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QUEMADURASHEIDI RODAS
ANA LOPEZ
YADIRA
DEFINICION:
Las quemaduras son lesiones que afectan
a la integridad de la piel, consistentes en
pérdidas de sustancia de la superficie
corporal producidas por distintos agentes
que ocasionan un desequilibrio bioquímico.
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RESPUESTA FISIOLÓGICA:
Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SRSI).
La causa mas común de SRSI es la septicemia por quemadura.
Las alteraciones patológicas de los sistemas metabólicos se manifiestan como:
1. Hipermetabolismo.
2. Respuesta neuroendocrina.
3. Respuesta inmunológica.
4. Alteraciones hemodinámicas.4
1. Hipermetabolismo:
El consumo de energía en reposo
Los factores desencadenantes del incremento de
consumo de energía
La proteína se excreta en la orina
La concentración de insulina aumenta
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2. Respuesta Neuroendocrina por mediador:
Las catecolaminas son los principales mediadores
endocrinos
Las concentraciones de T3 y T4 estan disminuidos
La lesión por quemadura suprime la variación diurna
normal de glucocorticoides,
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3. Respuesta inmunológica a la lesión
por quemadura:
Cascada de citocinas:
Cascada del acido araquidonico:
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Posterior a una lesión por quemaduras hay deficiencia
de la inmunidad celular.
Macrófagos
Neutrofilos
Disminucion de las concentraciones de IgG
La IgM e IgA permanecen normales.
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4. Alteraciones Hemodinámicas, Shock por
quemaduras:
Se caracteriza por la combinación de alteraciones
locales, tisulares y hemodinámicas.
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ETIOLOGIA:Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.-Frío por
descompresion brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)
1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento
1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal
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QUEMADURA ELECTRICA
QUEMADURA POR
QUIMICOS
QUEMADURA POR RAYO
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
POR SU ETIOLOGIA:
Quemaduras por Escaldadura:
Son las producidas por agua
caliente y son la causa mas
frecuente de quemaduras.
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Quemaduras por llamas:
Son las segundas en orden de frecuencia.
Están asociadas con:
A) Habito de fumar.
B) Uso inapropiado de líquidos inflamables.
C) Accidentes automovilísticos.
D) Tapicerías que se queman por uso de
estufas y calentadores .
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Quemaduras por Flamazos:
Relacionadas con explosiones de gas natural, gasolina y otros líquidos inflamables.
Suelen cicatrizar sin requerir injertos de piel,
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Quemaduras por contacto:
Debidas a contacto con metales, plásticos, vidrios calientes y brasas.
Generalmente son de extensión limitada pero siempre son muy profundas.
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GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS:
Es proporcional a:
A) Extensión total y profundidad de la misma.
B) Edad del paciente.
C) Parte quemada del cuerpo.
D) Problemas o lesiones medicas acompañantes.
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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION
1. Quemaduras Menores:
Son superficiales con menos del 15% de afectación de la superficie corporal total.
2.- Quemaduras Moderadas:
Superficiales en 15-25% de la superficie corporal totales adultos
3.- Quemaduras Graves:
Casi todas son de espesor completo, en lactantes, ancianos o en pacientes con enfermedad acompañante. 17
EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
Factor aislado mas importante para pronosticar la
morbi-mortalidad
La extensión de una quemadura incide
fundamentalmente en el estado general del
quemado.
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Cabeza y cuello 9 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Area genital 1%
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PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Depende de:
Fuente de calor que la produce.
Espesor de la piel.
Duración del Contacto.
Capacidad de disipar el calor (Flujo sanguíneo). 20
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
A. Quemaduras dérmicas superficiales de
Primer grado:
Afectan solo la epidermis
Son muy dolorosas.
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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
B. Quemaduras dérmicas superficiales de
Segundo grado:
Incluyen las capas superiores de la dermis
Al retirar las ampollas la superficie de la herida
Herida muestra hipersensibilidad y se blanquea al comprimirla.
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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
C. Quemaduras dérmicas profundas de segundo grado:
Se extienden alrededor de las capas reticulares de la dermis.
Forman ampollas, la superficie de la herida suele ser moteada de color rosa y blanco.
El paciente se queja mas de malestar que de dolor.
El llenado capilar en la lesión es lento o no existe.25
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
D. Quemaduras Profundas de espesor completo Tercer grado
Tienen aspecto blanquecino, rojo cereza o negro y pueden o no presentar ampollas profundas.
Son insensibles al tacto leve.
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AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN
GRADO 1 Epidermis
Eritema doloroso
Edema
Curación espontánea, sin cicatriz
SUPERFIC.
1/3 Sup dermis.
Piel rosada dolorosa
Ampollas
Curación espontánea con cicatriz.
GRADO 2
PROFUNDA
2/3 Prof. dermis
Piel pálida +/- anestesiada.
