprender esta sntesis resulta

imprescindible conocer cules son los planteamien-tos tericos de cada una de estas terapias y estarfamiliarizado con su forma de trabajo. La pretensinaqu no es desglosar estos modelos, sino, nicamen-te, entresacar las destrezas implicadas necesaria-mente en estas intervenciones.

Singularmente, en ACT (cuadro 2) puede obser-varse que para alcanzar los objetivos teraputicosms sobresalientes romper con la literalidad conque se acta respecto a las palabras, abrirse a la




Cuadro 2. Habilidades particulares para la prctica de laTerapia de Aceptacin y Compromiso (ACT)

Capacidad para ofrecer explicaciones (ejs. tu mente no estu amiga; y vs. pero).

Capacidad para recodar metforas, crearlas y hablar conlenguaje metafrico (ejs. metforas de el hombre en elagujero, el autobs y los pasajeros, el tablero y las fichasde ajedrez).

Soltura en los ejercicios experienciales (ejs. lanzar cartascon contenidos desagradables; lleva tu mente de paseo;mirarse a los ojos durante un minuto).

Capacidad para proponer y servirse de paradojas (ejs.esposas chinas; esfurzate: s espontneo; no creasnada de lo que te digo).

Capacidad para usar el lenguaje de forma alternativa paradesliteralizarlo (ejs. ejercicio leche-leche-leche, eso esun pensamiento / una comparacin / un sentimiento).

Manejo de otras tcnicas: exposiciones, role-playings, etc.(sobre todo una vez adquirida la aceptacin).

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experimentacin de sensaciones, pensamientos,recuerdos, etc. sin evitacin y encaminarse decidi-damente hacia las metas vitales se impone unmanejo muy particular del lenguaje verbal (metfo-ras, paradojas, etc.), algo coherente con el modeloque, desarrollado a partir de la Teora del Marco

Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001),aboga por un anlisis funcional de la cognicin. Asmismo, se exige una especial habilidad a la hora deponer en prctica ejercicios experienciales (muy enconsonancia con los de tradicin gestltica).

Por su parte, en FAP (cuadro 3) resulta muyimportante la capacidad del terapeuta para discrimi-nar y, en consecuencia, responder de forma compe-tente cuando las verbalizaciones o acciones delpaciente tienen una funcin de respuesta particular.Esto implica que, en ocasiones, tendr que respon-

derse de forma no convencional si las manifestacio-nes del paciente poseen una funcin de respuestaque va en la lnea de los objetivos teraputicos: porejemplo, si un paciente poco asertivo se niega a lle-var a cabo el entrenamiento en habilidades sociales

el terapeuta debera reforzar esa conducta, en vez decastigarla, pues, en lenguaje de FAP, se tratara deuna CCR2 (Conducta Clnicamente Relevante 2).

Por ltimo, en la terapia desarrollada por Linehan(cuadro 4), es fundamental que el terapeuta conozca

tcnicas de mindfulness y de meditacin, que sepamanejar unas habilidades verbales aunque noexclusivamente tambin peculiares (un dilogosocrtico o integrador que podra denominarse habi-

lidades dialcticas) y que posea capacidad paratrabajar alternativamente de forma individual y enequipo con los mismos pacientes (algo poco habitualen el contexto de la clnica ms tradicional).

Si se integra ahora en una sola tabla la informa-cin extrada de cada una de estas modalidades derespuesta, se encontrarn claros solapamientospero tambin evidentes discrepancias (ver Tabla 1).As, existe coincidencia en las habilidades que tie-nen que ver con aportar informacin o con la pues-ta en prctica de tcnicas habituales en la modifica-

cin de conducta tradicional, pero no se produce lamisma coincidencia con otros procedimientos vin-culados a otras tradiciones teraputicas (por ejem-plo, el uso de metforas o ejercicios experiencia-les) o desarrollados de forma novedosa (reglasteraputicas, tcnicas dialcticas, etc.). Por otrolado, es importante resaltar que, si bien las explica-ciones o los anlisis tambin son caractersticos dela terapia conductual de primera y segunda genera-



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Cuadro 3. Habilidades particulares para la prctica de laPsicoterapia Analtico Funcional (FAP)

Capacidad para ofrecer explicaciones (ej. los pensamien-tos no siempre preceden y explican las conductas).

Capacidad para diferenciar varias funciones de respuesta(Conductas Clnicamente Relevantes*).