Escara.
Curación lenta con cicatriz.
Pérdida de pelo.
GRADO 3
Piel y anejos
Escara seca
Trombosis venosa, a través de la piel.
Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel
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CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
E. Quemaduras Profundas de espesor completo
Cuarto Grado:
Afectan además de las capas de la piel sino
también la grasa subcutánea y estructuras mas
profundas.
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CUIDADOS DE URGENCIA EN PACIENTES
QUEMADOS
1. Cuidados en el sitio del incidente:
2. Transporte y otras lesiones
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3.Aplicación de frió:
4. Atención en la sala de urgencia:
5. Reanimación con líquidos IV en la
sala de urgencias:
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6. Descompresión gástrica Mediante sonda naso gástrica.
7. Control del dolor:
8. Atencion Psicosocial.
9. Cuidados de las heridas por quemaduras.
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10. Escarotomia y fasciotomia:
Escarotomia de torax:
Escarotomia en extremidades:
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CUIDADOS DE URGENCIA
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FORMULAS DE REANIMACIÓN IV
Formula de
Evans
Formula de
Brooke
Formula de
Parkland
Coloides 1 ml/kg/%
quemado en
24h
0.5 ml/kg/%
quemado
Cristaloides
RL
1ml/kg/%
quemado en 24
h
1.5 ml/kg/%
quemado
4 ml/kg/%
ATSC
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EJEMPLO
Se trata de paciente masculino, 40 años que hace
4 horas sufrió quemadura por escaldadura en toda
la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa
con signos vitales de:
p/a : 90/70 mmHg
Fc: 120 lpm
Pulso:120 pm
T: 37 C
Fr: 16 rpm
Peso: 160 lbs
Calcular reanimación con líquidos
4 ml/kg/% ATSC
4ml x 72.72 kg x 36%
10,472.72 ml
Primeras 8 hrs 5,236 ml
16 hrs restantes 5,236ml
ELECCIÓN DE LÍQUIDOS
La mayoría de los pacientes pueden reanimarse
con solución cristaloide
La SSN debe evitarse porque los volúmenes
necesarios para la reanimación siempre conduce a
acidosis metabólica hipercloremica
Formula de reanimación en el choque por
quemaduras
Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en
adultos
La reanimación tiene éxito cuando no se acumula
mas edema (18-24hrs)
Evitar el Síndrome de Compartimiento Abdominal
RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS DESPUÉS DE LA
REANIMACIÓN
Dependen del tipo de la reanimación inicial
Solución salina hipertónica agua libre
Si no se empleo coloide complementos
proteínicos
Diuresis no es guía confiable de hidratación suficiente
Concentración sérica de Na
Peso corporal
Excreción funcional de Na
[] séricas y urinarias de nitrógeno
Valores séricos y urinarios de glucosa
Electrolitos
LESIÓN POR INHALACIÓN
Monoxido de Carbono
Gas inodoro, incoloro.
200 veces mayor
afinidad que el
oxigeno
Carboxihemoglobina
COHb:
<10% asx.
20% cefalea,
vomito
30% confusion,
letargo
40-60% Coma
> 60% muerte
Lesión Térmica de Vías Respiratorias
• Inmediata
• Edema, Eritema, Hemorragia, ulceración.
• Afección: Vías Altas.
• Quemaduras obstruyen vía aérea en 24 horas.
• Intubación endotraqueal.
• Lesion epitelial directa
• Edema
• Hemorragia
• Necrosis
• EJ.
• Oxido
• Azufre
• Nitrogeno
• Lesiondepende la dosis
Inhalación de Humo
DIAGNOSTICO
Interrogatorio
Broncoscopia fibroptica
Debe asumirse que cualquier persona con una
quemadura por llamas en un espacio cerrado tiene
una lesión por inhalación en tanto no se demuestre
lo contrario
La duración de la exposición se correlaciona con la
gravedad de la lesión pulmonar
Buscar ronquera, estridor, edema,
Auscultación sibilancias o roncos
Moco y esputo carbonoso expectorado son signos
de una lesión por inhalación
Obtener concentración de COHb
Medir los gases en sangre arterial
Síntomas leves Síntomas Moderados Síntomas Graves
•Pocas sibilancias
•Poca producción de
esputo
•Co<10%
•Gases Normales
•Sibilancias
generalizadas
•Ronquera leve
•Esputo moderado
•CO 5-10%
•Gases normales
•Hambre de Aire
•Sibilancias Intensas
•Esputo copioso y
carbonoso.
Observar Horas y luego
Alta Médica
Observación Estrecha
Tratamiento
Intubación
Broncoscopia Tx
Apoyo Ventilatorio
UCI
ATENCIÓN DE LA HERIDA:
EXCISIÓN E INJERTO TEMPRANOS
La escara se retira quirúrgicamente y se cierra la
herida con técnicas de injerto y procedimientos
para colocar de inmediato colgajos a la medida.