Destreza en las Cinco Reglas Teraputicas (1. Atender alas CCRs; 2. Evocar las CCR1; 3. Reforzar las CCR2 deforma natural; 4. Observar los efectos reforzantes de laconducta del terapeuta sobre las CCRs del paciente; y 5.Ofrecer interpretaciones funcionales sobre las variablesque afectan a la conducta).

Saber asignar, explicar y gestionar registros como tcnicade tratamiento y no slo como forma de evaluacin (ej.autobiografas, registros tipo Beck**).

Manejar otras tcnicas: exposiciones, habilidades sociales,terapia cognitiva, etc.

Cuadro 4. Habilidades particulares para la prctica de laTerapia Conductual Dialctica (DBT)

Capacidad para ofrecer explicaciones (ejs. la necesidad dejerarquizar la intervencin, explicaciones sobre las carac-tersticas del trastorno lmite de la personalidad).

Conocimiento y soltura con tcnicas de meditacin, aten-cin plena, etc. (para lograr aceptacin de sentimientos,emociones, tolerancia al malestar, etc. y la validacin per-sonal).

Manejo de habilidades dialcticas (integracin tesis yanttesis, superacin de los problemas de polaridad ycambio continuo).

Saber trabajar en grupo con otros terapeutas.

Manejo de otras tcnicas: exposiciones, control de contin-gencias, terapia cognitiva, entrenamientos en habilidadesde comunicacin, de resolucin de problemas, de asertivi-dad, etc.

* Las Conductas Clnicamente Relevantes (CCR) para este modeloson tres: CCR1: Las manifestaciones del problema en consulta (CCRsque son, en principio, el problema por el que se necesita ayuda); CCR2:Las manifestaciones de mejora en consulta (conductas alternativaspositivas); y CCR3: Las interpretaciones que el cliente hace de suspropias conductas, en particular cuando adquieren una forma similar ala del anlisis funcional.

** Aunque slo en el caso de las CCRs y cuando se lleva a cabo lallamada Terapia Cognitiva Reforzada Funcionalmente (FECT:Functional Enhanced Cognitive Therapy).

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cin, ni sus explicaciones ni sus anlisis son equi-valentes a los de tercera generacin, pues en sta laclave est siempre en la funcin de la conducta y

los aspectos contextuales son valorados como cau-sales (y no las cogniciones que el sujeto puedatener, como es el caso fundamentalmente de lasegunda generacin).

Y si se organiza ahora toda esta informacin sobre todo la relativa a las competencias verba-les y se elabora una pintura quizs ms precisade las distintas habilidades necesarias en la terapiaconductual de tercera generacin cabe concluir queel clnico debe poseer o desarrollar el siguienterepertorio: (1) habilidades de escucha y discrimi-nacin de respuesta (necesarias para detectar lasCCRs de la FAP o las respuestas cognitivo-verba-les evitativas de ACT o de DBT); (2) habilidadesde fluidez, repertorio y competencia verbal (queincluira el uso de metforas, paradojas verbales,explicaciones de todo tipo, dilogo socrtico odialctico, etc.); (3) habilidades de ejecucinmotora (por la necesidad de proponer y llevar acabo ejercicios experienciales, exposiciones, entre-namientos en todo tipo de habilidades concretas,

etc.); (4) habilidades de imaginacin-creatividad(por la necesidad de generar nuevas metforas,usar el lenguaje de forma alternativa, plasmar nue-vas imgenes evocadoras, o estimular respuestasanti-convencionales explicables desde el plantea-miento funcional que se proponen en FAP); (5)habilidades de conexin-empata (la validacindel paciente de DBT, la cercana en el sufrimientoo estar en el mismo barco de ACT, o el aprove-

chamiento de las oportunidades de aprendizaje porla relacin entre el terapeuta y el cliente de FAP3);y (6) otras habilidades (trabajo en grupo de varios

terapeutas con el mismo cliente, meditacin-aten-cin plena, etc.).

Habilidades del terapeuta cognitivo-conductual

tradicional vs. Habilidades del terapeuta

conductual de tercera generacin

Una vez presentada esta clasificacin, resultaahora posible llegar al aspecto fundamental de esteanlisis y tratar de establecer una comparacinentre las habilidades que requiere un terapeuta con-ductual tradicional y las que debe desarrollar unoque practique los modelos de tercera generacin.En la tabla 2 se ofrece una sntesis de esta compa-racin.

Al observar esta tabla se comprende que la acti-vidad clnica de ambos se basa en principio enhabilidades bastante prximas, pero ni muchomenos iguales. Debe apreciarse que, aunque seincluyan en la misma categora, en las terapias de

tercera generacin varias de estas habilidades sedespliegan de una manera mucho ms notable yadquieren formas decididamente ms elaboradas.Por ejemplo, aunque es cierto que un terapeutaconductual en el modelo tradicional debe exhibir




3 Es una traduccin literal de las denominadas originalmenteTCRLO o Therapist-Client Relationship Learning Opportunities des-arrolladas ltimamente en FAP (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Wexner,Parker y Tsai, 2004).

Tabla 1. Habilidades teraputicas para ACT, FAP y DBT

TCNICA / ESTRATEGIA ACT FAP DBT

Explicaciones, Informacin, Anlisis X X XManejo de registros como tcnica de tratamiento XExposiciones, Entrenamientos en Habilidades Sociales, Control de contingencias, etc. X X X

Discriminacin de funciones de respuesta X XUso de metforas XEjercicios experienciales XUso de paradojas teraputicas XTcnicas dialcticas XReglas teraputicas XTrabajo teraputico coordinado en grupos profesionales XMeditacin, atencin plena y otras tcnicas Zen X X

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fluidez y dominio del lenguaje (para facilitar lapersuasin y motivacin), en modelos como ACT,FAP o DBT este repertorio verbal abarca nuevoselementos y nuevas modalidades (por ejemplo, eluso extensivo de metforas y de un lenguaje para-djico); igualmente, las habilidades de ejecucinmotora se vuelven ms complejas (no basta slo,por ejemplo, con ser un buen modelo en el entrena-miento en habilidades sociales, sino que hay quesaber actuar de forma extraordinariamente flexible,en particular en el trabajo de los ejercicios expe-rienciales de ACT); por ltimo, las habilidadespara demostrar la empata tambin albergan suspeculiaridades pues si en la terapia conductual tra-dicional esta destreza es contemplada como un ele-mento facilitador del cambio y se encuentra al ser-

vicio de las tcnicas, en modelos como DBT seconvierte en uno de los ingredientes esenciales dela terapia y, por tanto, algo clave e imprescindiblepara que se produzca la mejora clnica; adems,para ACT, es un elemento bsico no slo con el finde acompaar y comprender al paciente, sino paraponerse en su mismo nivel y estar alerta para queuno mismo no caiga en los problemas de fusin yliteralidad que trata de desterrar en el paciente.Aparte de todo lo dicho, no puede dejar de sealar-se que la aplicacin de todas estas tcnicas se vuel-

ve en las terapias de tercera generacin particular-mente adaptable pues el contextualismo de baseobliga a adoptar un enfoque ideogrfico, lo quesupone una permanente transformacin y cambiode cualquier tcnica que se emplee.

A su vez, tambin debe mencionarse que existenotras habilidades exclusivas de estos modelos yque el terapeuta tradicional no tendra por quhaber empleado nunca en su trabajo clnico. Entre

estas habilidades estn: la capacidad para discrimi-nar funciones de respuesta y cambiar su comporta-miento en virtud de tales funciones; las de creativi-dad-imaginacin (en el sentido de inventar nuevasmetforas, imgenes o tcnicas ad hoc para elcaso); o el empleo de la meditacin, el mindfulnessu otras tcnicas orientales. De todo lo dicho se con-cluye que las competencias en las que se formanlos psiclogos cognitivo-conductuales resultanlimitadas para su renovado ejercicio profesional enlos modelos de tercera generacin.

Mejora en la formacin de las habilidades del

terapeuta conductual

Despus del anlisis expuesto, resulta evidenteque se impone una actualizacin en la formacindel terapeuta conductual para su ejercicio clnico.Sin duda, la propagacin de la teora de las nuevasformas que ha adoptado la terapia de conducta noha corrido an pareja al aprendizaje procedimental,de forma que, aunque muchos psiclogos podranexplicar cul es la epistemologa y la teora esencialde terapias como ACT o DBT, pocos son capaces enla consulta de practicarlas de forma adecuada.

De cara a solventar en la medida de lo posible

este problema, se proponen una serie de medidasque, sin duda, favorecern la competencia de losprofesionales de la terapia de conducta. Son lassiguientes:

Incorporar en las asignaturas universitarias de lalicenciatura aspectos prcticos de la terapia con-ductual de tercera generacin (o ampliar la asigna-tura de Habilidades Teraputicas con el entrena-miento en tcnicas de estos modelos).