Excisión Tangencial
Excisión Fascial
Injerto de
piel
VENTAJAS DE EXCISIÓN E INJERTO -TEMPRANO:
Disminuye estancia hospitalaria
Disminuye número de desbridamientos
Menos complicaciones infecciosas
Cicatriz menos grave
Mortalidad por infección es menor
Mortalidad por otras complicaciones desciende
EXCISIÓN TANGENCIAL
Consiste en extirpar capas de escara en un ángulo
tangencial con la superficie hasta llegar a tejido
viable.
EXCISIÓN FASCIAL
Incluye la quemadura y la grasa subcutánea hasta
el nivel de la fascia de revestimiento.
Espesor total profundas o de espesor total grandes.
APOYO NUTRICIONAL
Los efectos nutricionales de la respuesta
hipermetabolica a una lesión térmica se
manifiestan por un gasto exagerado de energía y
una perdida masiva de nitrógeno por lo que el
apoyo nutricional se dirige a proveer calorías para
satisfacer el gasto de energía
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APOYO NUTRICIONAL
REQUERIMIENTOS CALORICOS
Existen derivaciones matemáticas para calcular
necesidades calóricos de áreas en quemaduras.
La formula mas empleada es la modificación de la
ecuación de Harris-Benedict, estima la tasa
metabólica basal.
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ECUACIÓN HARRIS-BENEDICT MODIFICADA POR LONG
Hombres
TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura = 6.76 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)
Mujeres
TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura = 4.68 edad) x (factor de actividad) x (factor de lesión)
Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2
Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesión
Operación menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
Quemadura térmica grave: 2.10 54
Carbohidratos
- Glucosa
Proteínas
- Glutamina y arginina
Grasa
- Ácido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc
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VIAS DE ADMINISTRACIÓN
A. Nutrición enteral
B. Nutrición parenteral
Composición de la nutrición enteral:
Proteínas
Baja en grasa
Ácidos graso omega 3: arginina, cisteina, histidina, vit.
A, sulfato de zinc y acido ascórbico.
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INFECCIÓN
Es la principal causa de morbí-mortalidad en una
quemadura
Factores de riesgo que contribuyen a infección:
se correlaciona con la gravedad de la
quemadura
los niños son mas susceptibles
Quemaduras que afectan mas de 20%
Presencia de lesión por inhalación
Diabetes premórbida 57
INFECCIÓN
Manifestaciones Clínicas:
Hipertermia
Taquicardia
Aumento de la ventilación
Hipotermia
Aumento de la presión arterial
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Laboratorial:
Leucocitosis
Trombocitopenia
Hiperglicemia
Oliguria
INFECCIÓN DE LA QUEMADURA
Por especies de Pseudomonas, Phycomycetes y Aspergillus
La característica patológica de la sepsis es la invasión de tejido viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguíneo y produce lesiones metastasicas. 59
Patologías asociadas a infección:
1. Neumonía
2. Tromboflebitis supurativa
3. Endocarditis bacteriana
4. Infecciones urinarias
5. Condritis de la oreja
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TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
El tratamiento definitivo de la quemadura infectada consiste en la excisión rápida de la lesión.
En el tratamiento también se incluye:
-Antimicrobianos tópicos (nitrato de plata, acetato de mafenida y sulfadiazina argéntica)
- Tratamiento quirúrgico (infiltración subescara)
- Antibióticos
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QUEMADURAS ELÉCTRICAS Y QUÍMICAS
Quemaduras Eléctricas
ATENCIÓN EN EL SITIO DEL INCIDENTE
1. Evitar entrar en contacto con el paciente
2. Verificar el ABC (vías respiratorias, ventilación, circulación)
3. Reanimación cardiopulmonar
MANEJO DE HERIDAS
Tratamiento quirúrgico
Desbridamiento mayor o amputación 62
Quemaduras Químicas
ocasionadas por ácidos y álcalis fuertes
CUIDADOS DE URGENCIA
Retirarse de inmediato las vestiduras afectadas
Realizar lavado durante 15 minutos bajo el chorro de
agua corriente (el agua es neutralizador)
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QUEMADURA ELECTRICA
QUEMADURA POR
QUIMICOS
QUEMADURA POR RAYO
CONTROL DEL DOLOR
Modalidades:
A. No farmacológicas: alivio verbal, físico, psicológico y terapia de relajación.
B. Farmacológicas
Hipnóticos
Analgésicos
Anestésicos
Ansiolíticos
Antidepresivos
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PROBLEMAS CRÓNICOS
Formación de cicatriz hipertrofica
Ulcera de Marjorlin
Osificación heterotopica
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MUCHAS GRACIAS
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