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Tabla 2. Habilidades del clnico en la terapia conductual tradicional y en la terapia de conducta de tercera generacin

Terapia Terapia de 3Tradicional Generacin

Habilidades de discriminacin de respuesta XHabilidades de fluidez, repertorio y competencia verbal X X

Habilidades de ejecucin motora X XHabilidades de imaginacin-creatividad XHabilidades de conexin-empata X XOtras habilidades (trabajo en grupo, meditacin-atencin plena, etc.). X

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Organizar (o seguir promoviendo en los casos enque ya existan4) postgrados (msteres y doctorados)en que junto con el trabajo investigador o justa-mente a travs de ste se perfeccione la labor cl-nica en estos nuevos modelos.

Realizar talleres y seminarios especficos en los

que se pongan en prctica las habilidades de estasterapias. Al respecto, es importante resaltar que parael trabajo en DBT Linehan (1993) considera impres-cindibles los talleres con formacin prctica y super-visin. En el mismo sentido, en FAP se promueventalleres en las reuniones anuales de la ABA(Association of Behavior Analysis); y en ACT,desde hace cinco aos, se realiza una formacinprctica en los Summer Institute5.

Difundir de forma ms decidida material audio-visual que permita la contemplacin de la labor real

de terapeutas de tercera generacin.Buscar la supervisin de casos por expertos en las

nuevas terapias (con especial atencin a la parteprctica).

Aunque es posible que una parte del problema seaachacable a los mismos divulgadores de estos mode-los, pues en los primeros tiempos no impulsaron unconocimiento de los procedimientos de forma seme-

jante al de la teora, tambin es cierto que desde haceunos aos se percibe una mayor sensibilidad por este

particular y, al respecto, debe mencionarse, porejemplo, el material audio-visual colgado en variaspginas web (por ejemplo, en www.contextualpsy-chology.org) y el que puede encontrarse en una delas ltimas publicaciones de los terapeutas que tra-bajan con ACT (Luoma, Hayes y Walter, 2007). Enste ltimo libro se incluye un DVD con entrevistasfilmadas en las que el terapeuta acta de forma con-sistente, inconsistente o mixta de acuerdo con laprctica de ACT y el espectador debe juzgarlo antesde obtener la respuesta correcta. Tambin es necesa-

rio mencionar que se ha destacado en estudios decaso (cf. Garca, Luciano, Hernndez y Zaldvar,2004) la importancia que la supervisin tiene para la

prctica profesional competente de este modelo.Junto con ello, es importante conocer el desarro-

llo de instrumentos especficos para valorar la com-petencia de los terapeutas que las practican porejemplo, elAssessment of Skills for Therapists-FASTde FAP (Callaghan, 2001); o la cada vez ms

corriente propuesta de cursillos y talleres ms exten-sos y profesionalizados vase por ejemplo lorecogido en www.institutoact.es. Del mismomodo, textos recientes para ensear estas terapias sehan enriquecido mucho en los aspectos descriptivosdel quehacer profesional (vase tambin el ltimomanual de ACT de Bach y Moran, 2008); y es obli-gado igualmente mencionar que en el manual espa-ol de esta terapia (Wilson y Luciano, 2002) ya sehaca alusin a la importancia del entrenamiento encursos y la prctica supervisada.

Si la renovacin profesional es un deber del psi-clogo (tal y como se recoge en el cdigo deontol-gico), la autoexigencia no puede quedarse en unamera ampliacin de lecturas y textos cientficos,sino que se impone una actuacin ms prctica,implicada y vivencial. La mejora en la formacindel colectivo de psiclogos que redunda, por lgi-ca, en el bienestar de los pacientes supone inevi-tablemente el ensayo y la prctica de las nuevas des-trezas que aqu se han presentado.

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4 En este caso, una referencia obligada en Espaa se encuentra en laFacultad de Psicologa de la Universidad de Almera, donde la Dra.Carmen Luciano dirige el grupo investigador ms activo en ACT ydesde el que se han promovido formaciones de postgrado especficas deesta terapia.

5 Se celebran cada verano en una ciudad distinta de Estados Unidos.

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JORGE BARRACA 117

Manuscrito recibido: 10/12/2008Revisin recibida: 12/01/2009

Aceptado: 15/01/2009

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